I. ANTECEDENTES
1. Hechos:
1.1. El señor Paterson Palacios Reina, de 38 años de edad, se encuentra afiliado al régimen subsidiado de salud, a través de la Empresa Solidaria de Salud EMSSANAR EPS de la ciudad de Cali, Valle del Cauca.
1.2. El 17 de enero de 2019, el accionante fue valorado en la Clínica Ocular de Occidente de Cali, Valle del Cauca, por un especialista en oculoplastia neuro oftalmología, adscrito a EMSSANAR EPS. En esa visita, el médico tratante señaló que el paciente padece de “anoftalmia en ojo izquierdo”, razón por la cual ordenó realizar y adaptar una “prótesis ocular en ojo izquierdo para evitar atrofia de complejo y aumento de riesgo de morbilidad”.
1.3. Por lo anterior, en la misma fecha, el actor radicó ante la empresa accionada “solicitud de procedimientos NO P.O.S.”, en la que se indicó lo siguiente:
“PROCEDIMINETO O INSUMO NO POS SOLICITADO:
Realización y adaptación de prótesis ocular ojo izquierdo.
Justificación de procedimiento o insumo solicitado:
Paciente que requiere prótesis para mejorar condición facial”
1.4. El 8 de febrero de 2019, EMSSANAR EPS negó el procedimiento de adaptación de prótesis ocular, porque se trata de “tecnologías no financiadas con cargo a la UPC por ser causal de exclusión (art. 15 Ley 1751 de 2015, nota externa. Acuerdos, las definida (sic) en la Resolución 5592 de 2015 y las normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan)”.
2. Solicitud de tutela
Con fundamento en la situación fáctica expuesta, el 21 de febrero de 2019, el accionante presentó acción de tutela contra EMSSANAR EPS, en la que solicitó el amparo de sus derechos fundamentales a la salud, a la vida digna y a la igualdad y, en consecuencia, se ordenara a la entidad accionada adelantar todas las gestiones necesarias para la realización y adaptación de la prótesis ocular en ojo izquierdo y la atención integral que requiere para el tratamiento médico de su enfermedad.
El señor Palacios Reina manifiesta que EMSSANAR EPS adoptó una conducta negligente, pues “por problemas netamente administrativos y financieros”, que solo corresponde resolver a dicha entidad, le niegan la realización y adaptación de la prótesis ocular, procedimiento de vital importancia para su tratamiento y, el cual, no puede costear, debido a que no cuenta con la capacidad económica para ello.
3. Traslado y contestación de la demanda
El 21 de febrero de 2019, el Juzgado Veintiuno Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Santiago de Cali, Valle del Cauca, admitió la acción de tutela instaurada por el señor Paterson Palacios Reina contra EMSSANAR EPS. En este orden, dispuso correr traslado de la demanda a la entidad accionada para que ejerciera su derecho a la defensa, se pronunciara sobre los hechos y pretensiones y, allegara las pruebas que considerara pertinentes.
En esta misma providencia, vinculó a la Secretaría de Salud Departamental y al Ministerio de Salud y Protección Social, como terceros con interés.
3.1. Secretaria Departamental de Salud del Valle del Cauca
Mediante escrito del 25 de febrero de 2019[3], la Secretaria de Salud solicitó ser desvinculada del presente trámite procesal, pues los hechos generadores de la presunta vulneración no se originaron por acciones de esta entidad.
Luego de señalar las competencias de los departamentos[4] y de las Entidades Promotoras de Salud (hoy Empresas Administradoras de Plan de Beneficios)[5] frente a la prestación del servicio de salud, indicó que teniendo en cuenta que el señor Paterson Palacios Reina se encuentra activo en el régimen subsidiado EMSSANAR ESS, corresponde a dicha administradora garantizar de forma integral y oportuna, los servicios, suministros y medicamentos “se encuentre o no descritos en el Plan de Beneficios en Salud de conformidad con lo indicado por su médico tratante”[6].
3.2. EMSSANAR EPS
A través de escrito del 27 de febrero de 2019, EMSSANAR EPS solicitó ser “exonerada de responsabilidad”, toda vez que ha prestado los servicios de salud correspondientes, dentro del marco de su competencia –Resolución 5857 de 2018–. Así mismo, requirió que en caso de ordenar la prestación del servicio NO POS, se ordene a la Secretaria de Salud Departamental del Valle de Cauca garantizar, a través del pago oportuno y directo a las instituciones prestadoras de salud, la atención de los servicios médicos.
Señaló que la adaptación de prótesis ocular es un procedimiento que no se encuentra dentro del Plan de Beneficios de Salud , por tanto, conforme con las Resoluciones 1450 de 2011[7], 5395 de 2013[8], 1479 de 2015[9] y, 5857 de 2018[10]; corresponde a la Secretaria de Salud Departamental del Valle de Cauca garantizar la prestación de este servicios. Bajo este contexto explicó lo siguiente:
“(…)El Departamento del Valle, adopta el modelo consagrado en el capítulo II de la Resolución 1479 de 2015, el cual consiste en la GARANTÍA DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS NO CUBIERTAS POR EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD A TRAVÉS DE LAS ADMINISTRADORAS DE PLANES DE BENEFICIOS QUE TIENEN AFILIADOS AL RÉGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD, este modelo de operatividad establece que las EAPB garantizan la prestación de los servicios no incluido en el Plan de Beneficios en Salud autorizados por el Comité Técnico Científico o en virtud de fallo judicial, a través de su red de prestadores, por su parte estos últimos realizan el cobro y facturación de los servicios No PBSUP al ente territorial respectivo para su pago.
En ese orden de ideas y cumpliendo con la normatividad vigente en salud la EPS EMSSANAR realiza la autorización de servicios médicos dentro de la red contratada de acuerdo a las fórmulas médicas radicadas en la EPS y es el ente territorial el que realiza el respectivo pago de los mencionados servicios de salud.”.
Indicó que debido a que el Comité Técnico Científico no autorizó el tratamiento solicitado por el usuario, “por falta de justificación y/o pertinencia en la Historia Clínica”, el mismo fue negado.
En cuanto al suministro de tratamiento integral que se deriva de la patología del accionante, manifestó que es una pretensión que escapa de la órbita constitucional, pues al juez de tutela le está vedado ir más allá de lo ordenado por el médico tratante, más aún, cuando lo que se pretende es proteger situaciones futuras e inciertas.
4. Pruebas que obran en el expediente
El señor Paterson Palacios Reina, junto con la demanda de tutela, allegó copia de los siguientes documentos:
· Orden médica para realizar y adaptar la prótesis ocular en ojo izquierdo, con el fin de evitar atrofia de complejo y aumento de riesgo de morbilidad[11].
· Solicitud de autorización de realización y adaptación de prótesis ocular en ojo izquierdo, presentada por el señor Paterson Palacios Reina ante EMSSANAR EPS[12].
· Formato por medio del cual EMSSANAR EPS niega la realización y adaptación de prótesis ocular en ojo izquierdo, por tratarse de un servicio que se encuentra excluido del Plan de Beneficios de Salud y tener fines estéticos[13].
· Cédula de ciudadanía del señor Paterson Palacios Reina[14].
5. Decisión judicial objeto de revisión
5.1. Primera instancia
El 5 de marzo de 2019, el Juzgado Veintiuno Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Cali, Valle del Cauca, negó la acción de tutela instaurada por el señor Paterson Palacios Reina contra EMSSANAR EPS, porque a su juicio no se acreditaron los requisitos para acceder a los servicios médicos excluidos del Plan de Beneficios de Salud.
Argumentó que si bien la adaptación de prótesis ocular fue ordenada por un médico adscrito a la EPS, no obra en el expediente prueba que demuestre que: (i) la falta de este servicio ponga en riesgo la vida, salud y/o integridad del paciente; (ii) dicho procedimiento no pueda ser sustituido por otro incluido en el plan obligatorio y; (iii) el accionante no cuente con capacidad económica para sufragar el costo del mismo.
5.3. Segunda instancia
El 23 de abril de 2019, el Juzgado Tercero Penal del Circuito de Cali, Valle del Cauca, confirmó la anterior decisión. Afirmó que a pesar de que la prótesis ocular fue ordenada por un médico de la institución accionada, la misma tiene un fin eminentemente estético, por tanto, no se evidencia una vulneración de los derechos fundamentales a la salud del accionante.
6. Actuaciones en sede de Revisión
6.1. Por auto del 9 de octubre de 2019, el Magistrado ponente requirió una serie de pruebas que le permitieran conocer la situación actual, socioeconómica y de salud del accionante y, en este sentido, saber: (i) ¿cómo está conformado su núcleo familiar y cuáles son sus medios de subsistencia y gastos personales?, (ii) ¿desde cuándo padece de “anoftalmia en ojo izquierdo”?, (iii) ¿si tiene pérdida total de la visión en ojo izquierdo?; y (iv) ¿por qué la no realización del procedimiento médico solicitado (implante de prótesis ocular) afecta su salud física y emocional y, limita el desempeño de sus funciones cotidianas?
Así mismo, encontró necesario requerir a EMSSANAR EPS para que: (i) allegara la historia clínica del accionante, (ii) aclarara las razones por las cuales fue negado el implante de prótesis ocular al accionante; (iii) informara si existe dentro del Plan de Beneficios de Salud otro procedimiento equivalente al implante ocular para tratar la enfermedad que padece el actor; y (iv) realizara una valoración médica al accionante y, en consecuencia, emitiera un concepto clínico en el que determinara: (a) desde cuándo el accionante padece de “anoftalmia en ojo izquierdo”; (b) si el señor Palacios Reina tenía pérdida total de la visión en ojo izquierdo; y (c) si era pertinente y necesario el implante ocular en ojo izquierdo y ¿por qué?
6.2. Mediante oficio RCV19-0662 del 29 de octubre de 2019, EMSSANAR EPS informó que el 29 de octubre de 2019 le fue entregada a la señora Lucely Moreno, esposa del accionante, la autorización de la realización y adaptación de la prótesis ocular requerida por el señor Paterson Palacios Reina.
Así mismo, manifestó que mediante correo electrónico solicitó al Instituto Ocular de Occidente (prestador del servicio) la programación para la toma de medidas, situación que le fue explicada a la señor Lucely, indicándole que “debe estar pendiente del llamado del instituto, pues se le reitera que este llamado es para la toma de medidas, posterior a esto en un lapso de aproximadamente 20 días toma la elaboración y entrega de la prótesis, a lo cual la señora indica estar de acuerdo, quien da fe de lo dicho en este escrito”.
6.3. El 12 de noviembre de 2019, la Secretaria General de esta Corporación informó al Despacho del Magistrado Alberto Rojas Ríos que el auto de pruebas proferido el 9 de octubre de 2019, dirigido al señor Paterson Palacios Reina, fue devuelto por la oficina de correo 4-72 con la anotación “Dirección Errada”.[15]