Sentencia T-698/05
DERECHO A LA SALUD-Fundamental en conexidad con la vida/DERECHO A LA SALUD-Subregla jurisprudencial para determinar vulneración de quien requiere servicio médico no incluido en el POS
DERECHO A LA SALUD-Incorpora el derecho al diagnóstico
ADMINISTRADORA DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO-Posibilidad de repetir contra el Estado tratándose de medicamentos y tratamientos excluidos del POS/ADMINISTRADORA DEL REGIMEN SUBSIDIADO-Posibilidad de repetir contra el Estado tratándose de tratamientos o medicamentos excluidos del POSS/ADMINISTRADORA DEL REGIMEN SUBSIDIADO-Posiciones en cuanto a sus obligaciones con respecto a los tratamientos excluidos del POSS
Cuando el servicio médico requerido es un medicamento, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud tiene la obligación de suministrarlo, tanto en el régimen contributivo (EPS) como en el régimen subsidiado (ARS), asistiéndole a la respectiva entidad el derecho de repetir contra el Estado por el monto que, según las normas legales y reglamentarias, no le corresponda asumir. (ii) Cuando el servicio médico es un tratamiento (pruebas de diagnóstico -como las solicitadas por la accionante para su hermano en el presente caso-, intervenciones quirúrgicas, terapias, etc.) la orden específica que se imparta depende del régimen al cual esté vinculado la persona. (ii-1) En el régimen contributivo, la decisión que se debe adoptar en el caso de los tratamientos excluidos del plan obligatorio es igual a la que se debe tomar en el caso de los medicamentos excluidos; la entidad (EPS) tiene el deber de garantizar la efectiva prestación del servicio requerido, asistiéndole a ésta el derecho de recobro. En el régimen subsidiado la solución cambia, dependiendo de cuál sea la situación específica. La jurisprudencia ha indicado que en los casos en los cuales se demanda la atención en salud a una entidad que alega no tener la obligación de suministrar tratamientos excluidos del POSS, “(…) surgen dos opciones de protección constitucional que deben ser aplicadas por el juez de tutela de acuerdo al caso concreto. La primera supone que la ARS garantice directamente la prestación del servicio, solución excepcional que se da en razón a que se trata de un menor o de un sujeto de especial protección constitucional; la segunda de las opciones, la regla general, supone un deber de acompañamiento e información, pues en principio la prestación corresponde al Estado.” Esta solución, consiste en reconocer que cuando a una persona afiliada al régimen subsidiado se le niega un servicio por no tener que garantizarlo directamente, la ARS, junto con las autoridades administrativas del sector salud, tienen los deberes de informar e indicar a las personas cómo acceder, efectivamente, al tratamiento requerido, y el deber de acompañarlo en el trámite para reclamar dicho servicio médico. La jurisprudencia ha indicado que cuando se trata de una situación especialmente urgente, la persona tiene derecho a ser atendida de manera prioritaria y a que se le practique el tratamiento a la mayor brevedad posible.
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Persona vinculada
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Prestación del servicio médico a personas vinculadas corresponde al Estado y a las IPS
Reiteración de jurisprudencia
Referencia: expediente T-1076993
Acción de tutela instaurada por Teresa de Jesús Morales contra el Hospital San Rafael de Itagüí
Magistrado Ponente
Dr. MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Bogotá, DC, primero (1) de julio de dos mil cinco (2005).
Teniendo en cuenta que el problema jurídico que suscita la presente acción de tutela ya ha sido objeto de otros pronunciamientos por parte de esta Corporación, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional decide reiterar lo dispuesto por la jurisprudencia para este tipo de casos. Por tal razón, de acuerdo con sus atribuciones constitucionales y legales, la presente sentencia será motivada brevemente.[1]
I. ANTECEDENTES
1. Teresa de Jesús Morales, actuando en nombre de su hermano Mario de Jesús Morales (quien fue clasificado en el nivel 2 del Sisben),[2] presentó acción de tutela en contra del Hospital San Rafael de Itagüí, pues considera que esa entidad ha desconocido su derecho a la salud en conexidad con la vida y la integridad personal, al haber negado la prestación de unos servicios médicos ordenados por el médico tratante (las pruebas diagnósticas endoscopia de vías digestivas superiores y colonoscopia), necesarios para establecer si requiere una cirugía. El Hospital, se negó a prestar los servicios puesto que de acuerdo con la regulación están excluidos del Plan Obligatorio de Salud del régimen subsidiado (POSS). El Gerente del Hospital señaló en el proceso que la entidad que dirige se limita a prestar las atenciones requeridas, “(…) siempre que medie autorización de la ARS correspondiente, o en su defecto de las autoridades departamentales (…)”, por lo que solicitó al Juez de instancia que vinculara a la ARS correspondiente o a la Dirección de Salud de Antioquia —aunque el señor Mario de Jesús Morales fue atendido por el Hospital por tratarse de un caso de urgencia, él se presentó a la entidad como beneficiario de Comfenalco ARS, sin embargo no hay documento alguno que así lo pruebe—.[3] El Gerente del Hospital indicó que los servicios que le correspondía prestar al Hospital, habían sido practicados. Posteriormente, en declaración rendida ante el Juez días más tarde, reiteró que la responsabilidad de asegurar la prestación de las pruebas diagnósticas solicitadas es responsabilidad de los departamentos por su nivel de complejidad,[4] y añadió que en el Hospital San Rafael no se realiza ninguno de los dos procedimientos diagnósticos requeridos.[5]
2. El 16 de febrero de 2005, el Juzgado Primero Penal Municipal resolvió en primera instancia ‘no tutelar’ los derechos invocados, argumentando que el Hospital demostró que en lo que correspondía a “(…) su obligación legal, atendió y brindó los servicios y procedimientos requeridos por el paciente.”[6] El Juez decidió no vincular a la ARS ni al Departamento de Antioquia al proceso, pues teniendo en cuenta que el señor Mario de Jesús Morales no había solicitado a la entidad correspondiente la autorización del servicio, no era posible considerar que se le hubiera desconocido derecho alguno.
II. CONSIDERACIONES
En el presente caso, la accionante alega que la institución que le viene prestando el servicio de salud a su hermano (IPS, Hospital San Rafael de Itagüí), le está violando a éste su derecho a la salud, en conexidad con su derecho a al vida, por negarse a practicar dos pruebas diagnósticas ordenadas por su médico tratante, en razón a que están por fuera del POSS y son de un nivel de complejidad tal que su prestación corresponde a la Dirección Seccional de Salud Departamental (en este caso, la Dirección Seccional de Salud de Antioquia). El hermano de la accionante, Mario de Jesús Morales, quién pertenece al Sistema de Salud en calidad de vinculado,[7] requiere las pruebas diagnósticas para que el médico tratante pueda determinar si requiere o no la práctica de una cirugía para atender las afecciones a sus vías digestivas.[8]
Como se indicó, se trata de una cuestión ya decidida por la jurisprudencia de esta Corporación, decisión que se reiterará en el presente caso. Para abordar el asunto, en primer lugar, se hará referencia a las reglas generales de prestación del servicio de salud para las personas afiliadas a algunos de los regímenes de salud (contributivo o subsidiado). En segundo lugar, se hará referencia a las reglas aplicables en el caso de las personas que pertenecen al Sistema en calidad de vinculados, haciendo especial énfasis en el caso de las pruebas diagnósticas. Finalmente se reiterarán las reglas jurisprudenciales correspondientes en el presente caso.
1. Como lo ha señalado la jurisprudencia constitucional, se desconoce el derecho a la salud, en conexidad con los derechos a la vida y a la integridad, de una persona que requiere un servicio médico no incluido en el plan obligatorio de salud, POSS, cuando (i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.[9] Esta decisión ha sido reiterada por la jurisprudencia constitucional en varias ocasiones, tanto en el contexto del régimen contributivo de salud,[10] como en el régimen subsidiado,[11] indicando, no obstante, que existen casos en los cuales se deben tener en cuenta consideraciones especiales, en razón al sujeto que reclama la protección,[12] a la enfermedad que padece la persona[13] o al tipo de servicio que ésta requiere.[14] La orden que el juez de tutela debe impartir para proteger el derecho a la salud, en conexidad con la vida y la integridad personal, cuando constata que éste ha sido desconocido por una entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud, de acuerdo con los criterios anteriores, depende en términos generales, del tipo de servicio médico solicitado por la persona y del régimen de salud en el cual se encuentra inscrita (contributivo o subsidiado).
(i) Cuando el servicio médico requerido es un medicamento, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud tiene la obligación de suministrarlo, tanto en el régimen contributivo (EPS)[15] como en el régimen subsidiado (ARS),[16] asistiéndole a la respectiva entidad el derecho de repetir contra el Estado por el monto que, según las normas legales y reglamentarias, no le corresponda asumir.[17] (ii) Cuando el servicio médico es un tratamiento (pruebas de diagnóstico -como las solicitadas por la accionante para su hermano en el presente caso-, intervenciones quirúrgicas, terapias, etc.) la orden específica que se imparta depende del régimen al cual esté vinculado la persona.
(ii-1) En el régimen contributivo, la decisión que se debe adoptar en el caso de los tratamientos excluidos del plan obligatorio es igual a la que se debe tomar en el caso de los medicamentos excluidos; la entidad (EPS) tiene el deber de garantizar la efectiva prestación del servicio requerido, asistiéndole a ésta el derecho de recobro.[18]
2. En cuanto a la pertenencia al régimen subsidiado del Sistema de Salud, la jurisprudencia constitucional ha señalado que el ser clasificado por la encuesta del Sisben dentro de uno de los niveles que reúnen los requisitos para ser beneficiario del régimen, no da el derecho per se, a la persona sisbenizada, a que una Administradora del Régimen Subsidiado (ARS) le asegure la prestación de los servicios médicos contemplados en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POSS), para ello se requiere que haya sido asignado un cupo.[27] Sin embargo, la persona clasificada en un nivel del Sisben que da derecho al subsidio, pero aún no tiene un cupo en una ARS específica, no se encuentra excluido del Sistema de Seguridad Social en Salud.[28] Para la jurisprudencia constitucional, las personas que se encuentran ‘vinculadas’ al Sistema -estos es, que no están afiliadas ni son beneficiarias del régimen subsidiado o del régimen contributivo- se encuentran en una situación transitoria, sin embargo, “no por ello constituyen un tercer régimen”, para la Corte “(…) a partir de la vigencia de [la Ley 100 de 1993], todo colombiano participará del servicio público esencial de salud [a través del] Sistema General de Seguridad Social en Salud, de tal manera, que unos lo harán en su condición de afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán en forma temporal como participantes vinculados. Esto es, que accederán a los servicios de salud sin que se encuentren afiliados o deban afiliarse a alguno de los dos (2) regímenes establecidos.”[29] En otras palabras, para la jurisprudencia es necesario distinguir entre ‘estar afiliado a’ un régimen del Sistema de Salud (el contributivo o el subsidiado) y ‘pertenecer al’ Sistema de Salud en cualquiera de las dos calidades (personas que pertenecen al Sistema por ser beneficiarios de alguno de los dos regímenes y personas que pertenecen por estar vinculadas).[30] Esta jurisprudencia ha sido reiterada en varias ocasiones por la Corte.[31] Específicamente, la jurisprudencia ha reconocido en estos casos el derecho a acceder a una prueba diagnóstica, entre otros servicios médicos.[32] La Corte Constitucional ha señalado que “las personas afiliadas al régimen subsidiado en salud tienen el derecho a que las entidades encargadas de garantizarles el acceso a los servicios de salud, aseguren la práctica de aquellos exámenes diagnósticos que sean necesarios para confirmar que el paciente padece una patología que está cubierta por el sistema o que comprometa su vida o su integridad.”[33] El derecho de toda persona a que se le practique una prueba diagnóstica para identificar enfermedades graves (que afecten la vida o la integridad personal) y definir el servicio médico requerido ha sido protegido en varias sentencias de esta Corporación.[34]
Así pues, la jurisprudencia ha sostenido que si bien la prestación de los servicios de salud a las personas vinculadas al sistema corresponde al Estado y a las IPS contratadas por éste para tal efecto, la responsabilidad específica de garantizar su prestación corresponde a las entidades territoriales. Para la Corte “(…) la atención de aquellas personas que no se encuentran incluidas dentro del régimen subsidiado es una responsabilidad compartida entre el Estado, por una parte, y las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o empresas sociales del Estado o IPS privadas que tengan contrato con el Estado para el efecto, por otra. No obstante, es claro que la obligación de garantizar el acceso a los servicios de salud recae básicamente en cabeza del Estado, pues las IPS y demás entidades que comparten tal responsabilidad sólo lo hacen en tanto aquel haya contratado sus servicios para ello (salvo las excepciones legales, como atención de urgencias).”[35]
3. En el presente caso, se comprobó que (i) la falta de los servicios solicitados (las pruebas diagnósticas endoscopia de vías digestivas superiores y colonoscopia) conllevan una amenaza contra la vida del accionante, en tanto éstos son necesarios para determinar si requiere una cirugía para resolver sus afecciones en las vías digestivas;[36] (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre en el plan obligatorio; (iii) el señor Mario de Jesús Morales no puede costearlo[37] y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie, y; (iv) fue ordenado por un médico tratante competente de acuerdo a la regulación. No obstante, a pesar de ello, la Sala concluye que ni el Hospital San Rafael de Itagüí, ni la Dirección de Salud de Antioquia desconocieron el derecho a la salud, en conexidad con el derecho a la vida y la integridad física, de Mario de Jesús Morales. El Hospital —la IPS— no ha violado sus derechos, puesto que las pruebas diagnósticas solicitadas no son su responsabilidad, ni tiene la capacidad para realizarlas; los servicios que estaban a su cargo fueron prestados al paciente correctamente. Por su parte, la Dirección de Salud de Antioquia, responsable de asegurar la prestación de las pruebas diagnósticas, en razón a su nivel de complejidad,[38] tampoco desconoció los derechos del señor Morales puesto que nunca se le solicitó que se autorizara su práctica y, por tanto, nunca se ha negado a tal petición.
4. En este caso se verifica entonces, que el derecho fundamental a la salud del accionante, en conexidad con la vida, no fue desconocido por el Hospital San Rafael de Itagüí, por cuanto no le corresponde a éste impartir la orden de que se practiquen las pruebas diagnósticas endoscopia de vías digestivas superiores y colonoscopia. En tal medida se reiterará la decisión del Juez de instancia de negar la acción de tutela de la referencia.
No obstante, teniendo en cuenta la situación del señor Mario de Jesús Morales y que, de acuerdo a los parámetros jurisprudenciales citados, éste tiene derecho a que la Dirección Seccional de Salud de Antioquia le informe cuáles son las reglas aplicables a su caso y cuáles son sus derechos, le indique cuál es la entidad que le debe prestar el servicio, y lo acompañe en el trámite del mismo con el fin de asegurar el goce efectivo de sus derechos, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional ordenará a la Dirección respectiva cumplir con los deberes que le corresponden.[39] Por ello se le ordenará (1) suministrar a Mario de Jesús Morales, directamente o a través de su hermana (Teresa de Jesús Morales), la información que requiere para saber cómo funciona el sistema de salud y cuáles son sus derechos, (ii) indicarle específicamente cuál es la institución prestadora de servicios de salud que tiene la obligación de realizar las pruebas diagnósticas endoscopia de vías digestivas superiores y colonoscopia que requiere, y (3) acompañarlo durante dicho proceso.
Es preciso señalar que esta decisión de impartir órdenes relacionadas con el cumplimiento de los deberes legales propios de una entidad que no fue parte del proceso, la cual ha sido adoptada en el pasado por la jurisprudencia constitucional, no implica un desconocimiento del derecho a la defensa, pues como se indicó, “a dichas autoridades no se les ha declarado responsables de la violación o la amenaza directa de los derechos”.[40] Se trata de una orden cuyo único propósito es asegurar el goce efectivo los derechos de Mario de Jesús Morales.
En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE:
Primero.- Confirmar parcialmente el fallo proferido por el Juzgado Primero Penal Municipal de Itagüí que negó la tutela del derecho a la salud, en conexidad con el derecho a la vida, de Mario de Jesús Morales, pero conceder el amparo en los términos de la orden segunda.
Segundo.- Ordenar, por medio de Secretaría General, a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia para que sí aún no lo ha hecho, (1) suministre a Mario de Jesús Morales, directamente o a través de su hermana (Teresa de Jesús Morales), la información que requiere para saber cómo funciona el sistema de salud y cuáles son sus derechos, (ii) le indique específicamente cuál es la institución prestadora de servicios de salud que tiene la obligación de realizar las pruebas diagnósticas endoscopia de vías digestivas superiores y colonoscopia que requiere, y (3) lo acompañe durante dicho proceso, con el fin de asegurar el goce efectivo de sus derechos. En todo caso, la práctica de las pruebas diagnósticas requeridas deberá realizarse en un término no mayor a quince (15) días, contados a partir de la notificación de la presente sentencia.
Tercero.- Para garantizar la efectividad de los derechos involucrados en el presente caso, el Juzgado Primero Penal Municipal de Itagüí notificará esta sentencia dentro del término de dos días después de haber recibido la comunicación de la presente sentencia, de conformidad con el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991. Le remitirá copia del fallo a la accionante, a su hermano Mario de Jesús Morales, al Hospital San Rafael de Itagüí y a la Dirección Seccional de Antioquia.
Cuarto.- Líbrese por Secretaría General la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General