Sentencia T-435/19
MEDICO TRATANTE-Criterios para el acceso a los servicios de salud en relación con las órdenes médicas impartidas
En relación con los servicios de salud, la Corte ha establecido que cuando una persona acude a su EPS para que ésta le suministre un servicio que requiere, o requiere con necesidad, el fundamento sobre el cual descansa el criterio de necesidad, es que exista orden médica autorizando el servicio. Así la Corporación ha señalado que el profesional idóneo para determinar las condiciones de salud de una persona, y el tratamiento que se debe seguir, es el médico tratante; es su decisión el criterio esencial para establecer cuáles son los servicios de salud a que tienen derecho los usuarios del Sistema, los cuales, a su vez, se fundamentan en la relación que existe entre la información científica con que cuenta el profesional, el conocimiento certero de la historia clínica del paciente, y en la mejor evidencia con que se cuente en ese momento. Por lo tanto, la remisión del médico tratante es la forma instituida en nuestro Sistema de Salud para garantizar que los usuarios reciban atención profesional especializada, y que los servicios de salud que solicitan, sean adecuados, y no exista riesgo para la salud, integridad o vida de los usuarios.
ACCESIBILIDAD A SERVICIOS MEDICOS REQUERIDOS CON NECESIDAD-En caso de no existir orden de médico tratante se protege la salud en la faceta de diagnóstico
La Corte ha señalado que una faceta del derecho fundamental a la salud es el derecho al diagnóstico, de acuerdo con éste, todos los usuarios del Sistema de Salud tienen derecho a que la entidad de salud responsable, les realice las valoraciones tendientes a determinar si un servicio médico, por ellos solicitado, y que no ha sido ordenado por el galeno o especialista tratante, debe ser autorizado o no. De acuerdo con lo anterior, una entidad integrante del Sistema no puede negar un servicio médico, aduciendo, exclusivamente, que no existe prescripción médica, o que el mismo no se encuentra incluido en el Plan de Beneficios; es deber de la entidad contar con todos los elementos de pertinencia médica necesarios para fundamentar adecuadamente la decisión de autorizar o no el servicio. Decisión que debe ser, además, comunicada al usuario.
ATENCION DOMICILIARIA-Concepto/SERVICIO DE ENFERMERIA DOMICILIARIA DENTRO DEL SISTEMA GENERAL DE SALUD-Médico tratante deberá ordenarlo
La atención domiciliaria es una “modalidad de prestación de servicios de salud extra hospitalaria que busca brindar una solución a los problemas de salud en el domicilio o residencia y que cuenta con el apoyo de profesionales, técnicos o auxiliares del área de salud y la participación de la familia” y se encuentra contemplada en la última actualización del Plan de Beneficios en Salud (PBS como un servicio que debe ser garantizado con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC. Es así como éste servicio médico asistencial; hace referencia a la prestación directa de un servicio por una tercera persona. Bajo ese entendido, entonces, no se puede ordenar a una EPS autorizarlo directamente, pues por su naturaleza debe ser el médico tratante quien determine de qué forma y bajo qué condiciones de calidad deben ser suministrados, atendiendo a la disponibilidad de los profesionales encargados.
SERVICIO DE CUIDADOR PERMANENTE-Requisitos para el suministro por parte de EPS
SERVICIO DE CUIDADOR PERMANENTE-Improcedencia de tutela por cuanto no tiene orden de médico tratante y cuenta con red de apoyo familiar
Referencia: Expediente T-7.128.825
Acción de tutela instaurada por Diana Carolina Arboleda Gómez actuando como agente oficioso de José Javier Arboleda Orozco contra Suramericana EPS.
Magistrada Ponente:
DIANA FAJARDO RIVERA
Bogotá, D.C., veinticuatro (24) de septiembre de dos mil diecinueve (2019)
La Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Luis Guillermo Guerrero Pérez, Alejandro Linares Cantillo y Diana Fajardo Rivera, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política y en el Decreto Ley 2591 de 1991, profiere la siguiente
SENTENCIA
En el proceso de revisión del fallo emitido por el Juzgado Segundo Civil de Oralidad del Circuito,[1] que confirmó parcialmente la decisión del Juzgado Segundo Civil Municipal de Oralidad, Bello Antioquia,[2] que declaró improcedente la acción de tutela interpuesta por Diana Carolina Arboleda Gómez quien actúa como agente oficiosa de su padre José Javier Arboleda Orozco contra Suramericana EPS.
I. ANTECEDENTES
De acuerdo con lo dispuesto en la Constitución Política[3], el Decreto 2591 de 1991[4] y el Acuerdo 02 de 2015[5], la Sala de Selección Número Uno (1) de la Corte Constitucional[6] escogió, para efectos de su revisión[7], la acción de tutela de la referencia.
De conformidad con el artículo 34 del Decreto 2591 de 1991, esta Sala de Revisión procede a dictar la sentencia correspondiente.
1. Hechos
El 8 de agosto de 2018, Diana Carolina Arboleda Gómez, actuando como agente oficioso y guardadora legítima del señor José Javier Arboleda Orozco, interpuso acción de tutela contra Suramericana EPS, por considerar que la negativa de la Entidad a autorizar el servicio de una enfermera diurna o cuidador domiciliario diario, necesario para el tratamiento de su padre, vulnera sus derechos fundamentales a la salud y la vida digna. A continuación, se exponen los antecedentes que dan lugar al proceso de la referencia.[8]
1.1. El señor José Javier Arboleda Orozco es una persona de 69 años de edad declarado interdicto por discapacidad mental absoluta,[9] está afiliado a Sura EPS como cotizante y tiene como beneficiaria a su esposa. El 29 de julio de 2016 sufrió un paro cardiaco e hipoxia cerebral “lesión cerebral anóxica”, con “estancia prolongada en UCI y requerimiento de ventilación mecánica, lo cual ocasionó desacondicionamiento físico, anemia, desnutrición, incontinencia urinaria, traqueostomía y gastrostomía, con dependencia absoluta”. Según la historia clínica, se encuentra “desorientado en tiempo… juicio y raciocino debilitados, sin embargo puede comunicarse con el examinador por señas… no puede elevar hombros motor, en silla de ruedas, hipotrofia generalizada, hipotrofia marcada en manos interdigitales, atrofia de eminencia tenar por polineuropatia, mano de simio bilateral, no flexión de muñeca, extremidades inferiores, pie caído bilateral, hipotrofia severa cuádriceps”.[10]
1.2. Sostuvo la accionante que el cuidado de su padre ha estado a cargo de su madre, Luz Stella Gómez Henao (de 62 años de edad), pero actualmente, la señora padece de hipertensión arterial, trastorno del tracto digestivo, dislipidemia, miopía degenerativa, poliartralgias, mialgias, y cefalea. Además, presenta un dolor agudo en la espalda, cuello y constantes dolores intensos de cabeza, debido a las diferentes movilizaciones que debe realizar al paciente.[11]
1.3. Adujo la accionante que su padre es pensionado de Pensiones de Antioquia con un monto de $815.493. La madre es ama de casa, cuida de su esposo y depende económicamente de él. Tienen 4 hijas, mayores de edad, de las cuales dos (2) conviven con ellos, pero una está desempleada desde el 3 de julio de 2018, y tiene a cargo a sus dos hijas; y la ahora agente oficiosa se vio en la obligación de abandonar sus estudios de educación superior, para dedicarse al cuidado exclusivo de su padre. También, señaló que no cuenta con el apoyo de sus otras dos hermanas pues una labora en la empresa Lubritodo SAS, y devenga un salario de $1.500.000; y la otra es estudiante de Ingeniería Financiera y de Negocios en el Instituto Tecnológico Metropolitano.
1.4. El 23 de julio de 2018, Sura EPS negó la solicitud del servicio de auxiliar de enfermería en el horario diurno para asistir a su padre, aduciendo que, para acceder al servicio requerido se necesita una remisión médica emitida por un profesional de la red de prestadores,[12] además que los cuidados del paciente corresponden a la familia, y el servicio se ha prestado adecuadamente. En razón a lo anterior, la accionante reitera su petición de ordenar a Sura EPS, autorizar el servicio de una enfermera diurna o de cuidador domiciliario diario.
2. Respuesta de la Entidad accionada[13]
La Representante Legal de la EPS Suramericana S.A., señaló que el caso del señor Arboleda Orozco no cuenta con prescripción médica que constate la pertinencia y necesidad de un cuidador primario. Además, los cuidados de los pacientes “en primer lugar corresponden a su familia ya que en cabeza de estos se encuentra el principio de solidaridad”.
3. Decisiones judiciales objeto de revisión
3.1. El Juzgado Segundo Civil Municipal de Oralidad de Bello, Antioquia,[14] decidió “negar por improcedente” la tutela. Señaló que de los documentos aportados se infiere que la EPS ha actuado diligentemente con la prestación del servicio, además, no obra en el expediente orden médica que permita observar la necesidad del servicio de enfermera en casa.[15]
3.2. La accionante impugnó el fallo de primera instancia manifestando que la solicitud está encaminada a salvaguardar las necesidades de su padre y proteger la salud de su progenitora. Por tanto, solicita que revisen las historias clínicas de ambos y se analice la falta de capacidad económica del núcleo familiar.[16]
3.3. El Juzgado Segundo Civil de Oralidad del Circuito de Bello, Antioquia,[17] consideró que “la decisión recurrida, se ajusta al precedente constitucional, muy a pesar que en ella se incurre en una contradicción. Se dijo en primer lugar, que no se habían vulnerado los derechos constitucionales fundamentales invocados en la acción de tutela. Y luego se dijo que se negaba por improcedente”. En consecuencia, el Despacho resolvió confirmar parcialmente el fallo de primera instancia, pero en razón a que “la acción constitucional es procedente y por tanto, no hubo vulneración de los derechos fundamentales invocados por la accionante”.
II. ACTUACIONES SURTIDAS EN SEDE DE REVISIÓN
1. Mediante Auto del 27 de marzo del 2019, la Magistrada Sustanciadora decretó la práctica de pruebas a fin de esclarecer aspectos fácticos de la tutela objeto de estudio.[18]
2. Se recibió por parte de la Entidad requerida la historia clínica del paciente, IBC actual como cotizante y acta de staff realizado por diferentes profesionales de la salud.[19] Documentos donde se observa, que el señor Arboleda Orozco requiere cuidador permanente dado el manejo de los dispositivos, además se considera conveniente continuar con el programa de salud en casa con visitas médicas mensuales.[20] Finalmente, define que el paciente no requiere asistencia por personal de enfermería y debe continuar con manejo por el cuidador principal que es su familia, la cual está entrenada para “la aspiración de secreciones, el cambio de posición, el aseo y la alimentación del paciente”.[21]
3. El 30 de marzo de 2019, Diana Carolina Arboleda Gómez anexó “historia clínica y conformación del grupo familiar”.[22]
4. El 5 de abril de 2019, la representante de la Fundación Hospitalaria San Vicente de Paul allegó un escrito informando que “el paciente registra un episodio hospitalario en la institución, con fecha de ingreso julio de 2016 y egreso médico en diciembre del mismo año”. Sin embargo, señaló que desconocen el estado actual del señor Arboleda Orozco. Por lo tanto, no es posible emitir un concepto y solicitó se le remita la historia clínica actualizada.
III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1. Competencia y procedencia de la acción de tutela
1.1. La Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar el fallo de tutela proferido dentro del trámite de la referencia, con fundamento en lo dispuesto en el inciso 3º del artículo 86 y el numeral 9º del artículo 241 de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991[23].
1.2. Para la Sala la acción de tutela revisada es procedente a la luz de la Constitución Política (artículo 86) y la normatividad que la regula (Decreto 2591 de 1991, artículo 10). En efecto: (i) Fue interpuesta por Diana Carolina Arboleda Gómez actuando como agente oficioso y guardadora legítima del señor José Javier Arboleda Orozco. (ii) Se presentó contra una entidad que presta el servicio público de salud (Suramericana EPS) por no autorizar el servicio de enfermería diurna o cuidador domiciliario necesario para el tratamiento de su padre. (iii) La tutela se interpuso en un término prudencial entre la actuación que supuestamente vulneró los derechos del agenciado y la presentación de la acción. Lo anterior teniendo en cuenta que la entidad demandada negó la autorización del servicio el 23 de julio de 2018 y la tutela fue interpuesta el 8 de agosto de 2018, por lo que entre una y otra acción pasaron sólo 15 días. Finalmente, (iv) la tutela es el mecanismo idóneo para resolver la controversia puesta a conocimiento por la hija del señor José Javier Arboleda Orozco, dado que la acción se dirige a proteger los derechos de un sujeto de especial protección constitucional, tanto por tratarse de una persona de la tercera edad (69 años) con múltiples padecimientos de salud, como por la situación de discapacidad mental absoluta en la que se encuentra.
2. Planteamiento del problema jurídico y estructura de la decisión
2.1. De acuerdo con los hechos y pruebas descritas, le corresponde a esta Sala de Revisión resolver el siguiente problema jurídico: ¿Una EPS vulnera los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas de una persona de la tercera edad declarada interdicta por discapacidad mental absoluta con múltiples padecimientos de salud, al no prestar los servicios de enfermería, con fundamento en la ausencia de una orden médica?
2.2. Para dar respuesta a este interrogante, la Sala (i) reiterará el precedente constitucional en relación con el derecho a la salud; (ii) abordará el principio de integralidad del derecho a la salud y el derecho al diagnóstico efectivo; y se referirá a los servicios e insumos incluidos y excluidos en el Plan de Beneficios en Salud, y, en específico, a la autorización del servicio de atención o cuidado domiciliario. Finalmente, resolverá el problema jurídico que se presenta en este caso.
3. El derecho a la salud en la jurisprudencia constitucional[24]
3.1. El derecho a la salud es un elemento estructural de la dignidad humana[25] que reviste la naturaleza de derecho fundamental autónomo e irrenunciable, cuyo contenido ha sido definido y determinado por el legislador estatutario[26] y por la jurisprudencia constitucional.[27] En ese sentido, el servicio público de salud, consagrado en la Constitución Política como derecho económico, social y cultural, ha sido desarrollado jurisprudencialmente, delimitando y depurando tanto el contenido del derecho, como su ámbito de protección ante la justicia constitucional. Por ejemplo, esta Corporación mediante Sentencia T-760 de 2008 estudió varias acciones de tutela sobre la protección del derecho a la salud[28] e indicó que “la salud es un derecho fundamental que debe ser garantizado a todos los seres humanos igualmente dignos. No hacerlo conduce a que se presenta un déficit de protección constitucionalmente inadmisible”. Eso sí, dejó claro que el carácter fundamental de un derecho no hace que todos los aspectos de este sean tutelables y que debido a la complejidad del derecho a la salud su goce puede estar supeditado a la disponibilidad de recursos materiales.[29]
3.2. Los desarrollos de la jurisprudencia constitucional en torno a la naturaleza y alcance de este derecho,[30] fueron el principal sustento jurídico de la Ley Estatutaria de Salud[31] y sirvieron para establecer normativamente la obligación del Estado de adoptar todas las medidas necesarias para brindar a las personas acceso integral al servicio de salud; derecho que, de encontrarse de alguna manera amenazado, puede ser protegido por vía de acción de tutela.[32]
3.3. En relación con los servicios de salud, la Corte ha establecido que cuando una persona acude a su EPS para que ésta le suministre un servicio que requiere, o requiere con necesidad, el fundamento sobre el cual descansa el criterio de necesidad, es que exista orden médica autorizando el servicio. Así la Corporación ha señalado que el profesional idóneo para determinar las condiciones de salud de una persona, y el tratamiento que se debe seguir, es el médico tratante; es su decisión el criterio esencial para establecer cuáles son los servicios de salud a que tienen derecho los usuarios del Sistema, los cuales, a su vez, se fundamentan en la relación que existe entre la información científica con que cuenta el profesional, el conocimiento certero de la historia clínica del paciente, y en la mejor evidencia con que se cuente en ese momento. Por lo tanto, la remisión del médico tratante es la forma instituida en nuestro Sistema de Salud para garantizar que los usuarios reciban atención profesional especializada, y que los servicios de salud que solicitan, sean adecuados, y no exista riesgo para la salud, integridad o vida de los usuarios.
3.4. Es pues el criterio médico aplicado a la situación de la persona concreta y específica de que se trate, lo que le da legitimidad a la decisión médica. Así, la orden del médico tratante respalda el requerimiento de un servicio y cuando ésta existe, es deber de la entidad responsable suministrarlo, esté o no incluido en el Plan de Beneficios de Salud. Sin embargo, la Corte también ha reconocido un servicio de salud sobre el cual no existe remisión médica, en algunos casos especialísimos,[33] asuntos en los cuales el derecho a la salud se protege en la faceta de diagnóstico.
3.5. Al respecto, la Corte ha señalado que una faceta del derecho fundamental a la salud es el derecho al diagnóstico,[34] de acuerdo con éste, todos los usuarios del Sistema de Salud tienen derecho a que la entidad de salud responsable, les realice las valoraciones tendientes a determinar si un servicio médico, por ellos solicitado, y que no ha sido ordenado por el galeno o especialista tratante, debe ser autorizado o no. De acuerdo con lo anterior, una entidad integrante del Sistema no puede negar un servicio médico, aduciendo, exclusivamente, que no existe prescripción médica, o que el mismo no se encuentra incluido en el Plan de Beneficios; es deber de la entidad contar con todos los elementos de pertinencia médica necesarios para fundamentar adecuadamente la decisión de autorizar o no el servicio. Decisión que debe ser, además, comunicada al usuario.[35]
3.5. Dicha regla responde al problema jurídico que ha trazado la Corporación en la materia: ¿vulnera una EPS el derecho fundamental a la salud de un usuario al negarle el suministro de un servicio médico que no ha sido ordenado por el médico tratante, sin antes practicarle las pruebas y exámenes diagnósticos indispensables para determinar si el servicio es requerido o no? Al respecto, en la sentencia T-760 de 2008,[36] la Sala Segunda de Revisión sostuvo: “en ocasiones el médico tratante requiere una determinada prueba médica o científica para poder diagnosticar la situación de un paciente. En la medida que la Constitución garantiza a toda persona el acceso a los servicios de salud que requiera, toda persona también tiene derecho a acceder a los exámenes y pruebas diagnósticas necesarias para establecer, precisamente, si la persona sufre de alguna afección a su salud que le conlleve requerir un determinado servicio de salud. Esta es, por tanto, una de las barreras más graves que pueden interponer las entidades del Sistema al acceso a los servicios que se requieren, puesto que es el primer paso para enfrentar una afección a la salud. Así pues, no garantizar el acceso al examen diagnóstico, es un irrespeto el derecho a la salud”. La posición recogida en dicha providencia ha sido reiterada en múltiples fallos posteriores.[37]
3.6. En conclusión, si bien la integralidad es uno de los principios cardinales del sistema de salud, la legislación también estipula otros principios que, armonizan el sistema y permiten una interpretación consistente de la Ley 1751 de 2015.[38] Así, si bien el acceso a ciertos servicios y tecnologías complementarios[39] puede encontrarse expresamente excluido del Plan de Beneficios en Salud (PBS) –antes conocido como Plan Obligatorio de Salud (POS)–, la aplicación de estas prohibiciones debe ser analizada en cada caso concreto por el juez constitucional a la luz de los parámetros desarrollados por la jurisprudencia.
4. La atención domiciliaria en sus modalidades de servicio de enfermera o cuidadores domiciliarios: parámetros de análisis para el caso concreto
4.1. Ahora, pasa la Sala a analizar la regla de diagnóstico frente al servicio de enfermera o cuidadores domiciliarios,[40] solicitado por la accionante. La atención domiciliaria es una “modalidad de prestación de servicios de salud extra hospitalaria que busca brindar una solución a los problemas de salud en el domicilio o residencia y que cuenta con el apoyo de profesionales, técnicos o auxiliares del área de salud y la participación de la familia”[41] y se encuentra contemplada en la última actualización del Plan de Beneficios en Salud (PBS)[42] como un servicio que debe ser garantizado con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC).[43] Es así como éste servicio médico asistencial; hace referencia a la prestación directa de un servicio por una tercera persona. Bajo ese entendido, entonces, no se puede ordenar a una EPS autorizarlo directamente, pues por su naturaleza debe ser el médico tratante quien determine de qué forma y bajo qué condiciones de calidad deben ser suministrados, atendiendo a la disponibilidad de los profesionales encargados.[44]
4.2. De esta forma, la atención domiciliaria es un servicio que se encuentra expresamente incluido dentro del Plan de Beneficios en Salud (PBS) y la obligación de suministrarla es de la EPS.[45] No obstante, dicha obligación está sujeta al concepto técnico, científico del médico tratante, pues solo a través del diagnóstico es posible determinar la necesidad y pertinencia del servicio en cada caso concreto. Por esta razón, esta Corporación ha señalado que es estrictamente necesario que exista una prescripción del médico tratante, o en los casos en los que dicha atención sea solicitada por los pacientes, un concepto en el que el profesional de salud indique la pertinencia y oportunidad de la misma, con el fin de que esta pueda ser exigida a través de la acción constitucional.
4.3. En relación con la atención de cuidador,[46] es decir, aquella que comporta el apoyo físico y emocional que se debe brindar a las personas en condición de dependencia para que puedan realizar las actividades básicas que por su condición de salud no puede ejecutar de manera autónoma,[47] se tiene que ésta no exige necesariamente de los conocimientos calificados de un profesional en salud.[48] En otras palabras, se trata de atenciones que son exigibles, en primer lugar, a los familiares de quienes las requieren.[49] Ello, no solo en virtud de los lazos de afecto que los unen sino también como producto de las obligaciones que el principio de solidaridad conlleva e impone entre quienes guardan ese tipo de vínculos.[50]
4.4. Como se señaló, la regla de diagnóstico es aplicable para el acceso a los servicios de salud sobre los cuales no haya orden del médico tratante. En principio, esta regla cobija cualquier servicio asistencial, salvo algunas excepciones.[51] Donde los servicios asistenciales facilitan a las familias la función de cuidado, y cuando se trata de familias que carecen de recursos para sufragar los insumos que se requieren, en virtud del principio de solidaridad, el Estado debe proveer lo necesario para que haya continuidad en su labor, y no se afecten las condiciones del paciente. Entonces, cuando se está frente a una persona que cumple las condiciones de grave enfermedad, dependencia y falta de recursos, no es constitucionalmente aceptable exigirle someterse a exámenes diagnósticos para determinar la necesidad de ordenar un servicio, que por sus condiciones de salud, requiere.
4.5. En conclusión, esta Corte ha dispuesto que las personas tienen derecho a contar con un diagnóstico efectivo y una atención en salud integral atendiendo las disposiciones generadas por el médico tratante sobre una misma patología. Así, como también, cuando una entidad es responsable de garantizar como mínimo, que el usuario acceda a la pruebas o exámenes necesarios para determinar la pertinencia de ordenar o no un servicio médico, no sólo debe considerar la historia clínica del paciente, sino, la capacidad económica del usuario de forma tal que se pueda precisar si estaría en condiciones de asumir el costo del tratamiento, medicamento o intervención quirúrgica que requiera.
5. El derecho al diagnóstico efectivo de José Javier Arboleda Orozco respecto del servicio de atención o cuidador domiciliario
5.1. De acuerdo con los hechos narrados en la parte inicial de esta Sentencia, el señor José Javier Arboleda Orozco declarado interdicto por discapacidad mental absoluta padece, principalmente, de lesión cerebral anóxica, como consecuencia de un paro cardiaco e hipoxia cerebral. Tiene 69 años de edad, y sufre diferentes y complejos padecimientos de salud tales como “desorientación en tiempo… juicio y raciocino debilitados… no puede elevar hombros motor, en silla de ruedas, hipotrofia generalizada, hipotrofia marcada en manos interdigitales, atrofia de eminencia tenar por polineuropatia, mano de simio bilateral, no flexión de muñeca, extremidades inferiores, pie caído bilateral, hipotrofia severa cuádriceps”[52], que repercuten en su capacidad para realizar por sí mismo cualquier tipo de actividades. Su hija, Diana Carolina Arboleda Gómez actuando como agente oficioso y guardadora legítima, comentó que el cuidado de su padre estaba a cargo de su madre, la señora Luz Stella Gómez de 62 años de edad. Sin embargo, la señora Luz Stella padece de hipertensión arterial, trastorno del tracto digestivo, dislipidemia, miopía degenerativa, poliartralgias, mialgias, y cefalea. Además, presenta un dolor agudo en la espalda, cuello y constantes dolores intensos de cabeza y fue diagnosticada con lumbago mecánico. Al respecto, la accionante sostuvo que se vio en la obligación de abandonar sus estudios superiores para dedicarse al cuidado de su padre; también, señaló que las personas que podrían suplir la asistencia, son una hermana que tiene dos hijas y se encuentra desempleada. Y dos hermanas más, pero, la primera labora y devenga un salario de $1.500.000; la segunda es estudiante, y están alejadas de la familia. Por lo tanto, solicitó a Suramericana EPS que autorice a su padre el servicio de una enfermera diurna o cuidador domiciliario.
5.2. La Entidad accionada negó la prestación del servicio porque considera que la responsabilidad de cuidado corresponde a la familia, y además que el paciente se encuentra con el programa de salud en casa con visitas médicas mensuales. En concreto, señaló Suramericana EPS que el señor Arboleda Orozco “es una persona que aparentemente no muestra alteración en las emociones”, sin embargo, afirmó que “se haría intervención individual tanto del paciente como de la familia a nivel psicológico”.[53] Reiteró también que la labor del personal de enfermería es necesaria cuando se requieren actividades que impliquen asistencia profesional, las cuales en este momento no son necesarias por la condición del paciente, ya que sus necesidades pueden suplirse por el cuidador.
5.3. La accionante acudió a la tutela porque sobrevino una circunstancia que interrumpió la labor de cuidado de su madre para con su padre, en razón a su notable deterioro de salud. Circunstancia que hace que la situación que se torne circular, pues la accionante o su hermana (con quien convive) quien se encuentra desempleada, se les dificulta conseguir empleo, deben cuidar a su padre de forma exclusiva, no perciben recursos económicos, y no pueden contratar a un tercero.
5.4. De acuerdo con las mismas afirmaciones hechas por la Entidad accionada, el señor Arboleda Orozco se encuentra en silla de ruedas y presenta múltiples deficiencias de salud, y por lo mismo, necesita asistencia completa. Por tanto, no hay duda entonces de que la petición de atención o cuidador domiciliario no es caprichosa, porque los mismos médicos que han valorado al señor Arboleda, determinaron la necesidad de asistencia. Sin embargo, dicha labor puede ser ejercida por la familia, como en principio debe ser de conformidad con la jurisprudencia constitucional en la materia. Por tanto, si bien no hay duda de que el señor José Javier debe ser asistido, esta Sala no es competente para saber qué persona es idónea o qué profesional debe hacerlo, bajo qué condiciones y con qué regularidad.
5.5. Para la Sala, entonces, es cierto que no existe orden del médico tratante estableciendo la asistencia de un tercero. Pero, también lo es que la negativa de la Entidad se basó en que el señor Arboleda “se encuentra con el programa de salud en casa con visitas médicas mensuales” y “vive con su esposa y 2 de sus 4 hijas... una de las hijas que vive con ellos está involucrada directamente con los cuidados del paciente, esta postergo sus estudios y trabajo; la otra hija trabaja; sus otras dos hijas no intervienen en los cuidados, una de ellas tiene dos hijos y está desempleada en el momento, la otra se fue de la casa para dedicarse a los estudios. Teniendo en cuenta lo anterior son 3 las personas encargadas de los cuidados del paciente (esposa, 2 hijas). El paciente cuenta con red de apoyo por parte de la familia para los cuidados que requiere”.
5.6. En el presente caso, el servicio de enfermera o cuidador domiciliario no se ordena de forma directa. Es preciso llegar a esa conclusión porque: (i) no existe orden del médico tratante, como exige la jurisprudencia de la Corporación y (ii) la Sala no está llamada de definir las condiciones del servicio. No obstante, esta decisión depende de que se mantenga el mismo contexto, ya que de presentarse cambios en la circunstancias del paciente, la situación jurídica puede variar. Por eso, Suramericana EPS debe tener presente, que al momento de que alguna de las hijas del señor Arboleda Orozco tenga trabajo o ingrese a estudiar, y la atención no pueda continuar siendo prestada por sus familiares, la Entidad accionada, previa solicitud y posterior al análisis de información suministrada por los familiares, debe determinar si se presenta la necesidad del servicio, para que, en virtud del principio de solidaridad, proceda a suplir aquellas carencias que pongan en riesgo el derecho fundamental del usuario.
5.7. En este punto debe la Sala recordarle a Suramericana EPS que es preciso que la medida que se adopte sea racional y razonable, esto es, que atienda a criterios médicos fundados en la mejor evidencia y en consideraciones de carácter valorativo según las particularidades del asunto.
6. Conclusión
La Sala confirmará la Sentencia proferida por el Juzgado Segundo Civil de Oralidad del Circuito,[54] que confirmó parcialmente la decisión del Juzgado Segundo Civil Municipal de Oralidad, Bello Antioquia,[55] con base en que no existe orden del médico tratante, y además esta Sala de Revisión no está llamada de definir las condiciones en que puede prestarse el servicio solicitado. No obstante, Suramericana EPS debe tener presente, que al momento de que alguna de las hijas del señor Arboleda Orozco tenga trabajo o ingrese a estudiar, y la atención no pueda continuar siendo prestada por sus familiares, la Entidad, previa solicitud y posterior al análisis de información suministrada por los familiares, deberá determinar si se presenta la necesidad del servicio, para que, en virtud del principio de solidaridad, proceda a suplir aquellas carencias que pongan en riesgo el derecho fundamental del usuario.
IV. DECISIÓN
Una entidad encargada de prestar los servicios de salud vulnera los derechos fundamentales de un usuario cuando niega un servicio con fundamento en la ausencia de una orden médica a pesar de (i) tratarse de una persona de avanzada edad; y (ii) presentar una condición de salud precaria, pues, todos los usuarios del Sistema de Salud tienen derecho a que la entidad en cuestión, les realice las valoraciones necesarias para fundamentar si el servicio médico solicitado debe ser autorizado o no, fundado en los mejores elementos de pertinencia médica necesarios para fundamentar adecuadamente la decisión de autorizar o no el servicio.
En mérito de lo expuesto, la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.- CONFIRMAR la Sentencia de segunda instancia proferida el 4 de octubre de 2018 por el Juzgado Segundo Civil de Oralidad del Circuito, que confirmó parcialmente la decisión adoptada por el Juzgado Segundo Civil Municipal de Oralidad, Bello Antioquia, en el proceso de tutela iniciado por Diana Carolina Arboleda Gómez quien actúa como agente oficioso de su padre José Javier Arboleda Orozco contra Suramericana EPS. En el sentido de NEGAR el amparo pero por las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia.
Segundo.- LIBRAR las comunicaciones -por la Secretaría General de la Corte Constitucional-, así como DISPONER las notificaciones a las partes -a través del Juez de tutela de instancia-, previstas en el artículo 36 del Decreto Ley 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese y cúmplase
DIANA FAJARDO RIVERA
Magistrada
LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ
Magistrado
ALEJANDRO LINARES CANTILLO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General