Sentencia T-841/05

Sentencia T-841/05

DERECHO A LA SALUD-Suministro de medicamentos excluidos del POS

REGIMEN CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO DE SALUD-Obligación de suministrar medicamentos excluidos del POS

REGIMEN CONTRIBUTIVO DE SALUD-Obligación de garantizar efectiva prestación de servicio médico o tratamiento requeridos excluidos del POS

REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD-En caso de tratamientos excluidos del POS-S surgen dos opciones de protección constitucional

INCAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE SALUD-Reglas probatorias

Reiteración de Jurisprudencia

 

Referencia: expediente T-1144524

Acción de tutela instaurada por María Doris Uribe de Valencia contra Coomeva E.P.S..

Magistrado Ponente

Dr. MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA

Bogotá, D.C., doce (12) de agosto de dos mil cinco (2005).

Teniendo en cuenta que el problema jurídico que suscita la presente acción de tutela ya ha sido objeto de otros pronunciamientos por parte de esta Corporación, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional decide reiterar lo dispuesto por la jurisprudencia para este tipo de casos. Por tal razón, de acuerdo con sus atribuciones constitucionales y legales, la presente sentencia será motivada brevemente.[1]  

1. María Luz Nidia Uribe, actuando en nombre de María Doris Uribe, su prima , presentó acción de tutela en contra de Coomeva E.P.S., pues considera que esa entidad ha desconocido su derecho a la salud en conexidad con la vida y la integridad personal, al haber negado la prestación de un servicio médico ordenado por el médico tratante (Iscover de 75 mg.), por tratarse de un medicamento excluido del P.O.S. Dicho medicamento, según el médico tratante, es indispensable para la recuperación de la operación de angioplastia mas stent que le fue realizada a la accionante. Sin embargo, la accionada argumenta que en el proceso no consta ninguna prueba que demuestre que el médico tratante haya presentado el formato de justificación para la aprobación por parte de Coomeva E.P.S. del medicamento.

2. El 27 de mayo de 2005 el Juzgado Primero Civil Municipal de Pereira, en primera instancia resolvió, negar la acción de tutela argumentando que en el caso objeto de estudio “no se establece de manera precisa si la vida de la accionante corre peligro”. Agregó también que debe ser una “junta médica de especialistas” de Coomeva E.P.S. quien debe determinar si el medicamento ordenado por el médico tratante es indispensable para la protección de la vida de la accionante.

3. Como lo ha señalado la jurisprudencia constitucional, se desconoce el derecho a la salud, en conexidad con los derechos a la vida y a la integridad, de una persona que requiere un servicio médico no incluido en el plan obligatorio de salud, cuando  (i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere;  (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio;  (iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y  (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.[2] Esta decisión ha sido reiterada por la jurisprudencia constitucional en varias ocasiones, tanto en el contexto del régimen contributivo de salud,[3] como en el régimen subsidiado,[4] indicando, no obstante, que existen casos en los cuales se deben tener en cuenta consideraciones especiales, en razón al sujeto que reclama la protección,[5] a la enfermedad que padece la persona[6] o al tipo de servicio que ésta requiere.[7] La orden que el juez de tutela debe impartir para proteger el derecho a la salud, en conexidad con la vida y la integridad personal, cuando constata que éste ha sido desconocido por una entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud, de acuerdo con los criterios anteriores, depende en términos generales, del tipo de servicio médico solicitado por la persona y del régimen de salud en el cual se encuentra inscrita (contributivo y subsidiado).

(i) Cuando el servicio médico requerido es un medicamento, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud tiene la obligación de suministrarlo, tanto en el régimen contributivo (EPS)[8] como en el régimen subsidiado (ARS),[9] asistiéndole a la respectiva entidad el derecho de repetir contra el Estado por el monto que, según las normas legales y reglamentarias, no le corresponda asumir.[10]  (ii) Cuando el servicio médico es un tratamiento (exámenes de diagnóstico, intervenciones quirúrgicas, pruebas, terapias, etc.) la orden específica que se imparta depende del régimen al cual esté vinculado la persona.

(ii-1) En el régimen contributivo, la decisión que se debe adoptar en el caso de los tratamientos excluidos del plan obligatorio es igual a la que se debe tomar en el caso de los medicamentos excluidos; la entidad (EPS) tiene el deber de garantizar la efectiva prestación del servicio requerido, asistiéndole a ésta el derecho de recobro.[11]  

(ii-2) En el régimen subsidiado la solución cambia, dependiendo de cuál sea la situación específica. La jurisprudencia ha indicado que en “(…) los casos en los cuales se demanda la atención en salud a una ARS que alega no tener la obligación de suministrar tratamientos excluidos del POS-S, surgen dos opciones de protección constitucional que deben ser aplicadas por el juez de tutela de acuerdo al caso concreto.[12] La primera supone que la ARS garantice directamente la prestación del servicio, solución excepcional que se da en razón a que se trata de un menor o de un sujeto de especial protección constitucional;[13] la segunda de las opciones, la regla general, supone un deber de acompañamiento e información, pues en principio la prestación corresponde al Estado.”[14] Esta solución, consiste en reconocer que cuando a una persona afiliada al régimen subsidiado se le niega un servicio por no tener que garantizarlo directamente, la ARS, junto con las autoridades administrativas del sector salud, tienen los deberes de informar e indicar a las personas cómo acceder, efectivamente, al tratamiento requerido, y el deber de acompañarlo en el trámite para reclamar dicho servicio médico.[15] La jurisprudencia ha indicado que cuando se trata de una situación especialmente urgente, la persona tiene derecho a ser atendida de manera prioritaria y a que se le practique el tratamiento a la mayor brevedad posible.[16] La Corte ha ordenado que las actuaciones de las ARS y las entidades territoriales “(…) deberán adelantarse sin dilaciones ni omisiones injustificadas, siempre con la plena observancia y acatamiento de los requisitos normativos y procedimientos establecidos, y teniendo como finalidad última, la prestación del servicio médico solicitado, a la mayor brevedad posible.”[17] Por tanto, las obligaciones de las entidades territoriales en materia de servicios de salud no contemplados por los planes obligatorios, que dependen del nivel de complejidad del tratamiento que se requiera,[18] no se agotan en garantizar que existan instituciones prestadoras del servicio a las cuales los ciudadanos pueden acudir.[19] Deben garantizar, a través de las instituciones prestadoras de salud (IPS) con las que tengan convenio, el acceso efectivo al servicio de salud requerido y velar por su adecuada prestación.

4. En el presente caso Coomeva E.P.S. desconoce el derecho a la salud, en conexidad con el derecho a la vida y la integridad física de María Luz Nidia Uribe Cadavid de acuerdo con los parámetros jurisprudenciales citados. Efectivamente, (i) la falta del suministro del medicamento denominado Iscover de 75 mg. vulnera el derecho a la salud en conexidad con la integridad física; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre en el plan obligatorio; (iii) la persona no puede costearlo y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie, y por último; (iv) fue ordenado por un medico adscrito a la entidad  encargada de garantizar la prestación del servicio.

La accionante en declaración juramentada rendida ante el Juzgado Primero Civil Municipal de Pereira el día 19 de mayo de 2005 informó que actualmente se encuentra desempleada y que no cuenta en la actualidad con los recursos para costear el medicamento ordenado por su médico tratante. El costo de dicho medicamento es de $240.000 pesos mensuales. Coomeva E.P.S. en ningún momento del proceso presentó objeción respecto de la capacidad económica de la accionante para asumir el costo del medicamento Iscover de 75 mg. Por las razones anteriores la Corte presumirá que la accionante no cuenta con los medios para poder sufragar el costo del medicamento ordenado por el médico tratante.

5. No es de recibo el argumento esgrimido por la accionada cuando afirma que el medicamento no le ha sido suministrado porque es indispensable que la accionante presente la respectiva documentación ante el Comité Técnico Científico. Lo anterior hace referencia a un trámite interno de la E.P.S. y no debe afectar a la accionante. Es importante para la Corte resaltar que la reglamentación en salud aplicable (Resolución 2948 de 2003 del Ministerio de la Protección Social) establece expresamente que tal procedimiento es competencia del médico tratante adscrito a la E.P.S., o del Comité Técnico Científico[20]. Las E.P.S. no pueden imponer como requisito de acceso a un servicio de salud el cumplimiento de cargas administrativas propias de la entidad. Para la accionante, se trata de un trámite entre las dependencias y funcionarios que hacen parte o están adscritos a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio. No es un trámite que le corresponda adelantar por cuenta propia.

6. En este caso se verificó que el derecho fundamental a la salud de María Doris Uribe, en conexidad con el derecho fundamental a la integridad física  fue desconocido por cuanto Coomeva E.P.S., alegando que dicho medicamento se encuentra excluido del P.O.S., no ha ordenado suministrar el medicamento ordenado por el médico tratante (Iscover de 75mg) y caracterizado por el mismo como “indispensable” para la adecuada recuperación de la operación de angioplastia mas stent que le fue realizada. Además, como el servicio médico no está incluido dentro del POS, se reconocerá que Coomeva E.P.S. puede repetir contra el FOSYGA el monto de lo que gaste en virtud de la orden impartida y no le corresponda asumir de acuerdo a las normas legales y reglamentarias;[21] el FOSYGA dispondrá de quince (15) días para reconocer lo debido o indicar la fecha máxima dentro de la cual lo hará, la cual no podrá exceder de seis (6) meses una vez presentada la solicitud de pago.

En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constitución Política,

RESUELVE:

Primero.- REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado Primero Civil Municipal de Pereira que negó la tutela del derecho a la salud, en conexidad con el derecho a la vida, de María Luz Nidia Uribe Cadavid.

Segundo.- Tutelar el derecho a la salud en conexidad con el derecho a la integridad personal de María Luz Nidia Uribe Cadavid. En consecuencia ordenar a Coomeva E.P.S. que si aún no lo ha hecho, en el término de 48 horas contadas a partir de la notificación de la presente sentencia autorice suministrar el medicamento Iscover de 75 mg., ordenado por el médico tratante.

Tercero.- Reconocer que Coomeva E.P.S. podrá repetir contra el Estado, a través del FOSYGA, todos los gastos en los que incurra y que legalmente no le corresponda asumir. El FOSYGA dispon­drá de quince (15) días para reconocer lo debido o indicar la fecha máxima en la cual lo hará, fecha que no podrá exceder de seis (6) meses una vez presentada la solicitud para el pago por la EPS.

Cuarto.- Para garantizar la efectividad de la acción de tutela, el Juzgado Primero Civil Municipal de Pereira notificará esta sentencia dentro del término de cinco días después de haber recibido la comunicación, de conformidad con el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991

Quinto.- Líbrese por Secretaría General la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.

Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.

MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA

Magistrado

JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO

Magistrado

RODRIGO ESCOBAR GIL

Magistrado

MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ

Secretaria General