Sentencia T-837/05
DERECHO A LA SALUD DEL MENOR-Inaplicación de normas sobre el pago de cuotas de recuperación para atención médica en régimen subsidiado
El conflicto jurídico que se presenta entre la protección del derecho fundamental a la salud de los menores y la necesidad de cubrir las cuotas de recuperación como requisito para la obtención de los servicios de salud debe resolverse, en cualquier caso, a favor de la eficacia material de los primeros. No obstante, la misma Sentencia (T-745/04) señaló que la procedencia de la inaplicación de las normas que obligan al pago de cuotas moderadoras no operaba de forma automática en todos los casos, sino que era una alternativa excepcional, sujeta al cumplimiento de determinadas condiciones contempladas por la misma jurisprudencia constitucional. Así, la acción de tutela en asuntos como el estudiado debe concederse cuando “(i) la falta del servicio médico o del medicamento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad física de quien lo requiere; (ii) ese servicio médico o medicamento no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el P.O.S.; (iii) el interesado no puede directamente costear el servicio médico o el medicamento, ni puede acceder a éstos a través de otro plan de salud que lo beneficie, ni puede pagar las sumas que por acceder a éstos le cobre, con autorización legal, la EPS. y (iv) el servicio médico o el medicamento ha sido prescrito por un médico adscrito a la EPS o ARS de quien se está solicitando el tratamiento.” Con todo, la primera de las condiciones enunciadas debe morigerarse en el sentido que, para el caso de los menores, el derecho a la salud es de naturaleza fundamental y, por tanto, es procedente su protección a través del amparo constitucional no sólo en los eventos en que se afecten de forma grave los derechos a la vida y a la integridad física, sino también cuando se compruebe que, a raíz de la falta de atención médica, se impide el mantenimiento de adecuadas condiciones biológicas o psíquicas del niño. El padre del menor indicó en su escrito de tutela que se encuentra desempleado, razón por la que no puede contar con los recursos económicos suficientes para asumir el pago de las cuotas de recuperación previstas para su clasificación en la encuesta Sisben, las que, según se desprende de la respuesta de la entidad demandada al juez de tutela, son requisito para la continuación de la atención médica al menor.
Reiteración de jurisprudencia
Referencia: expediente T-1114498
Acción de tutela interpuesta por Pedro Antonio Ospina Orozco en representación de su hijo Pedro Alejandro Ospina Serna contra la Dirección Territorial de Salud de Caldas.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Bogotá, D. C., doce (12) de agosto de dos mil cinco (2005).
La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política y en el Decreto Ley 2591 de 1991, profiere la siguiente
SENTENCIA
Dentro del proceso de revisión del fallo dictado por el Juzgado Sexto Civil del Circuito de Manizales, que resolvió la acción de tutela interpuesta por Pedro Antonio Ospina Orozco, en representación de su hijo Pedro Alejandro Ospina Serna, contra la Dirección Territorial de Salud de Caldas.
I. ANTECEDENTES
1. Hechos y acción de tutela interpuesta
El menor Pedro Alejandro Ospina Serna se encontraba afiliado a la entidad promotora de salud del Seguro Social en calidad de beneficiario de su padre. Por cuenta de esta entidad, le fue practicado un transplante de riñón en el año 2002, debido a que padecía insuficiencia renal.
De acuerdo con lo expresado por el actor en su escrito de tutela, como consecuencia de su situación de desempleo y con el fin de que su hijo continuara recibiendo la atención médica necesaria posterior al transplante, tuvo que trasladarse al régimen subsidiado de seguridad social en salud.
Hasta el mes de febrero de 2005, el menor estuvo vinculado al sistema de seguridad social en salud en el nivel 2 del Sistema de Información de Beneficiarios de Programas Sociales - Sisben del municipio de Manizales. Bajo esta modalidad de vinculación, recibía atención hospitalaria integral que incluía terapia inmunosupresora con medicación de coclosporina y micofenolato[1]; tratamiento médico para estabilizar la desmineralización y disminución en la densidad mineral ósea[2]; medicamentos hormonales para facilitar su crecimiento y controles mensuales con el especialista[3].
Según lo expresó el accionante, a partir de marzo de 2005 la categoría de identificación en el Sisben pasó del nivel 2 al nivel 3, lo que le implicaba el cubrimiento del 30% del costo de los procedimientos médicos de su hijo. Afirmó, igualmente, que ese porcentaje tiene un valor aproximado de $300.000 mensuales.
El 1º de marzo de 2005 el actor presentó una petición a la Dirección Territorial de Salud de Caldas, por medio de la cual le solicitó el cubrimiento del 100% del tratamiento médico que requiere el menor, sin obtener respuesta alguna.[4]
De esta manera, el ciudadano Ospina Orozco considera vulnerados los derechos fundamentales del menor, a la salud en conexidad con la vida, a la integridad personal, a la igualdad, y a la dignidad humana, como consecuencia de la obligatoriedad del pago del porcentaje que debe efectuar para que su hijo reciba atención médica integral, pues no cuenta con los recursos económicos para cubrir su costo y estima que de no recibir el tratamiento oportuno se pondría en riesgo la vida del menor.
Por lo anterior, el 31 de marzo de 2005 interpuso acción de tutela en contra de la Dirección Territorial de Salud de Caldas, con el fin de obtener la orden judicial de protección tendiente a que ésta cubra el 100% del costo del tratamiento médico. Igualmente, solicitó como medida provisional la realización, a cargo de la entidad accionada, del control postrasplante correspondiente al mes de abril.
El proceso fue admitido por el Juzgado Sexto Civil del Circuito de Manizales quien ordenó el cumplimiento de la medida provisional pretendida e instó a la accionada para que presentara información sobre la necesidad de los controles postrasplante y la existencia de solicitudes realizada por el accionante para obtener la autorización respectiva con el fin de recibir la atención médica requerida.
2. Respuesta de la Dirección Territorial de Salud de Caldas
Por medio de escrito presentado ante el Juez de Tutela el 5 de abril de 2005, la Dirección accionada señaló que, efectivamente, el menor se encontraba inscrito en el nivel 3 del Sisben del municipio de Manizales. En consecuencia, conforme a lo dispuesto en el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995, la red pública de salud cubre el 70% del valor total de la atención hospitalaria que el paciente requiera en el nivel especializado y que el usuario asume el 30% restante.
De esa manera, si el accionante consideraba que el valor de la cuota de recuperación era excesivo en comparación con su situación socioeconómica, debía dirigirse a dependencia a cargo del Sisben de la secretaría de planeación municipal, para solicitar su reclasificación en el nivel de afiliación que sea acorde con sus condiciones.
Por último señaló que no tenía conocimiento de la situación médica del menor pues en sus archivos no reposaba ninguna solicitud con relación a la autorización del procedimiento médico requerido, pero que sin embargo“asumirá el porcentaje que por ley le corresponde en la atención médica con especialista” pues “la atención médica correspondiente al primer nivel de atención, lo cual incluye el suministro de medicamentos es responsabilidad de la secretaria de salud municipal, a través de la IPS con la cual tenga contrato suscrito para tal fin”.
3. Decisión judicial objeto de revisión
En sentencia del 13 de abril de 2004, el Juzgado Sexto Civil del Circuito de Manizales declaró improcedente la acción de tutela de la referencia. Para llegar a esta decisión, el juez de conocimiento argumentó que la vulneración a los derechos fundamentales del menor alegada por el actor era hipotética, puesto que hasta la fecha en que fue incoada la acción, la Dirección Territorial de Salud de Caldas no había omitido o negado la realización de los procedimientos médicos y el accionante no había solicitado autorización para la prestación de los servicios hospitalarios.[5]
Con relación a la exoneración de la cuota de recuperación, el juez manifestó que no accedería a tal pretensión pues, de un lado, el paciente no se encontraba en estado de urgencia y del otro, no es a él a quien le correspondía ordenar la reclasificación de la afiliación, ya que éste es un trámite administrativo que se adelanta ante la Secretaria de Planeación municipal.
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
Problema jurídico
De conformidad con los antecedentes expuestos, corresponde a la Sala determinar si la Dirección Territorial de Salud de Caldas vulneró los derechos fundamentales a la salud y a la vida del menor Pedro Alejandro Ospina Serna al exigir el pago de una cuota de recuperación como requisito para obtener el tratamiento médico posterior a la práctica del transplante al que fue sometido. Con este fin, se reiterarán las reglas jurisprudenciales fijadas por la Corte al decidir asuntos similares y, con base ellas, se resolverá el caso concreto.
Inaplicación de las normas sobre el pago de cuotas de recuperación para la atención médica en el régimen subsidiado. Reiteración de jurisprudencia
Entre los instrumentos previstos por la ley para la conservación del equilibrio financiero como presupuesto necesario para el cumplimiento de los principios de eficacia y universalidad que informan el sistema general de seguridad social en salud (Art. 48 C.P.), se encuentra la asunción de pagos compartidos, cuotas moderadoras y copagos a cargo de los afiliados y beneficiarios. Para el caso específico de la población participante vinculada, el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995 establece el pago de cuotas de recuperación a favor de las instituciones prestadoras de salud, de manera proporcional al nivel en que se encuentre el usuario dentro del Sistema de Información de Beneficiarios de Programas Sociales – Sisben. De esta norma se exceptúan los indígenas y la población en situación de indigencia, quienes no están obligados a dichos pagos.
La jurisprudencia constitucional ha reconocido la legitimidad de estos cobros, en la medida en que, como se dijo, son una herramienta adecuada para lograr los fines del sistema de seguridad social, a la vez que otorgan racionalidad y viabilidad a la utilización de los recursos económicos destinados a la atención en salud. Con todo, el mismo precedente indica que la exigencia de tales cuotas no pueden comprenderse en abstracto, sino sólo en la medida en que resulte compatible con el acceso a los servicios de salud[6], en especial para las personas de menores ingresos. Por lo tanto, distintas decisiones de esta Corporación han protegido los derechos constitucionales a la vida, la integridad física y la salud de personas participantes vinculadas al sistema quienes, por carecer de los recursos económicos suficientes para asumir el valor de la cuota de recuperación, no podían acceder a determinadas prestaciones asistenciales. Con este objetivo, ha inaplicado las normas legales que consagran el pago de dichas cuotas y, en su lugar, ha obligado a la entidad territorial competente para la prestación del servicio público de salud, el cubrimiento total de la prestación requerida.
Bajo esta perspectiva, en un asunto análogo al presente, la sentencia T-745 de 2004, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, la Sala Tercera de Revisión estudió el caso de un menor de edad, diagnosticado con leucemia linfoide aguda, quien no había podido acceder al tratamiento de quimioterapia y de hospitalización, debido a la falta de pago de una cuota de recuperación correspondiente al 10% del valor de los servicios prestados, como consecuencia de la carencia de ingresos suficientes de su grupo familiar.
La Sala consideró que, como lo había reiterado en distintas oportunidades la jurisprudencia, “cuando una persona requiere de un tratamiento médico con urgencia, y no pueda acceder a éste, por no tener la capacidad económica suficiente para pagar los copagos, las cuotas moderadoras, las cuotas de recuperación o el porcentaje equivalente a las semanas de cotización faltantes, se deberá inaplicar la normatividad y la entidad territorial, la ARS, o la EPS, según sea el caso, deberá prestarle oportunamente el servicio, en aras de proteger su derecho fundamental a la vida, en conexidad con el derecho a la salud.”. En ese sentido, el conflicto jurídico que se presenta entre la protección del derecho fundamental a la salud de los menores y la necesidad de cubrir las cuotas de recuperación como requisito para la obtención de los servicios de salud debe resolverse, en cualquier caso, a favor de la eficacia material de los primeros.
No obstante, la misma Sentencia señaló que la procedencia de la inaplicación de las normas que obligan al pago de cuotas moderadoras no operaba de forma automática en todos los casos, sino que era una alternativa excepcional, sujeta al cumplimiento de determinadas condiciones contempladas por la misma jurisprudencia constitucional. Así, la acción de tutela en asuntos como el estudiado debe concederse cuando “(i) la falta del servicio médico o del medicamento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad física de quien lo requiere; (ii) ese servicio médico o medicamento no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el P.O.S.; (iii) el interesado no puede directamente costear el servicio médico o el medicamento, ni puede acceder a éstos a través de otro plan de salud que lo beneficie, ni puede pagar las sumas que por acceder a éstos le cobre, con autorización legal, la EPS. y (iv) el servicio médico o el medicamento ha sido prescrito por un médico adscrito a la EPS o ARS de quien se está solicitando el tratamiento.”
Con todo, la primera de las condiciones enunciadas debe morigerarse en el sentido que, para el caso de los menores, el derecho a la salud es de naturaleza fundamental y, por tanto, es procedente su protección a través del amparo constitucional no sólo en los eventos en que se afecten de forma grave los derechos a la vida y a la integridad física, sino también cuando se compruebe que, a raíz de la falta de atención médica, se impide el mantenimiento de adecuadas condiciones biológicas o psíquicas del niño.
Caso concreto
Del análisis fáctico antes expuesto se colige que el menor Ospina Serna presenta una enfermedad renal que obligó a que le fuera realizado un transplante. Este procedimiento, en razón a su complejidad y los efectos que puede generar, obliga al suministro de la atención integral, destinada a evitar las complicaciones propias de esa intervención. Adicionalmente, dentro del trámite obran diagnósticos que comprueban que el menor padece de otras dolencias que afectan no sólo su salud, sino que pueden poner en riesgo su misma existencia.
En ese sentido, distintos profesionales pertenecientes a instituciones prestadoras de salud con las que la Dirección Territorial de Salud de Caldas ha celebrado contrato para el suministro de servicios en salud para los participantes vinculados, han emitido órdenes para la atención postransplante del menor, valoración por endocrinología, terapia inmunosupresora y suministro de los medicamentos Ciclosporina y Micofenolato, entre otros, sin que hayan indicado la posibilidad de sustitución por otros fármacos o procedimientos médicos.
Igualmente, el padre del menor indicó en su escrito de tutela que se encuentra desempleado, razón por la que no puede contar con los recursos económicos suficientes para asumir el pago de las cuotas de recuperación previstas para su clasificación en la encuesta Sisben, las que, según se desprende de la respuesta de la entidad demandada al juez de tutela, son requisito para la continuación de la atención médica al menor Ospina Serna. En ese sentido, resulta desvirtuada la razón de la decisión del juez de tutela, pues como se tuvo oportunidad de analizar en apartado precedente, tanto de la legislación aplicable como de la posición adoptada por la Dirección Territorial de Salud de Caldas, es posible inferir que la falta de pago de las cuotas mencionadas generaría, inexorablemente, la suspensión de las prestaciones médico asistenciales. Por ende, en el asunto bajo examen se está ante la amenaza inminente del derecho fundamental a la salud del niño Ospina Serna y no ante una mera conjetura hipotética que hiciera improcedente el amparo constitucional invocado.
Así las cosas, en el presente asunto se encuentran cumplidos los requisitos para la inaplicación de las normas que obligan al pago de cuotas de recuperación para la población vinculada al sistema de seguridad social en salud. Por tanto, la Sala tutelará el derecho a la salud del menor y, en consecuencia, ordenará que se continúe con la atención médica integral a su favor, sin que para su suministro se exija la asunción de las cuotas mencionadas.
III. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.- REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Sexto Civil del Circuito de Manizales el 13 de abril de 2005 y, en su lugar, CONCEDER la tutela del derecho fundamental a la salud del niño Pedro Alejandro Ospina Serna.
Segundo.- ORDENAR a la Dirección Territorial de Salud de Caldas que dentro de las 48 horas siguientes a la notificación del presente fallo, proceda a suministrarle al menor Pedro Alejandro Ospina Serna, a través de la red de instituciones prestadoras de salud con las que tenga contrato para la atención de la población vinculada al sistema de seguridad social en salud, la atención integral requerida para el tratamiento de su enfermedad, según lo dispongan sus médicos tratantes, sin que para ello le sea oponible el pago de cuotas de recuperación.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado Ponente
Presidente de la Sala
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General