Sentencia T-463/09
(Bogotá, julio 13)
DERECHO A LA SALUD DE VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRANSITO-Reiteración de jurisprudencia/DERECHO A LA SALUD DE VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRANSITO-Reglas que se han fijado por la jurisprudencia y deben ser tenidas en cuenta por las diferentes entidades vinculadas al Sistema de Seguridad Social en Salud
El Estado y particulares tienen la obligación de proteger los derechos de las personas mediante la materialización de los mandatos constitucionales, entre otros, la prestación adecuada de los servicios de salud, mediante el Sistema General de Seguridad Social en Salud que a través del régimen contributivo o subsidiado permite a las personas acceder a la atención específica en salud. Para el caso específico de los accidentes de tránsito y la implicación de estos siniestros en la salud de las personas como lo reitera la sentencia T-683 de 2008, la forma de aseguramiento y la atención médica prevista por el Sistema de Seguridad Social en Salud tiene unas características particulares. El Sistema prevé la existencia de un Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito -SOAT- para todos los vehículos automotores que circulen en el territorio nacional. La jurisprudencia constitucional en consonancia con las disposiciones legales correspondientes, ha fijado una serie de reglas que deben ser tenidas en cuenta por las diferentes entidades vinculadas al Sistema de Seguridad Social en Salud, en casos de accidentes de tránsito. En relación con la cobertura y pago del costo de los servicios médicos prestados, la jurisprudencia de esta Corporación ha establecido: (i) la clínica u hospital que prestó los servicios a la persona afectada está facultada para cobrar directamente a la empresa aseguradora que expidió el SOAT los costos de los servicios prestados, hasta por el monto fijado por las disposiciones pertinentes, es decir, 500 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del accidente; (ii) si dicho monto resulta insuficiente para garantizar la recuperación del paciente, la entidad médica debe continuar prestando el servicio integral de salud, teniendo en cuenta que puede reclamar ante el Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA - Subcuenta de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito, ECAT -, hasta un máximo equivalente a 300 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del accidente; (iii) más allá del monto de 800 salarios mínimos diarios legales vigentes indicados, la responsabilidad del pago de los servicios que hagan falta recae sobre la Empresa Promotora de Salud, la empresa de medicina prepagada a la que se encuentre afiliada la víctima, al régimen subsidiado de ser el caso, o la Administradora de Riesgos Profesionales en los casos en los que el accidente haya sido calificado como accidente de trabajo. Eventualmente, podrían corresponder también al conductor o propietario del vehículo una vez haya sido declarada su responsabilidad por vía judicial.
ACCIDENTE DE TRANSITO-Pautas a seguir para prestación de servicios de salud/ACCIDENTE DE TRANSITO-Continuidad del tratamiento médico integral
En relación con el acceso al servicio médico de salud de las víctimas de accidentes de tránsito, la jurisprudencia de la Corte con fundamento en las disposiciones constitucionales y legales, ha hecho una distinción entre la obligación de garantizar la prestación del servicio de salud -que corresponde como se ha dicho a los hospitales y clínicas del sector oficial y privado de salud-, por una parte, y la obligación de asumir los costos del respectivo servicio. Siguiendo tal línea, la Corte ha recordado la obligación legal de asistencia de las entidades prestadoras de salud y demás hospitales e instituciones del sistema y ha precisado que “de ninguna manera se puede condicionar el suministro del servicio médico a la resolución previa de conflictos de carácter económico o administrativo, porque al actuar de tal manera, se estaría desconociendo el carácter fundamental de los derechos a la vida, a la integridad y a la salud del paciente”. Es así que las IPS, EPS y centros de atención médica deben prestar los servicios médicos necesarios a las víctimas de accidentes de tránsito sin romper con la continuidad del mismo. Menos aún cuando de acuerdo al artículo 195 numeral 4 del Decreto 663 de 1993 (Estatuto Orgánico del Sistema Financiero), tales entidades tienen una acción directa para reclamar, en caso de accidentes de tránsito, los gastos derivados de la atención a las víctimas, por lo que no existe justificación legal que explique la dilatación de la atención médica. En el mismo sentido, tienen ese derecho como beneficiarios para reclamar al Ministerio de la Protección Social tales pagos, de acuerdo a las coberturas otorgadas por las póliza pertinentes o las establecidas en la ley, conforme al Decreto 3990 de 2007, artículo 3º
DEBER DE INFORMACION DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD
Respecto al deber de información, la jurisprudencia ha establecido que una de las obligaciones de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud es la de informar adecuadamente a sus usuarios sobre los requisitos y formalidades que deben cumplir para garantizar la continuidad en la prestación de sus servicios, tal como lo dispone el artículo 185 de la Ley 100 de 1993. En consecuencia, tanto el personal administrativo como el médico y paramédico de los centros asistenciales deben estar prestos a guiar y orientar a los ciudadanos sobre las gestiones que les corresponda adelantar, no sólo ante la entidad hospitalaria sino fuera de ella, a fin de que las personas no permanezcan desinformadas y sin la posibilidad de acceder al tratamiento u obtener la rehabilitación requerida. Las entidades encargadas de prestar la atención médica, deben orientar y coordinar eficazmente su gestión, pues son esas entidades quienes conocen el funcionamiento del sistema de seguridad social en salud y las que tienen la obligación de garantizar la continuidad en la prestación del servicio. Por todo lo anterior, ninguna entidad o empresa, sea pública o privada, tiene la potestad de interrumpir a discreción la prestación del servicio de salud a las personas, menos si se está adelantando un tratamiento que no debe suspenderse, cuando de él depende la vida, su calidad, o la integridad física y la dignidad de los seres humanos.
DERECHO A LA SALUD DE VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRANSITO
En los casos de accidentes de tránsito, en cualquiera de los eventos en que ocurra el siniestro, -sea con existencia o no de póliza SOAT-, las víctimas tienen el derecho de recibir una atención médica integral. Las entidades que presten los servicios, en virtud de las pólizas de seguros o con cargo al ECAT, tendrán derecho, mediante acción directa, a recibir el reembolso de los gastos médicos en que hayan incurrido para el efecto, en los montos establecidos por el legislador. Si los gastos desbordan los montos ya establecidos, o la víctima eligió ser atendida con cargo a un plan adicional de salud, la atención de las personas puede corresponder a las EPS, las ARP o de las entidades territoriales en última instancia, cuando se trata de personas vinculadas y no integradas al Sistema de Seguridad Social en Salud, en todo los servicios médicos que se encuentren dentro del POS o POS-S según corresponda; tratándose de servicios médicos no POS o POS-S, se deberá examinar cada caso frente a la subreglas jurisprudenciales, para que se autorice dicho servicio.
TRATAMIENTO MEDICO EXCLUIDO DE LA REGULACION LEGAL Y REGLAMENTARIA DEL DERECHO A LA SALUD-Requisitos establecidos por la Corte Constitucional para solicitarlo mediante tutela
DERECHO A LA SALUD DE VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRANSITO-Jurisprudencia constitucional establece precisas reglas para determinar la entidad a cargo de la prestación
Para determinar la entidad a cargo de la prestación de este servicio de salud, la jurisprudencia de esta Corte, en consonancia con las disposiciones legales, establece precisas reglas. (i) Son responsables de asegurar la prestación médica que corresponda a las víctimas de accidentes de tránsito dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud, los establecimientos hospitalarios o clínicas y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud; el incumplimiento de la obligación de prestar la atención en salud a los accidentados, de conformidad con los numerales 2° y 3° del artículo 195 del Decreto 663 de 1993 (Estatuto Orgánico del Sistema Financiero) acarrea sanciones para las instituciones y para los funcionarios. (ii) Dichas entidades “están obligadas a prestar la atención médica en forma integral a los accidentados” que fueron allí trasladados de urgencia; ello significa que la institución que haya recibido al paciente, considerando el grado de complejidad de la atención que requiera el accidentado, es responsable de la integridad de la atención médico quirúrgica; por consiguiente, el servicio que se debe brindar al afectado, va desde la atención inicial de urgencias, hasta la rehabilitación final de la persona. (iii) Una institución médica puede remitir al accidentado a otro centro de atención si no cuenta con la capacidad o con los recursos para atender la complejidad del caso; no obstante, en tal caso, su responsabilidad sobre el paciente no termina, sino hasta el momento en que éste ingresa a la entidad receptora y se garantiza su atención.
DERECHO A LA SALUD DE VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRANSITO-Caso en que el demandante rechazó los servicios prestados y decidió utilizar los de la EPS-S
El accionante debería estar siendo atendido y recibiendo el tratamiento integral descrito del Hospital Universitario del Valle, institución a la que fue remitido por el Hospital Departamental de Cartago. Solo que, en este caso, el accionante rechazó los servicios prestados por las anteriores entidades, y días después decidió utilizar los servicios médicos necesarios prestados por la entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado, Caprecom, para superar sus quebrantos de salud ocasionados por el accidente de tránsito. Así, quien en este momento se encuentra prestando los servicios de salud al peticionario es la EPS-S Caprecom. Una vez determinado que en este caso le corresponde a Caprecom la atención en salud del accionante, la Sala pasará a determinar a quien le corresponde asumir el costo de los gastos generados de la prestación del servicio de salud. Según lo establece el Decreto 3990 de 2007, corresponde al Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito asumir el pago de los costos, hasta los 500 salarios mínimos legales, de los procedimientos médicos que se generaron como consecuencia de un accidente de tránsito. Una vez superado este monto, la Ley estableció que el Fosyga a través de la subcuenta EACT, cubre el costo de los procedimientos por 300 salarios mínimos legales; pero si el paciente requiere de más procedimientos médicos que superen este monto, éstos serán asumidos por la Entidad Promotora de Salud del régimen contributivo o del régimen subsidiado, en los términos del plan de beneficios al cual está afiliada la persona y si el paciente requiere procedimientos adicionales.
DERECHO A LA SALUD DE VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRANSITO-Caso en que el SOAT era falso/DERECHO A LA SALUD DE VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRANSITO-Reglas para el cubrimiento de gastos asistenciales generados por un accidente de tránsito
En el caso concreto se encuentra probado que la moto que manejaba el accionante en el momento en que se accidentó tenía un SOAT falso, lo que puede implicar investigaciones penales y civiles; pero está omisión no deja desprotegida la atención en salud, como lo ordenan la Constitución y las normas que reglamentan la materia. En efecto, el mismo Decreto 3990 de 2007 estableció que la subcuenta ECAT de Fosyga, en los casos de vehículos no asegurados o no identificados, reconocerán una indemnización máxima de quinientos (500) salarios mínimos legales diarios vigentes en el momento de la ocurrencia del accidente; en caso de víctimas politraumatizadas o que requieran servicios de rehabilitación, una vez agotado el límite de cobertura anterior, la subcuenta ECAT del Fosyga asumirá, por una sola vez, una reclamación adicional, previa acreditación del agotamiento de la cobertura inicial, por los excedentes de los gastos anotados, hasta por un valor máximo equivalente a trescientos (300) salarios mínimos diarios legales vigentes en el momento del accidente, previa presentación de la correspondiente reclamación -dentro de esos servicios se encuentran los tratamientos y procedimientos quirúrgicos-. De igual forma dispone que las cuentas de atención de los servicios médico-quirúrgicos en el caso de los accidentes de tránsito, que excedan el tope adicional de trescientos (300) salarios mínimos diarios vigentes, serán asumidos por la Entidad Promotora de Salud del régimen contributivo o del régimen subsidiado en los términos de su respectivo plan de beneficios a la cual está afiliada la persona. Es así que la EPS-S Caprecom debe hacer el procedimiento quirúrgico y los demás procedimientos ordenados por el médico tratante para la recuperación de la salud del peticionario, pero siendo éste un procedimiento que no está cubierto por el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado podrá Caprecom hacer el recobro respectivo a la subcuenta ECAT del Fosyga sólo si no se han agotado los quinientos (500) salarios mínimos que permite la ley, o si no se ha hecho la reclamación adicional correspondiente a los trescientos (300) salarios mínimos diarios legales vigentes. En el evento que se hayan agotados los montos límites de la subcuenta ECAT del Fosyga, la EPS-S Caprecom deberá de igual forma realizar el procedimiento quirúrgico ordenado y asumir los costos del procedimiento, caso en el que se autorizará que repita contra la Secretaría de Salud Departamental o Distrital respectiva, una vez se pruebe que el procedimiento requerido cumple las subreglas jurisprudenciales para la autorización de un medicamento no POS.
DERECHO A LA SALUD DE VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRANSITO-Autorización de cirugía maxilo-facial por la EPS-S
Es evidente que, en el presente caso, se encuentra debidamente acreditado el cumplimiento de las condiciones exigidas por la jurisprudencia de esta Corporación para proteger los derechos a la vida y a la salud del señor Joaquín Emilio Ballesteros Restrepo y, en particular, para disponer dicha protección a cargo de Caprecom EPS-S. En consecuencia, y dado el carácter urgente de la situación en la que se encuentra el paciente, se procederá a conceder el amparo tutelar solicitado y se ordenará a la EPS-S Caprecom que practique directamente la cirugía máxilofacial, prescrita por el médico tratante, que requiere el demandante.
Referencia: Expediente T-2.185.466
Accionante: Joaquín Emilio Ballesteros Restrepo.
Accionados: Caprecom E.P.S. y Hospital Departamental de Cartago E.S.E.
Fallo de tutela objeto revisión: sentencia del Juzgado Laboral del Circuito de Cartago del 19 de enero de 2009 (no impugnada).
Magistrados de la Sala Quinta de Revisión: Mauricio González Cuervo, Jorge Ignacio Pretelt Chaljub, Nilson Pinilla Pinilla.
Magistrado Ponente: Mauricio González Cuervo.
I. ANTECEDENTES.
1. Demanda y pretensión.
Joaquín Emilio Ballesteros Restrepo presentó demanda de tutela contra Caprecom EPS-S y el Hospital Departamental de Cartago[1].
1.1. Derecho fundamental invocado: considera vulnerado su derecho fundamental a la salud en conexidad con la vida digna.
1.2. Hecho vulnerante: la no autorización de la cirugía maxilofacial que le fue ordenada en virtud del trauma que tiene en su cara, como consecuencia del accidente de tránsito que sufrió el 10 de agosto de 2008.
1.3. Pretensión: se ordene a las entidades accionadas realizar la cirugía máxilofacial prescrita por su médico tratante.
2. Respuesta de las entidades accionadas.
2.1. Hospital Departamental de Cartago.
El representante legal manifestó que, en efecto, el accionante ingresó al hospital el día 10 de agosto de 2008, con politraumatismo y trauma craneoencefálico por accidentes de tránsito. Una vez verificada la documentación, se encontró que el SOAT presentado por el actor era falso, por lo que al accionante se le prestaron los servicios médicos a cargo del FOSYGA. El actor fue evaluado por ortopedia, maxilofacial y remitido a nivel III de atención por la especialidad de neurología. En virtud de lo anterior, el paciente fue enviado al Hospital Universitario del Valle, allí se le practicó TAC facial, TAC cerebral e iniciaron manejo, atención que fue rechazada por el accionante quien firmó acta voluntaria de salida.
Por último, señaló que en la historia clínica que posee el hospital, no se evidencia que se haya expedido orden de cirugía maxilofacial por lo que solicitó que se desvinculara el hospital de la presente acción de tutela.
2.2. Caprecom E.P.S.
La directora regional, en encargo, señaló que en la actualidad esta entidad sólo opera como Empresa Promotora de Servicios de Salud del Régimen Subsidiado, garantizando los servicios del Plan Obligatorio de Salud POS subsidiario, toda vez que la Superintendencia Nacional de Salud revocó la autorización de funcionamiento al régimen contributivo.
Respectó al caso del actor, sostiene que la institución ha realizado los servicios requeridos por el actor, siempre que los mismos se encontrasen en el POS, pero como la cirugía maxilofacial que requiere el accionante no se encuentran dentro del POS, a quien le corresponde cubrir dicho procedimiento es a la Secretaria de Salud Departamental del Valle. Con fundamento en lo anterior, solicitó la desvinculación de Caprecom de la presente acción de tutela.
3. Hechos relevantes y medios de prueba.
El señor Joaquín Emilio Ballesteros Restrepo tuvo un accidente de tránsito el día 10 de agosto de 2008 que le ocasionó traumatismos en su cara, entre ellos fractura de maxilar, lo cual le impide comer y hablar por el dolor que genera dicho traumatismo[2].
El accionante ingresó al Hospital Departamental de Cartago el día 10 de agosto de 2008, remitido por el Hospital San José de Palmar, con politraumatismo y trauma craneoencefálico por accidente de tránsito[3].
Al ingresar al Hospital de Cartago el accionante presentó el SOAT, el cual resultó falso por lo que los servicios médicos prestados se recobraron al FOSYGA[4].
En el Hospital de Cartago el actor fue evaluado por ortopedia, máxilofacial y remitido al Hospital Universitario del Valle; allí se le practicó TAC facial, TAC cerebral e iniciaron manejo, atención que fue rechazada por el accionante quien firmó el “acta voluntaria”[5].
El día 2º de septiembre de 2008, el accionante vuelve al Hospital Departamental de Cartago por pérdida de visión de ojo izquierdo y disminución de movilidad en el miembro superior izquierdo. El señor Joaquín Emilio Ballesteros Restrepo fue valorado por ortopedia, le diagnosticaron fractura de clavícula y le ordenaron osteosíntesis ambulatoria. Este mismo día, el paciente también fue valorado por medicina interna, le ordenaron TAC y remisión al Nivel II, nuevamente para valoración por Neurocirugía, y le autorizaron la remisión. Sin embargo, en la historia clínica del hospital de Cartago no se evidencia que al accionante le hubieran expedido orden alguna para cirugía máxilofacial, así como tampoco aparece en la unidad de radiología del mismo hospital, orden de cirugía a nombre del accionante[6].
El accionante fue atendido a través de la EPS-S Caprecom el 24 de octubre de 2008, como consecuencia del dictamen médico le ordenaron la cirugía máxilofacial que requiere para tratar el trauma que sufrió en su cara como resultado del accidente de tránsito[7].
4. Decisiones judiciales de tutela objeto de revisión: Juzgado Laboral del Circuito de Cartago Valle.
Mediante sentencia del diecinueve (19) de enero de dos mil nueve (2009), el juzgado negó el amparo. Consideró que dentro de las pruebas aportadas estaba claro que el accionante se encontraba afiliado al Caprecom, EPS del Régimen Subsidiado, y fue a través de esa entidad que se expidió la orden de la cirugía máxilofacial que reclama el actor. Sin embargo, señaló que Caprecom no tiene la obligación legal de practicar dicha cirugía en tanto que ésta no se encuentra dentro del POS. Advirtió que los directamente obligados a resolver la situación de salud del señor Ballesteros Restrepo son los entes territoriales de conformidad con su nivel de complejidad, pero como la presente acción no fue dirigida en contra del Municipio de Cartago o del Departamento del Valle del Cauca, mal haría el fallador en condenar e impartir una orden en contra de los anteriores, cuando los mismos no tuvieron la oportunidad de ejercitar su derecho de defensa.
II. CONSIDERACIONES.
1. Competencia.
La Sala es competente para la revisión del presente caso, con fundamento en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política - desarrollados en los artículos 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991 -, de conformidad con el reparto dispuesto por la Sala de Selección de Tutela Número Tres de la Corte Constitucional en Auto de 10 de marzo de 2009.
2. La cuestión de constitucionalidad.
Esta Corporación deberá determinar si Caprecom EPS-S y el Hospital Departamental de Cartago-Valle han vulnerado o no los derechos fundamentales a la salud en conexidad con vida y a la integridad física del señor Joaquín Emilio Ballesteros Restrepo, - víctima de un accidente de tránsito -, al negársele la cirugía maxilofacial, por ser ésta un procedimiento que no se encuentra cubierto por el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado -POSS-.
La Sala revisará los alcances jurisprudenciales y normativos del derecho a la salud y la protección otorgada por el Sistema General de Seguridad Social en Salud a las víctimas de accidentes de tránsito. Una vez revisados estos elementos preliminares de juicio, la Sala decidirá el caso.
3. Consideraciones generales.
3.1. El derecho a la salud y la protección otorgada por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, a las víctimas de accidentes de tránsito. Reiteración de Jurisprudencia.
3.1.1. La Jurisprudencia de la Corte Constitucional ha manifestado de manera reiterada[8] que el derecho a la salud, es derecho fundamental. De igual forma, esta Corporación en varios pronunciamientos[9] ha determinado que el concepto de vida no se restringe al peligro de muerte, sino que corresponde al mejoramiento de las condiciones de salud cuando afecte la calidad de vida de las personas o la garantía de existencia digna. Sobre el concepto de vida digna esta Corte señaló: “Al hombre no se le debe una vida cualquiera, sino una vida saludable. Así, el derecho a la salud en conexión con el derecho a la vida no solo debe ampararse cuando se está frente a un peligro de muerte, o depender una función orgánica de manera definitiva, sino cuando está comprometida la situación existencial de la vida humana en condiciones de plena dignidad.”[10]
En virtud de lo anterior, Estado y particulares tienen la obligación de proteger los derechos de las personas mediante la materialización de los mandatos constitucionales, entre otros, la prestación adecuada de los servicios de salud, mediante el Sistema General de Seguridad Social en Salud que a través del régimen contributivo o subsidiado permite a las personas acceder a la atención específica en salud[11].
3.1.2. Para el caso específico de los accidentes de tránsito y la implicación de estos siniestros en la salud de las personas, como lo reitera la sentencia T-683 de 2008[12], la forma de aseguramiento y la atención médica prevista por el Sistema de Seguridad Social en Salud tiene unas características particulares. El Sistema prevé la existencia de un Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito -SOAT- para todos los vehículos automotores que circulen en el territorio nacional[13] “cuya finalidad es amparar la muerte o los daños corporales que se causen a las personas implicadas en tales eventos, ya sean peatones, pasajeros o conductores, incluso en los casos en los que los vehículos no están asegurados. Dicho amparo comprende los gastos de atención médica, quirúrgica, farmacéutica, hospitalaria, incapacidad permanente, gastos funerarios y los de transporte de las víctimas a las entidades prestadoras de servicios de salud[14], es decir, una atención médica integral”[15]. Así, el Seguro Obligatorio por Accidentes de Tránsito (SOAT), como instrumento de garantía del derecho a la salud de personas lesionadas en accidentes de tránsito, cumple una función social y contribuye claramente al fortalecimiento de la infraestructura de urgencias del Sistema Nacional de Salud.
3.1.3. La jurisprudencia constitucional en consonancia con las disposiciones legales correspondientes, ha fijado una serie de reglas[16] que deben ser tenidas en cuenta por las diferentes entidades vinculadas al Sistema de Seguridad Social en Salud, en casos de accidentes de tránsito. En relación con la cobertura y pago del costo de los servicios médicos prestados, la jurisprudencia de esta Corporación ha establecido: (i) la clínica u hospital que prestó los servicios a la persona afectada está facultada para cobrar directamente a la empresa aseguradora que expidió el SOAT los costos de los servicios prestados, hasta por el monto fijado por las disposiciones pertinentes, es decir, 500 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del accidente[17]; (ii) si dicho monto resulta insuficiente para garantizar la recuperación del paciente, la entidad médica debe continuar prestando el servicio integral de salud, teniendo en cuenta que puede reclamar ante el Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA - Subcuenta de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito, ECAT[18] -, hasta un máximo equivalente a 300 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del accidente; (iii) más allá del monto de 800 salarios mínimos diarios legales vigentes indicados, la responsabilidad del pago de los servicios que hagan falta recae sobre la Empresa Promotora de Salud, la empresa de medicina prepagada a la que se encuentre afiliada la víctima, al régimen subsidiado de ser el caso[19], o la Administradora de Riesgos Profesionales en los casos en los que el accidente haya sido calificado como accidente de trabajo. Eventualmente, podrían corresponder también al conductor o propietario del vehículo[20] una vez haya sido declarada su responsabilidad por vía judicial[21].
3.1.4. Los accidentes de tránsito que involucran ‘vehículos automotores no asegurados o no identificados’[22], que hacen difícil o imposible hacer uso del SOAT, también están cubiertos por el Sistema[23]. La legislación interna ha regulado el tema en los artículos 193 numeral 5 (modificado por la Ley 795 de 2003, artículo 44)[24] y 197 numeral 5 del Decreto 663 de 1993 (Estatuto Orgánico del Sistema Financiero)[25] y con el Decreto 3990 de 2007[26]. Este último decreto, estableció nuevas precisiones para el amparo de quienes fueron víctimas de automotores no asegurados o no identificados, como siguen:
Artículo 2°. Beneficios. Las personas que sufran daños corporales causados en accidentes de tránsito ocurridos dentro del territorio nacional, tendrán derecho a los servicios y prestaciones establecidos en el artículo 193 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y demás normas que lo adicionen o modifiquen, bien sea con cargo a la entidad aseguradora que hubiere expedido el SOAT, respecto de los daños causados por el vehículo automotor asegurado y descrito en la carátula de la póliza, o con cargo a la Subcuenta ECAT del Fosyga, para las víctimas de accidentes de tránsito de vehículos no asegurados o no identificados; también con cargo a la subcuenta ECAT contarán con dicho derecho las víctimas de eventos terroristas y catastróficos, así:
1.- Servicios médico-quirúrgicos. En el caso de accidentes de tránsito la compañía de seguros y la subcuenta ECAT de Fosyga, en los casos de vehículos no asegurados o no identificados, reconocerán una indemnización máxima de quinientos (500) salarios mínimos legales diarios vigentes en el momento de la ocurrencia del accidente. En caso de víctimas politraumatizadas o que requieran servicios de rehabilitación, una vez agotado el límite de cobertura anterior, la subcuenta ECAT del Fosyga asumirá, por una sola vez, una reclamación adicional, previa acreditación del agotamiento de la cobertura inicial, por los excedentes de los gastos anotados, hasta por un valor máximo equivalente a trescientos (300) salarios mínimos diarios legales vigentes en el momento del accidente, previa presentación de la correspondiente reclamación.
Tratándose de víctimas de eventos terroristas o catástrofes naturales, el valor de la indemnización será hasta por ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes en el momento de la ocurrencia del evento. Sin embargo, la entidad administradora del Fosyga está en la obligación de contratar un seguro para garantizar una cobertura superior a la anotada en el inciso anterior a las víctimas que requieran asistencia por encima de dicho tope, o constituir una reserva especial para cubrir estas eventualidades.
Tales servicios comprenden:
a) Atención inicial de urgencias y atención de urgencias;
b) Hospitalización;
c) Suministro de material médico-quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis;
d) Suministro de medicamentos;
e) Tratamientos y procedimientos quirúrgicos;
f) Servicios de diagnóstico;
g) Rehabilitación, por una duración máxima de seis (6) meses, salvo lo previsto en el presente decreto respecto del suministro de prótesis.
Las cuentas de atención de los servicios médico-quirúrgicos en el caso de los accidentes de tránsito, que excedan el tope adicional de trescientos (300) salarios mínimos diarios vigentes, serán asumidos por la Entidad Promotora de Salud del régimen contributivo o del régimen subsidiado en los términos de su respectivo plan de beneficios a la cual está afiliada la persona o por las Administradoras de Riesgos Profesionales cuando se trate de accidentes de tránsito, calificados como accidentes de trabajo.
Cuando se trate de la población pobre, no cubierta con subsidios a la demanda, una vez superados los topes, tendrá derecho a la atención en salud en instituciones prestadoras de servicios públicas o privadas que tengan contrato con la entidad territorial para la prestación de los servicios de salud para esta población. En este caso, el usuario deberá cancelar la cuota de recuperación de conformidad con las normas vigentes.
Si la víctima cuenta con un Plan Adicional de Salud, podrá elegir libremente ser atendido con cargo a dicho plan o a la póliza SOAT o a la Subcuenta ECAT del Fosyga, según corresponda. En caso de que escoja el pago con cargo al contrato de medicina prepagada, al contrato de seguro de salud o al plan complementario de salud, ni la víctima, ni la entidad que hubiere prestado los servicios u otorgado la cobertura podrá repetir contra la Subcuenta ECAT por el monto de los servicios prestados, salvo en aquellos servicios que se requieran y que no cubran los planes voluntarios. (...)[27]. (Subrayas fuera del original).
3.1.5. En relación con el acceso al servicio médico de salud de las víctimas de accidentes de tránsito, la jurisprudencia de la Corte con fundamento en las disposiciones constitucionales y legales, ha hecho una distinción entre la obligación de garantizar la prestación del servicio de salud -que corresponde como se ha dicho a los hospitales y clínicas del sector oficial y privado de salud-, por una parte, y la obligación de asumir los costos del respectivo servicio[28]. Siguiendo tal línea, la Corte ha recordado la obligación legal de asistencia de las entidades prestadoras de salud y demás hospitales e instituciones del sistema y ha precisado que “de ninguna manera se puede condicionar el suministro del servicio médico a la resolución previa de conflictos de carácter económico o administrativo, porque al actuar de tal manera, se estaría desconociendo el carácter fundamental de los derechos a la vida, a la integridad y a la salud del paciente”[29]. Es así que las IPS, EPS y centros de atención médica deben prestar los servicios médicos necesarios a las víctimas de accidentes de tránsito sin romper con la continuidad del mismo[30]. Menos aún cuando de acuerdo al artículo 195 numeral 4 del Decreto 663 de 1993 (Estatuto Orgánico del Sistema Financiero), tales entidades tienen una acción directa para reclamar, en caso de accidentes de tránsito, los gastos derivados de la atención a las víctimas, por lo que no existe justificación legal que explique la dilatación de la atención médica. En el mismo sentido, tienen ese derecho como beneficiarios para reclamar al Ministerio de la Protección Social tales pagos, de acuerdo a las coberturas otorgadas por las póliza pertinentes o las establecidas en la ley, conforme al Decreto 3990 de 2007, artículo 3º[31].
3.1.6. Respecto al deber de información, la jurisprudencia ha establecido que una de las obligaciones de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud es la de informar adecuadamente a sus usuarios sobre los requisitos y formalidades que deben cumplir para garantizar la continuidad en la prestación de sus servicios[32], tal como lo dispone el artículo 185 de la Ley 100 de 1993. En consecuencia, tanto el personal administrativo como el médico y paramédico de los centros asistenciales deben estar prestos a guiar y orientar a los ciudadanos sobre las gestiones que les corresponda adelantar, no sólo ante la entidad hospitalaria sino fuera de ella, a fin de que las personas no permanezcan desinformadas y sin la posibilidad de acceder al tratamiento u obtener la rehabilitación requerida[33]. Las entidades encargadas de prestar la atención médica, deben orientar y coordinar eficazmente su gestión, pues son esas entidades quienes conocen el funcionamiento del sistema de seguridad social en salud y las que tienen la obligación de garantizar la continuidad en la prestación del servicio.
3.1.7. Por todo lo anterior, ninguna entidad o empresa, sea pública o privada, tiene la potestad de interrumpir a discreción la prestación del servicio de salud a las personas[34], menos si se está adelantando un tratamiento que no debe suspenderse, cuando de él depende la vida, su calidad, o la integridad física y la dignidad de los seres humanos[35].
3.1.8. En los casos de accidentes de tránsito, en cualquiera de los eventos en que ocurra el siniestro, -sea con existencia o no de póliza SOAT-, las víctimas tienen el derecho de recibir una atención médica integral. Las entidades que presten los servicios, en virtud de las pólizas de seguros o con cargo al ECAT, tendrán derecho, mediante acción directa, a recibir el reembolso de los gastos médicos en que hayan incurrido para el efecto, en los montos establecidos por el legislador. Si los gastos desbordan los montos ya establecidos, o la víctima eligió ser atendida con cargo a un plan adicional de salud[36], la atención de las personas puede corresponder a las EPS, las ARP o de las entidades territoriales en última instancia, cuando se trata de personas vinculadas y no integradas al Sistema de Seguridad Social en Salud, en todo los servicios médicos que se encuentren dentro del POS o POS-S según corresponda; tratándose de servicios médicos no POS o POS-S, se deberá examinar cada caso frente a la subreglas jurisprudenciales, para que se autorice dicho servicio.
3.2 Los requisitos establecidos por la Corte Constitucional para solicitar mediante tutela un tratamiento médico excluido de la regulación legal y reglamentaria del derecho a la salud.
3.2.1. Para determinar las situaciones en que es procedente otorgar el amparo constitucional a la salud tratándose de tratamiento médico excluido, la Corte ha establecido lo siguiente[37]: (i) que la falta del medicamento o tratamiento excluido por la reglamentación legal o administrativa, amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal del interesado[38]; (ii) que se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente; (iii) que el paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud (el prestado a sus trabajadores por ciertas empresas, planes complementarios prepagados, etc.); (iv) que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado el demandante.
3.2.2. Para la protección efectiva de los derechos fundamentales de aquel que solicita el amparo, la jurisprudencia constitucional ha señalado que el juez de tutela tiene dos alternativas: (i) Por un lado, el juez puede ordenar a la administradora del régimen subsidiado correspondiente que gestione la prestación del tratamiento, la práctica del procedimiento o el suministro de los medicamentos requeridos por el paciente, siempre y cuando se encuentre en la capacidad de realizarlo, caso en el cual se le autoriza para que repita o bien contra el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud -FOSYGA- o contra la Secretaría de Salud Departamental o Distrital respectiva; esta última posibilidad encuentra fundamento en lo establecido en los artículos 43 y 45 de la Ley 715 de 2001, los cuales se refieren a las competencias de los departamentos y distritos en materia de salud[39]. (ii) Por otra parte, el juez puede ordenar a la administradora del régimen subsidiado que coordine con la entidad pública o privada con la que el Estado tenga contrato para que se preste efectivamente el servicio de salud que demanda el peticionario, en vez de ordenar la gestión directa por parte de la EPS-S. Esta dualidad, según lo ha establecido la Corte Constitucional, obedece a las fuentes de financiación del régimen subsidiado de salud, ya que éste se financia, por un lado, de los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía y, por el otro, con los del subsector oficial de salud que se destinen para el efecto. El punto común de estas dos alternativas de solución parte de reconocer la vulneración de un derecho fundamental -generalmente del derecho a la salud o a la seguridad social en conexidad con los derechos fundamentales a la vida o a la integridad de la persona- lo cual, como se indicó, constituye una condición de procedencia de la acción de tutela[40].
4. Decisión del caso concreto.
4.1. La Sala encuentra probado que el accionante sufrió un accidente de tránsito el 10 de agosto de 2008; fue llevado por su hijo al Centro de Salud de San José del Palmar y, desde allí, remitido al Hospital Departamental de Cartago-Valle. En esta institución se examinó la documentación presentada por el accionante al momento de ingresar, entre ellos el SOAT de la moto que manejaba al momento del accidente, y se pudo constatar que éste era falso, por lo que la atención médica se realizó con cargo al FOSYGA, así como lo ordena el Decreto 3990 de 2007. En este Hospital el actor fue evaluado por ortopedia, máxilofacial y remitido al Hospital Universitario del Valle, entidad de nivel III de atención, por la especialidad de neurología, donde se le practicó TAC facial, TAC cerebral e iniciaron manejo, atención que fue rechazada por el mismo actor al firmar “acta voluntaria” de salida. Posteriormente, el señor Joaquín Emilio Ballesteros Restrepo hizo uso del servicio de salud del sistema de seguridad del régimen subsidiado, del cual es beneficiario, para solucionar los quebrantos de salud que ha tenido como consecuencia del accidente de tránsito. Es así que el 24 de octubre de 2008, el accionante solicita a la EPS-S a la que se encuentra afiliado - Caprecom -, la autorización de la cirugía máxilofacial que fue ordenada por su médico tratante. Sin embargo, la EPS-S Caprecom, al contestar la acción de tutela, sostiene que no es posible autorizar el procedimiento quirúrgico solicitado por encontrarse por fuera del POSS.
4.2. Una vez probado lo anterior, la Sala debe determinar, en el caso bajo estudio, cuál es la entidad que está a cargo de la prestación del servicio de salud del accionante y quién debe asumir el pago de los procedimientos médicos prescritos de acuerdo con lo establecido en las leyes y en la jurisprudencia.
4.2.1. Para determinar la entidad a cargo de la prestación de este servicio de salud, la jurisprudencia de esta Corte[41], en consonancia con las disposiciones legales, establece precisas reglas. (i) Son responsables de asegurar la prestación médica que corresponda a las víctimas de accidentes de tránsito dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud, los establecimientos hospitalarios o clínicas y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud [42]; el incumplimiento de la obligación de prestar la atención en salud a los accidentados, de conformidad con los numerales 2° y 3° del artículo 195 del Decreto 663 de 1993 (Estatuto Orgánico del Sistema Financiero) acarrea sanciones para las instituciones y para los funcionarios. (ii) Dichas entidades “están obligadas a prestar la atención médica en forma integral a los accidentados”[43] que fueron allí trasladados de urgencia[44]; ello significa que la institución que haya recibido al paciente, considerando el grado de complejidad de la atención que requiera el accidentado, es responsable de la integridad de la atención médico quirúrgica[45]; por consiguiente, el servicio que se debe brindar al afectado, va desde la atención inicial de urgencias, hasta la rehabilitación final de la persona[46]-[47]. (iii) Una institución médica puede remitir al accidentado a otro centro de atención si no cuenta con la capacidad o con los recursos para atender la complejidad del caso; no obstante, en tal caso, su responsabilidad sobre el paciente no termina, sino hasta el momento en que éste ingresa a la entidad receptora y se garantiza su atención[48].
De acuerdo con lo anterior, el accionante debería estar siendo atendido y recibiendo el tratamiento integral descrito del Hospital Universitario del Valle, institución a la que fue remitido por el Hospital Departamental de Cartago. Solo que, en este caso, el accionante rechazó los servicios prestados por las anteriores entidades[49], y días después decidió utilizar los servicios médicos necesarios prestados por la entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado, Caprecom, para superar sus quebrantos de salud ocasionados por el accidente de tránsito[50]. Así, quien en este momento se encuentra prestando los servicios de salud al señor Joaquín Emilio Ballesteros Restrepo es la EPS-S Caprecom.
4.2.2. Una vez determinado que en este caso le corresponde a Caprecom la atención en salud del accionante, la Sala pasará a determinar a quien le corresponde asumir el costo de los gastos generados de la prestación del servicio de salud. Según lo establece el Decreto 3990 de 2007, corresponde al Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito asumir el pago de los costos, hasta los 500 salarios mínimos legales, de los procedimientos médicos que se generaron como consecuencia de un accidente de tránsito. Una vez superado este monto, la Ley estableció que el Fosyga a través de la subcuenta EACT, cubre el costo de los procedimientos por 300 salarios mínimos legales; pero si el paciente requiere de más procedimientos médicos que superen este monto, éstos serán asumidos por la Entidad Promotora de Salud del régimen contributivo o del régimen subsidiado, en los términos del plan de beneficios al cual está afiliada la persona y si el paciente requiere procedimientos adicionales.
En el caso concreto se encuentra probado que la moto que manejaba el accionante en el momento en que se accidentó tenía un SOAT falso, lo que puede implicar investigaciones penales y civiles; pero está omisión no deja desprotegida la atención en salud, como lo ordenan la Constitución y las normas que reglamentan la materia. En efecto, el mismo Decreto 3990 de 2007 estableció que la subcuenta ECAT de Fosyga, en los casos de vehículos no asegurados o no identificados, reconocerán una indemnización máxima de quinientos (500) salarios mínimos legales diarios vigentes en el momento de la ocurrencia del accidente; en caso de víctimas politraumatizadas o que requieran servicios de rehabilitación, una vez agotado el límite de cobertura anterior, la subcuenta ECAT del Fosyga asumirá, por una sola vez, una reclamación adicional, previa acreditación del agotamiento de la cobertura inicial, por los excedentes de los gastos anotados, hasta por un valor máximo equivalente a trescientos (300) salarios mínimos diarios legales vigentes en el momento del accidente, previa presentación de la correspondiente reclamación -dentro de esos servicios se encuentran los tratamientos y procedimientos quirúrgicos-. De igual forma dispone que las cuentas de atención de los servicios médico-quirúrgicos en el caso de los accidentes de tránsito, que excedan el tope adicional de trescientos (300) salarios mínimos diarios vigentes, serán asumidos por la Entidad Promotora de Salud del régimen contributivo o del régimen subsidiado en los términos de su respectivo plan de beneficios a la cual está afiliada la persona.
4.3. En el caso objeto de análisis, como se señaló, el accionante rechazó que el Hospital Universitario del Valle continuara su atención, situación que autoriza las normas vigentes, así: “la víctima de un accidente de tránsito que cuente con un plan adicional de Salud, podrá elegir libremente ser atendido con cargo a dicho plan o a la póliza SOAT o a la Subcuenta ECAT del Fosyga, según corresponda”. Pero así mismo dispuso que en caso de que escoja el pago con cargo al contrato de medicina prepagada, al contrato de seguro de salud o al plan complementario de salud, ni la víctima, ni la entidad que hubiere prestado los servicios u otorgado la cobertura podrá repetir contra la Subcuenta ECAT por el monto de los servicios prestados, excepto en aquellos servicios que se requieran y que no cubran los planes voluntarios”[51]. Entre tanto, la excepción prevista en la Ley es aplicable al caso concreto: si bien es cierto que el accionante decidió que los servicios de salud fueran prestados por la EPS-S a la que está afiliado, también es cierto que la cirugía máxilofacial no está contenida en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado. Sin embargo, está claro, como lo manifestó el Hospital Departamental de Cartago, que este hospital como el Hospital Universitario del Valle hicieron el recobro respectivo al Fosyga, una vez se comprobó que el SOAT era falso, por lo que ya existió reclamación por los servicios prestados a la subcuenta ECAT, pero no es posible determinar su monto.
4.4. Es así que la EPS-S Caprecom debe hacer el procedimiento quirúrgico y los demás procedimientos ordenados por el médico tratante para la recuperación de la salud del señor Joaquín Emilio Ballesteros Restrepo, pero siendo éste un procedimiento que no está cubierto por el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado podrá Caprecom hacer el recobro respectivo a la subcuenta ECAT del Fosyga sólo si no se han agotado los quinientos (500) salarios mínimos que permite la ley, o si no se ha hecho la reclamación adicional correspondiente a los trescientos (300) salarios mínimos diarios legales vigentes.
4.5. En el evento que se hayan agotados los montos límites de la subcuenta ECAT del Fosyga, la EPS-S Caprecom deberá de igual forma realizar el procedimiento quirúrgico ordenado y asumir los costos del procedimiento, caso en el que se autorizará que repita contra la Secretaría de Salud Departamental o Distrital respectiva, una vez se pruebe que el procedimiento requerido cumple las subreglas jurisprudenciales para la autorización de un medicamento no POS.
(i) La Sala de Revisión, acogiendo la doctrina de esta Corte[52], considera que la fractura en la mandíbula que padece el accionante afecta seriamente su salud, su integridad personal y calidad de vida por la dificultad que padece para la masticación, la ingestión de alimentos y el dolor que le produce dicha afección[53]. La Sala considera, entonces, que se encuentra verificada la primera subregla en tanto que los derechos fundamentales a la vida y a la integridad personal del accionante se encuentran vulnerados al no practicársele la cirugía máxilofacial que requiere.
(ii) Respecto del requisito de la incapacidad económica, la jurisprudencia constitucional ha establecido una presunción en el sentido de que, en aquellos eventos en que el afectado es una persona que se encuentra inscrita en el régimen subsidiado de salud y que ha sido clasificada por la encuesta SISBEN, en los niveles I y II, se infiere que ella carece de los recursos económicos suficientes para sufragar el costo de los tratamientos, procedimientos, cirugías o medicamentos que le hayan sido prescritos por el médico tratante de la administradora del régimen subsidiado a la que se encuentre afiliado[54]. En el expediente se encuentra probado que el señor Joaquín Emilio Ballesteros Restrepo se encuentra inscrito en el Régimen Subsidiado, clasificada en el nivel I de pobreza del SISBEN y afiliado a la EPS-S Caprecom.[55] En consecuencia, la Sala encuentra que también se ha verificado este requisito.
(iii) En cuanto a la exigencia de que el diagnóstico haya sido dado por un médico adscrito, encuentra la Sala que las entidades demandadas no adujeron nada respecto de esta situación en la contestación de la demanda, por lo que no podría entonces exigírsele al accionante que demostrara la calidad del médico especialista cuando se trata de un asunto que no fue discutido por éstas, ni alegado como razón para negar cirugía máxilofacial.
(iv) Respecto de que el tratamiento pueda ser sustituido por otro incluido en el POS o que pudiendo serlo no se obtenga con el sustituto el mismo nivel de efectividad que con el excluido del plan y ese nivel de efectividad sea necesario para proteger el mínimo vital del paciente, esta Sala tiene en cuenta que la EPS-S Caprecom no hizo ninguna referencia al respecto en la contestación de esta demanda de tutela, por lo que se entiende que no hay ningún procedimiento quirúrgico o tratamiento que pueda sustituir el que fue ordenado al accionante.
En suma es evidente que, en el presente caso, se encuentra debidamente acreditado el cumplimiento de las condiciones exigidas por la jurisprudencia de esta Corporación para proteger los derechos a la vida y a la salud del señor Joaquín Emilio Ballesteros Restrepo y, en particular, para disponer dicha protección a cargo de Caprecom EPS-S.
4.6. En consecuencia, y dado el carácter urgente de la situación en la que se encuentra el paciente, se procederá a conceder el amparo tutelar solicitado y se ordenará a la EPS-S Caprecom que practique directamente la cirugía máxilofacial, prescrita por el médico tratante, que requiere el señor Joaquín Emilio Ballesteros Restrepo.
III. DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del Pueblo, y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE:
Primero.- Revocar el fallo proferido por el Juzgado Laboral del Circuito de Cartago, Valle del Cauca del día diecinueve (19) de enero de dos mil nueve (2009), dentro del proceso de acción de tutela de la referencia.
Segundo.- Tutelar el derecho fundamental a la salud en conexidad con la vida del señor Joaquín Emilio Ballesteros Restrepo, y en consecuencia, ordenar a Caprecom EPS-S, que en el término de 48 horas contadas a partir de la notificación de la presente sentencia, si aún no lo ha hecho, autorice la cirugía máxilofacial ordenada por el médico tratante, la cual se deberá realizar a la menor brevedad, según las indicaciones médicas.
Tercero. Líbrese por Secretaría General la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991
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MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO Magistrado Ponente JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB Magistrado |
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NILSON PINILLA PINILLA Magistrado MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ Secretaria General |
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