Sentencia T-632/05
DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Presupuestos a cumplir para considerarlo fundamental
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Hipótesis fácticas que la determinan
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia: expediente T-1115751
Acción de tutela instaurada por Viviana Sabalza Junco, en representación de su padre Macario Sabalza Pacheco, contra Humanavivir EPS.
Magistrado Ponente
Dr. MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Bogotá, D.C., dieciséis (16) de junio de dos mil cinco (2005).
Teniendo en cuenta que el problema jurídico que suscita la presente acción de tutela ya ha sido objeto de otros pronunciamientos por parte de esta Corporación, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional decide reiterar lo dispuesto por la jurisprudencia para este tipo de casos. Por tal razón, de acuerdo con sus atribuciones constitucionales y legales, la presente sentencia será motivada brevemente.[1]
1. Viviana Sabalza Junco, actuando en nombre de su padre, el señor Macario Sabalza Pacheco, de 76 años de edad y quien se encuentra hospitalizado[2], presentó acción de tutela en contra de Humanavivir EPS, pues considera que esa entidad ha desconocido el derecho a la vida de su padre, al haberle negado la prestación de un servicio médico (aneurismectomía y by pass aorto biliaco o bifemoral con implantación de una prótesis de dacrón en pantalón de 20 x 10 mm), ordenado por el médico tratante, adscrito a esta EPS, por no estar la prótesis de dacrón incluida en el POS, a pesar que la accionante carece de los recursos económicos para costear la prótesis[3] y que su implantación se requiere con urgencia.
2. El 7 de marzo de 2005 el Juzgado Dieciocho Civil Municipal de Barranquilla, en única instancia resolvió, negar la acción de tutela argumentando que en el expediente no hay constancia de que la no realización de la intervención quirúrgica mencionada conlleve un peligro para la vida del señor Macario Sabalza Pacheco. El juez de instancia consideró adicionalmente que la accionante no demostró su precaria situación económica que supuestamente le impide sufragar los costos de los servicios médicos requeridos para la intervención quirúrgica de su padre. Este fallo no fue impugnado.
3. Como lo ha señalado la jurisprudencia constitucional, se desconoce el derecho a la salud, en conexidad con los derechos a la vida y a la integridad, de una persona que requiere un servicio médico no incluido en el plan obligatorio de salud, cuando (i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.[4] Esta decisión ha sido reiterada por la jurisprudencia constitucional en varias ocasiones, tanto en el contexto del régimen contributivo de salud,[5] como en el régimen subsidiado,[6] indicando, no obstante, que existen casos en los cuales se deben tener en cuenta consideraciones especiales, en razón al sujeto que reclama la protección,[7] a la enfermedad que padece la persona[8] o al tipo de servicio que ésta requiere.[9] La orden que el juez de tutela debe impartir para proteger el derecho a la salud, en conexidad con la vida y la integridad personal, cuando constata que éste ha sido desconocido por una entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud, de acuerdo con los criterios anteriores, depende en términos generales, del tipo de servicio médico solicitado por la persona y del régimen de salud en el cual se encuentra inscrita (contributivo y subsidiado).
Cuando el servicio médico requerido es un medicamento, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud tiene la obligación de suministrarlo, tanto en el régimen contributivo (EPS)[10] como en el régimen subsidiado (ARS),[11] asistiéndole a la respectiva entidad el derecho de repetir contra el Estado por el monto que, según las normas legales y reglamentarias, no le corresponda asumir.[12] Cuando el servicio médico es un tratamiento (exámenes de diagnóstico, intervenciones quirúrgicas, pruebas, terapias, etc.) la orden específica que se imparta depende del régimen al cual esté vinculado la persona.
4. En el presente caso Humanavivir EPS desconoce el derecho a la integridad física, en conexidad con el derecho a la salud del señor Macario Sabalza Pacheco de acuerdo con los parámetros jurisprudenciales citados. Efectivamente, (i) la falta de la aneurismectomía y by pass aorto biliaco o bifemoral, con implantación de una prótesis de dacrón en pantalón de 20 x 10 mm, amenaza su derecho a la salud, en conexidad con su derecho a la integridad física; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre en el plan obligatorio de salud, según el médico tratante; (iii) el señor Sabalza ni su hija pueden costearlo, habida cuenta que sus ingresos son bajos[13] y que la prótesis puede alcanzar un valor relativamente elevado[14]. Tampoco puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie, y por último; (iv) fue ordenado por un medico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio.
5. En este caso se verificó que el derecho fundamental a la salud, en conexidad con el derecho a la integridad física, del señor Sabalza fue desconocido por cuanto Humanavivir EPS no ha ordenado practicar la aneurismectomía y by pass aorto biliaco o bifemoral, con implantación de una prótesis de dacrón en pantalón de 20 x 10 mm, ordenada por el médico tratante. La EPS alega que si bien la intervención quirúrgica se encuentra cobijada por el POS, la prótesis de dacrón ordenada por el médico tratante no lo está.
Sin embargo, es de anotar que no corresponde a la Corte Constitucional entrar a zanjar diferencias técnicas en el plano médico sobre que tipos específicos de servicios médicos (tratamientos, medicamentos, exámenes, etc.) se encuentran incluidos en el PO.S. y cuáles no. En el presente caso se abre la posibilidad de que Humanavivir encuentre que la prótesis de dacrón en pantalón de 20 x 10 mm efectivamente sí se encuentra incluida en el P.O.S. y dada esta circunstancia, tendría que entrar la accionada a cubrir el costo de dicha prótesis.
Distinta sería la situación en que se concluyese finalmente que la prótesis de dacrón no se encuentra incluida en el POS. Bajo este supuesto se hace imperativo entrar a estudiar la subregla esgrimida por esta Corte en cuanto a cuáles servicios médicos (medicamentos, tratamientos, intervenciones, etc.) a pesar de estar excluidos del P.O.S., deben ser asumidos por la E.P.S. En el caso bajo estudio se comprueba que la no realización de la aneurismectomía y by pass bifemoral, la cual requiere para su éxito del suministro de una prótesis de dacrón de 10 x 20 mm[15], pone en peligro la salud y la integridad física del señor Macario Sabalza. También es de resaltar que la accionante no cuenta con los medios económicos para costear por sí misma la mencionada prótesis habida cuenta que su ingreso es bajo[16] y que la prótesis supera la suma de un millón de pesos. En este punto, si bien es cierto que Humanavivir EPS. en la contestación de la tutela opina de manera genérica que la accionante sí puede cubrir el costo de dicha prótesis[17], no esgrime argumentos específicos que indiquen que la accionante tiene capacidad económica para asumir el costo de la prótesis de dacrón requerida para la intervención quirúrgica que el señor Sabalza necesita con urgencia. Se reconoce que Humanavivir EPS puede repetir contra el FOSYGA por el monto de lo que gaste en virtud de la orden impartida y que no le corresponda asumir de acuerdo a las normas legales y reglamentarias;[18] el FOSYGA dispondrá de quince (15) días para reconocer lo debido o indicar la fecha máxima dentro de la cual lo hará, la cual no podrá exceder de seis (6) meses una vez presentada la solicitud de pago.
En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE:
Primero.- REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado Dieciocho Civil Municipal de Barranquilla que negó la tutela del derecho a la salud, en conexidad con el derecho a la vida, de Macario Sabalza Pacheco.
Segundo.- TUTELAR el derecho a la salud en conexidad con el derecho a la integridad física del señor Macario Sabalza Pacheco. En consecuencia ORDENAR a Humanavivir E.P.S. que si aún no lo ha hecho, en el término de 48 horas contados a partir de la notificación de la presente sentencia, autorice y asegure la realización de la aneurismectomía y by pass aorto biliaco o bifemoral, con implantación de una prótesis de Dacrón en pantalón de 20 x 10 mm, ordenada por el médico tratante.
Tercero.- RECONOCER, en caso que se determine que la prótesis de dacrón no se encuentra incluida en el POS, que Humanavivir EPS podrá repetir contra el Estado, a través del FOSYGA, los gastos en los que incurra y que legalmente no le corresponda asumir. El FOSYGA dispondrá de quince (15) días para reconocer lo debido o indicar la fecha máxima en la cual lo hará, fecha que no podrá exceder de seis (6) meses una vez presentada la solicitud para el pago por la EPS.
Cuarto.- Para garantizar la efectividad de la acción de tutela, el Juzgado Dieciocho Civil Municipal de Barranquilla notificará esta sentencia dentro del término de cinco días después de haber recibido la comunicación, de conformidad con el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991
Quinto.- Líbrese por Secretaría General la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General