Sentencia T-728/05
DERECHO A LA SALUD-Fundamental
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Requisitos que deben cumplir pacientes con enfermedades catastróficas
Reiteración de jurisprudencia
Referencia: expediente T-1128981
Acción de tutela instaurada por Nelson Figueroa Fandiño contra el Instituto de Seguros Sociales EPS, Seccional Cesar.
Magistrado Ponente
Dr. MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Bogotá, D.C., ocho (8) de julio de dos mil cinco (2005).
Teniendo en cuenta que el problema jurídico que suscita la presente acción de tutela ya ha sido objeto de otros pronunciamientos por parte de esta Corporación, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional decide reiterar lo dispuesto por la jurisprudencia para este tipo de casos. Por tal razón, de acuerdo con sus atribuciones constitucionales y legales, la presente sentencia será motivada brevemente.[1]
1. Nelson Figueroa Fandiño presentó acción de tutela contra el Instituto de Seguros Sociales EPS (en adelante ISS E.P.S), Seccional Cesar, pues considera que esa entidad ha desconocido sus derechos a la vida, la salud y la seguridad social, al haber negado el suministro de un medicamento [adalimuned (humira)], excluido del POS, necesario para tratar la artritis reumatoide severa progresiva que padece, recetado por su médico tratante, afiliado a esta EPS, tras haber sido tratado con otros medicamentos incluidos en el POS sin haber obtenido buenos resultados. La EPS demandada se niega a suministrarle el medicamento con base en el concepto dado al respecto por el Comité Técnico Científico, ente que señaló que “se requiere concepto adicional por otro especialista del mismo ramo”[2] previamente a adoptar la decisión acerca del suministro del mencionado medicamento.
2. El 24 de noviembre de 2004 el Juzgado Tercero de Familia de Valledupar, en primera instancia, concedió la acción de tutela argumentando que la dilación en el suministro del medicamento que solicita el accionante pone en peligro su vida. En su fallo, ordenó al ISS EPS suministrar, en el término de 48 horas siguientes a la notificación del fallo, el medicamento reclamado por el señor Figueroa Fandiño.
Impugnada la anterior decisión, la Sala Civil, de Familia y Laboral del Tribunal Superior de Valledupar, en sentencia de febrero 17 de 2005, revocó la decisión recurrida y en su lugar negó el amparo solicitado tras considerar que el demandante no ha agotado todos los trámites administrativos necesarios para el suministro de medicamentos excluidos del POS.
3. Como lo ha señalado la jurisprudencia constitucional, se desconoce el derecho a la salud, en conexidad con los derechos a la vida y a la integridad, de una persona que requiere un servicio médico no incluido en el plan obligatorio de salud, cuando (i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.[3] Esta decisión ha sido reiterada por la jurisprudencia constitucional en varias ocasiones, tanto en el contexto del régimen contributivo de salud,[4] como en el régimen subsidiado,[5] indicando, no obstante, que existen casos en los cuales se deben tener en cuenta consideraciones especiales, en razón al sujeto que reclama la protección,[6] a la enfermedad que padece la persona[7] o al tipo de servicio que ésta requiere.[8] La orden que el juez de tutela debe impartir para proteger el derecho a la salud, en conexidad con la vida y la integridad personal, cuando constata que éste ha sido desconocido por una entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud, de acuerdo con los criterios anteriores, depende en términos generales, del tipo de servicio médico solicitado por la persona y del régimen de salud en el cual se encuentra inscrita (contributivo y subsidiado).
(i) Cuando el servicio médico requerido es un medicamento, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud tiene la obligación de suministrarlo, tanto en el régimen contributivo (EPS)[9] como en el régimen subsidiado (ARS),[10] asistiéndole a la respectiva entidad el derecho de repetir contra el Estado por el monto que, según las normas legales y reglamentarias, no le corresponda asumir.[11] (ii) Cuando el servicio médico es un tratamiento (operaciones, pruebas, terapias, examen diagnóstico, etc.) la orden específica que se imparta depende del régimen al cual esté vinculado la persona.
En el presente caso, efectivamente (i) la falta del adalimumed (humira) afecta la integridad física del accionante y puede exacerbar los síntomas de la enfermedad que padece (artritis reumatoide severa progresiva de difícil control) aumentando la limitación funcional poliarticular y la inflamación persistente que ya presenta[12], (ii) no puede ser sustituido por otro que se encuentre en el plan obligatorio de salud[13]; (iii) no puede costearlo el accionante[14] ni puede acceder a él a través de otro plan de salud que lo beneficie, y por último, (iv) fue ordenado por un médico adscrito a la EPS demandada.
4. Con todo, el Comité Técnico Científico de la EPS demandada postergó la autorización del suministro del medicamento hasta tanto el paciente no sea valorado por otro especialista del mismo ramo y éste emita su concepto sobre el caso. La Corte Constitucional en reiteradas ocasiones ha afirmado que la opinión del médico tratante debe prevalecer sobre la de cualquier otro miembro de la EPS[15] debido a que aquél es (1) el especialista en la materia que (2) mejor conoce el caso. Sin embargo, el Comité Técnico Científico está constitucionalmente autorizado para negar un medicamento, tratamiento o prueba de diagnóstico, prescrito por el médico tratante, si cumple con los siguientes requisitos mínimos: (1) consultar la opinión científica de expertos en la respectiva especialidad y (2) la historia clínica del paciente,[16] esto es, los efectos que concretamente tendría el tratamiento solicitado en el accionante. Así por ejemplo, no puede en ningún caso fundamentar su decisión exclusivamente en que el medicamento, tratamiento o prueba de diagnóstico, no se encuentra incluido en el POS[17], o en que no se han probado todas las alternativas que ofrece el POS[18] o en que no se vulnera la vida del paciente de manera inminente[19] o en que le falta información para decidir[20].
En el presente caso, si bien es cierto el Comité Técnico Científico de la EPS demandada aplazó la decisión de autorizar el medicamento reclamado[21], en razón a que señala requerir un concepto adicional de otro especialista del mismo ramo, se tiene de otro lado que este trámite se ha venido dilatando mucho más allá del término establecido en la reglamentación[22], afectando gravemente el derecho a la salud del accionante, en conexidad con su derecho a la integridad física.
Según consta en el expediente, el medicamento le fue formulado al accionante el 11 de septiembre de 2004[23], el Comité Técnico Científico se reunió el 16 de noviembre de 2004[24] y ordenó desde esa fecha que el accionante fuera valorado por un segundo especialista en el área. Sin embargo, ni para la fecha en la que el ISS EPS le dio respuesta a la demanda (noviembre 24 de 2004), ni para cuando presentó la impugnación al fallo de primera instancia[25] (noviembre 26 de 2004), el señor Figueroa había sido valorado aún por el especialista, y por tanto, el Comité no había tomado una decisión definitiva respecto de su caso, dejando con esto en suspenso el tratamiento que requiere.
Además de lo anterior, en su escrito de impugnación, el ISS EPS también esgrimió como razón adicional para negar el suministro del medicamento, la inexistencia de un riesgo inminente para la vida y salud del paciente. Esta afirmación es contraria a lo dicho por el Comité Técnico Científico y por el médico tratante al referirse a la gravedad de la enfermedad que padece el señor Figueroa Fandiño[26] y a la urgencia en el suministro del medicamento.
En estas condiciones, es claro que el derecho a la salud, en conexidad con el derecho a la integridad física del señor Figueroa se encuentra amenazado por cuanto el ISS EPS ha tardado injustificadamente la entrega del medicamento que le fue ordenado por su médico tratante, habiendo agotado previamente las posibilidades contenidas en el POS, que es necesario para controlar la enfermedad progresiva que lo aqueja (artritis reumatoide severa) y que no puede costear por sus propios medios.
En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE:
Primero.- REVOCAR el fallo proferido por la Sala Civil, de Familia y Laboral del Tribunal Superior de Valledupar.
Segundo.- CONFIRMAR la sentencia dictada por el Juzgado Tercero de Familia de Valledupar que tuteló el derecho a la salud de Nelson Figueroa Fandiño y ORDENAR al Instituto de Seguros Sociales EPS - Seccional Cesar - que dentro de los cinco días calendario siguientes a la notificación de esta sentencia, le suministre al señor Nelson Figueroa Fandiño el medicamento adalimuned (humira) en la dosis que fue prescrita por su médico tratante.
Tercero.- RECONOCER al Instituto de Seguros Sociales EPS - Seccional Cesar - el derecho a cobrar al Estado, a través del Fosyga, todos los gastos en los que incurra y que legalmente no le corresponda asumir; el Fosyga dispondrá de quince (15) días para reconocer lo debido o indicar la fecha máxima en la cual lo hará, fecha que no podrá exceder de seis (6) meses una vez presentada la solicitud para el pago por la EPS.
Cuarto.- Para garantizar la efectividad de la acción de tutela, el Juzgado Tercero de Familia de Valledupar notificará esta sentencia dentro del término de tres días después de haber recibido la comunicación, de conformidad con el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Líbrese por Secretaría General la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General