Sentencia T-159/09
DERECHO A LA SALUD-Tratamiento periodontal que no se encuentra incluido en el POS
En el presente caso, la accionante requiere un servicio de salud (tratamiento periodontal) de acuerdo con la orden de su médico tratante, el cual no se encuentra dentro del Plan Obligatorio de Salud, POS. El servicio lo requiere con necesidad, por cuanto carece de los recursos económicos para sufragar el costo que le correspondería asumir, en razón a ser un tratamiento excluido del POS. Por lo tanto, la EPS accionada irrespetó el derecho a la salud de la accionante, al obstaculizarle el acceso al servicio de salud que requiere con necesidad. En tal sentido, la Sala confirmará la decisión del juez de segunda instancia de tutelar el derecho de la accionante y, consecuentemente, ordenará que se garantizara su acceso al servicio de salud requerido en 48 horas, reconociendo que la EPS puede recobrar el monto que de acuerdo a la Constitución, la ley y la reglamentación, no le corresponda asumir.
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Tratamiento periodontal y repetición contra el Fosyga por el 50% de los gastos
ENTIDAD
PROMOTORA DE SALUD Y REGLA DE RECOBRO PARCIAL FIJADA EN LEY 1122/07-No se puede pagar a la EPS más del 50%
del monto que ésta tenga derecho a repetir por no haberse tramitado
adecuadamente la solicitud de la demandante
Referencia: expediente T-2079877
Acción de tutela de Martha Cecilia Calvo Noreña contra la EPS Servicio Occidental de Salud, SOS
Magistrada Ponente (e):
Dra. CLARA ELENA REALES GUTIÉRREZ
Bogotá, D.C., trece (13) de marzo de dos mil nueve (2009)
Teniendo en cuenta que el problema jurídico que suscita la presente acción de tutela ya ha sido objeto de otros pronunciamientos por parte de esta Corporación, la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional decide reiterar lo dispuesto por la jurisprudencia para este tipo de casos. Por tal razón, de acuerdo con sus atribuciones constitucionales y legales, la presente sentencia será motivada brevemente.[1]
1. El 7 de julio de 2008, Martha Cecilia Calvo Noreña interpuso acción de tutela contra la EPS Servicio Occidental de Salud, SOS, por considerar que esta entidad violó sus derechos a la vida y a la salud, al no haber autorizado la práctica del tratamiento de periodoncia que le fue ordenado, únicamente con base en el argumento de que es un servicio de salud que no está incluido dentro del plan obligatorio de servicios, POS.[2] La accionante alegó que requiere el servicio de periodoncia, porque el funcionamiento de su boca y su capacidad de digerir alimentos adecuadamente depende de éste. Su alimentación, sostuvo, se ha visto considerablemente afectada.[3] Además, alegó que su subsistencia diaria depende de sus ingresos, los cuales no son suficientes para asumir el costo del tratamiento en cuestión.[4] En su intervención dentro del proceso ante el juez de primera instancia, la EPS Servicio Occidental de Salud, SOS, corroboró que la razón por la cual se negó a autorizar el servicio de salud solicitado es que se trata de un servicio de salud no contemplado dentro del POS.[5]
2. El 15 de julio de 2008, el Juez Sexto Civil Municipal de Pereira, Risaralda, negó la tutela por considerar que de lo dicho en la demanda “(…) no se desprende que la señora Martha Cecilia Calvo Noreña, necesite con urgencia el procedimiento requerido ni que el mismo esté colocando en condiciones de riesgo o peligro la salud de la paciente.” La accionante apeló la decisión; a su parecer, erróneamente el juez supuso que la intervención era estética.[6] Alegó que de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, casos como el de ella, así no pusieran en riesgo inminente la vida misma, sí contemplaban la protección de su integridad personal y de su salud. Al respecto citó de forma destacada el caso de “la Señora Carmen Linda Indignares Gordillo” (T-004 de 2008).[7] La accionante también allegó al proceso las pruebas de su precaria situación económica.[8] Posteriormente, el 27 de agosto de 2008, el Juez Segundo Civil del Circuito de Pereira, Risaralda, resolvió en segunda instancia tutelar los derechos a la integridad personal y a la salud de la accionante, por considerar que de acuerdo a la jurisprudencia constitucional en la materia,[9] la accionante sí tenía derecho a que se le garantizara el acceso al servicio de salud en cuestión.[10] Por tanto, resolvió, entre otras cosas (i) revocar en todas sus partes la sentencia impugnada, proferida por el Juzgado Sexto Civil Municipal de la ciudad, el 15 de julio de 2008 y (ii) ordenó a la EPS Servicio Occidental de Salud, SOS, que en 48 horas autorizara y realizara el tratamiento denominado curetaje a campo abierto + alisado radicular, campo cerrado SOD,[11] ordenados por la médico tratante. Adicionalmente, (iii) el Juez autorizó a la EPS Servicio Occidental de Salud, SOS, para que recobrara ante el Fosyga, “todos los gastos generados por el tratamiento que no se encuentren dentro del POS”.
3. La jurisprudencia constitucional ha señalado que “toda persona tiene derecho a acceder a un servicio de salud que requiere (i) cuando se encuentra contemplado en el Plan Obligatorio de Salud, o (ii) cuando requiere el servicio con necesidad, es decir, cuando éste se encuentra sometido a un pago que la persona no está en capacidad de asumir.”[12] Concretamente, se consideró que “una entidad encargada de garantizar la prestación de los servicios de salud a una persona, irrespeta su derecho a acceder a éstos, si le exige como condición previa que cancele el pago moderador al que haya lugar en virtud de la reglamentación. La entidad tiene el derecho a que le sean pagadas las sumas de dinero a que haya lugar, pero no a costa del goce efectivo del derecho a la salud de una persona.” Ahora bien, aunque la jurisprudencia constitucional ha aceptado que en principio las limitaciones en el acceso a servicios odontológicos dentro de los planes obligatorios no constituyen una violación al derecho fundamental a la salud,[13] incluso en casos de menores de edad,[14] en aquellos casos en los que se ha considerado que la persona requiere el servicio, se han tutelado los derechos de la persona y garantizado el acceso al servicio en cuestión.[15]
4. En el presente caso, la accionante requiere un servicio de salud (tratamiento periodontal) de acuerdo con la orden de su médico tratante,[16] el cual no se encuentra dentro del Plan Obligatorio de Salud, POS. El servicio lo requiere con necesidad, por cuanto carece de los recursos económicos para sufragar el costo que le correspondería asumir, en razón a ser un tratamiento excluido del POS.[17] Por lo tanto, la EPS accionada irrespetó el derecho a la salud de la accionante, al obstaculizarle el acceso al servicio de salud que requiere con necesidad. En tal sentido, la Sala confirmará la decisión del juez de segunda instancia de tutelar el derecho de la accionante y, consecuentemente, ordenará que se garantizara su acceso al servicio de salud requerido en 48 horas, reconociendo que la EPS puede recobrar el monto que de acuerdo a la Constitución, la ley y la reglamentación, no le corresponda asumir.
No obstante, tal como lo ha señalado la Corte Constitucional en casos similares, se advertirá al Fosyga que en virtud de la regla de recobro parcial fijada por la Ley 1122 de 2007,[18] cuya constitucionalidad fue estudiada en la sentencia C-463 de 2008,[19] no puede pagar a la EPS más del 50% del monto que ésta tenga derecho a repetir, en la medida en que no tramitó adecuadamente la solicitud de la accionante Martha Cecilia Calvo Noreña. Así se decidió por ejemplo, en las sentencias T-1103 de 2008[20] y T-921 de 2008.[21] En consecuencia, la Sala de Revisión confirmará parcialmente la decisión del Juzgado de segunda instancia.
En mérito de lo expuesto, la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE:
Primero.- Confirmar parcialmente la sentencia del 27 de agosto de 2008 del Juzgado Segundo Civil del Circuito de Pereira, Risaralda, que resolvió tutelar los derechos a la integridad personal y a la salud de Martha Cecilia Calvo Noreña, advirtiendo que en virtud de la regla de recobro parcial, la EPS tiene la posibilidad de repetir contra el Estado, a través del FOSYGA, por los gastos sufragados en cumplimiento de esta decisión, pero sólo por el cincuenta por ciento (50%), de conformidad con el artículo 14 literal j de la Ley 1122 de 2007 y la sentencia C-463 de 2008. El FOSYGA dispondrá de quince (15) días para reconocer lo debido o indicar la fecha máxima en la cual lo hará, fecha que no podrá exceder de seis (6) meses una vez presentada la solicitud para el pago por la EPS.
Segundo.- El Juzgado Sexto Civil Municipal de Pereira, Risaralda, notificará esta sentencia dentro del término de cinco días después de haber recibido la comunicación, de conformidad con el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Tercero.- Líbrese por Secretaría General la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
CLARA ELENA REALES GUTIERREZ
Magistrada (E)
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO
Magistrado
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ
Secretaria General