SALA SOCIAL Y ADMINISTRATIVA
Auto Supremo Nº 489
Sucre, 23/11/2012
Expediente: 148/2012-A
Distrito: La Paz
Magistrada Relatora: Norka N. Mercado Guzmán
VISTOS: El Recurso de Casación en la Forma y en el Fondo de fs. 125 a 128 interpuesto por Rodolfo Ortega Urquieta, contra el Auto de Vista Nº 41/12 de 28 de marzo de 2012, pronunciado por la Sala Social y Administrativa Tercera del Tribunal Departamental de Justicia de La Paz, dentro el proceso de reclamación seguido por Rodolfo Ortega Urquieta contra la Caja Nacional de Salud, la respuesta de fs. 133 a 134, el auto de concesión del recurso de fs. 135, los antecedentes del proceso y:
ANTECEDENTES DE HECHO
CONSIDERANDO I: Que, dentro del trámite administrativo de reembolso de gastos médicos seguido por Rodolfo Ortega Urquieta, la Comisión Nacional de Prestaciones de la Caja Nacional de Salud, emitió la Resolución Nº 1281 de 20 de diciembre de 2011 (fs. 70), por la que resolvió declarar improcedente la solicitud de reembolso interpuesta por el asegurado, en aplicación y observancia del punto 9 del anexo 1 del Reglamento de las Comisiones de Prestaciones.
Notificado el solicitante, formuló recurso de reclamación (fs. 88 a 89), que fue resuelto por Resolución de Directorio de la Caja Nacional de Salud Nº 006/2012 de 16 de enero de 2012 (fs. 93 a 94), ratificando la Resolución Nº 1281 de 20 de diciembre de 2011 que declaró improcedente la solicitud del asegurado Rodolfo Ortega Urquieta, sobre reembolso de gastos de atención médica hospitalaria particular, en virtud a que no se dio cumplimiento a los artículos 42 y 43 del Reglamento del Código de Seguridad Social y al punto 9 del Anexo 1 del Reglamento de las Comisiones de Prestaciones de la Caja Nacional de Salud.
Contra esta determinación, el solicitante interpuso recurso de apelación (fs. 114 a 115), que fue resuelto mediante Auto de Vista Nº 41/12 de 28 de marzo de 2012 (fs. 123), por el cual la Sala Social y Administrativa Tercera del Tribunal Departamental de Justicia de La Paz, confirmó sin costas la Resolución de Directorio Nº 006 de fecha 16 de enero de 2012 cursante a fs. 93 a 94 de antecedentes.
Rodolfo Ortega Urquieta interpuso Recurso de Casación en la Forma y en el Fondo, en base al tenor del memorial de fs. 125 a 128, enunciando:
I.1. Recurso de Casación en la Forma.
Que el Auto de Vista Nº "42/12" (no señala fecha y fs.), hizo una errónea interpretación de la normativa y de las pruebas presentadas (Art. 42 del Reglamento del Código de Seguridad Social) bajo el razonamiento que el tratamiento realizado a su persona (en una clínica particular), fue con el propósito de salvaguardar su vida, situación que según los informes y certificado médico presentado en el expediente se establecería estos extremos, los cuales también reflejan la urgencia, es decir la necesidad de realizar este tratamiento, considerando así el recurrente, que sí estaría entrando en los alcances del mencionado artículo, más aún cuando este extremo fue informado a la Caja Nacional de Salud.
Concluye solicitando corregir este error en la forma casando el Auto de Vista para que se devuelvan los gastos efectuados por su persona.
I.2. Recurso de Casación en la Fondo.
Que, el Auto de Vista vulneró los derechos constitucionales establecidos en los artículos 15, 18. I. II. III y 67. I de la norma fundamental del Estado; señalando que la determinación por la cual se niega el rembolso de los pagos efectuados, constituiría una discriminación porque se le estaría negando que su persona tenga derecho a la atención médica correspondiente dentro de los alcances del seguro que corresponde como jubilado.
Concluye solicitando, que ante el error que se ha cometido por parte de los vocales de la Sala Social Administrativa Tercera del Tribunal Departamental de Justicia de La Paz, en cumplimiento a los artículos 257, y 258 y siguientes del Código Civil en aplicación de lo establecido por el artículo 252 del Código Procesal del trabajo, se case el Auto de Vista Nº 42/12 emitido por la Sala Social Administrativa Tercera del Tribunal Departamental de Justicia de La Paz, y se ordene la devolución de los gastos efectuados por su persona, más costas y se multe a los vocales por emitir un fallo totalmente alejado de la realidad.
FUNDAMENTOS DE DERECHO
CONSIDERANDO II: Este Tribunal hace evidente en el recurso interpuesto, la deficiente técnica jurídica en su redacción y planteamiento, así, no se precisa con exactitud el Auto de Vista contra el cual se recurre en casación, erróneamente se cita el Auto de Vista 42/12 cuando lo correcto es 41/12, no se señala fecha del mismo, ni el folio dentro del expediente, lo que ameritaría la declaratoria de improcedencia del mismo, sin embargo, al advertir este Tribunal, que el recurrente fundamentó la vulneración de los derechos establecidos en los artículos 15, 18. I. II. III y 67. I de la Constitución Política del Estado, conforme lo anotado en el memorial de fs. 125 a 128, se pasa a analizar el mismo.
II.1. Respecto al Recurso de Casación en la Forma.
Se debe dejar establecido que de acuerdo a la doctrina, son diferentes el recurso de casación y el de nulidad; ambos recursos persiguen fines y objetivos diferentes, así, en la primera se busca cambiar una sentencia por existir infracción de la ley y en la segunda se busca subsanar defectos procesales del juicio, es decir dejar sin efecto una sentencia o resolución judicial definitiva por existir violaciones a la ley procesal que causan indefensión a alguna de las partes o interesan al orden público, pero que sólo pueda ser reparado con la nulidad de obrados, aclarando, que de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 250. II del Código de Procedimiento Civil, ambos pueden interponerse al mismo tiempo o en forma simultánea.
En el caso de examen, el recurrente confunde ambos recursos, así dentro del recurso de casación en la forma, alega interpretación errónea de la normativa y de las pruebas presentadas (Artículo 42 del Reglamento del Código de Seguridad Social), cuestión que no atañe a la forma o al procedimiento, sino por el contrario al fondo de la problemática planteada, situación que se hace más evidente cuando el recurrente en la parte final del recurso en la forma solicita se case el Auto de Vista para que se devuelvan los gastos efectuados por su persona, lo que imposibilita a este Tribunal ingresar en mayor análisis para este recurso.
II.1. Respecto al Recurso de Casación en el Fondo.
Revisando detenidamente los antecedentes del proceso, se evidencia que el punto de controversia radica en determinar si corresponde o no el reembolso o la devolución a favor del asegurado, por parte de la Caja Nacional de Salud, de gastos médicos por atención externa de emergencia, solicitada por el recurrente, mediante carta de 27 de octubre de 2009 cursante a fs. 15, presentado ante la Gerencia General de la Caja Nacional de Salud.
En este contexto, se advierte que el solicitante fue internado en la Clínica del Sur de la ciudad de La Paz el 12 de julio de 2009 y fue intervenido quirúrgicamente el mismo día, con el diagnóstico de "paciente en estado de coma, pulipas mióticas, quizás mayor la izquierda, Babinsky bilateral con fenómenos de descerebración, hematoma gigante subdural en todo el hemisferio izquierdo". Se plantea cirugía de extrema urgencia, efectuándose vaciamiento de la lesión hemática, realizándose su recuperación en la Unidad de Terapia Intensiva, conforme se desprende del informe de Trabajo Social - Policlínico Central cursante a fs. 33-35, siendo dado de alta en fecha 19 de julio de 2009 con evolución favorable (fs. 48).
Al respecto, de acuerdo al Reglamento de las Comisiones de Prestaciones de la Caja Nacional de Salud, en el Anexo Nº 1 referente a las Normas y Procedimientos para proceder a Reembolsos en el punto 1 señala: "El reembolso es un derecho establecido en los Arts. 20º del Código de Seguridad Social y 42º de su Reglamento, en virtud de los cuales los asegurados pueden recobrar las sumas de dinero erogadas en el pago de prestaciones - médico quirúrgicas, auxiliares de diagnóstico, farmacéuticas y otras que la Institución no pudo concederles por las circunstancias que a continuación se establecen a) Cuando la Caja no disponga en sus propios Centros Sanitarios establecidos en todo el país de los servicios necesarios para prestar atención especializada que requiere el trabajador asegurado o sus beneficiarios" (sic).
Mientras que en el Punto 9 establece: "La acción para solicitar reembolsos prescribe en el plazo de TRES (3) MESES, a partir de la fecha de alta del asegurado o beneficiario en clínica ajena a la Institución" (sic).
Además, el artículo 42º del Reglamento del Código de Seguridad Social prescribe: "El asegurado y sus beneficiarios podrán ser internados en clínicas particulares previa autorización expresa de la Comisión de Prestaciones y siempre que el caso sea de comprobada necesidad: para el efecto la Caja elaborará un Reglamento Interno y reconocerá solamente el costo que dicha atención hubiera tenido en sus propios centros sanitarios, de conformidad a las tarifas que establecerá para estos casos, corriendo por cuenta del paciente la diferencia que hubiere". También, el artículo 43º de la misma norma legal señala: "Si la Caja no dispusiera en sus propios centros sanitarios de la atención especializada que requiera un trabajador asegurado, la Comisión de Prestaciones podrá autorizar, previa y expresamente el tratamiento del enfermo en servicios sanitarios particulares nacionales, corriendo por cuenta de la Caja el costo total de la atención..."
En el caso presente, si bien es cierto, el asegurado fue atendido en una clínica particular, sin embargo, no existe documentación que acredite que contaba con autorización expresa de la Comisión de Prestaciones de la Caja Nacional de Salud, como preceptúa la norma citada (artículos 42 y 43 del Reglamento del Código de Seguridad Social), aspectos que fueron omitidos por parte del solicitante, más aun cuando la Caja Nacional de Salud tenía los servicios y equipos especializados en dicha ciudad para la atención del asegurado.
En base a los antecedentes descritos y a la normativa citada, se llega al convencimiento de que el actor fue dado de alta médica de la "Clínica del Sur", el 19 de julio de 2009 como se evidencia a fs. 48, aspecto corroborado a fs. 68 a 69 de obrados, habiendo presentado la solicitud de reembolso de gastos efectuados como consecuencia de haber sido atendido en una clínica particular, el 27 de octubre de 2009, como se advierte por el sello de recepción de la Unidad de Correspondencia, dependiente de la Caja Nacional de Salud cursante a fs. 15, es decir, después de los tres (3) meses de haber sido dado de alta de la Clínica del Sur, pues como se dijo líneas arriba, el asegurado tenía tres (3) meses para presentar su solicitud y lo hizo cuando este plazo había vencido superabundantemente, contraviniendo lo establecido en la norma descrita precedentemente, no correspondiendo por lo tanto el reembolso solicitado por el asegurado, por haber sido presentado de manera extemporánea, como determinó en su fallo de vista el Tribunal de Segunda Instancia.
Por lo anotado y fundamentado, al no ser evidentes las infracciones de las normas acusadas en el recurso que se examina, corresponde resolver conforme previene los artículos 271. 2) y 273 del Código de Procedimiento Civil, aplicables por la norma remisiva contenida en el artículo 633 del Reglamento del Código de Seguridad Social.
POR TANTO: La Sala Social y Administrativa del Tribunal Supremo de Justicia, con la atribución conferida en el artículo 42. I. 1 de la Ley del Órgano Judicial, y en ejercicio de la potestad de juzgar que emana del pueblo boliviano y nos confiere la Constitución Política del Estado, declara INFUNDADO el recurso de casación y nulidad de fs. 125-128. Con costas.
Regístrese, notifíquese y devuélvase.
Regístrese, notifíquese y devuélvase.
Firmado: Dra. Norka Mercado Guzmán
Dr. Antonio Capero Segovia
Ante mi: Raúl Tito Choclo Rubin de Celis
Secretario de Cámara de la Sala Social y Administrativa
?? ?? ?? ??
Auto Supremo Nº 489
Sucre, 23/11/2012
Expediente: 148/2012-A
Distrito: La Paz
Magistrada Relatora: Norka N. Mercado Guzmán
VISTOS: El Recurso de Casación en la Forma y en el Fondo de fs. 125 a 128 interpuesto por Rodolfo Ortega Urquieta, contra el Auto de Vista Nº 41/12 de 28 de marzo de 2012, pronunciado por la Sala Social y Administrativa Tercera del Tribunal Departamental de Justicia de La Paz, dentro el proceso de reclamación seguido por Rodolfo Ortega Urquieta contra la Caja Nacional de Salud, la respuesta de fs. 133 a 134, el auto de concesión del recurso de fs. 135, los antecedentes del proceso y:
ANTECEDENTES DE HECHO
CONSIDERANDO I: Que, dentro del trámite administrativo de reembolso de gastos médicos seguido por Rodolfo Ortega Urquieta, la Comisión Nacional de Prestaciones de la Caja Nacional de Salud, emitió la Resolución Nº 1281 de 20 de diciembre de 2011 (fs. 70), por la que resolvió declarar improcedente la solicitud de reembolso interpuesta por el asegurado, en aplicación y observancia del punto 9 del anexo 1 del Reglamento de las Comisiones de Prestaciones.
Notificado el solicitante, formuló recurso de reclamación (fs. 88 a 89), que fue resuelto por Resolución de Directorio de la Caja Nacional de Salud Nº 006/2012 de 16 de enero de 2012 (fs. 93 a 94), ratificando la Resolución Nº 1281 de 20 de diciembre de 2011 que declaró improcedente la solicitud del asegurado Rodolfo Ortega Urquieta, sobre reembolso de gastos de atención médica hospitalaria particular, en virtud a que no se dio cumplimiento a los artículos 42 y 43 del Reglamento del Código de Seguridad Social y al punto 9 del Anexo 1 del Reglamento de las Comisiones de Prestaciones de la Caja Nacional de Salud.
Contra esta determinación, el solicitante interpuso recurso de apelación (fs. 114 a 115), que fue resuelto mediante Auto de Vista Nº 41/12 de 28 de marzo de 2012 (fs. 123), por el cual la Sala Social y Administrativa Tercera del Tribunal Departamental de Justicia de La Paz, confirmó sin costas la Resolución de Directorio Nº 006 de fecha 16 de enero de 2012 cursante a fs. 93 a 94 de antecedentes.
Rodolfo Ortega Urquieta interpuso Recurso de Casación en la Forma y en el Fondo, en base al tenor del memorial de fs. 125 a 128, enunciando:
I.1. Recurso de Casación en la Forma.
Que el Auto de Vista Nº "42/12" (no señala fecha y fs.), hizo una errónea interpretación de la normativa y de las pruebas presentadas (Art. 42 del Reglamento del Código de Seguridad Social) bajo el razonamiento que el tratamiento realizado a su persona (en una clínica particular), fue con el propósito de salvaguardar su vida, situación que según los informes y certificado médico presentado en el expediente se establecería estos extremos, los cuales también reflejan la urgencia, es decir la necesidad de realizar este tratamiento, considerando así el recurrente, que sí estaría entrando en los alcances del mencionado artículo, más aún cuando este extremo fue informado a la Caja Nacional de Salud.
Concluye solicitando corregir este error en la forma casando el Auto de Vista para que se devuelvan los gastos efectuados por su persona.
I.2. Recurso de Casación en la Fondo.
Que, el Auto de Vista vulneró los derechos constitucionales establecidos en los artículos 15, 18. I. II. III y 67. I de la norma fundamental del Estado; señalando que la determinación por la cual se niega el rembolso de los pagos efectuados, constituiría una discriminación porque se le estaría negando que su persona tenga derecho a la atención médica correspondiente dentro de los alcances del seguro que corresponde como jubilado.
Concluye solicitando, que ante el error que se ha cometido por parte de los vocales de la Sala Social Administrativa Tercera del Tribunal Departamental de Justicia de La Paz, en cumplimiento a los artículos 257, y 258 y siguientes del Código Civil en aplicación de lo establecido por el artículo 252 del Código Procesal del trabajo, se case el Auto de Vista Nº 42/12 emitido por la Sala Social Administrativa Tercera del Tribunal Departamental de Justicia de La Paz, y se ordene la devolución de los gastos efectuados por su persona, más costas y se multe a los vocales por emitir un fallo totalmente alejado de la realidad.
FUNDAMENTOS DE DERECHO
CONSIDERANDO II: Este Tribunal hace evidente en el recurso interpuesto, la deficiente técnica jurídica en su redacción y planteamiento, así, no se precisa con exactitud el Auto de Vista contra el cual se recurre en casación, erróneamente se cita el Auto de Vista 42/12 cuando lo correcto es 41/12, no se señala fecha del mismo, ni el folio dentro del expediente, lo que ameritaría la declaratoria de improcedencia del mismo, sin embargo, al advertir este Tribunal, que el recurrente fundamentó la vulneración de los derechos establecidos en los artículos 15, 18. I. II. III y 67. I de la Constitución Política del Estado, conforme lo anotado en el memorial de fs. 125 a 128, se pasa a analizar el mismo.
II.1. Respecto al Recurso de Casación en la Forma.
Se debe dejar establecido que de acuerdo a la doctrina, son diferentes el recurso de casación y el de nulidad; ambos recursos persiguen fines y objetivos diferentes, así, en la primera se busca cambiar una sentencia por existir infracción de la ley y en la segunda se busca subsanar defectos procesales del juicio, es decir dejar sin efecto una sentencia o resolución judicial definitiva por existir violaciones a la ley procesal que causan indefensión a alguna de las partes o interesan al orden público, pero que sólo pueda ser reparado con la nulidad de obrados, aclarando, que de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 250. II del Código de Procedimiento Civil, ambos pueden interponerse al mismo tiempo o en forma simultánea.
En el caso de examen, el recurrente confunde ambos recursos, así dentro del recurso de casación en la forma, alega interpretación errónea de la normativa y de las pruebas presentadas (Artículo 42 del Reglamento del Código de Seguridad Social), cuestión que no atañe a la forma o al procedimiento, sino por el contrario al fondo de la problemática planteada, situación que se hace más evidente cuando el recurrente en la parte final del recurso en la forma solicita se case el Auto de Vista para que se devuelvan los gastos efectuados por su persona, lo que imposibilita a este Tribunal ingresar en mayor análisis para este recurso.
II.1. Respecto al Recurso de Casación en el Fondo.
Revisando detenidamente los antecedentes del proceso, se evidencia que el punto de controversia radica en determinar si corresponde o no el reembolso o la devolución a favor del asegurado, por parte de la Caja Nacional de Salud, de gastos médicos por atención externa de emergencia, solicitada por el recurrente, mediante carta de 27 de octubre de 2009 cursante a fs. 15, presentado ante la Gerencia General de la Caja Nacional de Salud.
En este contexto, se advierte que el solicitante fue internado en la Clínica del Sur de la ciudad de La Paz el 12 de julio de 2009 y fue intervenido quirúrgicamente el mismo día, con el diagnóstico de "paciente en estado de coma, pulipas mióticas, quizás mayor la izquierda, Babinsky bilateral con fenómenos de descerebración, hematoma gigante subdural en todo el hemisferio izquierdo". Se plantea cirugía de extrema urgencia, efectuándose vaciamiento de la lesión hemática, realizándose su recuperación en la Unidad de Terapia Intensiva, conforme se desprende del informe de Trabajo Social - Policlínico Central cursante a fs. 33-35, siendo dado de alta en fecha 19 de julio de 2009 con evolución favorable (fs. 48).
Al respecto, de acuerdo al Reglamento de las Comisiones de Prestaciones de la Caja Nacional de Salud, en el Anexo Nº 1 referente a las Normas y Procedimientos para proceder a Reembolsos en el punto 1 señala: "El reembolso es un derecho establecido en los Arts. 20º del Código de Seguridad Social y 42º de su Reglamento, en virtud de los cuales los asegurados pueden recobrar las sumas de dinero erogadas en el pago de prestaciones - médico quirúrgicas, auxiliares de diagnóstico, farmacéuticas y otras que la Institución no pudo concederles por las circunstancias que a continuación se establecen a) Cuando la Caja no disponga en sus propios Centros Sanitarios establecidos en todo el país de los servicios necesarios para prestar atención especializada que requiere el trabajador asegurado o sus beneficiarios" (sic).
Mientras que en el Punto 9 establece: "La acción para solicitar reembolsos prescribe en el plazo de TRES (3) MESES, a partir de la fecha de alta del asegurado o beneficiario en clínica ajena a la Institución" (sic).
Además, el artículo 42º del Reglamento del Código de Seguridad Social prescribe: "El asegurado y sus beneficiarios podrán ser internados en clínicas particulares previa autorización expresa de la Comisión de Prestaciones y siempre que el caso sea de comprobada necesidad: para el efecto la Caja elaborará un Reglamento Interno y reconocerá solamente el costo que dicha atención hubiera tenido en sus propios centros sanitarios, de conformidad a las tarifas que establecerá para estos casos, corriendo por cuenta del paciente la diferencia que hubiere". También, el artículo 43º de la misma norma legal señala: "Si la Caja no dispusiera en sus propios centros sanitarios de la atención especializada que requiera un trabajador asegurado, la Comisión de Prestaciones podrá autorizar, previa y expresamente el tratamiento del enfermo en servicios sanitarios particulares nacionales, corriendo por cuenta de la Caja el costo total de la atención..."
En el caso presente, si bien es cierto, el asegurado fue atendido en una clínica particular, sin embargo, no existe documentación que acredite que contaba con autorización expresa de la Comisión de Prestaciones de la Caja Nacional de Salud, como preceptúa la norma citada (artículos 42 y 43 del Reglamento del Código de Seguridad Social), aspectos que fueron omitidos por parte del solicitante, más aun cuando la Caja Nacional de Salud tenía los servicios y equipos especializados en dicha ciudad para la atención del asegurado.
En base a los antecedentes descritos y a la normativa citada, se llega al convencimiento de que el actor fue dado de alta médica de la "Clínica del Sur", el 19 de julio de 2009 como se evidencia a fs. 48, aspecto corroborado a fs. 68 a 69 de obrados, habiendo presentado la solicitud de reembolso de gastos efectuados como consecuencia de haber sido atendido en una clínica particular, el 27 de octubre de 2009, como se advierte por el sello de recepción de la Unidad de Correspondencia, dependiente de la Caja Nacional de Salud cursante a fs. 15, es decir, después de los tres (3) meses de haber sido dado de alta de la Clínica del Sur, pues como se dijo líneas arriba, el asegurado tenía tres (3) meses para presentar su solicitud y lo hizo cuando este plazo había vencido superabundantemente, contraviniendo lo establecido en la norma descrita precedentemente, no correspondiendo por lo tanto el reembolso solicitado por el asegurado, por haber sido presentado de manera extemporánea, como determinó en su fallo de vista el Tribunal de Segunda Instancia.
Por lo anotado y fundamentado, al no ser evidentes las infracciones de las normas acusadas en el recurso que se examina, corresponde resolver conforme previene los artículos 271. 2) y 273 del Código de Procedimiento Civil, aplicables por la norma remisiva contenida en el artículo 633 del Reglamento del Código de Seguridad Social.
POR TANTO: La Sala Social y Administrativa del Tribunal Supremo de Justicia, con la atribución conferida en el artículo 42. I. 1 de la Ley del Órgano Judicial, y en ejercicio de la potestad de juzgar que emana del pueblo boliviano y nos confiere la Constitución Política del Estado, declara INFUNDADO el recurso de casación y nulidad de fs. 125-128. Con costas.
Regístrese, notifíquese y devuélvase.
Regístrese, notifíquese y devuélvase.
Firmado: Dra. Norka Mercado Guzmán
Dr. Antonio Capero Segovia
Ante mi: Raúl Tito Choclo Rubin de Celis
Secretario de Cámara de la Sala Social y Administrativa
?? ?? ?? ??