Sentencia T-879/04

Fecha: 09-Sep-2004

Sentencia T-879/04

DERECHO A LA SALUD-Práctica de cirugía incluída en el POS

Referencia: expediente T-922835

Acción de tutela instaurada por María Lucy Alférez de Godoy contra Salud Colmena EPS

Magistrado Ponente:

Dr. MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA

Bogotá, D.C., nueve (9) de septiembre de dos mil cuatro (2004).

I. ANTECEDENTES

1. El 26 de enero de 2004, el médico tratante de María Alférez Godoy, Dr. Luis Carlos Sáenz, MD Cardiólogo, Jefe de Electrofisiología y Marcapasos de la Institución de Cardiología Fundación Cardio-infantil, consideró que ella requiere un “estudio electrofisiológico, mapeo y ablación” debido a que presentó un nuevo episodio de “taquicardia supraventricular aún en presencia de antiarrítmico”. Concretamente solicitó a Colmena Salud EPS autorizar: (1) estudio Electrofisiológico; (2) Mapeo; (3) Ablación y (4) un día de hospitalización. En su orden el médico tratante advierte de forma expresa: “Es de anotar que para efectos administrativos y en caso de ser necesario la ablación se puede homologar como cirugía de arritmias.”

2. El 27 de febrero de 2004, el esposo de la accionante solicitó a Colmena Salud que reconsiderara la decisión de no autorizar los servicios médicos de mapeo y ablación, la cual les había sido comunicada el 23 de febrero anterior.

3. El 9 de marzo de 2004, Alba Lucy Carmona D., Profesional de servicios médicos de Colmena Salud EPS, negó los servicios solicitados. Consideró que de acuerdo con “(…) el Manual de actividades intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio de Salud (Resolución 5261 de 1994 expedida por el Ministerio de Salud), el mapeo y ablación por radiofrecuencia, no se encuentra expresamente consagrada y/o incluida dentro de las coberturas del citado Manual, razón por la cual Colmena Salud EPS, se encuentra en la imposibilidad de atender favorablemente su solicitud y lamentablemente le ratifica la decisión (…)” en que se le negó la solicitud.

4. El 19 de abril de 2004 María Lucy Alférez de Godoy interpuso acción de tutela contra Colmena Salud EPS ante el Juez Laboral del Circuito (Reparto) de Bogotá, por considerar que al negársele los servicios médicos de mapeo y ablación por radiofrecuencia ordenados por su médico tratante se le desconocieron sus derechos a la vida, a la salud y a la igualdad.

5. El 4 de mayo de 2004, luego de que Colmena Salud EPS reiterara su posición (negarse a prestar el servicio ordenado por considerar que no está incluido expresamente en el POS) el Juzgado 26 Civil Municipal de Bogotá resolvió negar la acción de tutela. Fundándose en la jurisprudencia constitucional, el Juez Edwin Alberto Yepes Oviedo consideró que aunque el servicio médico solicitado no estuviera incluido en el POS, la accionante si tenía derecho a recibirlo siempre y cuando demostrara su incapacidad económica. Como la accionante no lo hizo así, resolvió negar la tutela. El proceso fue remitido a la Corte Constitucional, en donde fue seleccionado para su revisión por parte de esta Sala.

II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS

1. En el presente caso la Corte Constitucional debe resolver la siguiente cuestión: ¿desconoce una entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud los derechos a la vida y la salud de un paciente cuando se niega a prestar un servicio médico por considerar que no está incluido en el POS, a pesar de que el médico tratante considera que sí está incluido, por cuanto no se está ordenando de forma aislada, sino como parte de un procedimiento que sí está contemplado por el POS?

2. La jurisprudencia constitucional ha señalado en repetidas ocasiones que el criterio al cual se debe remitir el juez de tutela en estos casos es la opinión del médico tratante, en cuanto se trata de una persona calificada profesionalmente (conocimiento científico médico), que atiende directamente al paciente (conocimiento específico del caso), en nombre de la entidad que le presta el servicio (competencia para actuar en nombre de la entidad). Esa es la fuente, de carácter técnico, a la que el juez de tutela debe remitirse para poder establecer qué servicios médicos requiere una persona.[1]

3. En el caso que estudia esta Sala, la opinión del médico tratante parte del supuesto de que el servicio médico solicitado está excluido del POS como procedimiento autónomo, sin embargo, señala que cuando hace parte de un tratamiento como el que se le va a realizar al paciente debe ser ordenado como “cirugía de arritmias”.

La funcionaria de la EPS reiteró la negativa a cumplir la orden del médico tratante. Su posición presenta como única razón que el servicio médico no está contemplado por el POS, por lo que la EPS no está obligada a prestar dicho servicio médico. Como lo ha sostenido de manera reiterada y constante la jurisprudencia constitucional, el que un servicio médico no sea reconocido expresamente por el POS no es razón suficiente para que este sea negado, en especial si (1) fue ordenado por el médico tratante correspondiente, (2) se necesita para salvaguardar la vida o la integridad de una persona[2] y (3) éste (el médico) considera que debe entenderse incluido como parte de un tratamiento contemplado por el POS.

4. En otras palabras, la EPS no sólo desconoce la orden del médico tratante a través de una funcionaria, no del Comité Técnico Científico, sino que lo hace sin fundamentarse en opiniones médicas de especialistas en el campo específico al que pertenece el servicio médico negado y teniendo en cuenta el caso particular del paciente en cuestión. De hecho, en este caso se desconoce la orden del médico tratante sin controvertir lo dicho por él, simplemente reiterando lo que en principio ya se sabe: el servicio médico ordenado, por fuera del tratamiento que se le adelanta a María Lucy Alférez de Godoy, se entiende excluido del POS.

La EPS no desvirtúa ninguna de las afirmaciones del médico tratante. No considera que la “cirugía de arritmias” este excluida por el POS, no señala por qué no se puede homologar el procedimiento solicitado a esta cirugía en el presente caso, tal como lo pide el médico tratante, así como tampoco niega el hecho de que en casos similares ya se haya actuado de tal forma. La EPS sólo reitera que el servicio no está incluido expresamente en el POS como servicio autónomo al que se tenga derecho, lo cual es aceptado por el médico tratante, y pide al Juez de tutela que en el caso de considerar que el servicio debería prestarse, reconozca el derecho de la EPS a repetir contra el Ministerio de la Protección Social (Fosyga) el costo del mismo.

5. Así pues, teniendo en cuenta que el servicio médico solicitado está reconocido por el POS cuando se trata de un caso como el de la accionante, en el cual éste debe ser clasificado como “cirugía de arritmias”, según el concepto técnico del médico tratante, esta Sala revocará el fallo de instancia.

En su lugar concederá el amparo invocado y ordenará a Colmena Salud EPS que si aún no lo ha hecho, preste a María Alférez Godoy los servicios médicos ordenado por su médico tratante el 26 de enero de 2004. Además, se prevendrá a Colmena Salud EPS para que se abstenga de desconocer las órdenes de los médico tratantes, a menos de que su posición se adopte a través de (i) la decisión de la autoridad administrativa competente, fundada en (ii) conceptos médicos de especialistas en el campo en cuestión, que cuenten (iii) con un conocimiento completo y suficiente del caso específico bajo discusión. Cabe señalar que como se decide que prevalece la opinión del médico tratante, en virtud de la cual el servicio médico debe entenderse incluido en el POS, la Sala no ordenará el recobro al Ministerio de la Protección Social (Fosyga) en el presente caso.

En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,

RESUELVE

Primero.- Revocar el fallo proferido por Juzgado 26 Civil Municipal de Bogotá en el proceso de la referencia y en su lugar tutelar los derechos a la vida y a la salud de María Lucy Alférez de Godoy.

Segundo.- Ordenar a Colmena Salud EPS que en el término de 48 horas contadas a partir del momento en que se notifique esta sentencia, si aún no lo ha hecho, preste a María Lucy Alférez de Godoy los servicios de salud ordenados por su médico tratante el 26 de enero de 2004 y así como todos aquellos que éste considere necesarios dentro del tratamiento. En la medida que el servicio se entiende incluido en el POS, Colmena Salud EPS no tiene el derecho de repetir contra el Fosyga.

Tercero.- Prevenir a Colmena Salud EPS que se abstenga de desconocer las órdenes de los médico tratantes, a menos de que su posición se adopte a través de (i) la decisión de la autoridad administrativa competente, fundada en (ii) conceptos médicos de especialistas en el campo en cuestión, que cuenten (iii) con un conocimiento completo y suficiente del caso específico bajo discusión.

Cuarto.- Librar, por medio de la Secretaría General, las comunicaciones previstas en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.

Quinto.- Para garantizar la efectividad de la acción de tutela, el Juez 26 Civil Municipal de Bogotá notificará esta sentencia dentro del término de cinco días después de haber recibido la comunicación, de conformidad con el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.

Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.

Sentencia T-879/04