TRIBUNAL SUPREMO DE JUSTICIA
SALA CONTENCIOSA Y CONTENCIOSA ADM., SOCIAL Y ADM. PRIMERA
Auto Supremo Nº 146
Sucre, 16 de marzo de 2022
Expediente : 05/2022-S
Demandante : Fernando Atilio Pacheco Miranda
Demandado : Caja de Salud de la Banca Privada.
Departamento : La Paz
Proceso : Reclamación
Magistrado Relator : Lic. José Antonio Revilla Martínez
VISTOS: El recurso de casación en el fondo y la forma de fs. 162 a 167, interpuesto por Fernando Atilio Pacheco Miranda, contra el Auto de Vista Nº 270/2020 de 16 de diciembre de 2020, de fs. 160, emitido por la Sala Social y Administrativa Tercera del Tribunal Departamental de La Paz, dentro del proceso de Reclamación por reembolso de gastos médicos que sigue Fernando Atilio Pacheco Miranda, contra la Caja de Salud de la Banca Privada; sin respuesta, el Auto a fs. 170 que concedió el recurso, el Auto de admisión de 05 de enero de 2022 de fs. 178, que declaró admisible la casación; los antecedentes del proceso, y
I. ANTECEDENTES DEL PROCESO
Resolución Comisión Nacional de Prestaciones:
tramitada la solicitud de reembolso por atención médica en el exterior del país ante la Caja de Salud de la Banca Privada (CSBP), por los gastos incurridos para la atención médica en el extranjero de un niño que quedó discapacitado de por vida, motora e intelectualmente; como consecuencia del servicio prestado en el momento de su nacimiento por un funcionario dependiente de la CSBP, acciones que tuvieron otras consecuencias además de la discapacidad, le produjo convulsiones que deterioraban más la vida y salud de su hijo menor de edad; a tal efecto, los padres por responsabilidad con su hijo menor de edad, se vieron obligados a realizar las consultas en el exterior del país, producto de esas consultas se vio la necesidad de realizar el viaje la República de Chile, que tuvo como objetivo buscar un diagnostico apropiado a la enfermedad de su hijo menor; esto como consecuencia, de la atención medica prestada por la CSBP, que no producía efecto alguno para evitar las convulsiones que sufría.
El resultado del viaje tuvo como éxito un diagnostico apropiado, que determinó que la enfermedad diagnosticada por los médicos especialistas de la CSBP no fuera cierta; por lo que, la medicación prestada a su hijo no era la adecuada, como resultado de ese mal diagnóstico y haberse aplicado los medicamentos correspondientes a otros tipos de enfermedad que no tiene su hijo; consecuentemente, al tener un diagnostico referente a la enfermedad de su hijo, se aplicó otra medicación que corresponde a la enfermedad que sí padece el menor, medicación que tiene como efecto parar las convulsiones; procedimiento médico que ayuda en la salud del niño.
Ante los hechos suscitados; el padre del menor de edad solicitó el reembolso de los gastos realizados en la República de Chile, como también su traslado; por lo que la Comisión Nacional de Prestaciones emitió la Resolución N° 314/2019, de 06 de noviembre de 2019, (fs. 18 a 21), que resolvió RECHAZAR la solicitud de reembolso presentado por el asegurado Fernando Atilio Pacheco Miranda por gastos médicos erogados en la Clínica Alemana de la ciudad de Santiago de Chile, a favor de su hijo beneficiario Julián Fernando Pacheco Ergueta, por no cumplir con los requisitos establecidos por ley.
Impugnación a Resolución de Comisión Nacional de Prestaciones:
Fernando Atilio Pacheco Miranda, presentó recurso de impugnación contra la Resolución N° 314/2019, que fue resuelto mediante Resolución de Directorio N° 010/2020 de 05 de febrero de 2020, que RATIFICÓ la Resolución N° 314/2019 de 06 de noviembre de 2019, emitida por la Comisión Nacional de Prestaciones.
Auto de Vista:
En grado de apelación, promovido por Fernando Atilio Pacheco Miranda, en calidad de progenitor del menor de edad Julián Fernando Pacheco Ergueta (fs. 139 a 143), mediante Auto de Vista Nº 270/2020 de 16 de diciembre de 2020 de fs. 159 a 160, la Sala Social y Administrativa Contencioso y Contenciosa Administrativa Tercera del Tribunal Departamental de La Paz, CONFIRMÓ la Resolución de Directorio N° 010/2020 de 05 de febrero de 2020, por haber sido emitido dentro del marco legal y conforme los antecedentes del proceso.
II.- RECURSO DE CASACIÓN, CONTESTACION Y ADMISIÓN:
Contra el referido Auto de Vista, Fernando Atilio Pacheco Miranda, en calidad de progenitor, interpuso recurso de casación en la forma y en el fondo, conforme los fundamentos del escrito de fs. 162 a 167; por lo que, luego de su remisión ante este Tribunal, mediante Auto Supremo de 05 de enero de 2022 (fs. 178), se declaró admisible; por consiguiente, se pasa a considerar y resolver:
Argumentos del recurso de casación:
En la forma.
Denunció que el Auto de Vista de 16 de diciembre de 2020, adolece de una suficiente fundamentación; a tal efecto, señaló la SCP 078/2015-S3, que establece que toda decisión judicial debe estar fundamentada y motivada.
Alegó que si bien se menciona normativa de respaldo como los arts. 42,43 y 45 del Decreto Supremo N° 05315 de 30 de septiembre de 1959 que reglamenta al Código de Seguridad Social (CSS), art. 13 de la Resolución Administrativa N° 064/2018 de 20 de noviembre de 2018 y art. 61 del Reglamento de Prestaciones vigente de la Caja de Salud de la Banca Privada, a tal efecto omitió fundamentar por qué las pruebas ofrecidas no fueron valoradas.
Por otra parte, señaló que no se aplicaron los artículos 1 y 14 del CSS.
En el fondo.
1. Señaló que es pertinente para el presente caso, la aplicación del principio de verdad material, desarrollado en la SCP Nº 1349/2015-S2 de 16 de diciembre de 2015 y previsto en el art. 180-I de la Constitución Política del Estado (CPE); y concluyó con una explicación del significado de dicho principio.
De igual manera señaló que no cuenta con la valoración de la documentación consistente en; carta de Gerencia Médica, que considera la devolución por gastos médicos de atención particular, así como el Informe Legal que en conclusión determina otorgar la solicitud de reembolso por gastos médicos, conforme la recomendación realizada por el INASES, refiere también el Informe Social que recomienda atender favorablemente la solicitud de reembolso solicitado y por último el Informe de la Jefatura Medica que concluyó señalando que es procedente el reembolso solicitado.
2. Del supuesto incumplimiento de comunicación a la CSBP: no se mencionó en el Auto de Vista la prueba ofrecida como descargo consistente en el diagnóstico y medicación que fueron señalados por los profesionales médicos en Chile.
3. Falta de pronunciamiento al punto II-2 reclamado en el recurso de apelación, vulnerando así el debido proceso y a la seguridad jurídica.
4. Continuó señalando que, cuando se omite el pronunciamiento a los derechos constitucionales vulnerados que fueron reclamados en el recurso de apelación, la falta de fundamentación sobre la vulneración de derechos constitucionales denunciados, no sólo se suprime una parte estructural de la misma; sino también, en los hechos toma una decisión de hecho y no de derecho, que vulnera de manera flagrante el derecho al debido proceso, que permite a las partes, conocer cuáles son las razones para que se declare en tal o cual sentido; o lo que, es lo mismo, cuál es la “ratio decidendi” que llevó al Juez a tomar la decisión; e indicó que el caso de autos, el Auto de Vista impugnado no está debidamente fundamentado, conforme a derecho, citó la Sentencia Constitucional Nº 411/2000-R y la Sentencia Constitucional Nº 26/2003-R, referidas a la exigencia de la fundamentación y motivación sobre el derecho a la vida y salud.
5. El Auto de Vista vulneró el principio de irretroactividad de la norma, al aplicar una Resolución Administrativa ASUSS N° 06/2018 de 20 de noviembre de 2018, norma posterior a los hechos ahora puestos en consideración.
Petitorio:
Concluyó solicitando se case en el fondo y forma al recurrido Auto de Vista de fecha 16 de diciembre de 2020, declarando procedente el reembolso de gastos médicos erogados en el exterior.
Contestación y concesión del recurso:
De acuerdo al Auto de 16 de marzo de 2021 a fs. 162 vta., se advierte que la parte demandante no contestó al recurso planteado, habiéndose concedido remitiendo el expediente ante este tribunal.
III. FUNDAMENTOS JURÍDICOS DEL FALLO
Así expuestos los fundamentos del recurso de casación en la forma y en el fondo, (fs. 162 a 167), para su Resolución corresponde realizar las siguientes consideraciones:
Doctrina aplicable al caso:
De acuerdo a la Constitución Política del Estado (CPE), el derecho a la Seguridad Social constituye una normativa garantista por excelencia, que protege a todos los asegurados al Seguro Médico Social, habitantes del Estado con especial atención de los menos favorecidos.
En ese sentido, los arts. 15, 35, 36, 37, 38, 39, 70, 71 y 72 de la CPE, señalan:
Artículo 15. I. Toda persona tiene derecho a la vida y a la integridad física, psicológica y sexual. Nadie será torturado, ni sufrirá tratos crueles, inhumanos, degradantes o humillantes. No existe la pena de muerte (…). III. El Estado adoptará las medidas necesarias para prevenir, eliminar y sancionar la violencia de género y generacional, así como toda acción u omisión que tenga por objeto degradar la condición humana, causar muerte, dolor y sufrimiento físico, sexual o psicológico, tanto en el ámbito público como privado (…).
Artículo 35. I. El Estado, en todos sus niveles, protegerá el derecho a la salud, promoviendo políticas públicas orientadas a mejorar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso gratuito de la población a los servicios de salud. II. El sistema de salud es único e incluye a la medicina tradicional de las naciones y pueblos indígena originario campesinos.
Artículo 36. I. El Estado garantizará el acceso al seguro universal de salud. II. El Estado controlará el ejercicio de los servicios públicos y privados de salud, y lo regulará mediante la ley.
Artículo 37. El Estado tiene la obligación indeclinable de garantizar y sostener el derecho a la salud, que se constituye en una función suprema y primera responsabilidad financiera. Se priorizará la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades.
Artículo 38. I. Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado, y no podrán ser privatizados ni concesionados. II. Los servicios de salud serán prestados de forma ininterrumpida.
Artículo 39. I. El Estado garantizará el servicio de salud público y reconoce el servicio de salud privado; regulará y vigilará la atención de calidad a través de auditorías médicas sostenibles que evalúen el trabajo de su personal, la infraestructura y el equipamiento, de acuerdo con la ley. II. La ley sancionará las acciones u omisiones negligentes en el ejercicio de la práctica médica.
Artículo 70. Toda persona con discapacidad goza de los siguientes derechos:1. A ser protegido por su familia y por el Estado.2. A una educación y salud integral gratuita.3. A la comunicación en lenguaje alternativo. 4. A trabajar en condiciones adecuadas, de acuerdo a sus posibilidades y capacidades, con una remuneración justa que le asegure una vida digna. 5. Al desarrollo de sus potencialidades individuales.
Artículo 71. I Se prohibirá y sancionará cualquier tipo de discriminación, maltrato, violencia y explotación a toda persona con discapacidad. II. El Estado adoptará medidas de acción positiva para promover la efectiva integración de las personas con discapacidad en el ámbito productivo, económico, político, social y cultural, sin discriminación alguna. III. El Estado generará las condiciones que permitan el desarrollo de las potencialidades individuales de las personas con discapacidad.
Artículo 72. El Estado garantizará a las personas con discapacidad los servicios integrales de prevención y rehabilitación, así como otros beneficios que se establezcan en la ley.
Por consiguiente, queda claro que corresponde en materia de seguridad social, brindar una protección a los asegurados que se encuentra tutelada constitucionalmente.
En ese marco normativo constitucional; en los procesos de reclamación, se ha instituido que deben aplicarse como reglas constitucionales, los principios de protección a la vida y salud, estableciéndose como derecho fundamental de toda persona el derecho a la vida y salud sin discriminación; por consiguiente, queda expresamente claro que corresponde al Estado Boliviano, velar por la protección de los derechos de sus habitantes.
Por otra parte, se debe puntualizar que la legislación vigente y la jurisprudencia emitida por este alto Tribunal, han establecido que, en materia de valoración de la prueba, los Jueces y Tribunales en materia de trabajo y seguridad social, no se encuentran sujetos a la tarifa legal de la prueba, sino que, por el contrario, deben formar libremente su convencimiento, inspirándose en los principios científicos que informan la crítica de la prueba y atendiendo las circunstancias más relevantes del proceso, e identificando la conducta procesal observada por las partes, para evitar que éstas se sirvan del proceso para realizar un acto simulado o para perseguir un fin prohibido por la Ley.
Resolución del caso concreto:
En la forma.
1) Respecto de la ausencia de la debida fundamentación y motivación en el Auto de Vista recurrido; corresponde señalar que, la Constitución Política del Estado CPE reconoce y garantiza el derecho al debido proceso en sus arts. 115-II y 117-I y 180-I; siendo así que, la garantía del debido proceso contiene entre uno de sus elementos la exigencia de la fundamentación y motivación de las resoluciones, aspecto lo que significa que, el juzgador al emitir el fallo debe resolver los puntos demandados, efectuando una exposición de los hechos, el conjunto de razonamientos de hecho y de derecho en los que apoya su decisión. Es así, en consideración de la exigencia contenida en la CPE, la legislación y la doctrina transcrito han establecido determinados parámetros o exigencias mínimas en el contenido de la fundamentación o motivación de un fallo; es decir, el requisito de la fundamentación o motivación, deben ser tomados en cuenta por el juzgador al momento de emitir la Resolución, a fin de que sea válida; lo contrario significaría incurrir en falta de fundamentación y de motivación.
En ese sentido y revisada la Resolución emitida por el Tribunal de alzada; se advierte que la Sala Social y Administrativa Contencioso y Contenciosa Administrativa Tercera del Tribunal Departamental de Justicia de La Paz, efectuó una exposición de los hechos y de la normativa inmersa en la problemática, incluyó una debida motivación, realizo una fundamentación legal, describiendo correctamente la normativa en la que basó su decisión, por lo que efectuó una explicación razonada de los fundamentos de su Resolución, citando disposiciones legales aplicables al presente caso las cuales sustentan su fallo conforme establece el art. 213-II-3 del Código Procesal Civil (CPC-2013); por consiguiente este Tribunal no evidencia la falta de motivación y fundamentación acusada por el recurrente.
En el fondo.
Resolviendo los puntos del recurso es preciso señalar que, de acuerdo a los reclamos debidamente identificados y enumerados del recurso de casación en el fondo interpuesto; se evidencia que, los argumentos de los numerales 1 al 5 tienen como controversia principal determinar si corresponde o no el reembolso o la devolución de los gastos médicos, por parte de la Caja de Salud de la Banca Privada, solicitada por el recurrente que se resuelve de acuerdo a las siguientes puntualizaciones de orden legal:
A fin de dilucidar la problemática es menester señalar que el art. 45 de la CPE establece “I. Todas las bolivianas y los bolivianos tienen derecho a acceder a la seguridad social. II. La seguridad social se presta bajo los principios de universalidad, integralidad, equidad, solidaridad, unidad de gestión, economía, oportunidad, interculturalidad y eficacia. Su dirección y administración corresponde al Estado, con control y participación social. III. El régimen de seguridad social cubre atención por enfermedad, epidemias y enfermedades catastróficas; maternidad y paternidad; riesgos profesionales, laborales y riesgos por labores de campo; discapacidad y necesidades especiales; desempleo y pérdida de empleo; orfandad, invalidez, viudez, vejez y muerte; vivienda, asignaciones familiares y otras previsiones sociales. IV. El Estado garantiza el derecho a la jubilación, con carácter universal, solidario y equitativo...”. El art. 13.I de la CPE, establece que: “Los derechos reconocidos por esta Constitución son inviolables, universales, interdependientes indivisibles y progresivos. El Estado tiene el deber de promoverlos, protegerlos y respetarlos”; en concordancia con lo establecido en el art. 109-I de la supra norma citada que refiere: “Todos los derechos reconocidos en la Constitución son directamente aplicables y gozan de iguales garantías para su protección".
La Sentencia Constitucional Plurinacional (SCP) Nº 55/2013 de 11 de enero establece como entendimiento respecto de los servicios que brinda la seguridad social, el siguiente criterio: “…Por la exigencia de conformar un silogismo que otorgue sustentación a la fundamentación de la presente Resolución, es imprescindible analizar en primer término las normas contenidas en la Norma Suprema de nuestro país, que regulan a la salud como parte integrante del derecho a la seguridad social; debiendo para ello revisar la Constitución Política del Estado. En ese orden, de la revisión del compilado normativo supremo, se puede evidenciar que el art. 45 referido a los derechos a la seguridad social, inmerso en el Capítulo Quinto de la Primera Parte denominado Derechos Sociales y Económicos, en la Sección II, dispone que todas las bolivianas y los bolivianos tienen derecho a acceder a la seguridad social, agregando a continuación que ésta se presta bajo los principios de universalidad, integralidad, equidad, solidaridad, unidad de gestión, economía, oportunidad, interculturalidad y eficacia, y tanto su dirección como su administración corresponde al Estado, con control y participación social. En el parágrafo III. El régimen de seguridad social cubre atención por enfermedad, epidemias y enfermedades catastróficas; maternidad y paternidad; riesgos profesionales, laborales y riesgos por labores de campo; discapacidad y necesidades especiales; desempleo y pérdida de empleo; orfandad, invalidez, viudez, vejez y muerte; vivienda, asignaciones familiares y otras previsiones sociales”.
De lo señalado es posible extraer que los derechos a la seguridad social constituyen un conjunto, en el que se encuentra el de la salud y tanto el acumulado de potestades como cada uno de esos derechos de forma individual, gozan de proclamación y regulación constitucional propia.
En el mismo sentido el derecho a la salud se encuentran inserto como derecho a la seguridad social en el art. 25-1 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos (DUDH), que establece: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez, u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad…” .
El art. 22 de la DUDH, prevé: “toda persona como miembro de la sociedad tiene derecho a la seguridad social …”, es decir, que se sustenta el principio de universalidad, cuya protección debe llegar a todos los miembros de la colectividad, principio que rige en Bolivia mediante su reconocimiento bajo el art. 45-III de la CPE.
También el art. 2-1 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC), indica que: “Cada uno de los Estados parte en el Pacto se compromete a adoptar medidas para lograr progresivamente, por todos los medios apropiados, inclusive en particular la adopción de medidas legislativas, la plena efectividad de los derechos aquí reconocidos", y en el art. 9 del mismo Pacto, establece que: “Los Estados Parte en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona a la seguridad social, incluso al seguro social”.
De lo citado precedentemente se advierte que el derecho a la salud, como elemento de los derechos a la seguridad social, tiene un contenido propio, cual es el de garantizar a las personas las prestaciones de salud de modo compatible con su dignidad humana intrínseca, preservando la seguridad jurídica, los derechos adquiridos, así como la protección adicional que requieren las personas que acceden a ese beneficio y que al ser convenios internacionales son de aplicación plena por el Estado Boliviano.
De igual manera, debe tomarse en cuenta que conforme el art. 180-I de la CPE, la jurisdicción ordinaria encuentra como fundamento la verdad material, principio procesal que además se encuentra estipulado en el art. 30-11 de la LOJ, porque, se obliga a las autoridades a fundamentar sus resoluciones con la prueba relativa sólo a los hechos y circunstancias, de la forma como ocurrieron y en estricto cumplimiento de las garantías procesales; es decir que, se debe dar prevalencia a la verdad, a la realidad de los hechos, a la verdad pura, antes de subsumir el accionar jurisdiccional en ritualismos procesales que no conducen a la correcta aplicación de la justicia.
La SCP Nº 1463/2013 de 22 de agosto señala: “En ese contexto, la jurisprudencia constitucional ha señalado: “El principio de seguridad jurídica refuerza esta idea, al garantizarle al ciudadano que la actividad judicial procurará, en todo caso y por encima de toda consideración, garantizar la efectiva protección de sus derechos constitucionales y legales accediendo a una justicia material o verdaderamente eficaz no una aplicación formal y mecánica de la ley, por el contrario, lograr que las consecuencias mismas de una decisión judicial debe significar una efectiva materialización de los principios, valores y derechos constitucionales…” (Sentencia Constitucional Nº 1138/2004-R de 21 de julio)”.
Conforme a lo expuesto, el valor superior “justicia” obliga a la autoridad jurisdiccional en la tarea de administrar justicia procurar la realización de la “justicia material” como el objetivo axiológico y final para el que fueron creadas el conjunto de instituciones” (Sentencia Constitucional Nº 0818/2007-R de 6 de diciembre).
El art. 1 del Código de Seguridad Social (CSS), señala que dicha normativa: “...tiende a proteger la salud del capital humano del país, la continuidad de sus medios de subsistencia, la aplicación de medidas adecuadas para la rehabilitación de las personas inutilizadas y la concesión de los medios necesarios para el mejoramiento de las condiciones de vida del grupo familiar.”
Asimismo, el art. 14 del CSS, estipula que: “En caso de enfermedad, reconocida por los servicios médicos de la Caja, el asegurado y los beneficiarios tienen derecho a las prestaciones en especie que dichos servicios consideren indispensables para la curación, o sea la necesaria asistencia médica y dental, general y especializada, quirúrgica, hospitalaria y al suministro de medicamentos que requiera el estado del enfermo.”
Estas disposiciones deben ser interpretadas en el contexto según el cual el régimen de seguridad social, está inspirado en los principios de universalidad, solidaridad, unidad de gestión, económica, oportunidad y eficacia, que están dirigidos y tienen por finalidad preservar el bien jurídico protegido y consagrado por el orden constitucional como es el derecho a la vida, resguardando la salud de los asegurados.
Ahora bien, el art. 20 del CSS, señala que: “En los lugares donde la Caja no disponga de servicios sanitarios propios o contratados, ésta podrá autorizar, caso por caso, al asegurado el empleo de servicios sanitarios particulares. La Caja abonará al interesado el total que importe esta atención”, disposición legal concordante con el art. 42 del Reglamento del Código de Seguridad Social (RCSS), que establece: "El asegurado y sus beneficiarios podrán ser internados en clínicas particulares previa autorización expresa de la Comisión de Prestaciones y siempre que el caso sea de comprobada necesidad: para el efecto la Caja elaborará un Reglamento Interno y reconocerá solamente el costo que dicha atención hubiera tenido en sus propios centros sanitarios, de conformidad a las tarifas que establecerá para estos casos, corriendo por cuenta del paciente la diferencia que hubiere".
También, el art. 43 de la misma norma legal, señala: "Si la Caja no dispusiera en sus propios centros sanitarios de la atención especializada que requiera un trabajador asegurado, la Comisión de Prestaciones podrá autorizar, previa y expresamente el tratamiento del enfermo en servicios sanitarios particulares nacionales, corriendo por cuenta de la Caja el costo total de la atención..."; por su parte el art. 48 dispone: “Para recibir las prestaciones en especie los asegurados y sus beneficiarios deberán cumplir con las prescripciones sanitarias de los servicios médicos y de la Comisión de Prestaciones de la Caja”.
En este contexto, el recurrente alegó que, el beneficiario (hijo) del asegurado Fernando Atilio Pacheco Miranda, fue atendido en el servicio de traumatología infantil y neurología infantil de la CSBP, médicos especialistas que diagnosticaron la enfermedad de su hijo de manera incorrecta; por ende, se le suministraba medicación inapropiada; a tal efecto, las convulsiones ocasionadas a su hijo menor edad eran más frecuentes, aspecto que originaba un deterioro a su salud y a su vida, por lo que acudió a médicos especialistas en la república de Chile, quienes realizaron varios estudios para determinar con exactitud la enfermedad de su hijo, dando como resultado que la enfermedad determinada en la Caja de Salud de la Banca Privada era incorrecta; por lo que, al determinar los médicos en la República de Chile con exactitud la enfermedad de su hijo, le suministraron la medicación correcta, teniendo como resultado la suspensión de las convulsiones, por lo que este resultado favorable a la salud de su hijo conlleva gastos, que fueron erogados de manera particular, tanto en el diagnóstico como el tratamiento, con medicación existente en la República de Chile, tratamiento médico a aplicarse de manera continua; por lo que ante este hecho generado; tanto al momento del parto, como en el tratamiento de la enfermedad, llevó a la familia a determinar el traslado de su hijo a la República de Chile, de forma anual, con el objeto de realizar los controles médicos.
Por lo que aplicando al caso concreto lo desarrollado líneas arriba, corresponde afirmar que Fernando Atilio Pacheco Miranda, demostró documentalmente que realizó los gastos por servicios médicos, diagnóstico, tratamiento y traslado a la República de Chile, por lo que el Auto de Vista debió valorar la documental ofrecida en calidad de prueba como ser; la Carta de Gerencia Médica, que considera la devolución por gastos médicos de atención medica de forma particular; así como el Informe Legal que en conclusión determina otorgar la solicitud de reembolso por gastos médicos, conforme la recomendación realizada por el INASES, se refiere también al Informe Social que recomienda atender favorablemente la solicitud de reembolso solicitado y por último el Informe de la Jefatura Médica que concluyó señalando que es procedente el reembolso solicitado,consecuentemente, correspondía valorar esas pruebas en el Auto de Vista, con el objeto de no vulnerar el debido proceso.
Este análisis pormenorizado de los antecedentes descritos, nos lleva al razonamiento y a la certeza de que estos aspectos no fueron tomados en cuenta en el Auto de Vista, que argumentó que al estar en un estado de derecho, los estantes y habitantes del estado deben regirse en base a los lineamientos y disposiciones legales emitidas para tal efecto, es decir el cumplimiento de las normas legales previstas para el caso y dar cabal cumplimiento a las a los requisitos establecidos para la atención del seguro de salud de su persona o su entorno familiar, a objeto de que no se vea vulnerado sus derechos, toda vez que los aspectos relativos exclusivamente a las circunstancias médicas, las ha definido la Junta Médica, conforme las especialidades requeridas, de ahí que el asegurado no puede sostener que los derechos se su persona y sobre todo el de su hijo protegidos por la constitución Política del Estado, les fueron vulnerado, cuando el por su propia decisión sin el previo cumplimiento del ordenamiento legal y administrativo para la atención en centros médicos extranjeros como es la Clínica Alemana de la ciudad de Santiago en la República de Chile, contrariando lo dispuesto por el art. 13 del Reglamento Único de Prestaciones aprobado mediante Resolución Administrativa ASUSS N° 064/2018 de 20 de noviembre.
El Auto de Vista consideró el art. 61 del Reglamento de Prestaciones que establece un plazo para comunicar a la CSPB, sobre la atención médica de un paciente en centros médicos particulares en situación de comprobada necesidad; y se alejó del espíritu social que manda la Constitución Política del Estado, puesto que el asegurado, efectivamente no realizo el trámite administrativo con el objeto de trasladar a su hijo al exterior del país, como tampoco se comunicó con la caja en el plazo establecido, estos actos no pueden dejar de lado el espíritu de las normas que contienen un sentido social y humanitario, que debe velar ante todo la vida y salud de los bolivianos.
Precisamente este es el defecto que no fue advertido en las Resoluciones de Directorio y el Auto de Vista recurrido, instancia que no aplico correctamente los principios establecidos por el art. 45-II y III de la CPE, por lo que es el propio Estado a través de las Cajas de salud que deben brindar este tipo de prestaciones en favor de los trabajadores y sus beneficiarios.
Bajo tales antecedentes, se evidencia que el Auto de Vista, fundamentó y basó su fallo aplicando los arts. 42, 43 y 45 del Reglamento al Código de Seguro Social y arts. 13 y 61 del Reglamento Único de Prestaciones, aprobado mediante Resolución Administrativa ASUSS N° 064/2018 de 20 de noviembre y art. 14 del Código de Seguridad Social, sin entrar a valorar prueba que no fue considerada en la Resolución de Directorio, lo cual vulnera el debido proceso.
Ahora, bien, es claro que las garantías que integran al debido proceso y entre ellas el derecho de defensa, son de estricto cumplimiento en todo tipo de actuaciones, ya sean judiciales o administrativas; porque constituyen un presupuesto para la realización de la justicia como valor superior, no sólo del ordenamiento jurídico, sino como fin mismo del Estado.
En este entendido, la infracción a la vulneración al debido proceso, acusada por el recurrente se encuentra debidamente acreditada puesto que el Tribunal de alzada, no solo se encuentra facultado, sino también obligado a realizar el control de legalidad, a fin de evitar actos administrativos arbitrarios que lesionen los derechos y garantías de los administrados; máxime si los reglamentos o normativas internas de las instituciones públicas o privadas deben de regirse bajo los lineamentos o directrices de la CPE, conforme prevé el art. 410-I. “Todas las personas, naturales y jurídicas, así como los órganos públicos, funciones públicas e instituciones, se encuentran sometidos a la presente Constitución; II La Constitución es la norma suprema del ordenamiento jurídico boliviano y goza de primacía frente a cualquier otra disposición normativa…”.Considerando que este Tribunal debe sustenta su fallo en el estándar de accesibilidad, en su dimensión de no discriminación, acceso a la seguridad social; pues este exige a los Estados que los servicios de salud sean accesibles a los sectores de la población en condición de vulnerabilidad y marginación. Adicionalmente, corresponde señalar que, con esta argumentación, este Tribunal acoge el contenido esencial mínimo del derecho a la salud, para las personas vulnerables o marginadas, como son las personas que viven con una discapacidad, tengan acceso a los servicios de salud desde una perspectiva no discriminatoria.
Se debe considerar también a la conducta de los médicos, que participaron como especialistas al momento de diagnosticar la enfermedad del niño, así también de la junta médica que ratifico el tipo de enfermedad que padecía, así como su tratamiento a seguir, profesionales médicos que incidieron negativamente en la recuperación de la salud del menor de edad, que dio como resultado la contravención de la ética médica, que es condición del estándar de aceptabilidad del servicio.
Este estándar exige que los servicios estén concebidos para mejorar el estado de salud de las personas. En un entendimiento realizado por el Tribunal Constitucional en el expediente 2004-09190-19-RAC se señala que el tratamiento de los enfermos crónicos debe ser brindado en forma inmediata y continua, que no debe ser interrumpido por trámites y resoluciones administrativas que solo trasladan la responsabilidad sobre el suministro y costo del tratamiento de una entidad del Estado a otra.
Por eso, el Tribunal considera que la Caja de Salud de la Banca Privada, ha incurrido en una omisión indebida, que atenta contra los derechos a la vida y la salud, al no haber implementado los centros apropiados para prestar atención hospitalaria, médica y farmacéutica a todos sus enfermos, y al no haber asumido el costo de los tratamientos en su defecto, así como al pretender eludir su responsabilidad en los profesionales médicos.
El tribunal de instancia, ha incurrido en inobservancia de los arts. 45 y 410, de la Constitución Política del Estado (CPE), amparándose en la invocación de los arts. 42 y 43 del RCSS, respecto del procedimiento previo, sin considerar la vida del menor de edad con discapacidad que se encontraba en riesgo y que el mismo no puede adecuarse a los formalismos, por el contrario, su petición se encuentra plena tutela en lo previsto por el art. 15 y 18 de la CPE, y Sentencias Constitucionales (SSCC) N° 411/00 R, 1294/04 R, y 26/03 R. Además de lo señalado, debe recordarse que los derechos sociales son irrenunciables, siendo obligación del Estado defender el capital humano, protegiendo la salud de la población, asegurando la continuidad de sus medios de subsistencia, rehabilitación y mejorando las condiciones de vida del grupo familiar, cuyos regímenes de seguridad social se inspiran en los principios de universalidad, solidaridad, unidad de gestión económica, oportunidad y eficacia; principios plasmados en los arts. 35-I y 45-II y IV, de la CPE, garantizando el derecho a la salud con carácter universal solidario y equitativo.
Por consiguiente, advirtiéndose que son evidentes las vulneraciones alegados en el recurso, corresponde aplicar el art. 220-IV del Código Procesal Civil, aplicable por la permisión de los arts. 660 y 663 del recurso del RCSS.
POR TANTO: La Sala Contenciosa y Contenciosa Adm., social y Adm. Primera del Tribunal Supremo de Justicia del Estado Plurinacional de Bolivia, en ejercicio de la atribución contenida en los arts. 184.1 de la CPE y 42.I.1 de la Ley del Órgano Judicial, en virtud de los fundamentos expuestos, CASA el Auto de Vista Nº 361/17 de 9 de agosto de 2017, pronunciado por la Sala Social, Contenciosa y Contenciosa Administrativa tercera del Tribunal Departamental de Justicia de La Paz, declarando procedente el reembolso de gastos médicos, el cálculo de reembolso se realizará en ejecución de sentencia, conforme prevén los arts. 42 y 43 del RCSS, respecto de la cuantía de la atención médica brindada.
Siendo excusable el error no se impone multa a los vocales suscriptores del Auto de Vista recurrido.
Regístrese, notifíquese y devuélvase.