AS/0805/2022

Interpuesto el recurso de casación, se analizó en relación a los datos del proceso y las disposiciones legales cuya infracción se acusa; asimismo, verificándose varios agravios que son similares y conexos entre sí, se resolverán conjuntamente, sin que eso signifique falta de pronunciamiento alguno.

Considerando los antecedentes administrativos, debe precisarse que, el art. 1 del CSS, señala: “El Código de Seguridad Social es un conjunto de normas que tiende a proteger la salud del capital humano del país, la continuidad de sus medios de subsistencia, la aplicación de medidas adecuadas para la rehabilitación de las personas inutilizadas y la concesión de los medios necesarios para el mejoramiento de las condiciones de vida del grupo familiar.”; asimismo, el art. 14 del CSS, prevé que: “En caso de enfermedad, reconocida por los servicios médicos de la Caja, el asegurado y los beneficiarios tienen derecho a las prestaciones en especie que dichos servicios consideren indispensables para la curación, o sea la necesaria asistencia médica y dental, general y especializada, quirúrgica, hospitalaria y al suministro de medicamentos que requiera el estado del enfermo.”

Esta disposición, debe ser interpretada para el caso según el régimen de seguridad social, que está inspirado en los principios de universalidad, solidaridad, unidad de gestión, económica, oportunidad y eficacia; todos ellos, tienen por finalidad preservar el bien jurídico protegido y consagrado por el orden constitucional, como es el derecho a la vida, protegiendo la salud de los asegurados.

Ahora bien, corresponde citar el art. 20 del CSS, señala que: “En los lugares donde la Caja no disponga de servicios sanitarios propios o contratados, ésta podrá autorizar, caso por caso, al asegurado el empleo de servicios sanitarios particulares. La Caja abonará al interesado el total que importe esta atención”, concordante con el art. 42 del RCSS, que establece: "El asegurado y sus beneficiarios podrán ser internados en clínicas particulares previa autorización expresa de la Comisión de Prestaciones y siempre que el caso sea de comprobada necesidad: para el efecto la Caja elaborará un Reglamento Interno y reconocerá solamente el costo que dicha atención hubiera tenido en sus propios centros sanitarios, de conformidad a las tarifas que establecerá para estos casos, corriendo por cuenta del paciente la diferencia que hubiere"; el art. 43 de la misma norma legal, señala: "Si la Caja no dispusiera en sus propios centros sanitarios de la atención especializada que requiera un trabajador asegurado, la Comisión de Prestaciones podrá autorizar, previa y expresamente el tratamiento del enfermo en servicios sanitarios particulares nacionales, corriendo por cuenta de la Caja el costo total de la atención..." (el resaltado fue añadido).

En este contexto, de los argumentos alegados por la recurrente se advierte que la asegurada Martha Yolanda Michel Vargas, el 27 de junio de 2016 fue encontrada en su habitación en estado inconsciente; por lo que, fue llevada de emergencia a la Clínica más cercana a su domicilio "Los Olivos”, habiendo sido valorada por el Médico Neurocirujano Dr. Tonchy Marinkovic y sometida a cirugía (Evacuación de Hematoma Intracerebral ventilación mecánica, se le realizó Traqueotomía) permaneciendo internada en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI), hasta el 27 de julio de 2016 (día de su alta), haciendo conocer de estos extremos a la CBES el 14 de julio de 2016, solicitando el reembolso sobre los gastos efectuados en su tratamiento, solicitud que fue rechazada por haber sido presentada fuera del plazo de 72 horas.

Posterior a su alta Médica (27 de julio de 2016), el 16 de agosto de 2016, la madre de la recurrente sufrió una recaída, siendo internada en la Clínica “Los Ángeles”; por lo que, la recurrente en horas de la mañana se comunicó por whatsapp y vía telefónica con la Dra. Prisly Montaño de la CBES, pidiendo instrucciones para actuar en estos casos; sin embargo, no obtuvieron ninguna respuesta y por la emergencia del caso a horas 17:49, internaron a su madre en la Clínica Los Ángeles, aspecto que fue constatado por la Dra. Prisly Montaño de la CBES; empero, tampoco hizo nada, ni instruyó nada, aspectos que no fueron considerados por el Auto de Vista impugnado.

Previa revisión del expediente y de la prueba que en el cursa; con el fin de impartir justicia, corresponde aplicar el principio de verdad material, para lo que debemos realizar las siguientes puntualizaciones:

De la revisión del Auto de Vista impugnado, se establece que el Tribunal de alzada, se limitó a realizar un análisis de los arts. 42 y 43 del RCSS, concordantes con los arts. 84-b), 85-b) y 87 del Reglamento Único de Afiliación y Prestaciones del Sistema de Seguridad Social a Corto Plazo, señalando que dicha normativa fue debidamente considerada por las autoridades administrativas a tiempo de emitir sus resoluciones; puesto que, los aspectos médicos del o la paciente, son definidos por la Junta Médica conforme a las especialidades requeridas, de ahí que la reclamante no puede sostener que los derechos de su madre fueron vulnerados por la CBES, cuando ellos por propia decisión, sin el previo cumplimiento del ordenamiento legal y administrativo para la atención en centros médicos ajenos al Ente donde se encuentran asegurados, decidieron por voluntad propia la atención medica de su madre, inicialmente en la Clínica "Los Olivos" y posteriormente en la Clínica "Los Ángeles".

Dicha decisión la tomaron por la emergencia de salud que atravesaba su señora madre en ese momento, pero recién en fecha 13 de julio de 2016 de manera "verbal" dan parte a la CBES del accidente Cerebro Vascular que habría sufrió su madre, formalizada de manera escrita el 14 de julio de 2016; es decir, después de más de 10 días hábiles de haberle internado en un centro de salud médico particular, comunicación inicial que se encuentra fuera de los plazos legales y administrativos antes mencionados; por lo que, la autoridad administrativa rechazó la solicitud de reembolso de los gastos médicos efectuados en el tratamiento médico de su madre.

En ese entendido, se advierte que el Auto de Vista impugnado, no consideró el análisis realizado por el INASES a través de la Nota de la Dirección General de 24 de octubre de 2016, de fs. 31 a 26 (Foliación invertida), dirigida al Director General Ejecutivo de la CBES, que señala:

“1. El Reglamento presentado por la CBES no tiene fecha de elaboración ni aprobación del Honorable Directorio de la Caja Bancaria Estatal de Salud, por lo que se desconoce su vigencia y su legalidad.

El Director General Ejecutivo de la CBES, indica que la Comisión de Prestaciones no se reunió por no existir una solicitud de la señora Michel, siendo que en fecha 14 de Julio de 2016 la señora María Elena del Rosario Andrade de Crespo, hija de la señora Martha Yolanda Michel Varga, solicita cobertura de gastos de salud por internación de emergencia en la Clínica Los Olivos.

A su vez en fecha 19 de agosto del presente la señora María Elena del Rosario Andrade de Crespo hija de la señora Martha Yolanda Michel Vargas, reitera que comunicó en fecha 16 de agosto de la internación de su señora madre en la Clínica Los Ángeles y solicita que la Comisión Nacional de Prestaciones agende el caso de su señora madre.

Por lo que la CBES hizo caso omiso de las solicitudes de los familiares de la señora Michel Vargas, incumpliendo la siguiente normativa: Reglamento del Código de Seguridad Social en su Artículo 42 que señala: El asegurado y sus beneficiarios podrán ser internados en clínicas particulares previa autorización expresa de la Comisión de Prestaciones y siempre que el caso sea de comprobada necesidad (...); Reglamento Único de Afiliación y Prestaciones del Sistema de Seguridad Social de Corto Plazo, Artículo 87° Reembolso en situaciones de emergencia señala; Cuando él o la asegurado(a) titular y/o sus beneficiarios acudan a servicios médicos particulares en situación de emergencia, el hecho deberá ser comunicado por éste, familiares o tercera persona a las autoridades del Ente Gestor, por escrito, en un plazo máximo de 72 horas (3 días hábiles) posteriores a la emergencia, para que la Comisión de Prestaciones, previa comprobación de que el empleador, el agente de retención, el asegurado trabajador por cuenta propia, se encuentre al día en el pago de los aportes, emita la Resolución respectiva sobre el fondo de la solicitud

Informes Médicos y de Trabajo Social del personal que acudió durante la internación de la paciente Martha Michel Vargas en la Clínica los Olivos y la Clínica Los Ángeles

En el acápite de informes médicos presentados por la CBES solo se evidencia el Informe Médico de la Dra. Maribel Flores C., Medico General. El resto son oficios que remite la Dra. Prisly Montaño al Dr. Abel Camacho sobre el caso de la paciente, siendo que ninguno de estos oficios tiene sello de recepción.

Por lo que existe un incumplimiento de la Regional Cochabamba de la CBES al no solicitar que sea un especialista de la institución el que realice la valoración de la señora Michel, por otra parte, no existe ningún informe de Trabajo Social que realice la investigación del caso.

2. Acciones tomadas por la Jefatura Médica Regional de Cochabamba para efectuar el traslado de la paciente MARTHA MICHEL VARGAS al Hospital durante la internación de la misma en la Clínica los Olivos y la Clínica Los Ángeles, recordando que es el Ente Gestor el responsable de coordinar el traslado de los pacientes una vez comunicado el caso.

Con respecto a las acciones realizadas por la Regional de Cochabamba solo se verifica oficios dirigidas al Dr. Abel Camacho sobre la internación de la señora Michel en la Clínica Los Ángeles (sin tener ningún sello de recepción), no evidenciándose ninguna acción en el caso de la internación en la Clínica los Olivos

3. Acción tomada por la Máxima Autoridad Ejecutiva (MAE) de la CBES una vez conocido el caso.

Las acciones de la MAE se limitaron a la solicitar un informe al Director de Salud de su institución un día después de haber recibido la solicitud del INASES. Si bien existe constancia de la visita del Director de Salud de la CBES a la ciudad de Cochabamba, en ningún momento dicha autoridad visitó a la paciente en la Clínica Los Ángeles

4. Constancias que demuestre que los pacientes de la Caja Bancaria Estatal de Salud han tomado conocimiento sobre los requisitos o procedimientos a seguir en caso de Emergencia o Urgencias

Con respecto a este punto la CBES, no presentó ninguna constancia que les pacientes estén informados sobre los requisitos o procedimientos a seguir en caso de emergencias en la Regional de Cochabamba. Más aún existe un Comunicado para que los asegurados se comuniquen via telefónica al celular de la Dra. Prisly Montaño siendo que ella no respondió a las llamadas de la señora Andrade.

Por lo expuesto se puede verificar que existió innumerables irregularidades en el caso de la Señora Martha Yolanda Michel Vargas, puesto que durante la internación de la paciente en la Clínica Los Olivos después de que fue informada la Regional de Cochabamba de la CBES, no realiza un seguimiento al estado de la paciente con el fin de que como corresponde el Ente Gestor realice las gestiones necesarias para realizar el traslado de la paciente. En cuanto a la internación de la paciente en la Clínica Los Ángeles la CBES fue notificada de la internación antes de las 72 Horas, siendo la propia Jefa Medica de la Regional de Cochabamba la que constato es estado de la paciente y siendo la misma la que envía a un médico general y no así a un especialista juntamente con la Trabajadora Social a realizar la investigación del estado de la paciente y la relación de los hechos en el caso, con el fin de que la CBES evalué el traslado de la paciente al Hospital de UNIVALLE, siendo el mismo un traslado y no así una referencia y realizar los trámites de traslado asumiendo la responsabilidad que conlleva el mismo.

Por tal motivo, el INASES en el cumplimiento de sus atribuciones instruye a la CBES que en un plazo de 48 hrs., emitan una Resolución de la Comisión de Prestaciones con respecto al caso de la señora Michel Vargas en sus dos internaciones, sancionando debidamente las irregularidades existentes, dichas Resoluciones deben ser remitidas a la interesada con copia al INASES.”

En ese contexto se evidencia que el Tribunal de alzada no realizó un análisis de toda la documentación, pues entre las mismas, existen diversas notas en las que la recurrente comunicó a la CBES sobre la internación a los dos clínicas, a efectos del tratamiento médico y reembolso de gastos médicos; pues, si bien en la primera intervención médica de la asegurada en la Clínica Los Olivos, se dio aviso a la CBES después de 72 horas, incumpliendo lo previsto por el art. 87 del Reglamento Único de Afiliación y Prestaciones del Sistema de Seguridad Social a Corto Plazo; se constató que la recurrente sí cumplió con esta disposición reglamentaria en la segunda intervención; puesto que, la recurrente el 19 de agosto de 2016, comunicó a la CBES sobre la segunda internación de su señora madre en la Clínica Los Ángeles y solicitó que la Comisión Nacional de Prestaciones agende el caso de su señora madre, sin obtener resultado alguno; por lo que, por la emergencia del caso, tuvo que ser internarla en esta clínica.

Se ha constatado que, la CBES actuó de manera negligente, al no haber aplicado la diligencia que correspondía; toda vez que, de acuerdo a los datos de la asegurada, contaba en el momento de su internación en ambas clínicas con la edad de 75 años; es decir, persona de la tercera edad que forma parte de los grupos vulnerables, vinculados a personas que requieren de una protección inmediata, separando de exigencias burocráticas; por formar parte de lo que la doctrina, los instrumentos internacionales y la jurisprudencia constitucional describen como personas que se encuentran en situaciones de debilidad manifiesta; constituyéndose dicho trato especial, en un derecho de prioridad; no solo de la sociedad, sino de las autoridades en general, respetar este derecho del adulto mayor, así tiene entre otro de sus derechos, el de no sufrir dilaciones en sus peticiones en las que reclama derechos concretos relativos a su vida, salud y bienestar familiar, así como a una vivienda digna, aspectos vulnerados en el caso por la CBES y que no fue considerada por el Tribunal de alzada.

De lo descrito, se advierte que pese a los constantes reclamos de pago de reembolso de los gastos médicos por parte de la recurrente, que fueron objeto de denuncia desde la gestión 2016 al Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) y a la Autoridad de Fiscalización y Control del Sistema Nacional de Salud Departamental de La Paz (ASINSA), recién el 8 de noviembre de 2019 se emitió la Resolución de la Comisión Nacional de Prestaciones que resolvió declarar improcedente la solicitud de reembolso de gastos médicos; advirtiéndose que; si bien, el trámite de reembolso de gastos médicos entre otros, se rige en un Reglamento específico, no puede prevalecer cuando se encuentra en peligro la vida de la beneficiaria; razonar en contrario, sería desconocer los principios en que se sustentan la Seguridad Social, particularmente el derecho a la vida; que en el caso, el estado de salud crítico de la asegurada, se encontraba respaldada por los informes médicos que atendieron a la paciente y que describieron los diagnósticos y el tratamiento al que estaba sometida, que no pudo ser cumplido por la CBES alegando negligencia de los hijos de la paciente; cuando, la prestación de todo servicio de salud debe basarse en el principio de continuidad, resultando totalmente inadmisible que una entidad que presta servicios de salud se abstenga de suministrarlos de manera oportuna y continua.

Asimismo, como institución encargada de brindar atención médica a la asegurada, se debió agotar y hacer posible el cumplimiento del tratamiento, máxime si se trató de una persona de la tercera edad y que se encontraba en riesgo su vida; aspecto que, no cumplió la entidad aseguradora; y los argumentos alegados por el ente asegurador y ratificado por el Tribunal de alzada, carecen de sustento legal, frente al derecho a la vida y a la salud, previstos en los arts. 45 de la CPE que prevén “I. Todas las bolivianas y los bolivianos tienen derecho a acceder a la seguridad social. II. La seguridad social se presta bajo los principios de universalidad, integralidad, equidad, solidaridad, unidad de gestión, economía, oportunidad, interculturalidad y eficacia. Su dirección y administración corresponde al Estado, con control y participación social. III. El régimen de seguridad social cubre atención por enfermedad, epidemias y enfermedades catastróficas; maternidad y paternidad; riesgos profesionales, laborales y riesgos por labores de campo; discapacidad y necesidades especiales; desempleo y pérdida de empleo; orfandad, invalidez, viudez, vejez y muerte; vivienda, asignaciones familiares y otras previsiones sociales. IV. El Estado garantiza el derecho a la jubilación, con carácter universal, solidario y equitativo.”

En el mismo sentido el derecho a la salud se encuentran inserto como derecho a la seguridad social en el art. 25-1 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos (DUDH), que determina: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez, u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad…” .

El art. 22 de la DUDH, prevé: “toda persona como miembro de la sociedad tiene derecho a la seguridad social …”, es decir, que se sustenta el principio de universalidad, cuya protección debe llegar a todos los miembros de la colectividad, principio que rige en Bolivia mediante su reconocimiento bajo el art. 45-III de la CPE.

También el art. 2-1 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC), indica que: “Cada uno de los Estados parte en el Pacto se compromete a adoptar medidas para lograr progresivamente, por todos los medios apropiados, inclusive en particular la adopción de medidas legislativas, la plena efectividad de los derechos aquí reconocidos", y en el art. 9 del mismo Pacto, establece que: “Los Estados Parte en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona a la seguridad social, incluso al seguro social”.

De lo citado precedentemente se advierte que el derecho a la salud, como elemento de los derechos a la seguridad social, tiene un contenido propio, cual es el de garantizar a las personas las prestaciones de salud de modo compatible con su dignidad humana intrínseca, preservando la seguridad jurídica, los derechos adquiridos, así como la protección adicional que requieren las personas que acceden a ese beneficio y que al ser convenios internacionales son de aplicación plena por el Estado Boliviano.

De igual manera, debe tomarse en cuenta que conforme el art. 180-I de la CPE, la jurisdicción ordinaria encuentra como fundamento la verdad material, principio procesal que además se encuentra estipulado en el art. 30-11 de la LOJ, porque, se obliga a las autoridades a fundamentar sus resoluciones con la prueba relativa sólo a los hechos y circunstancias, de la forma como ocurrieron y en estricto cumplimiento de las garantías procesales; es decir que, se debe dar prevalencia a la verdad, a la realidad de los hechos, a la verdad pura, antes de subsumir el accionar jurisdiccional en ritualismos procesales que no conducen a la correcta aplicación de la justicia.

Al respecto, la SCP Nº 1463/2013 de 22 de agosto señaló: “(…) El principio de seguridad jurídica refuerza esta idea, al garantizarle al ciudadano que la actividad judicial procurará, en todo caso y por encima de toda consideración, garantizar la efectiva protección de sus derechos constitucionales y legales accediendo a una justicia material o verdaderamente eficaz no una aplicación formal y mecánica de la ley, por el contrario, lograr que las consecuencias mismas de una decisión judicial debe significar una efectiva materialización de los principios, valores y derechos constitucionales…” (Sentencia Constitucional Nº 1138/2004-R de 21 de julio)”.

Estas disposiciones deben ser interpretadas en el contexto según el cual el régimen de seguridad social, está inspirado en los principios de universalidad, solidaridad, unidad de gestión, económica, oportunidad y eficacia, que están dirigidos y tienen por finalidad preservar el bien jurídico protegido y consagrado por el orden constitucional como es el derecho a la vida, resguardando la salud de los asegurados.

Siguiendo este mismo razonamiento, bajo el principio de especialidad que rige el Sistema de Seguridad Social y aplicando el principio de supremacía constitucional, relacionado con el de verdad material, que de acuerdo con la jurisprudencia sentada por el Tribunal Supremo de Justicia, debe prevalecer la verdad material, por disposición del art. 180-I de la CPE y del art. 4-d) de la Ley de Procedimiento Administrativo; además que, el derecho fundamental a la vida y la salud, se debe aplicar prioritariamente la normativa de mayor jerarquía, realizando una ponderación de derechos, como el derecho a la seguridad social, considerado un derecho humano, por las instituciones y organismos internacionales; porque la seguridad social se encuentra relacionado con el derecho a la salud y la vida de todas las personas.

En este sentido, la CBES soslayó el sufrimiento que tuvo que pasar la recurrente por la excesiva burocracia de los trámites administrativos ante dicha entidad, verificándose que realizó los trámites inherentes del caso en la CBES, con el fin de resguardar la salud de su señora madre, quien lamentablemente falleció; sin embargo, la entidad demandada rechazó la solicitud de reembolso de gastos médicos, que deben ser deben reconocidos en parte por el ente gestor, en sujeción a los contenidos, postulados y principios constitucionales, que rigen en materia de seguridad social y en el caso concreto, aplicando el principio de verdad material, en busca de una justicia verdaderamente eficaz y eficiente.

Consiguientemente, se concluye que si bien en la primera intervención médica de la asegurada en la Clínica Los Olivos, la recurrente incumplió con dar aviso dentro de las 72 horas; este hecho no volvió a ocurrir en la segunda internación de su señora madre en la Clínica Los Ángeles; puesto que, se constató que el 19 de agosto de 2016 comunicó a la CBES de esta intervención y solicitó que la Comisión Nacional de Prestaciones agende el caso de su señora madre, sin obtener resultado alguno.

En ese contexto, el Tribunal de instancia, ha incurrido en inobservancia de los arts. 45 y 410, de la CPE, amparándose en la invocación de los arts. 42 y 43 del RCSS, concordantes con los arts. 84-b), 85-b) y 87 del Reglamento Único de Afiliación y Prestaciones del Sistema de Seguridad Social a Corto Plazo, sin considerar la vida de la madre de la recurrente. Además de lo señalado, debe recordarse que los derechos sociales son irrenunciables, siendo obligación del Estado defender el capital humano, protegiendo la salud de la población, asegurando la continuidad de sus medios de subsistencia, rehabilitación y mejorando las condiciones de vida del grupo familiar, cuyos regímenes de seguridad social se inspiran en los principios de universalidad, solidaridad, unidad de gestión económica, oportunidad y eficacia; principios plasmados en los arts. 35-I y 45-II y IV, de la CPE, garantizando el derecho a la salud con carácter universal solidario y equitativo.

En tal sentido, corresponde ordenar la restitución por gastos médicos erogados por la solicitante en la segunda intervención médica de beneficiaria en la Clínica Los Ángeles, en la suma total de Bs. 287.362,37.- (Doscientos ochenta y siete mil trescientos sesenta y dos 37/100 Bolivianos), conforme acredita el aviso de cuentas de la Clínica Los Ángeles de fs. 10.

Bajo esos parámetros se concluye que, son evidentes las infracciones acusadas en el recurso de casación; toda vez que, el Tribunal de alzada aplicó erróneamente los arts. 42 y 43 del RCSS, concordantes con los arts. 84-b), 85-b) y 87 del Reglamento Único de Afiliación y Prestaciones del Sistema de Seguridad Social a Corto Plazo; por lo que, corresponde resolver conforme prescribe el art. 220-IV del CPC-2013, aplicable por la norma permisiva contenida en los arts. 633 del RCSS.