Sentencia T-070/08
ACCION DE TUTELA-Improcedencia general reembolso de dineros por asunción de gastos médicos/ACCION DE TUTELA-Procedencia excepcional reembolso de dineros por asunción de gastos médicos
La Corte Constitucional reiteradamente ha señalado en su jurisprudencia, que la acción de tutela no es un mecanismo diseñado con el fin de obtener el reembolso de dineros por la asunción de gastos médicos. Con todo, ha considerado que esta regla no es inflexible y excepcionalmente el juez de tutela puede ordenar el reembolso de sumas de dinero gastadas en servicios médicos. En el presente caso se reiterará la jurisprudencia de la Corte Constitucional sobre la procedencia excepcional de la acción de tutela como mecanismo para ordenar el reembolso de gastos, ya que se constató que tres de los cuatro servicios médicos ordenados por el médico tratante, negados por la EPS, si se encontraban incluidos en el POS, además, dichos procedimientos fueron ordenados al ingresar por el servicio de urgencias a la Clínica AMI, bajo la advertencia del médico tratante de que no podía posponerse su realización, razón por la que se vio obligado a cancelar su costo.
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA-Cuando un procedimiento se encuentra incluido en el POS se entienden también incluidos los insumos para practicarlo
DERECHO A LA SALUD-EPS negó los insumos que se requerían para realizar el procedimiento de ligadura de várices esofágicas al actor y quien tuvo que pagarlos por ser urgente
ACCION DE TUTELA-Reembolso de dineros al actor por el pago de los insumos que tuvo que cancelar a la EPS para que le realizaran el procedimiento médico
Referencia: expediente 1726920
Acción de tutela instaurada por Jorge Eliécer Camargo Bobadilla contra Salud Total EPS
Magistrado Ponente:
Dr. MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Bogotá, D.C., treinta y uno (31) de enero de dos mil ocho (2008)
La Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados, Manuel José Cepeda Espinosa, Jaime Córdoba Triviño y Rodrigo Escobar Gil, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
en el proceso de revisión del fallo proferido, en primera instancia, por el Juzgado Octavo Civil Municipal de Cartagena dentro de la acción de tutela instaurada por Jorge Eliécer Camargo Bobadilla contra Salud Total EPS.
El expediente de la referencia fue escogido para revisión por medio del auto de octubre once (11) de dos mil siete (2007) proferido por la Sala de Selección Número Diez.
Teniendo en cuenta que el problema jurídico que suscita la presente acción de tutela ya ha sido objeto de otros pronunciamientos por parte de esta Corporación, la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional decide reiterar lo dispuesto por la jurisprudencia para este tipo de casos. Por tal razón, de acuerdo con sus atribuciones constitucionales y legales, la presente sentencia será motivada brevemente.[1]
1. Jorge Eliécer Camargo Bobadilla, mediante apoderado, interpuso acción de tutela contra Salud Total EPS por considerar que dicha entidad vulneró sus derechos fundamentales a la vida y a la salud. Relata que el 16 de mayo de 2007 ingresó a la Clínica AMI de Cartagena con un cuadro hemorrágico de las vías digestivas por lo que le fue ordenado “(…) endoscopia con ligadura de várices esofágicas, sugiriendo el especialista una segunda sesión para controlar el sangrado interno.”. Agrega que “(…) por la gravedad del cuadro clínico, se solicita a la entidad Salud Total EPS-AS S.A., autorizar el procedimiento ante lo cual dicha entidad niega dicho servicio. (…) Siendo indispensable el procedimiento para conservar la salud y por consiguiente la vida del paciente, el especialista Dr. Carlos Bustillo, recomienda de urgencia efectuar el procedimiento a cualquier costa, para lo cual los familiares del paciente, reunieron el valor del procedimiento, el cual ascendió inicialmente a la suma de $950.000, pues personalmente el afectado no cuenta con la capacidad económica para costear dichos procedimientos”. Tres días después de ser dado de alta, ingresó por urgencias nuevamente a la Clínica AMI por “(…) retención exagerada de líquidos (…)” y le ordenaron un Dopplex de circulación hepática que también fue negado por la EPS y cuyo costo fue asumido nuevamente por los familiares.[2] Finalmente, el accionante solicita al juez de tutela ordenar a la EPS accionada: “(…) que autorice los procedimientos solicitados hacia el futuro “KIT PARA LIGADURAS DE VASOS ESOFÁGICOS Y DOPPLEX DE CIRCULACIÓN HEPÁTICA” y cancele a mi poderdante la suma de $ 1. 277.000 costo total de los procedimientos efectuados.”
2. El proceso de tutela correspondió en primera instancia al Juez Octavo Civil Municipal de Cartagena, ante quien intervino la EPS para afirmar: “El señor LEAL CAMARGO, interpone acción de tutela con miras a que esta entidad le reembolse los gastos incurridos por el KIT PARA LIGADURAS DE VASOS ESOFAGICOS Y DOPPLER DE CIRCULACIÓN HEPÁTICA los cuales fueron practicados al señor RICHARD LEAL CAMACHO, petición que consideramos debe ser denegada por el despacho, ya que se dirige exclusivamente a dirimir una controversia de tipo económico (…)”.
El veintinueve (29) de Junio de dos mil siete (2007) el juez profirió sentencia denegando el amparo por considerar que: “En el caso de autos no se cumplen los requisitos establecidos en la Resolución 5261 de 1994 para que SALUD TOTAL EPS-ARS SA autorice el pago de los gastos de los procedimientos que solicita el actor, teniendo en cuenta que el mismo no acudió a la EPS para que autorizara expresamente el servicio de salud solicitado, ni se halla acreditado actualmente la vulneración de derecho alguno tal como lo afirma el accionante. ║ Sin perjuicio de lo anteriormente expuesto, considera el Despacho que el conflicto jurídico, de acuerdo a lo expresado por el accionante se circunscribe al pago de los procedimientos que le fueron practicados; asuntos que por regla general, deben dilucidarse a la luz de los procedimientos propios de la jurisdicción ordinaria”.
3. El Magistrado Ponente, mediante auto del nueve (09) de noviembre de dos mil siete (2007), solicitó a la EPS demandada: “1. Señalar a esta Sala de Revisión, si en la actualidad esta pendiente de autorizarse algún servicio médico a Jorge Camargo Bobadilla y en caso de ser así, indicar qué servicio requiere. ║ Señalar cuáles servicios médicos han sido negados por la EPS a Jorge Camargo Bobadilla y la fecha de su negación”. También solicitó al Doctor Diego Lozano, médico tratante del accionante, responder algunas preguntas respecto a las necesidades médicas del solicitante.
Salud total EPS intervino nuevamente para indicar: “A la fecha no (sic) el señor Camargo, no registra más negaciones por servicios excluidos del Plan Obligatorio de Salud ni tampoco tiene servicios pendientes por autorizar.”. El médico tratante del accionante no respondió las preguntas formuladas por el Magistrado Ponente.
4. La Corte Constitucional reiteradamente ha señalado en su jurisprudencia, que la acción de tutela no es un mecanismo diseñado con el fin de obtener el reembolso de dineros por la asunción de gastos médicos.[3] Con todo, ha considerado que esta regla no es inflexible y excepcionalmente el juez de tutela puede ordenar el reembolso de sumas de dinero gastadas en servicios médicos.[4] En el presente caso se reiterará la jurisprudencia de la Corte Constitucional sobre la procedencia excepcional de la acción de tutela como mecanismo para ordenar el reembolso de gastos, ya que se constató que tres de los cuatro servicios médicos ordenados por el médico tratante, negados por la EPS, si se encontraban incluidos en el POS, además, dichos procedimientos fueron ordenados al ingresar por el servicio de urgencias a la Clínica AMI, bajo la advertencia del médico tratante de que no podía posponerse su realización, razón por la que se vio obligado a cancelar su costo.
Los procedimientos ordenados por el médico tratante a Jorge Eliécer Camargo Bobadilla, posteriormente negados por la EPS, fueron: “kit de ligadura de vasos”, “kit de ligadura de vasos esofágicos”, “Doppler circulación hepática” y “kit ligadura de várices esofágicas”.[5] Los Kit de ligadura de várice estaban destinados a tratar la “hemorragia de vías digestivas altas” con la que ingresó el accionante a los servicios de urgencias de la Clínica AMI.[6] La EPS afirma que la razón por la que negó su suministro es que los mismos se encuentran excluidos del POS, sin embargo una la lectura de la Resolución 5261 de 1994, a la luz de la Constitución y la jurisprudencia de la Corte Constitucional, indica que los mismos estaban claramente incluidos.
En un caso reciente revisado por esta misma Sala en la sentencia T-353 de 2007 (MP Manuel José Cepeda) una mujer requería un tratamiento médico para una várice esofágica que había sido diagnosticada por su médico tratante y aunque le profirieron las ordenes para la prestación del servicio, la IPS le solicitaba que cancelara el valor de los insumos necesarios para el tratamiento ya que los mismos no se encontraban incluidos explícitamente en el POS. El Ministerio de protección social intervino durante el proceso para indicar que el procedimiento que requería la accionante sí se encontraba incluido en el POS y correspondía a la siguiente nomenclatura: 06460 Ligadura transtoácica de várices esofágicas. La Corte consideró que se vulneraban los derechos de la tutelante por las siguientes razones: “4. La Corte Constitucional en reiteradas oportunidades ha señalado que cuando un procedimiento, actividad o intervención se encuentra incluida en el POS, se entienden incluidos los insumos necesarios para practicarla.[7] Por esta razón, la IPS vulnera el derecho a la salud, en conexidad con la vida, de la paciente cuando le exige asumir el costo de los insumos necesarios para realizar un procedimiento que si se encuentra incluido en el POS, tal y como ha sucedido en el presente caso.”
En el caso de la referencia, la EPS tampoco negó el procedimiento que requería el accionante para tratar su patología, consistente en la ligadura de várices esofágicas[8] sino que negó el insumo que se requería para realizar el mismo, es decir, el kit de ligadura de várices esofágicas.[9] La actuación de la EPS, fue contraria a la jurisprudencia de la Corte Constitucional que ha señalado, como se vio en el caso reseñado, que cuando un procedimiento se encuentra incluido en el POS, se entienden incluidos los insumos necesarios para practicarlo.
El accionante no tenía entonces el deber de cancelar directamente el costo de dichos insumos ya que se encontraban incluidos en el POS, por lo que en la parte resolutiva de esta providencia se ordenará a la EPS que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la presentación de la cuenta de cobro, proceda a reembolsar las sumas de dinero en las que incurrió Jorge Eliécer Camargo Bobadilla por los insumos necesarios para que se practicara la ligadura de várices esofágicas prescrita por su médico tratante.
Esta decisión también se justifica por el hecho de que Jorge Eliécer Camargo Bobadilla es una persona mayor (62 años) a quien su médico tratante le ordenó el procedimiento bajo la siguiente consideración señalada en la epicrisis: “(…) se comunican valores [de exámenes] con médico tratante quien decide trasfundir 2 urge y realizar endoscopia urgente con ligadura de várices esofágicas”. Adicionalmente, se trata de una persona de bajos ingresos.[10]
En cuanto a los gastos en que incurrió el accionante por el Doppler circulación hepática, puede acudir a la Superintendencia Nacional de Salud para que verifique si efectivamente correspondía a la EPS también asumir el costo de ese procedimiento que se encuentra excluido del POS pero que fue suministrado en la atención de urgencias.[11]
En mérito de lo anterior, la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero.- REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Octavo Civil Municipal de Cartagena y en su lugar Conceder la tutela de los derechos fundamentales a la salud, en conexidad con la vida, de Jorge Eliécer Camargo Bobadilla.
Segundo.- ORDENAR a que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la presentación de la cuenta de cobro, proceda a rembolsar los gastos médicos en que tuvo que incurrir Jorge Eliécer Camargo Bobadilla por los insumos necesarios para que se practicara la ligadura de várices esofágicas prescrita por su médico tratante.
Tercero.- Para garantizar la efectividad de la acción de tutela, el Juzgado Octavo Civil Municipal de Cartagena notificará esta sentencia dentro del término de cinco (05) días después de haber recibido la comunicación, de conformidad con el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991
Cuarto.- Líbrese por Secretaría General la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado Ponente
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General