Sentencia T-843/05
AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Estado de salud de persona de la tercera edad es prueba suficiente para justificarla
La jurisprudencia constitucional ha indicado que la agencia oficiosa requiere que el agente afirme actuar como tal y que demuestre que el titular del derecho amenazado o vulnerado se encuentra en imposibilidad de promover su propia defensa, bien sea por circunstancias físicas, como la enfermedad, o por razones síquicas que pudieren haber afectado su estado mental, o debido a un estado de indefensión que le impida acudir a la justicia. En el presente caso, el accionante afirma que la titular del derecho vive en una vereda retirada del casco urbano, tiene 68 años de edad, no puede valerse por sí sola, dada la incapacidad que le producen sus problemas de osteoporosis, y se le dificulta salir de su casa. La Sala estima que ello prueba de manera suficiente que la agenciada se encontraba en imposibilidad de promover su propia defensa. En consecuencia, se ha debido reconocer por parte del ad-quem la condición de agente oficioso del accionante, máxime si se trata de la hija de la enferma.
DERECHO A LA SALUD-Casos en que se desconoce cuando la persona requiere servicio médico no incluido en el POS
Como lo ha señalado la jurisprudencia constitucional, se desconoce el derecho a la salud, en conexidad con los derechos a la vida y a la integridad, de una persona que requiere un servicio médico no incluido en el plan obligatorio de salud, cuando (i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo. Esta decisión ha sido reiterada por la jurisprudencia constitucional en varias ocasiones, tanto en el contexto del régimen contributivo de salud, como en el régimen subsidiado, indicando, no obstante, que existen casos en los cuales se deben tener en cuenta consideraciones especiales, en razón al sujeto que reclama la protección, a la enfermedad que padece la persona o al tipo de servicio que ésta requiere. La orden que el juez de tutela debe impartir para proteger el derecho a la salud, en conexidad con la vida y la integridad personal, cuando constata que éste ha sido desconocido por una entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud, de acuerdo con los criterios anteriores, depende en términos generales, del tipo de servicio médico solicitado por la persona y del régimen de salud en el cual se encuentra inscrita (contributivo y subsidiado).
REGIMEN CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO DE SALUD-Obligación de suministrar medicamentos excluidos del POS
Cuando el servicio médico requerido es un medicamento, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud tiene la obligación de suministrarlo, tanto en el régimen contributivo (EPS) como en el régimen subsidiado (ARS), asistiéndole a la respectiva entidad el derecho de repetir contra el Estado por el monto que, según las normas legales y reglamentarias, no le corresponda asumir.
REGIMEN CONTRIBUTIVO DE SALUD-Obligación de garantizar efectiva prestación de servicio médico o tratamiento requerido excluidos del POS
Cuando el servicio médico es un tratamiento (exámenes de diagnóstico, intervenciones quirúrgicas, pruebas, terapias, etc.) la orden específica que se imparta depende del régimen al cual esté vinculada la persona.
REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD-En caso de tratamientos excluidos del POS-S surgen dos opciones de protección constitucional
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia: expediente T-1148790
Acción de tutela instaurada por Fanny Muñoz de Ordoñez contra el Instituto de Seguros Sociales.
Magistrado Ponente
Dr. MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Bogotá, D. C., doce (12) de agosto de dos mil cinco (2005).
Teniendo en cuenta que el problema jurídico que suscita la presente acción de tutela ya ha sido objeto de otros pronunciamientos por parte de esta Corporación, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional decide reiterar lo dispuesto por la jurisprudencia para este tipo de casos. Por tal razón, de acuerdo con sus atribuciones constitucionales y legales, la presente sentencia será motivada brevemente.[1]
1. Fanny Muñoz de Ordóñez, actuando en nombre de Toribia Bolaños de Muñoz, su madre, presentó acción de tutela en contra del Instituto de Seguros Sociales, pues considera que esa entidad ha desconocido su derecho a la salud en conexidad con la vida y la integridad personal, al haber negado la prestación de un servicio médico ordenado por el médico tratante (Residronato de 35 mg.), por estar excluido del POS con base en un concepto del Comité Técnico Científico quien lo autorizó únicamente por tres (3) meses, argumentando que se trata de una exigencia de un servicio fuera del plan obligatorio de salud para el cual la E.P.S. - I.S.S no tiene la disponibilidad de los recursos presupuestales necesarios.
2. El diecinueve de mayo de 2005 el Juzgado Cuarto Civil del Circuito de Popayán, en primera instancia resolvió, conceder la acción de tutela argumentando que no se puede obligar al paciente a exigirle una nueva justificación al médico, dado que éste se encuentra en otra ciudad y la accionante no puede desplazarse hasta donde se encuentra el médico con la enfermedad que padece (osteoporosis) sin que se vean afectados sus derechos a la salud y a la vida. Posteriormente, el trece (13) de junio de dos mil cinco (2005) el Tribunal Superior de Distrito Judicial de Popayán, en segunda instancia, resolvió revocar la acción de tutela argumentando que no puede reconocérsele la calidad de agente oficioso de la señora Toribia Bolaños de Muñoz a la señora Fanny Muñoz de Ordóñez, dado que se presenta una falta de legitimación en la causa para instaurar la acción de tutela[2].
3. La jurisprudencia constitucional[3] ha indicado que la agencia oficiosa requiere que el agente afirme actuar como tal y que demuestre que el titular del derecho amenazado o vulnerado se encuentra en imposibilidad de promover su propia defensa, bien sea por circunstancias físicas, como la enfermedad, o por razones síquicas que pudieren haber afectado su estado mental, o debido a un estado de indefensión que le impida acudir a la justicia.[4] En el presente caso, el accionante afirma que la titular del derecho vive en una vereda retirada del casco urbano, tiene 68 años de edad, no puede valerse por sí sola, dada la incapacidad que le producen sus problemas de osteoporosis, y se le dificulta salir de su casa (Folio 24 del expediente). La Sala estima que ello prueba de manera suficiente que la agenciada se encontraba en imposibilidad de promover su propia defensa. En consecuencia, se ha debido reconocer por parte del ad-quem la condición de agente oficioso del accionante, máxime si se trata de la hija de la enferma.
4. Como lo ha señalado la jurisprudencia constitucional, se desconoce el derecho a la salud, en conexidad con los derechos a la vida y a la integridad, de una persona que requiere un servicio médico no incluido en el plan obligatorio de salud, cuando (i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.[5] Esta decisión ha sido reiterada por la jurisprudencia constitucional en varias ocasiones, tanto en el contexto del régimen contributivo de salud,[6] como en el régimen subsidiado,[7] indicando, no obstante, que existen casos en los cuales se deben tener en cuenta consideraciones especiales, en razón al sujeto que reclama la protección,[8] a la enfermedad que padece la persona[9] o al tipo de servicio que ésta requiere.[10] La orden que el juez de tutela debe impartir para proteger el derecho a la salud, en conexidad con la vida y la integridad personal, cuando constata que éste ha sido desconocido por una entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud, de acuerdo con los criterios anteriores, depende en términos generales, del tipo de servicio médico solicitado por la persona y del régimen de salud en el cual se encuentra inscrita (contributivo y subsidiado).
(i) Cuando el servicio médico requerido es un medicamento, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud tiene la obligación de suministrarlo, tanto en el régimen contributivo (EPS)[11] como en el régimen subsidiado (ARS),[12] asistiéndole a la respectiva entidad el derecho de repetir contra el Estado por el monto que, según las normas legales y reglamentarias, no le corresponda asumir.[13] (ii) Cuando el servicio médico es un tratamiento (exámenes de diagnóstico, intervenciones quirúrgicas, pruebas, terapias, etc.) la orden específica que se imparta depende del régimen al cual esté vinculado la persona.
(ii-1) En el régimen contributivo, la decisión que se debe adoptar en el caso de los tratamientos excluidos del plan obligatorio es igual a la que se debe tomar en el caso de los medicamentos excluidos; la entidad (EPS) tiene el deber de garantizar la efectiva prestación del servicio requerido, asistiéndole a ésta el derecho de recobro.[14]
5. No es de recibo el argumento esgrimido por la accionada cuando afirma que no se le han suministrado los medicamentos porque la autorización se encuentra vencida desde octubre de 2004 y que el Comité Técnico Científico aprobó el medicamento sólo por tres meses. Lo anterior hace referencia a un trámite interno de la E.P.S. y no debe afectar a la accionante. Es importante para la Corte resaltar que la reglamentación en salud aplicable (Resolución 2948 de 2003 del Ministerio de la Protección Social) establece expresamente que tal procedimiento es competencia del médico tratante adscrito a la E.P.S., o del Comité Técnico Científico[23]. Las E.P.S. no pueden imponer como requisito de acceso a un servicio de salud el cumplimiento de cargas administrativas propias de la entidad. Para la accionante, se trata de un trámite entre las dependencias y funcionarios que hacen parte o están adscritos a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio. No es un trámite que le corresponda adelantar por cuenta propia.
6. En el presente caso el Instituto de Seguros Sociales E.P.S. desconoce el derecho a la salud, en conexidad con el derecho a la integridad física de Toribia Bolaños de Muñoz de acuerdo con los parámetros jurisprudenciales citados. Efectivamente, (i) la falta del Residronato de 35 mg. amenaza el derecho a la integridad física y a la salud; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre en el plan obligatorio; (iii) la persona no puede costearlo y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie, y por último; (iv) fue ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio.
7. En este caso se verificó que el derecho fundamental a la salud de la accionante, en conexidad con el derecho fundamental a la integridad física fue desconocido por cuanto el Seguro Social E.P.S. no ha ordenado suministrar el medicamento ordenado por el médico tratante. Además, como el servicio médico no está incluido dentro del POS, siguiendo la jurisprudencia constitucional, se reconocerá que el Seguro Social E.P.S. puede repetir contra el FOSYGA el monto de lo que gaste en virtud de la orden impartida y no le corresponda asumir de acuerdo a las normas legales y reglamentarias;[24] el FOSYGA dispondrá de quince (15) días para reconocer lo debido o indicar la fecha máxima dentro de la cual lo hará, la cual no podrá exceder de seis (6) meses una vez presentada la solicitud de pago.
En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE:
Primero.- REVOCAR el fallo proferido por el Tribunal Superior de Distrito Judicial de Popayán que negó la tutela del derecho a la salud, en conexidad con el derecho a la vida, de Toribia Bolaños de Muñoz.
Segundo.- Tutelar el derecho a la salud en conexidad con el derecho a la integridad personal de Toribia Bolañoz de Muñoz. En consecuencia ordenar al Seguro Social E.P.S. que si aún no lo ha hecho, en el término de 48 contados a parir de la notificación de la presente sentencia autorice suministrar el medicamento Residronato de 35 mg, ordenado por el médico tratante.
Tercero.- Reconocer que el Instituto de Seguros Sociales E.P.S. podrá repetir contra el Estado, a través del FOSYGA, todos los gastos en los que incurra y que legalmente no le corresponda asumir. El FOSYGA dispondrá de quince (15) días para reconocer lo debido o indicar la fecha máxima en la cual lo hará, fecha que no podrá exceder de seis (6) meses una vez presentada la solicitud para el pago por la EPS.
Cuarto.- Para garantizar la efectividad de la acción de tutela, el Juzgado Cuarto Civil del Circuito de Popayán notificará esta sentencia dentro del término de cinco días después de haber recibido la comunicación, de conformidad con el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991
Quinto.- Líbrese por Secretaría General la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General