Edición provisional
SENTENCIA DEL TRIBUNAL DE LA FUNCIÓN PÚBLICA
DE LA UNIÓN EUROPEA
(Sala Tercera)
de 25 de mayo de 2016
Asunto F‑111/15
GW
contra
Comisión Europea
«Función pública— Funcionarios— Seguridad social— Asunción de gastos médicos— Examen concreto y detallado»
Objeto:Recurso interpuesto con arreglo al artículo 270TFUE, aplicable al Tratado CEEA en virtud de su artículo 106bis, mediante el cual GW solicita al Tribunal que anule la decisión de la Comisión Europea por la que se deniega considerar reembolsables los gastos de la asistencia sanitaria prestada a su esposa (en lo sucesivo, «Sra.T.») que figuran en las certificaciones de gasto n.º67 y n.º68, de 7 de febrero de 2014, y n.º72, de 12 de marzo de2014.
Resultado:Se anula la decisión de la Comisión Europea por la que se deniega considerar reembolsables los gastos que figuran en las certificaciones de gasto n.º67 y n.º68, de 7 de febrero de 2014, y n.º72, de 12 de marzo de 2014, relativas a la asistencia sanitaria prestada a la Sra.T. La Comisión Europea cargará con sus propias costas y con las deGW.
Sumario
1.Recursos de funcionarios— Recurso dirigido contra la decisión desestimatoria de la reclamación— Efecto— Sometimiento al juez del acto impugnado— Requisito— Motivación de la decisión desestimatoria que debe coincidir con el acto impugnado
(Estatuto de los Funcionarios, arts.90 y91)
2.Funcionarios— Seguridad social— Seguro de enfermedad— Gastos de enfermedad— Reembolso— Denegación— Tratamientos considerados no funcionales o innecesarios— Denegación basada en un dictamen del médico-asesor— Control jurisdiccional— Límites
(Estatuto de los Funcionarios, art.72, ap.1)
3.Funcionarios— Seguridad social— Seguro de enfermedad— Gastos de enfermedad— Reembolso— Obligaciones de las instituciones— Respeto del principio de buena administración y del deber de asistencia y protección en caso de gastos de hospitalización— Denegación de la cobertura de gastos médicos si existe la posibilidad de tratamiento como paciente externo para servicios médicos que antes requerían hospitalización— Carga de la prueba de la necesidad de hospitalización que incumbe al afiliado
[Estatuto de los Funcionarios, art.72; Reglamentación relativa a la cobertura de los riesgos de enfermedad, arts.43, 49 y 52; Reglamento (UE, Euratom) n.º966/2012 del Parlamento Europeo y del Consejo, art.30]
1.Habida cuenta de su propia finalidad, que es la de permitir a la administración reconsiderar su decisión, el procedimiento precontencioso presenta un carácter evolutivo, de modo que, en el sistema de recursos contemplado en los artículos 90 y 91 del Estatuto, la administración puede, cuando desestima la reclamación, verse requerida a modificar, a la luz de ésta, los motivos sobre cuya base había adoptado el acto impugnado. Ahora bien, es la legalidad del acto inicial lesivo la que se examina, y ello a la luz de los motivos contenidos en la resolución por la que se desestima la reclamación. De lo cual se infiere que, cuando una oficina liquidadora, previo dictamen desfavorable y sucinto del médico-asesor, niega la cobertura de determinados gastos médicos y el interesado presenta una reclamación, la administración puede, con el fin de responder a dicha reclamación, aportar motivos más explícitos durante el procedimiento administrativo previo. Tales motivos específicos relativos al caso individual, comunicados antes de la interposición del recurso judicial, deben coincidir con la decisión desestimatoria y, por tanto, deben considerarse información pertinente para apreciar la legalidad de esta última.
(véase el apartado 36)
Referencia:
Tribunal General: sentencia de 9 de diciembre de 2009, Comisión/Birkhoff, T‑377/08P, EU:T:2009:485, apartado56
Tribunal de la Función Pública: sentencia de 26 de marzo de 2014, CP/Parlamento, F‑8/13, EU:F:2014:44, apartado 21 y jurisprudencia citada
2.En el sistema del seguro de enfermedad, si bien el afiliado al régimen de seguro de enfermedad común (RCSE) puede considerar legítimamente que, en principio, sus gastos médicos serán rembolsados dentro del límite de los umbrales previstos en el artículo 72, apartado 1, del Estatuto, la oficina liquidadora de que se trate puede denegar legalmente el reembolso de determinados gastos si, previo dictamen del médico-asesor y, eventualmente, previo dictamen del consejo médico, dicha oficina estima que esos gastos se refieren a un tratamiento o a servicios cuya validez científica no está demostrada. En efecto, está plenamente justificado que el coste de tratamientos o de servicios cuya utilidad terapéutica o fiabilidad como medios de diagnóstico se cuestiona desde el punto de vista científico no sea asumido por el RCSE, cuya financiación incumbe a los afiliados y a las instituciones. Con el objetivo de evitar interminables o inextricables debates de expertos, las apreciaciones realizadas en ese marco se confiaron a las instancias médicas del RCSE —a saber, los médicos-asesores y el consejo médico—, encargadas de pronunciarse sobre la base de la literatura científica, si es preciso, previo dictamen de especialistas o de autoridades médicas en el ámbito de que se trate.
Sin embargo, aunque el control del juez no se extiende a las apreciaciones propiamente médicas, este último debe asegurarse, y ello aún con mayor motivo cuando el procedimiento no presenta el mismo nivel de garantía en términos de equilibrio entre las partes que los procedimientos previstos en los artículos 73 a 78 del Estatuto, de que el médico-asesor o el consejo médico llevaron a cabo un examen concreto y detallado de la situación que se les presentó. Además, es a la administración a la que corresponde demostrar que se llevó a cabo tal examen. En el marco de su examen concreto y detallado, los médicos-asesores, el consejo médico y la administración deben pronunciarse sobre la base de la literatura científica y, si es preciso, previo dictamen de especialistas, y no pueden ignorar el estado de salud efectivo y completo de la persona afectada, pues el examen de la funcionalidad o no de un tratamiento o de una hospitalización constituye una cuestión médica. Por lo demás, esta obligación de tener en cuenta la situación personal del afiliado al RCSE es consecuencia del deber de asistencia y protección, que implica sin lugar a dudas la obligación de efectuar un examen completo y detallado. A este respecto, el consejo médico dispone solamente de competencias consultivas, como resulta del artículo 41 de la Reglamentación común relativa a la cobertura de los riesgos de enfermedad de los funcionarios de la Unión Europea. Una recomendación del consejo médico no constituye, como tal, una norma aplicable por la administración ni, por tanto, una norma oponible a los funcionarios y agentes de la Unión. En tales circunstancias, el dictamen del consejo médico no puede vincular a un médico-asesor hasta el punto de impedirle examinar si un determinado tratamiento puede calificarse o no de «funcional» en el asunto de que se trate.
(véanse los apartados 38 a 40, 49 y 50)
Referencia:
Tribunal General: sentencia de 9 de diciembre de 2009, Comisión/Birkhoff, T‑377/08P, EU:T:2009:485, apartados 32, 61y88
Tribunal de la Función Pública: sentencias de 18 de septiembre de 2007, Botos/Comisión, F‑10/07, EU:F:2007:161, apartados 63 y 64; de 8 de julio de 2008, Birkhoff/Comisión, F‑76/07, EU:F:2008:95, apartado 62, y de 28 de septiembre de 2011, Allen/Comisión, F‑23/10, EU:F:2011:162, apartado76
3.El artículo 49 de la Reglamentación común relativa a la cobertura de los riesgos de enfermedad de los funcionarios de la Unión Europea (Reglamentación de cobertura), adoptada sobre la base del artículo 72 del Estatuto, dispone que «el objetivo financiero del régimen común de seguro de enfermedad es conseguir un equilibrio [...] entre los ingresos y los gastos». Asimismo, el artículo 43 de la Reglamentación de cobertura hizo aplicable, por analogía, el Reglamento n.º966/2012 sobre las normas financieras aplicables al presupuesto general de la Unión a la gestión del RCSE. Pues bien, según el artículo 30 de dicho Reglamento, la Comisión, como gestora del RCSE por delegación de las demás instituciones, debe garantizar que los ingresos y los gastos se ejecuten de acuerdo con el principio de buena gestión financiera, conforme a los principios de economía, eficiencia y eficacia. En este contexto, el artículo 52 de la Reglamentación de cobertura confió a la Comisión la responsabilidad de fijar las normas por las que se rige el reembolso de los gastos médicos a fin de salvaguardar el equilibrio financiero del RCSE entre gastos e ingresos. En virtud del principio de buena administración, la Comisión y, por extensión, las oficinas de liquidaciones, deben mostrarse vigilantes para evitar que los fondos del RCSE se empleen de forma irreflexiva.
Desde esta perspectiva, los progresos de la medicina y las técnicas modernas ya permiten proponer tratamientos como paciente externo de asistencia médica que antes implicaban hospitalización. Habida cuenta de esta realidad y del contexto jurídico en vigor, corresponde al afiliado permanecer atento a los referidos avances y justificar la necesidad de una hospitalización que resulte cuestionada. A este respecto, los dictámenes emitidos de forma unilateral por unos médicos-asesores dependientes de las instituciones en el marco del artículo 72 del Estatuto no ofrecen el mismo grado de garantía de equilibrio entre las partes que los formulados por la Comisión médica o la Comisión de invalidez con arreglo al artículo 73 del mimo texto legal. En tales circunstancias, concluir que los informes médicos aportados a posteriori no constituyen prueba suficiente equivaldría a privar a los afiliados al RCSE de un medio de defensa fundamental para, en su caso, forzar a la administración a reconsiderar su posición.
(véanse los apartados 53, 54 y 60)
Referencia:
Tribunal de la Función Pública: sentencias de 28 de septiembre de 2011, Allen/Comisión, F‑23/10, EU:F:2011:162, apartado 69, y de 16 de mayo de 2013, de Pretis Cagnodo y Trampuz de Pretis Cagnodo/Comisión, F‑104/10, EU:F:2013:64, apartados 111 y112