SALA SOCIAL Y ADM. II. AUTO SUPREMO: Nº 318
Sucre, 01 de septiembre de 2.008
DISTRITO: La Paz PROCESO: Reclamación
PARTES: Sirley Karime Pacheco Zeballos c/ Caja Nacional de Salud.
MINISTRO RELATOR: Dr. Julio Ortiz Linares.
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VISTOS: El recurso de casación de fs. 144-147, interpuesto por Grace Ponce Soriano de Loza, Gerente General a.i. de la Caja Nacional de Salud, contra el Auto de Vista Nº 185/06 SSA-II de 7 de septiembre de 2006 (fs. 140-141), pronunciado por la Sala Social y Administrativa Segunda de la Corte Superior del Distrito Judicial de La Paz, dentro del recurso de reclamación seguido por Sirley Karime Pacheco Zeballos contra la entidad recurrente, el dictamen fiscal de fs. 152-153, los antecedentes del proceso y
CONSIDERANDO I: Que dentro del recurso de reclamación señalado, la Comisión Nacional de Prestaciones de la Caja Nacional de Salud, a través de la Resolución No. 00735 de 21 de diciembre de 2004 (fs. 63-65), declaró improcedente la solicitud de reembolso económico por concepto de compra de servicios médicos interpuesto por la asegurada Sirley Karime Pacheco Zeballos, motivando la interposición del recurso de reclamación (fs. 102-105), que fue resuelto por el Directorio de la Caja Nacional de Salud, mediante la Resolución de Directorio No. 90/2005 de 25 de octubre de 2005 (fs. 124-126), por el que se ratificó el fallo impugnado por considerar que no se cumplieron los arts. 20 del Cód. S.S., 42 y 43 de su Reglamento, Ley Nº 1716 y su Decreto Reglamentario Nº 24671.
Deducida la apelación contra este fallo (fs. 127-135 vta.), la Sala Social y Administrativa Segunda de la Corte Superior del Distrito Judicial de La Paz, mediante Auto de Vista No. 185/06 de 7 de septiembre de 2006, revocó la resolución apelada, declarando probada la solicitud de la asegurada, disponiendo que la entidad aseguradora rembolse el costo total del transplante por insuficiencia renal de la solicitante. Asimismo, determinó que previa auditoria interna se responsabilice a las autoridades que debían resolver dicha solicitud, conforme el art. 590 del Reglamento del Cód. S.S., con arreglo a la R.A. No. 03-058-91 de 31 de octubre de 1991.
Ante la revocatoria aludida, la Gerente General a.i. de la Caja Nacional de Salud, formuló recurso de casación alegando que siete días antes de la intervención quirúrgica a la que fue sometida la asegurada para transplante de riñón, no existía trámite alguno para que la Comisión Nacional de Prestaciones se reúna y determine lo que corresponda, en consecuencia, alega que no existe autorización para la compra de servicios médicos, que implica que la paciente no observó el conducto regular pertinente para las transferencias, incumpliendo los requisitos establecidos en la Ley Nº 1716 y su D. S. Reglamentario Nº 24771 de 21 de junio de 1997, sobre la donación y transplante de órganos, células y tejidos.
En definitiva, denuncia que no se cumplió con lo establecido en los arts. 20 del Cód. S.S., 42 y 43 de su Decreto Reglamentario que señalan el procedimiento a seguir para obtener la autorización expresa de la Comisión de Prestaciones.
Concluyó solicitando se case el auto de vista recurrido y se mantenga firme y subsistente la Resolución de Directorio No. 90/2005 de 25 de octubre de 2005.
CONSIDERANDO II: Que así expuestos los fundamentos del recurso de casación, corresponde resolver el mismo en base a los hechos denunciados y la normativa invocada, estableciéndose lo siguiente:
1.- El fundamento del recurso de casación se sustenta en la presunta vulneración de los arts. 20 del Cód. S.S., 42 y 43 de su Reglamento, por cuanto no se habría cumplido con el procedimiento establecido para obtener la autorización de compra de servicios médicos a efectos del transplante de riñón que requería la asegurada, que acudió al Centro Médico Quirúrgico Boliviano Belga.
En este contexto, de la revisión de los antecedentes, se advierte que Sirley Karime Pacheco Zeballos, de acuerdo al certificado médico de fs. 18, tenía diagnóstico establecido de insuficiencia renal crónica terminal, por lo que se encontraba en tratamiento sustitutivo de hemodiálisis los días martes, jueves y sábado.
Por ello, si bien es cierto que no se cumplió a cabalidad con el procedimiento inserto en los preceptos supuestamente vulnerados, sin embargo, no es menos evidente que dicho incumplimiento no es atribuible a los actos desarrollados por la asegurada que, mediante memorial de fs. 19-20, presentado el 16 de abril de 2004, en la Caja Nacional de Salud, Unidad de Correspondencia, solicitó la compra de servicios en el Centro Médico Quirúrgico Boliviano Belga, para que le practiquen transplante de riñón, petición que no mereció respuesta oportuna evidenciándose a fs. 45, que el Director de Servicios de Salud de la CNS, ordenó al Director del Hospital Obrero que informe si se están efectuando transplantes renales; asimismo, a fs. 46, mediante Nota Cite Nº 759 de 21 de abril de 2004, el aludido Director de Servicios de Salud de la CNS, instruyó al Director del Hospital Obrero proceda con los trámites habituales (junta médica), para efectuar la compra de servicios para el transplante renal de la paciente Sirley Karime Pacheco Zeballos.
Posteriormente, mediante documento de fs. 50-51, se acredita que el Jefe de Servicios de Hemodiálisis, Diálisis Peritoneal, informó al Director del Hospital Obrero, que no es factible realizar una junta médica para la compra de servicios de transplante renal, empero, hizo constar que solicitará una reunión al equipo de transplantes para poner en consideración la solicitud de la asegurada, asimismo, informó que está en condiciones de continuar con los programas de transplante renal, previa organización adecuada y apoyo legal.
En consecuencia, de lo relacionado, se establece que no se llevó a cabo, tanto, la junta médica necesaria para autorizar la compra de servicios, como tampoco la reunión del equipo de transplantes, circunstancia que implica que la asegurada no recibió una respuesta concreta a su petición, que a la postre motivó que no se recabe con anticipación la respectiva autorización para la compra de servicios, pues, la paciente, por su estado de salud -insuficiencia renal crónica terminal- no tuvo el tiempo suficiente para proseguir con el trámite burocrático en oficinas de la Caja Nacional de Salud, que fue correctamente compulsada por el tribunal de apelación en su resolución de vista impugnada.
Por ello, se concluye que no es evidente la vulneración de las normas aludidas, puesto que el tribunal de apelación, adecuó su fallo a la normativa vigente, velando por la tutela del derecho fundamental a la vida de la asegurada, consagrado en el art. 7-a) de la C.P.E., correspondiendo resolver el recurso intentado en la forma prevista por los arts. 271 inc. 2) y 273 del Cód. Pdto. Civ., aplicables por disposición de los arts 630 y 633 del R.C.S.S.
POR TANTO: La Sala Social y Administrativa Segunda de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, con la facultad que le confiere el art. 60 inc. 1) de la Ley de Organización Judicial, de acuerdo con el dictamen fiscal de fs. 152-153, declara INFUNDADO el recurso de casación de fs. 144-147, interpuesto por el representante de la Caja Nacional de Salud.
Sin costas en aplicación del art. 39 de la Ley Nº 1178 de 20 de julio de 1990.
Relator:Ministro Dr. Julio Ortiz Linares.
Regístrese, notifíquese y devuélvase.
Firmado: Dr. Julio Ortiz Linares.
Dr. Hugo R. Suárez Calbimonte.
Sucre, 01 de septiembre de 2008
Proveído: Ma. del Rosario Vilar G.
Secretaria de Cámara de la Sala Social y Adm. II.
Sucre, 01 de septiembre de 2.008
DISTRITO: La Paz PROCESO: Reclamación
PARTES: Sirley Karime Pacheco Zeballos c/ Caja Nacional de Salud.
MINISTRO RELATOR: Dr. Julio Ortiz Linares.
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VISTOS: El recurso de casación de fs. 144-147, interpuesto por Grace Ponce Soriano de Loza, Gerente General a.i. de la Caja Nacional de Salud, contra el Auto de Vista Nº 185/06 SSA-II de 7 de septiembre de 2006 (fs. 140-141), pronunciado por la Sala Social y Administrativa Segunda de la Corte Superior del Distrito Judicial de La Paz, dentro del recurso de reclamación seguido por Sirley Karime Pacheco Zeballos contra la entidad recurrente, el dictamen fiscal de fs. 152-153, los antecedentes del proceso y
CONSIDERANDO I: Que dentro del recurso de reclamación señalado, la Comisión Nacional de Prestaciones de la Caja Nacional de Salud, a través de la Resolución No. 00735 de 21 de diciembre de 2004 (fs. 63-65), declaró improcedente la solicitud de reembolso económico por concepto de compra de servicios médicos interpuesto por la asegurada Sirley Karime Pacheco Zeballos, motivando la interposición del recurso de reclamación (fs. 102-105), que fue resuelto por el Directorio de la Caja Nacional de Salud, mediante la Resolución de Directorio No. 90/2005 de 25 de octubre de 2005 (fs. 124-126), por el que se ratificó el fallo impugnado por considerar que no se cumplieron los arts. 20 del Cód. S.S., 42 y 43 de su Reglamento, Ley Nº 1716 y su Decreto Reglamentario Nº 24671.
Deducida la apelación contra este fallo (fs. 127-135 vta.), la Sala Social y Administrativa Segunda de la Corte Superior del Distrito Judicial de La Paz, mediante Auto de Vista No. 185/06 de 7 de septiembre de 2006, revocó la resolución apelada, declarando probada la solicitud de la asegurada, disponiendo que la entidad aseguradora rembolse el costo total del transplante por insuficiencia renal de la solicitante. Asimismo, determinó que previa auditoria interna se responsabilice a las autoridades que debían resolver dicha solicitud, conforme el art. 590 del Reglamento del Cód. S.S., con arreglo a la R.A. No. 03-058-91 de 31 de octubre de 1991.
Ante la revocatoria aludida, la Gerente General a.i. de la Caja Nacional de Salud, formuló recurso de casación alegando que siete días antes de la intervención quirúrgica a la que fue sometida la asegurada para transplante de riñón, no existía trámite alguno para que la Comisión Nacional de Prestaciones se reúna y determine lo que corresponda, en consecuencia, alega que no existe autorización para la compra de servicios médicos, que implica que la paciente no observó el conducto regular pertinente para las transferencias, incumpliendo los requisitos establecidos en la Ley Nº 1716 y su D. S. Reglamentario Nº 24771 de 21 de junio de 1997, sobre la donación y transplante de órganos, células y tejidos.
En definitiva, denuncia que no se cumplió con lo establecido en los arts. 20 del Cód. S.S., 42 y 43 de su Decreto Reglamentario que señalan el procedimiento a seguir para obtener la autorización expresa de la Comisión de Prestaciones.
Concluyó solicitando se case el auto de vista recurrido y se mantenga firme y subsistente la Resolución de Directorio No. 90/2005 de 25 de octubre de 2005.
CONSIDERANDO II: Que así expuestos los fundamentos del recurso de casación, corresponde resolver el mismo en base a los hechos denunciados y la normativa invocada, estableciéndose lo siguiente:
1.- El fundamento del recurso de casación se sustenta en la presunta vulneración de los arts. 20 del Cód. S.S., 42 y 43 de su Reglamento, por cuanto no se habría cumplido con el procedimiento establecido para obtener la autorización de compra de servicios médicos a efectos del transplante de riñón que requería la asegurada, que acudió al Centro Médico Quirúrgico Boliviano Belga.
En este contexto, de la revisión de los antecedentes, se advierte que Sirley Karime Pacheco Zeballos, de acuerdo al certificado médico de fs. 18, tenía diagnóstico establecido de insuficiencia renal crónica terminal, por lo que se encontraba en tratamiento sustitutivo de hemodiálisis los días martes, jueves y sábado.
Por ello, si bien es cierto que no se cumplió a cabalidad con el procedimiento inserto en los preceptos supuestamente vulnerados, sin embargo, no es menos evidente que dicho incumplimiento no es atribuible a los actos desarrollados por la asegurada que, mediante memorial de fs. 19-20, presentado el 16 de abril de 2004, en la Caja Nacional de Salud, Unidad de Correspondencia, solicitó la compra de servicios en el Centro Médico Quirúrgico Boliviano Belga, para que le practiquen transplante de riñón, petición que no mereció respuesta oportuna evidenciándose a fs. 45, que el Director de Servicios de Salud de la CNS, ordenó al Director del Hospital Obrero que informe si se están efectuando transplantes renales; asimismo, a fs. 46, mediante Nota Cite Nº 759 de 21 de abril de 2004, el aludido Director de Servicios de Salud de la CNS, instruyó al Director del Hospital Obrero proceda con los trámites habituales (junta médica), para efectuar la compra de servicios para el transplante renal de la paciente Sirley Karime Pacheco Zeballos.
Posteriormente, mediante documento de fs. 50-51, se acredita que el Jefe de Servicios de Hemodiálisis, Diálisis Peritoneal, informó al Director del Hospital Obrero, que no es factible realizar una junta médica para la compra de servicios de transplante renal, empero, hizo constar que solicitará una reunión al equipo de transplantes para poner en consideración la solicitud de la asegurada, asimismo, informó que está en condiciones de continuar con los programas de transplante renal, previa organización adecuada y apoyo legal.
En consecuencia, de lo relacionado, se establece que no se llevó a cabo, tanto, la junta médica necesaria para autorizar la compra de servicios, como tampoco la reunión del equipo de transplantes, circunstancia que implica que la asegurada no recibió una respuesta concreta a su petición, que a la postre motivó que no se recabe con anticipación la respectiva autorización para la compra de servicios, pues, la paciente, por su estado de salud -insuficiencia renal crónica terminal- no tuvo el tiempo suficiente para proseguir con el trámite burocrático en oficinas de la Caja Nacional de Salud, que fue correctamente compulsada por el tribunal de apelación en su resolución de vista impugnada.
Por ello, se concluye que no es evidente la vulneración de las normas aludidas, puesto que el tribunal de apelación, adecuó su fallo a la normativa vigente, velando por la tutela del derecho fundamental a la vida de la asegurada, consagrado en el art. 7-a) de la C.P.E., correspondiendo resolver el recurso intentado en la forma prevista por los arts. 271 inc. 2) y 273 del Cód. Pdto. Civ., aplicables por disposición de los arts 630 y 633 del R.C.S.S.
POR TANTO: La Sala Social y Administrativa Segunda de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, con la facultad que le confiere el art. 60 inc. 1) de la Ley de Organización Judicial, de acuerdo con el dictamen fiscal de fs. 152-153, declara INFUNDADO el recurso de casación de fs. 144-147, interpuesto por el representante de la Caja Nacional de Salud.
Sin costas en aplicación del art. 39 de la Ley Nº 1178 de 20 de julio de 1990.
Relator:Ministro Dr. Julio Ortiz Linares.
Regístrese, notifíquese y devuélvase.
Firmado: Dr. Julio Ortiz Linares.
Dr. Hugo R. Suárez Calbimonte.
Sucre, 01 de septiembre de 2008
Proveído: Ma. del Rosario Vilar G.
Secretaria de Cámara de la Sala Social y Adm. II.