Auto Constitucional A 077A/20

1. En la sentencia T-760 de 2008 proferida por esta Corporación, se identificaron diversas fallas estructurales al interior del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), que ocasionaban graves problemas en el goce efectivo del derecho fundamental a la salud, por lo que se profirieron diferentes mandatos generales a las autoridades encargadas, tendientes a que adoptaran las medidas necesarias para corregirlas.

2. Dentro de estos se emitió la orden trigésima[1], en la cual se ordenó al entonces Ministerio de Protección Social[2] allegar un informe anual ante esta Corporación sobre el análisis del número de acciones de amparo radicadas que resuelven los problemas jurídicos identificados en la Sentencia T-760 de 2008 y en caso de que las mismas no hubiesen disminuido, advertir las razones de ello.

3.Posterior a ello y durante el tiempo que ha transcurrido desde la expedición de la sentencia estructural, esta Sala Especial ha realizado el seguimiento al mandato estudiado, habiendo proferido entre otros, el auto del 5 de julio de 2018[3] ordenando la práctica de elementos de prueba, corriendo traslado de los informes presentados a los peritos voluntarios[4], autorizando los ingresos del personal del Ministerio de Salud a la Corte para recaudar la información.

4.Mediante el auto 590 de 2016[5] la Sala Especial de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008 realizó la valoración de la disposición trigésima, declarando el nivel de cumplimiento bajo al considerar que persistía la problemática funcional y estructural advertida desde el fallo en mención, toda vez que continuaban las dificultades en la selección de los expedientes de tutela y su análisis, lo que impedía conocer la realidad del comportamiento de los amparos constitucionales que invocaban los usuarios del sistema de salud.

Además, el Tribunal encontró falencias en las caracterizaciones respecto a los problemas jurídicos, por lo que el muestreo no era suficiente y, en consecuencia, el Ministerio de Salud debía reprogramar la técnica de selección con el fin de que se pudiera abarcar un número más amplio de tutelas en salud y la mayoría de los aspectos.

Consideró que el informe remitido por la cartera de salud no había atendido la totalidad de los problemas jurídicos identificados en la sentencia T-760 de 2008[6], lo cual impedía establecer si se presentaba disminución o aumento en los amparos constitucionales. Así mismo, encontró que los usuarios del sistema de salud continuaban acudiendo al juez de tutela en procura de garantizar el derecho fundamental a la salud. Por tal razón, esta Corporación con el propósito de brindar soluciones encaminadas a conjurar las falencias evidenciadas ordenó[7] al Ministerio de Salud que realizara las siguientes actividades y gestiones precisadas en el acápite 9.3 de la parte considerativa:

“9.3.1. Del informe anual: i) conformar una base de datos autónoma, precisa y eficaz a partir del año 2016 y ii) entregar los informes en la fecha prevista, 1º de febrero de cada año a las autoridades respectivas, es decir, ante la Corte, la Procuraduría General de la Nación y la Defensoría del Pueblo.

Del contenido del informe anual: i) mejorar la caracterización de las tutelas examinadas para obtener resultados más específicos; es decir, documento de identidad, raza, sexo, edad, condición económica, etnia, régimen, domicilio, grupo poblacional, condición social, discapacidad, diagnóstico, estado gestante, discapacidad en menores y adultos y demás aspectos que considere relevantes para los análisis; ii) indicar cuál es el porcentaje de usuarios que presentan tutelas en salud y su promedio de radicación por día y mes; iii) evaluar el comportamiento de las acciones de tutelas según cada problema jurídico teniendo en cuenta lo dispuesto en el considerando 7.3.4. de esta providencia y las posibles medidas para la resolución de los mismos; iv) evidenciar las EPS, IPS, Secretarías de Salud y demás entes territoriales más demandados; v) identificar las causas principales por las cuales se invoca el amparo describiendo el tipo de medicamentos, procedimientos, insumos y demás tecnologías requeridas; vi) si existe en el marco de causa la “negación del servicio” las razones de la negación, al igual si es por “demora” en el mismo.

De los resultados del informe anual: los resultados deben identificar las principales fallas funcionales, estructurales, financieras y demás en las que incurren los actores del sistema y el comportamiento de las tutelas, es decir, el aumento o la disminución, y la justificación según sea el caso. Se advierte que el fin último del cumplimiento del mandato constitucional es la reducción en la presentación del amparo por parte de los usuarios del sistema.

De las medidas que adopte como resultado del informe. Una vez evaluado lo anterior, el Ministerio de Salud y Protección Social, deberá implementar las medidas correctivas para superar las fallas y obstáculos evidenciados que impiden la prestación efectiva del servicio a la salud y la acreditación de dichas actuaciones.

9.3.2. El Ministerio de Salud deberá promover el conocimiento del informe a la sociedad civil, mediante un mecanismo de participación activa así como su publicación en un link que haga parte de la página web de la entidad, en el que se reporten para el periodo analizado los aspectos expuestos en el núm.9.3.1.

9.3.3. Ordenar al Ministerio de Salud a construir los indicadores de goce efectivo del derecho a la salud GED para evaluar la gestión de los actores del sistema y evaluar la creación de las políticas públicas pertinentes a las situaciones sociales evidenciadas, bajo los términos previstos en la consideración núm. 8 de esta providencia.[8]” (negrillas del auto 590 de 2016).

5.  Dicha providencia también ordenó a la Procuraduría General de la Nación y a la Defensoría del Pueblo realizar funciones de vigilancia, supervisión, acompañamiento y prevención para el cumplimiento efectivo del mandato objeto de estudio, de la siguiente manera: 

“QUINTO.- Conminar al Procurador General de la Nación para que vigile y supervise el cumplimiento de la orden trigésima y de lo aquí ordenado, incluyendo el acompañamiento, prevención y vigilancia en uso de la función preventiva en relación con las autoridades concernidas en la presente decisión, según considerando 6.1 y 9.4. Así mismo, instar a la Defensoría del Pueblo, para que continúe con su labor en lo pertinente al seguimiento y apoyo en la construcción de los informes en los términos del considerando núm. 6.3 y 9.4 de esta providencia”.

6.  El 31 de enero de 2017[9] el Ministerio de Salud y Protección Social[10] presentó un informe parcial respecto de la medición de las acciones de tutela instauradas durante el año 2016, indicando como razón de ello que el periodo de recolección de los datos culminó a finales de diciembre del 2016 y para ese momento se encontraban realizando las validaciones y cruces de las bases de datos utilizadas para profundizar el análisis.

De otro lado, resaltó que continuaba aplicando la metodología para recaudar la muestra establecida en el año 2014. Finalmente, identificó el perfil de las acciones de tutela en salud de acuerdo a la caracterización de la población demandante, solicitudes, problemas jurídicos establecidos en la sentencia y decisiones judiciales.

7. En auto del 10 de julio de 2017[11] la Sala Especial requirió al MSPS para que allegara información sobre las actuaciones adelantadas en la creación de los indicadores de goce efectivo del derecho a la salud (GED) de los usuarios del sistema.

8. En respuesta el Ministerio de Salud[12] señaló las acciones desplegadas en razón al seguimiento de la calidad en la atención de los servicios de salud en Colombia, y relacionó los indicadores contenidos en la Resolución 1446 de 2006 presentando resultados sobre los elementos esenciales de disponibilidad, aceptabilidad, accesibilidad, calidad e idoneidad.

Así mismo, el ente ministerial puso de presente que a partir del 5 de febrero de 2016 publicó la Resolución 256 de 2016 “por la cual se dictan disposiciones en relación con el Sistema de Información de Calidad y se establecen los indicadores para el monitoreo de la calidad en salud”, proceso que opera desde el segundo semestre del 2016 y que fue integrado al Sistema de Evaluación y Calificación de los Actores[13] que se utiliza anualmente.

9.De lo anterior, se corrió traslado[14] a los peritos constitucionales voluntarios[15], recibiendo respuesta únicamente del observatorio Así Vamos en Salud, que evidenció un avance en la implementación de los indicadores de calidad a partir del desarrollo normativo citado -Decreto 1011 de 2006 y las resoluciones 1446 de 2006 y 256 de 2016), lo cual reflejaba cambios favorables en el sistema de salud, además de permitir realizar el seguimiento y evaluación a la gestión de la calidad de la atención en salud.[16]

10.  El 31 de enero de 2018 el Minsalud remitió los informes correspondientes a los años 2016[17] y 2017[18]. Sobre el primero de ellos dijo que se trataba de un documento complementario al presentado en enero de 2017[19].

11. Reporte del año 2016: El Ministerio realizó un análisis del panorama general de las tutelas radicadas en la Corte para su eventual revisión durante tal anualidad, en donde se invocó la protección del derecho a la salud, contrastándolo con datos poblacionales, distribución geográfica, tipo de institución demandada y personas afiliadas.

En el mismo documento evidenció la evolución de las tutelas en salud entre el año 2000 y el 2016 aduciendo que:

“Entre 2009 y 2010 se presentó un descenso importante en el número de tutelas en salud. Durante los años posteriores la tendencia se estabilizó hasta el año 2015, año en el cual se interpusieron 150.728 acciones de tutela en salud y la tasa de tutelas por 1.000 afiliados fue de 3,4. Para 2016 la tasa de tutelas por 1.000 afiliados se ubicó en 3,5, lo que representó un total de 164.274 tutelas y un 26,5% respecto al total de tutelas interpuestas en el país durante el año en mención. Con respecto al año 2015 esto representó un incremento de 9,0% crecimiento significativamente menor al registrado el año anterior (28,0%)”.

Seguidamente señaló que el incremento en el número de acciones de tutela obedecía a una dinámica generalizada en todo el país y que la velocidad del crecimiento en las otras materias que requieren de protección constitucional, era mayor al número de amparos que invocan el derecho a la salud, siendo posible un sobredimensionamiento cuantitativo. Adicionalmente, adujo que la muestra recogida evidenció que el 3,2% (203) de las tutelas que eran clasificadas por la Corte como vulneración al derecho a la salud no pertenecían a esta categoría[20].

Mencionó que de acuerdo con la encuesta de evaluación de los servicios de las EPS del año 2016, la mayoría de los pacientes no tenían que acudir a acciones legales para acceder a los servicios de salud, toda vez que se habían interpuesto 164.000 tutelas y la población afiliada era de 46 millones de personas.

De igual forma, relacionó la distribución de las acciones de tutela por departamentos, identificando aquellos que tuvieron mayor número de amparos constitucionales en materia de salud[21], los que registraron una tasa por debajo de la media nacional y cuales interpusieron más acciones respecto de su densidad poblacional[22].

Indicó que le llamaba especialmente la atención que el aumento en las tutelas se registró en ciudades que hacen parte del cordón fronterizo con Venezuela, lo que podía tener conexión con la migración de sus residentes a territorio Colombiano durante los últimos años.

Relacionó la tasa de tutelas por mil habitantes agrupados por municipios según el tamaño de la población distribuido en quintiles, indicando que la mayor representación se da en las ciudades con un número de habitantes entre 113.105 y 465.614. Así mismo, reportó la distribución de acuerdo al tipo de entidad demandada, informando que para este periodo las cuatro EPS con mayor número de acciones constitucionales por afiliado fueron: Savia Salud[23], Nueva EPS[24], Coomeva[25] y Cafesalud EPS[26].

Posteriormente, detalló la metodología adoptada para la recolección de la muestra y el análisis de las tutelas en salud interpuestas durante el 2016, denominada “muestreo probabilístico estratificado”, señalando que en dicho periodo “la población objetivo para la muestra la constituyen las tutelas que durante el año 2016 invocaron vulneraciones al derecho a la salud (164.274 tutelas)” registradas en la base de datos de la Corte Constitucional. Indicó que para ese año el tamaño de la muestra fue de 6.299 tutelas de salud y su selección se realizó de manera proporcional por departamento.

Explicó que el formato de recolección está planteado para responder cuatro preguntas, las cuales se encuentran divididas en tres módulos:

Fuente: Informe Ministerio de Salud y Protección Social.

El Ministerio de Salud manifestó que el instrumento de recolección de la información y análisis fue diseñado reconociendo los problemas jurídicos planteados en la sentencia, por lo que aduce, que el entendimiento de esas dificultades no solo sigue la línea de esta Corporación, sino que, además la profundiza.

12.  Así mismo, el ente ministerial indicó que la muestra de expedientes examinados fue de 6.299, la cual se obtuvo de las 164.274 acciones en las que esta Corporación consideró se invocaba el derecho a la salud durante el 2016, obteniendo los siguientes resultados de la medición:

a. Derechos invocados: realizado el análisis de los expedientes que constituyen la medición se pudo determinar que en solo el 95.9%, los accionantes acudieron al mecanismo de protección constitucional en procura del amparo del derecho a la salud, el restante 4,1% invocaban el derecho al trabajo, petición y vida digna.

b. Existencia de representación en las tutelas: el 50% de los accionantes interponen los amparos constitucionales a nombre propio, con una mayor proporción en los grupos etarios entre los 45 y 64 años; el segundo lugar lo ocupa la agencia oficiosa con el 29%, aduciendo además que el grupo poblacional que más activa la jurisdicción con esta acción es el de las personas mayores de 65 años.  

c. Características de los tutelantes: del total de la muestra se infirió que el 53% de las acciones fueron interpuestas por mujeres y el 47% por hombres, así mismo que las personas mayores de 65 años son las que principalmente invocan la vulneración del derecho a la salud por vía tutela y quienes menos utilizan este recurso son los menores de 1 año.

d. Personas en situación de vulnerabilidad: informó que las personas de la tercera edad son el grupo más vulnerable que presenta mayor número de acciones de tutela frente a los demás grupos de esta categoría (participación del 33,4%).

f. Régimen de afiliación: adujo que, del total de tutelas en salud interpuestas en el 2016, los demandantes fueron principalmente afiliados al régimen contributivo (49%), seguidos por afiliados pertenecientes al régimen subsidiado (45%), encontrándose en ambos un comportamiento similar.

g. Análisis de las solicitudes: respecto de este punto el ente rector de la política pública aclaró que el número de peticiones es mayor que el de acciones de tutela, por existir varios requerimientos de servicios de salud en una misma acción, aduciendo que por dicho motivo el estudio consagrado en el informe se realizó respecto de estas y no de los amparos constitucionales.

Además, manifestó que las causas con mayor incidencia en el litigo de la salud son: i) atención integral (29.6%), ii) demora o retraso en la prestación de un servicio POS (29,6%), iii) solicitud de servicio de salud no POS que fue aprobado pero esta demorado (11,9%) y, iv) petición de servicio de salud ordenado por el médico tratante y negado por ser No POS (10.3%). En ese escenario concluyó que no existía una única causa para la interposición de acciones de tutela, además agregó que las pretensiones de menor prevalencia[27] se presentaban con mayor frecuencia en el régimen contributivo que en el subsidiado.

h. Servicios solicitados: discriminó los servicios requeridos en cada petición, señalando que el tratamiento integral (33,2%), los medicamentos (13,3%), los viáticos (9,2%) y las citas médicas (9,1%) eran los más reclamados; enumeró un catálogo de causas por las cuales se presentaban esos requerimientos, en el que incluyó: temor de los pacientes de que durante la ejecución de un tratamiento los servicios y tecnologías prescritos por el médico tratante no fueran suministrados oportunamente; deficientes procesos de articulación entre prestadores y aseguradores; falta de claridad entre los médicos, las aseguradoras y los usuarios acerca de lo que está o no incluido en el POS y, baja oferta de servicios de salud con calidad que tienen los prestadores de servicios de salud del primer nivel de atención[28].

Adicionalmente mencionó que en las pretensiones de citas médicas existía una amplia variabilidad de los datos, por lo que no era posible identificar una especialidad dominante, sin embargo, la más solicitada era medicina interna (7,6%), seguida de oftalmología, retinología (7,5%) y ortopedia (7,5%).

Referente a las decisiones judiciales señaló que de los expedientes analizados el 65% de los casos concedían todo lo requerido por el actor, en el 21,9% lo hacía parcialmente y en el 12% negaban la petición al considerarse como un hecho superado o improcedente el amparo.

Al mismo tiempo, refirió las medidas adoptadas para hacer frente a la interposición de las tutelas en salud, entre las que destacó la nueva herramienta especializada Mipres, describiéndola como el proceso de acceso a los servicios y tecnologías en salud no cubiertas en el PBS[29] con cargo a la UPC[30], desarrollado a través de un aplicativo en línea, diseñado para registrar y reportar las prescripciones en salud no cubiertas por el plan de beneficios a las que tienen derecho todos los afiliados al SGSSS. El mecanismo fue creado con el propósito de reducir las barreras administrativas para el acceso y, por ende, las acciones constitucionales.

Finalmente, resaltó la creación del Modelo Integral en Salud MIAS describiéndolo como el “conjunto de mecanismos e instrumentos operativos de gestión que incrementan la capacidad resolutiva de los servicios de salud, permiten la reestructuración institucional de las intervenciones en salud colectiva y permiten el flujo de información entre los usuarios y los actores del sistema de salud de una manera efectiva y acorde con las funciones y competencias de los actores del mismo (MSPS. 2016. págs. 45-46), a fin de generar mejores condiciones de salud de la población, a través del acceso a los servicios de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud”.

Señaló la cartera de salud que este instrumento propone intervenciones que comprenden acciones de promoción de la salud, cuidado, protección específica, detección temprana, tratamiento, rehabilitación y paliación a lo largo de la vida, incluyendo acciones orientadas al mantenimiento de la salud y la reducción de la enfermedad; para lo cual definió 10 componentes operacionales[31].

Añadió que los componentes operacionales del MIAS permiten la caracterización de las poblaciones por grupos de riesgos, priorizar y gestionar las necesidades, organizar las redes de prestación de servicios, redefinir las prioridades del servicio, fortalecer la formación del recurso humano y la investigación en salud, e incorporar a las políticas del sector agentes y acciones relacionadas con los determinantes sociales en la materia.

De conformidad con lo anterior, expuso que la Política de Atención Integral en Salud (PAIS) y su modelo operativo MIAS, son medidas que apuntan al goce efectivo del derecho a la salud y por consiguiente, a la disminución de las acciones de tutela; adujo que dichas políticas promueven por un modelo de atención en salud basado en la definición de una única regla general de valoración: superponer el interés particular de los usuarios y la garantía efectiva del derecho a la salud, sobre el beneficio de los agentes. De igual forma, indicó que la implementación del modelo busca responder de manera diferencial de acuerdo con las condiciones de salud, principalmente en las zonas dispersas del país; siendo el departamento de Guainía pionero en su desarrollo, el cual ha mostrado avances en este sentido.

13.  Informe del año 2017[32]. El MSPS presentó el documento en los mismos términos del reporte del año 2016, desarrollando los siguientes acápites:

Panorama general de las tutelas que en materia de salud se remitieron a la Corte para eventual revisión entre el año 2000 y 2017: reveló que la tasa por 1000 afiliados para el año 2017 fue de (4.2%), que representó un total de 191.577 tutelas; con respecto al año 2016 significó un incremento de (16.6%) y un crecimiento mayor al registrado en el año anterior (9%); afirmó que el aumento estaba relacionado con la dinámica generalizada del total de tutelas en el país que presentaba una tendencia creciente hasta el año 2016; sin embargo, manifestó que en el 2017 la proporción de crecimiento de las tutelas en salud era mayor al total de las interpuestas en otras materias durante esa vigencia, en razón a la intervención del Gobierno Nacional en los casos de Saludcoop - Cafesalud.

Reiteró la existencia de un sobredimensionamiento de la población analizada, toda vez que en la muestra encontró acciones relacionadas con asuntos diferentes a los de la salud. De igual forma, aseguró que de acuerdo con la encuesta de evaluación de los servicios de las EPS la mayoría de los usuarios[33] accedían a estos sin incoar acciones legales. A pesar de ello reconoció que la salud era una causa recurrente de litigio constitucional y señaló algunas conclusiones sobre el comportamiento de la acción en el 2017.

Anotó que las zonas con mayores índices de presentación de acciones de tutela continuaban siendo Antioquia (21,3%), Valle del Cauca (10,6%) y Bogotá (8,1%), destacando que las ciudades con población entre 123.9555 y 474.335 habitantes seguían acreditando la mayor tasa de tutelas (6,3) por cada mil residentes.

Respecto de la distribución de las EPS más accionadas nuevamente ocuparon dicho lugar Savia Salud[34], Medimas[35] y Coomeva[36]. Además, destacó que la tasa registrada por las empresas adaptadas y regímenes especiales, se ubicaba en 32,65 por cada 1000 afiliados, muy superior a la media nacional[37] y las demás EPS de los dos regímenes generales.

Seguidamente, detalló que la metodología adoptada para la recolección de la muestra y el estudio de las tutelas en salud interpuestas era la misma utilizada en el año 2016, la cual es denominada “muestreo probabilístico estratificado”, señalando que en dicho periodo la población objetivo la constituían los amparos constitucionales que invocaron el derecho a la salud con un total de (191.778 tutelas). Indicó que para el 2017 se había seleccionado una muestra de 7.288 tutelas de salud, no obstante, únicamente se tuvo acceso a 3.533 expedientes entregados por la Corte y en consecuencia, no fue posible para esa vigencia hacer una inferencia estadística del universo de tutelas en salud y la representatividad nacional se vio comprometida.

A continuación, extrajo la información relevante y los resultados de análisis de las acciones constitucionales, discriminando los derechos invocados, la representación, el rango de edad y sexo, las personas en situación de vulnerabilidad, el régimen de afiliación y los problemas jurídicos; siendo los hallazgos similares a los reportados en el periodo 2016. Adicionalmente, realizó un examen de las tutelas seleccionadas para estudio y determinó que la principal causa es la denominada “servicio de salud pos que no ha sido negado pero está demorado”, que representa el 43,2%, seguido de “solicitud de atención integral” con porcentaje del 18,6% y, “solicitud de servicio de salud no pos que fue aprobado pero esta demorado” alcanzando un 17.1 %. Así mismo detalló las peticiones contenidas en cada una de ellas.

14.  El MSPS indicó que para conocer las causas de las tutelas se tomaron dos unidades de conocimiento: la petición y los servicios requeridos, y se determinaron criterios de selección que los agrupaban en categorías y subcategorías con el fin de realizar un análisis comprensible y adoptar medidas regulatorias tendientes a garantizar el goce efectivo del derecho a la salud.

Mencionó la necesidad de efectuar para el año 2018, algunos ajustes a la metodología, especialmente en la categorización de las solicitudes, debido a los cambios estructurales introducidos por la Ley Estatutaria 1751 de 2015, relacionados con el mecanismo de exclusiones[38] y el conjunto de prestaciones cubiertas que se dividen en protección colectiva e individual a la salud y que corresponde a una de las medidas implementadas por el MSPS para garantizar el derecho a la salud y reducir el número de tutelas presentadas.

En cuanto a los procesos de identificación del origen de la interposición de tutelas la cartera de salud aludió que del análisis de los expedientes entregados por la Corte no fue posible establecer las causas originarias o subyacentes detrás de la vulneración de los derechos, y que por tal motivo requirió a las EPS[39] para que comunicaran la causales internas por las cuales los afiliados debían recurrir a este mecanismo de protección para obtener la prestación de un servicio, de igual manera, para que manifestaran las acciones que habían implementado para superar dichos inconvenientes y garantizar el derecho a la salud.

Comunicó que con la información recogida planeaba consolidar y analizar los resultados y conformar una mesa de trabajo con las EPS para retroalimentar el estudio, conocer las acciones implementadas por las entidades promotoras de salud que habían incidido positivamente en superar los inconvenientes y las causas internas por las cuales los usuarios se veían obligados a utilizar el mecanismo de protección, garantizar el derecho a la salud y promover su adopción por parte de las demás EPS; adicionalmente serviría como insumo para el fortalecimiento de la política sectorial. Además, señaló que contaría con datos provenientes de la población afiliada a través de la encuesta de evaluación de los servicios de las EPS[40] que permitían medir el nivel de satisfacción de los usuarios del sistema de salud.

Añadió que para identificar las principales fallas funcionales, estructurales, financieras y llevar a cabo la medición referenciada, había aplicado una encuesta de evaluación de los servicios de salud a los usuarios anualmente desde el año 2012, la cual presentaba los más altos estándares de precisión y veracidad del examen.

15.  En la medición del año 2017 realizó 24.586 encuestas efectivas y adujo que las mismas permitieron contar con la representatividad estadística de cada EPS y de cada departamento del país, que arrojó los siguientes resultados: en relación con el nivel de satisfacción global de los usuarios, aseguró en 2014 el 70,4% de los usuarios decían estar satisfechos y muy satisfechos con el servicio, en 2015 esta medición subió a 74,06% y resaltó que entre 2016 y 2017 se había mantenido el nivel mostrando una disminución de 0,3 % pasando de 72.9% a 72,6%, respectivamente.

Respecto de la pregunta sobre negación de servicios la encuesta arrojó que en 2014 el 95% de los usuarios informaron no haber tenido dicha situación, en 2015 el 84% de ellos hizo la misma afirmación, en 2016 el 94% y en 2017 el 92,3% de los afiliados respondieron que no se les habían negado servicios de salud.

Por último, refirió que con el fin de estudiar las causas administrativas que afectaban negativamente la oportunidad en la atención en salud, en el año 2017 diseñó un módulo o batería de preguntas con base en los 21 trámites más comunes; dentro de los resultados más importantes resaltó los que requerían de traslado a otro municipio y, los encuestados manifestaron que la autorización de cita con medicina especializada (56,8%), de imágenes diagnosticas (20,9%), y la entrega de medicamentos (19,1%) son las tres principales necesidades.

16.  En relación con el goce efectivo y la evaluación de los agentes del sistema de salud y sus indicadores el MSPS comunicó[41] que desde el año 2014 estaba construyendo y divulgando el Sistema de Evaluación y Calificación de Actores (SEA), en cumplimiento de lo ordenado en el artículo 111 de la Ley 1438 de 2011, “con el propósito de dar a conocer públicamente información relacionada con la gestión del riesgo y programas de prevención y control de enfermedades implementados, resultados en la atención de la enfermedad, prevalencia de enfermedades de interés en salud pública, así como la calidad en la atención en salud y la satisfacción del usuario frente a estos actores del SGSS”.

En este sentido, afirmó que las mediciones del SEA daban cuenta directa e indirectamente de los elementos esenciales del goce efectivo del derecho fundamental a la salud estableciendo la Ley Estatutaria en el artículo 7º, manifestando que “la tabla 15 corresponde a los indicadores propuestos para medir el goce efectivo, en torno a los elementos esenciales del mismo, con sus respectivos resultados para los años 2016 y 2017” [42].

En la tabla 16 del informe[43] relacionó los indicadores de goce efectivo del derecho a la salud que se encontraba aplicando, discriminando los elementos esenciales denominados: disponibilidad, aceptabilidad, accesibilidad y calidad.

Adicionalmente manifestó que “en respuesta a lo ordenado por el auto 590 de 2016, este documento incorpora indicadores de goce efectivo del derecho (GED), como herramienta de evaluación de la actuación de los actores del sistema. No obstante, desde el punto de vista metodológico estricto, este estudio presenta una limitación significativa frente a la posibilidad de hacer inferencias estadísticas expandidas al universo de tutelas en salud debido a dificultades con la muestra”[44].

17.  Como último punto, el Ministerio de Salud describió las medidas adoptadas durante la vigencia 2017 tendientes a garantizar el goce efectivo del derecho a la salud y hacer frente a las problemáticas que han dado origen a la interposición de las tutelas en esta materia, entre las que resaltó nuevamente la Ley Estatutaria en Salud[45], indicando que el país ha venido ordenando la cobertura del sistema público de salud y de qué manera se pagaba diferencialmente por lo cubierto; además de definir el mecanismo para decidir la incorporación de las nuevas tecnologías (mecanismo de exclusiones)[46], el cual implicaba ajustes frente a las prestaciones cubiertas, que divide en dos grupos: uno de protección colectiva y otro de protección individual.

Respecto del mecanismo de protección colectiva referenció la emisión de la Resolución 5269 de 2017, por medio de la cual actualizó integralmente el PBS con cargo a la UPC, implicando su ampliación en 78 nuevos medicamentos, 32 procedimientos y 2 dispositivos médicos, así mismo incrementó en 7.83% la prima que financia el plan de beneficios en salud con recursos de la UPC, con el objetivo de fortalecer la atención integral en salud y garantizar el acceso efectivo a este derecho.

Afirmó que las anteriores medidas impactaban directamente el fenómeno de las tutelas en salud y que con ellas esperaba reducir las solicitudes que incluían servicios de esta índole, ordenados por el médico tratante y negados por ser no POS.

Nuevamente relacionó la implementación de la herramienta tecnológica Mipres como un mecanismo de protección individual, diseñada en el año 2016 para prescribir servicios y tecnologías no cubiertas por el PBS a los afiliados del régimen contributivo, lo que significó la eliminación de los Comités Técnico Científicos (CTC) y, se espera de igual manera reducir de manera sustancial el número de acciones de tutela en salud.

Adujo que el ejercicio de evaluación de los resultados del mecanismo reveló progresos significativos en cuanto a la entrega de medicamentos, manifestando que para ese momento el 65% de los usuarios recibían de manera oportuna aquellos prescritos a través de esta herramienta y el 63% de manera completa. Así mismo, reportó que el 5% no obtuvieron sus medicinas, proporción menor a la registrada en el sondeo realizado en marzo del año 2017 que correspondía al 8%[47].

18.  Finalmente, expuso la Política Integral de Atención en Salud –PAIS-, indicando que tenía como principal objetivo orientar el sistema de salud hacía mejores condiciones de acceso a los servicios de salud, de manera oportuna, eficaz y con calidad, de acuerdo a lo establecido en la Ley Estatutaria 1751 de 2015. Agregando que la política centra la acción de salud en las personas a nivel individual, familiar y colectivo a través de su modelo operativo MIAS, que espera fortalecer la atención integrada, continúa, oportuna y con mayores soluciones a los servicios de salud requeridos, mediante el incremento en la capacidad de respuesta de los niveles primarios (puestos, centros, hospitales con médicos y especialidades básicas), acorde a las necesidades de salud de la población en cada territorio.

Como avances del MIAS, precisó que la gestión de la implementación definió cuatro etapas: alistamiento, diagnóstico de capacidades, implementación del modelo y evaluación. Afirmó que se encontraba ejecutando acciones relacionadas con el alistamiento[48] en cuatro ciudades y diecisiete departamentos, mostrando un avance importante en Guainía, mejorando en nueve puntos porcentuales el acceso a los servicios de salud en esta región, con respecto al año anterior.

19.  La Defensoría del Pueblo en virtud del auto de fecha 5 de julio de 2018 radicó el décimo informe sobre el seguimiento a la sentencia estructural, en el que analizó los reportes allegados por el MSPS y la Supersalud en cumplimiento de la orden treinta, en los que dio cuenta de los avances y los obstáculos evidenciados, presentando algunas observaciones:

Indicó que dentro de los progresos se evidenció la adopción de las Rutas Integrales de Atención en Salud –RIAS- y el fortalecimiento de la oferta de los servicios en salud, así como el reconocimiento por parte del Ministerio en el incremento de las tutelas, lo cual permitiría tomar medidas para evitar que los usuarios continúen acudiendo a la protección constitucional como único mecanismo.

Con relación a los obstáculos o retrocesos evidenciados destacó el incremento en las acciones de tutela en materia de salud, manifestando preocupación con relación a las medidas adoptadas por el Gobierno Nacional para reglamentar y desarrollar la Ley Estatutaria en Salud, toda vez que consideraba que con la liquidación de Cafesalud, la creación de Medimás y la implementación del Mipres, entre otros, no se había observado el efecto previsto. Al respecto indicó lo siguiente:

“En el informe preliminar de la Defensoría - año 2017, se interpusieron 197.655 acciones que invocaron el derecho a la salud, con una participación del 32,54 por ciento del total de las acciones interpuestas en el país y un incremento del 20,54 por ciento con relación a 2016, constituyéndose como el período de mayor frecuencia desde la implementación de este mecanismo en la Constitución de 1991 y muy por encima de las cifras alcanzadas cuando la Honorable Corte Constitucional intervino en el año 2008 al expedir la sentencia T-760”

Manifestó la Defensoría que el MSPS debía identificar los problemas que ocasionaban la interposición de las acciones de tutela y desarrollar estrategias para superarlos, evidenciándose hasta el momento que no se habían propuesto soluciones efectivas, situación que se reflejaba con las cifras relacionadas con anterioridad.

Respecto de lo ordenado en el auto 590 de 2016, adujo que el Ministerio radicó ante la Defensoría del Pueblo el informe anual dentro del plazo establecido (31 de enero de 2018), sin embargo advirtió que se observaron algunas falencias: (i) no se especificó el promedio de radicación de las acciones de tutela por día y mes; (ii) no se dijo nada sobre el cumplimiento efectivo de las solicitudes por las cuales se presentaban las principales causas en la demora en la prestación o autorización de los servicios de salud; (iii) no envió información respecto de los problemas jurídicos de la sentencia T-760 de 2008 y; (iv) no tiene conocimiento sobre la conformación de una base de datos autónoma, precisa y eficaz a partir del año 2016.

Así mismo, advierte la Defensoría que el oficio SIAF 95136 del 18 de julio de 2018, a través del cual la Procuraduría General de la Nación envió respuesta al auto transversal del 5 de julio de 2018, no contiene información relacionada con la función preventiva y de vigilancia que debe ejecutar respecto del ejercicio eficiente de las funciones administrativas y la gestión del Ministerio de Salud en relación con la orden trigésima.

20.  En auto del 6 de septiembre de 2018[49] se corrió traslado de los documentos presentados por el ente Ministerial de los años 2016 y 2017 a los peritos constitucionales voluntarios[50].

De igual forma, solicitó al MSPS que brindara respuesta a los cuestionamientos elevados y requirió a la Procuraduría General de la Nación para que presentara el reporte sobre el cumplimiento del numeral quinto del auto 590 de 2016[51], toda vez que a la fecha no lo había presentado.

21. La CSR brindó respuesta[52], manifestando para el literal a)[53] que no parece evidente desde lo que informó el ente Ministerial para la vigencia del 2017 a la Corte, ya que en los cuadros aportados donde se presenta el análisis de las solicitudes, nombra la primera columna como “categorías de solicitudes”, siendo la mayoría de ellas superadas con la Ley Estatutaria en Salud, sin que se hubiera señalado en ninguna de ellas la causa de la negación del servicio que dio origen a la presentación de la tutela, por lo que se mantienen indefiniciones[54]. Concluyó, en cuanto a este interrogante, que no se observa información alguna por parte del Ministerio sobre las verdaderas razones o motivaciones de la negación de servicios cuya consecuencia fue la solicitud de amparo para el goce del derecho a la salud a través de tutela, ni tampoco se puede ver en el documento medida o sanción alguna de la Supersalud como consecuencia de tal negación.

Como respuesta al interrogante del literal b)[55] manifestó entre otras cosas que el ente ministerial no hizo mención en sus informes de las motivaciones o causas del incremento de las tutelas, con un aceleramiento progresivo y creciente; así como tampoco realizó algún tipo de comentario que explicara alguna condición o variable sobre el uso de la tutela por los que sienten vulnerado el derecho a la salud.

La CSR informó respecto del literal c)[56] que veía como adecuada la metodología de muestreo probabilístico implementada, ya que ofrecía un nivel de confianza del 95% y un error máximo inferior al 5%, pero que ha debido tenerse en cuenta la variable tiempo 12 meses[57]; según la técnica se estableció un número muestral de 7288 y solo se obtuvieron 3533, menos del 50% de lo establecido como requerimiento y garantía de representatividad. Señaló además que haber elegido el departamento como unidad muestral, puede brindar una validez mucha más aleatoria e imprecisa, ya que desagregar es absolutamente imposible para la validez de la investigación; asegurando que el municipio sería una mejor decisión, ya que permite sumar resultados.

Para el literal d)[58] manifestó que utilizando la fórmula de muestreo estratificado, se tendría una de dos alternativas: los resultados se analizarían teniendo en cuenta el período en el que hubiere disponibilidad real de todas las tutelas realizadas o se llevaba a cabo la mitad del período con resultados menos exactos; de igual manera planteó la posibilidad de tomar las muestras desde el municipio, ya que ello permitiría hallar las posibles, causas o factores determinantes de la negación de servicios que dieron lugar a la demanda del derecho a la salud.

La respuesta al literal f)[59] adujo que, según su criterio, tales informes no identificaban las fallas en que incurrían las EPS, ni las IPS, ni ninguno de los actores del sistema, ya que no ahondaron en las posibles causas y motivaciones de los agentes tutelados, solo se tuvo en cuenta la parte descriptiva numérica de los datos, sin profundizar en el problema, ni en su disminución o eliminación.

22.  La Comisión de Seguimiento manifestó además que la estructura del modelo de aseguramiento con ánimo de lucro impedía el goce efectivo del derecho a la salud, situación que incidía en el aumento de las acciones de tutela, habiendo emitido algunas recomendaciones para que ese problema desapareciera[60].

En cuanto al tema de los mecanismos que debían implementarse para disminuir significativamente las acciones de tutela, señaló con claridad que no se evidenciaban acciones sancionatorias por parte de la Supersalud, considerando que existía una connivencia entre los actores reguladores y sancionatorios con los promotores y prestadores de salud.

Adujo[61] que Mipres se convirtió en un instrumento nocivo para el sistema y en cuanto al MIAS, informó que tampoco resultó ser una solución adecuada, y que dado el trámite que se realizó para proferir la Ley Estatutaria en Salud, no existía razón alguna para continuar con el modelo de aseguramiento comercial basado en una póliza que ofrecía un listado de beneficios a cambio de una suma anual como contraprestación. Agregó que de lo presentado por el MSPS, se evidenció que no han sido superados los obstáculos identificados en los problemas jurídicos recurrentes, de ello dio cuenta el incremento del número de acciones de tutela, situaciones que se presentaron por la falta de aceptación real y con convicción de que la salud es un derecho fundamental y no como lo veían muchas personas, como un bien transable, que se puede negociar, de ello ha da cuenta la postergación de tal derecho y la falta de sanciones por ello.

Por último y en lo que a indicadores del goce efectivo del derecho a la salud –GED- se refiere, informó, que los implementados por la cartera de salud no han contribuido a solucionar el fallo estructural del sistema.

23.  La Procuraduría General de la Nación dando cumplimiento a lo ordenado en el auto del 6 de septiembre de 2018 y así mismo al auto 590 de 2016[62], indicó que no era posible explicar a ciencia cierta las razones que dieron lugar al incremento de las acciones de tutela en salud, toda vez que los usuarios acudían a esta entidad por los canales dispuestos y no siempre contaban con un fallo judicial a favor, cuyo cumplimiento pretendían. Además, señaló[63] que las PQRD radicadas ante la Supersalud sobre el incumplimiento de las reglas del SGSSS, fueron gestionadas por la dirección de atención al usuario, lo que generó requerimientos a las EPS y visitas de inspección con el fin de verificar los incumplimientos frente a la normativa, para los casos que revisten un riesgo para la integridad o vida del usuario. Dicha gestión se acompañó de acciones e instrucciones de inmediato cumplimiento que llevó a cabo e impartió el grupo de soluciones en salud, con el fin de obtener la efectiva prestación de los servicios de salud.

Indicó que desde el Grupo de Seguimiento a Poblaciones Especiales y Estudios Estadísticos se realizaron estudios con fundamento en el análisis integral de las PQRD recibidas en la entidad, para así proponer acciones de mejora en la atención del servicio de los vigilados en pro de la protección de los derechos de los usuarios.

Con base en tales reportes se desplegaron actividades de inspección y vigilancia sobre el cumplimiento de los derechos en salud y la debida atención y protección al usuario, aplicando las metodologías diseñadas para ello y en consecuencia en el evento en que se generó la apertura de una investigación administrativa, se le comunicó a los peticionarios para efectos de que hicieran parte y puedan hacer valer sus derechos en los términos establecidos en la ley.

Llamó la atención para que el MSPS mejorara los resultados en cuanto a la medición de las tutelas, lo que haría necesario un aumento del personal que realiza el recaudo de la información.

24.  Gestarsalud emitió respuesta[64] a los interrogantes formulados en auto del 6 de septiembre de 2018, manifestando entre otras cosas que el Ministerio no acató en debida forma los parámetros señalados por este Tribunal en el auto 590 de 2016, ya que no fueron medidos algunos temas específicos[65], tampoco se estableció el porcentaje de usuarios que acuden a la tutela, ni mucho menos el número de acciones que se presentaron dentro de un caso concreto.

Advirtió que el informe presentado por el rector de la política pública no permitía evidenciar progresos significativos en relación con los reportes anteriores, demostrándose además un aumento en las acciones de tutela, lo que dejó claro que cualquier medida que se hubiera implementado, no fue eficaz. De igual forma adujo que era imposible establecer las fallas estructurales y funcionales del sistema, por la ausencia de datos, pues no se tienen mediciones relacionadas con la suficiencia de la UPC en ambos regímenes.

25. El observatorio Así Vamos en Salud[66] informó, entre otras cosas, que el método del cálculo de la muestra era adecuado, pero que los resultados conocidos no permitían establecer los avances en el acceso efectivo a los servicios de salud.

En cuanto al cumplimiento o no de los objetivos propuestos para Mipres, señaló no tener información sobre ello, ya que desde lo dado a conocer por el Minsalud no se podía deducir nada al respecto, así como tampoco colegir algo sobre la certidumbre de la implementación del MIAS, lo que impedía conocer su efectividad para mover los obstáculos que frenaban la disminución de la interposición de las acciones de tutela.

Recomendaron a la cartera de salud incluir en la batería de indicadores GED, algunos que midieran los determinantes sociales de la salud, ya que avanzar en este sentido permitiría comprender la relación entre calidad de vida, el ejercicio de los derechos de las personas y los resultados en el goce efectivo del derecho a la salud.

26.  Acemi[67] afirmó que lo presentado por el ente ministerial no parecía dirigirse a evaluar los hechos constitutivos de los problemas jurídicos expuestos en la sentencia T-760 de 2008, y señaló que si bien es cierto que el método de muestreo probabilístico era adecuado ya que tenía soporte en el campo de la estadística, no era claro que se aplicara para cada problema jurídico ya que no existía una ficha para cada uno de estos, aspecto que consideraron debía de mejorarse.

Adujo que tal metodología debía establecer un muestreo específico para cada problema jurídico; referente a la herramienta Mipres manifestó que la misma es adecuada desde el punto de vista administrativo, señalando además que fortalecerla sería fundamental para la reducción de las acciones de tutela, con la advertencia de que la misma no cuenta con respaldo presupuestal suficiente para garantizar la financiación de los servicios que se autorizan por esta vía y no hay criterios de asignación de recursos.

Propuso que, para futuros informes, el ente ministerial diseñe una metodología para elección de muestreo de tal manera que en las tutelas seleccionadas exista una representatividad, no solo para el total de tutelas a nivel nacional, sino de cada problema jurídico analizado en la sentencia T-760 de 2008.

Consideró que las medidas expuestas en el informe permitieron avances en el acceso efectivo a los servicios de salud, aun cuando no eran suficientes, sin que significara que la tendencia creciente de las tutelas, demostrara un aumento en la violación del derecho a la salud por parte de la EPS, sino uno en las demandas de salud de la población, como se observó también en el incremento exponencial de los valores de recobros.

Sobre los indicadores GED presentados por el MSPS, consideró que eran idóneos para evaluar la gestión de los actores del sistema, la calidad de los servicios de salud y el acceso oportuno y efectivo, ello por cuanto se relacionaba con aspectos en los cuales la entidad buscaba obtener mejoras sustanciales, señalando además que dichos indicadores eran insuficientes por sí mismos para definir si se estaba haciendo el esfuerzo requerido para garantizar el más alto nivel posible de salud.

Así mismo, la cartera de salud brindó respuesta[68], citando algunos de los problemas jurídicos que se estudiaron desde la sentencia T-760 de 2008[69], señaló además para cada uno de los mencionados las soluciones planteadas desde esa entidad. Sostuvo contar con una herramienta para la medición exacta y eficaz de las acciones de tutela, habiéndose tenido en cuenta para su construcción los catorce problemas jurídicos descritos en la providencia del año 2008, mismos que se alineaban con las categorías de análisis[70], de los expedientes de tutela revisados.

De igual forma manifestó que en los informes rendidos para los años 2016 y 2017 sí se tuvieron en cuenta los problemas jurídicos identificados en la sentencia T-760 de 2008, habiendo incluido además los nuevos emanados de la Ley 1751 de 2015 y que la afirmación realizada sobre que la mayoría de las acciones de tutela se presentaron por demoras en los servicios, más no por negaciones, se sustentó en los datos estadísticos luego de la revisión uno a uno de los expedientes que reposaban en esta Corte.

Refirió que esperaba que la claridad de la protección estatal en salud mediante sus tres mecanismos en aplicación de la Ley Estatutaria, condujera a que no fuera necesaria la intervención del juez de tutela, por la interpretación que realicen los actores sobre la inclusión o no de alguna prestación dentro del sistema.

27. El 15 de marzo de 2019 se recibió el reporte[71] proveniente del Ministerio de Salud para el año 2018, refiriendo que la principal razón por la que los ciudadanos acuden a la presentación de acciones de tutela es la demora en la prestación del servicio, lo que sustentó en la información que obtuvieron en esta Corporación desde los expedientes de tutela y que son constitutivos de la muestra sobre la que se elabora el documento solicitado. Sin embargo, señaló que las medidas adoptadas han impactado en la mejora de la prestación de los servicios de salud, ya que según el Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud –RIPS- durante el 2018 fueron atendidas 24.299.994 personas, de las cuales el 0,84% tuvieron que acudir a la acción de tutela para acceder a los servicios que requerían.

Resaltó las dificultades que desde la cartera de salud se presentan para recaudar la información, dada la imposibilidad de realizar inferencias estadísticas expandidas al universo de tutelas dentro de la respectiva anualidad, ello en razón a los tiempos que transcurren entre la radicación de los expedientes en este Tribunal y la disposición de los mismos al personal del MSPS para su análisis y recolección de datos, pues entre una y otra actuación corren aproximadamente dos meses, lo que unido al término de la entrega del documento, deviene en que la información a analizar deba tomarse con una fecha de corte anterior a la finalización de la respectiva vigencia fiscal, esto es 19 de septiembre de 2018 para este caso.

En cuanto a los datos de las acciones constitucionales presentadas, se realizó por la entidad un análisis global de tipo descriptivo, mostrando el comportamiento de las acciones de tutela desde el primer informe presentado, hasta la vigencia del 2018.

Aportó información sobre el número de acciones de tutela en salud radicadas en el año 2018, que ascendió a 207.734[72], con un crecimiento del 5.1%, para una población de 49.834.240 y afiliados 46.623.525, lo que equivalía a una tasa de 3,6 tutelas por cada 1000 afiliados, adujo que teniendo en cuenta solamente el número de tutelas correspondientes al SGSSS en 2018, este ascendió a 187.261, cifra menor que la observada en 2017[73], con una disminución del 5,21%.

Refirió que existe un discreto sobredimensionamiento de las acciones de tutela clasificadas como de salud en el universo de datos entregados por esta Corporación, toda vez que revisada la muestra de los expedientes -4.262-, verificó que el 2.02% -86- de las tutelas clasificadas en salud, no invocaban dicho derecho y que el 2.39% -102- en realidad correspondían a tutelas en las que se buscaba protección de derechos diferentes a este.

Manifestó que la Encuesta de Evaluación de los Servicios de las EPS de 2018, mostró que la gran mayoría de los pacientes accedían a los servicios de salud sin necesidad de interponer ningún tipo de acción legal, lo que permitió concluir que el 98% de los usuarios del Régimen Contributivo y el 99.4% de los del Subsidiado afirmaron no haber tenido que recurrir a acción de tutela alguna para disfrutar de los servicios de salud que requerían.

Señaló en lo que al desempeño de las acciones de tutela en los últimos años se refiere, que desde el 2000 hasta el 2008 hubo un incremento en el uso de este mecanismo, ya para 2009 y 2010 se presentó un descenso importante, posterior a ello la tendencia se estabilizó hasta el 2015, en el que se alcanzó una tasa de 3.4 tutelas por cada 1000 afiliados, para el 2018, la tasa de tutelas por 1000 afiliados se ubicó en 4,4, lo que representó un incremento de 5,1%, 15 puntos porcentuales menor con respecto a los años 2016 y 2017.

Sobre la metodología para la selección de la muestra, señaló que la herramienta de que dispone esa entidad para la medición de las tutelas está diseñada para responder cuatro preguntas, que una vez analizadas y procesadas, permiten contrastar la información resultante con los problemas jurídicos a que se refiere la sentencia T-760 de 2008, la Ley 1751 de 2015 y recogidos por el auto 590 de 2016.

El análisis evidenció que los departamentos que continúan presentando mayor número de acciones constitucionales en salud, manteniendo el mismo orden con respecto al año 2017, esto es Antioquia 27,73%, Valle del Cauca 11,31% y Bogotá D.C. 7,15%. En cuanto al número de acciones por habitantes en cada departamento, los de mayor tasa en la radicación de tutelas son Caldas con 10.156, Risaralda con 9.724, Norte de Santander 13.167, Quindío 4.049 y Antioquia, encontrando en el otro extremo a Sucre, Vichada, Atlántico y Bogotá.

En cuanto a la forma de presentación de las acciones, estableció que el 50% de los accionantes la ejercieron directamente y que ello se concentró en mayor cantidad en los grupos de edades entre los 45 a 64 años, seguida de la agencia oficiosa con un 32,66%, figura esta que preponderantemente es utilizada por personas de 65 años o más.

Precisó que las EPS con mayor número de tutelas por cada 1000 afiliados para el año 2018 fueron en su orden Comfamiliar Cartagena con 16,76, Savia Salud con 12,48, seguida de Coomeva con 9,95 y Ecoop SOS con 9,81.

En lo referente a las causas por las que se acude a la acción de tutela, manifestó que de los 4160 expedientes analizados, relacionados exclusivamente con el derecho a la salud, excluyendo 102 que correspondían a otros ámbitos, se tiene que lo más requerido fue “la solicitud de servicio de salud del Plan de Beneficios que no ha sido negada pero está demorada” (41,22%), seguido de “Solicitud de atención integral” (23,39%) y “Solicitud de servicio de salud no incluido en el Plan de Beneficios que fue aprobada pero está demorada” (14,99%).

En lo que a las medidas que se han tomado por esta entidad se refiere, presentó las implementadas con el fin de disminuir las presentaciones de las acciones constitucionales, explicando nuevamente la herramienta tecnológica Mipres y sus bondades[74], así como los mecanismos de exclusiones, la unificación de los planes de beneficios, la actualización en la Clasificación Única de Procedimientos en Salud –CUPS-, la portabilidad nacional y movilidad entre regímenes, la continuidad en la afiliación –SAT-, la política farmacéutica, la habilitación de servicios de oncología, el fortalecimiento de la capacidad instalada de las ESE, el saneamiento fiscal y financiero de las ESE, el giro directo de la UPC a los prestadores del Régimen Subsidiado.

Así mismo, presentó las medidas que pretende implementar en el año 2019, propuestas desde el Plan Nacional de Desarrollo[75], las cuales consisten en centralización de la verificación, control y pago de los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC de la población afiliada al Régimen Subsidiado, por parte de la Nación; incentivos a la calidad y, los resultados en salud e indicadores aprobados por el MSPS.

28.  Mediante auto del 10 de abril de 2019[76], se corrió traslado del informe remitido por el MSPS a los peritos constitucionales voluntarios[77], a quienes se elevaron algunos interrogantes, habiéndose además decretado pruebas dirigidas al ente ministerial.

29.  Dando respuesta a los cuestionamientos realizados, se recibió en esta Corporación escrito de Minsalud[78], en el que manifestó que la encuesta de evaluación de servicios de salud aplicada anualmente permitió identificar fallas en el servicio, ya que abarcó temas relacionados con la calidad y oportunidad a lo largo de la cadena; la cual se realizó teniendo en cuenta el régimen de afiliación y EPS a nivel nacional, y garantizó la representatividad municipal. Indicó que la encuesta se consolidó como un instrumento idóneo para conocer la percepción de los usuarios frente a la calidad de la atención en salud y como insumo para la adopción de políticas en el SGSSS.

En cuanto al tema de indicadores GED[79], esbozó tener una agenda programada con la Academia Nacional de Medicina para trabajar de manera conjunta en la selección de los mismos, donde se analizará la viabilidad de incluir a las entidades del nivel departamental y municipal; así como, indicadores que den cuenta de los determinantes sociales en salud.

Señaló, en lo referente a la interposición de las acciones de tutela, que las mismas se presentan generalmente por demoras en la atención, por lo que buscando minimizar tal situación, ha trabajado en la implementación de la herramienta tecnológica Mipres, que tiene como pilar fundamental la Ley 1751 de 2015, la cual ha permitido el acceso a las tecnologías en salud no financiadas por el PBS con cargo a la UPC, sin que medie ningún tipo de autorización y cuyo suministro obedece a tiempos determinados.

Indicó que esta herramienta cuenta con un nuevo desarrollo que permite la captura de datos relacionados con la entrega de las tecnologías desde el proveedor y el distribuidor, posibilitando disponer de información en la etapa de prescripción de los dos regímenes hasta el suministro.

30. Acemi[80] señaló un nivel sustancial de mejora en la elaboración del informe de tutelas, refirió además que el mismo contiene categorías de solicitudes de acción de tutela, pero que se necesita un mayor nivel de profundidad y control sobre las causas y definición de medidas de política pública que permitan superar los hechos planteados.

Resaltó que haber dado traslado a las EPS, hizo posible identificar causas reales de la acción de tutela, que pueden ser priorizados en la agenda del MSPS. De igual forma adujo que el reporte no específico el impacto cuantitativo, pero reconoce el positivo que tienen en la garantía del goce efectivo del derecho a la salud, la herramienta Mipres y la actualización del PBS con cargo a la UPC, en la medida en que define un mecanismo administrativo ágil que permite acceder a servicios PBS no cubiertos con cargo a la UPC.

Sobre Mipres indicó que representa un avance frente al mecanismo de los CTC, ya que ha agilizado el trámite para acceder a las prestaciones no financiadas por la UPC. Destacó el hecho de que solo el 0.84% de los usuarios tuvo que acceder a la acción constitucional, lo que dejó en evidencia que la mayoría logra obtener servicios de salud sin tener que acudir a la misma.

Brindando respuesta a las preguntas formuladas, informó entre otras cosas que la herramienta utilizada por Minsalud ha resultado adecuada y permitido identificar problemas al interior de los agentes que afectan la prestación del servicio. Refirió que la muestra obtenida es representativa en tanto abarca varios de los problemas jurídicos, así como solicitudes específicas que apuntan a verificar las causas que impulsan la interposición de acciones de tutela. Sin embargo, no es posible hacer inferencias estadísticas expandidas al universo de tutelas en el informe presentado, en razón a que el tiempo que transcurre entre la radicación de la tutela en esta Corporación y el acceso que tiene la cartera de salud a la misma, hace que sea necesario tomar una fecha de corte anterior a la respectiva vigencia fiscal, dada la necesidad de radicar el reporte, por lo que sería necesario ampliar el término para la presentación del mismo hasta el 1º de abril de cada anualidad.

Así mismo informó que el documento presentado en la Corte constituye un avance en materia de identificación de fallas estructurales, funcionales y financieras en las que incurren los actores del sistema de salud; con respecto al número de acciones impetradas para la pasada anualidad, señaló que verificado el documento observó una disminución del 5.21% en la misma comparado con el año 2017.

Además, refirió que varias de las prestaciones pretendidas a través de las acciones de tutela, apuntan a atender necesidades insatisfechas de los usuarios, y se trata de servicios cuya financiación debe estar a cargo de un sector distinto al SGSSS por tratarse de servicios socio-sanitarios.

Advirtió que en materia de recobros aún subsiste la problemática de la mora en el reconocimiento y pago por parte de la Adres y en la glosa a prestaciones a las que las EPS tienen derecho, lo que impacta negativamente en la entidad desde el punto de vista financiero y pone en riesgo su permanencia, ya que la Adres adeuda una parte de las solicitudes de recobros presentadas desde abril de 2018.

31. Acemi estableció además que, para reducir significativamente las acciones de tutela, se requieren priorizar algunos temas mencionados, dentro de la agenda del Gobierno Nacional, a fin de mejorar la oportunidad en el acceso, así como: (i) saneamiento de la cartera no PBS de la Adres con las EPS e IPS y giro efectivo de los recursos; (ii) control directo de la Adres sobre la prescripción de tecnologías en salud, frente a criterios de racionalidad, agotamiento de alternativa terapéutica del PBS y capacidad de cofinanciamiento por parte de los afiliados según su nivel de ingresos; (iii) implementación de criterios de costo efectividad para el ingreso de nuevas tecnologías al país con el fin de aprobar su financiamiento con recursos de la UPC y; (iv) valoración de la suficiencia de la UPC de cara a la carga de enfermedad de las poblaciones afiliadas.

Añadió que el seguimiento a las prescripciones una vez se encuentre disponible, permitirá disminuir la incertidumbre por parte de los usuarios, sin que esto vaya a impactar sobre aquellas tutelas que se generen por falta de infraestructura o de recursos humanos.

Resaltó que otra de las medidas que han impactado positivamente el SGSSS, es la compra centralizada de medicamentos para la hepatitis C, una de las tecnologías de más alto costo, la cual ponía en riesgo la sostenibilidad de la operación, haciendo que el asegurador centre esfuerzos en la atención. Así mismo, considera importante que otras tecnologías como es el caso del medicamento Spinranza entren a este modelo, ya que los altos costos pueden superar los $1.400.000.000 en la fase inicial, lo que hace pertinente la evaluación desde el Gobierno Nacional.

Adujo que uno de los retos que debe afrontar el sistema para mejorar la respuesta y disminuir la acción de tutela, es la insuficiencia de oferta de servicios y talento humano, así como el fenómeno de desfinanciamiento de la prestación de servicios “NO PBS”[81].

En cuanto al Sistema de Evaluación y Calificación de Actores –SEA-, agregó que el mismo se constituye en una herramienta idónea para monitorear el goce efectivo del derecho –GED-, el cual se encuentra disponible para consulta en el sitio web por ellos citado y no en el mencionado por el MSPS en el informe.

Finalizó manifestando que el informe del Minsalud avanzó en la identificación de las causas que originan las tutelas, buscando la garantía efectiva del derecho a la salud. Sin embargo, consideró que se requiere del seguimiento de otras variables de gran impacto como lo son las brechas de disponibilidad de infraestructura física y tecnológica, así como de talento humano, reiterando que se hace necesario que el Gobierno realice estudios que vislumbren las brechas en esta disponibilidad y plantee políticas que incentiven su solución.

32.  El Observatorio Así Vamos en Salud[82] señaló que es viable afirmar que las acciones tomadas por la cartera de la salud son correctas y pertinentes al momento de medir las acciones de tutela radicadas por los ciudadanos, pero que quedaron en evidencia algunas fallas metodológicas, ya que no existe claridad en la exposición de la herramienta de medición y por el contrario solo mencionó las cuatro acciones con las que ha buscado tener una mejor comprobación.

En lo referente a la clasificación de los problemas jurídicos referidos desde la sentencia estructural, indicó que si bien pueden ser útiles a la hora de tener una medición exacta de la causalidad por interponer las acciones, pueden a la vez implicar una duplicidad en la medición, pudiendo generar un problema de confiabilidad de la información, por lo que recomienda y sugiere un análisis y un informe detallado de la metodología a implementar por el MSPS, para así conocer a cabalidad los detalles técnicos que se esperan implementar, ya que el actual no es claro.

De igual forma, adujo que la muestra de 25.760[83] encuestas es representativa para un censo total de 42.8 millones de personas. Sin embargo, al haber sido obtenida en solo 104 municipios, puede implicar un sesgo en los resultados, por tal razón, recomendó aplicarla en forma aleatoria, por etapas, estratificada, por cuotas y por régimen. Además, señaló que se deben tener en cuenta los determinantes sociales en salud y no solo el total demográfico de los territorios, para después de esto comparar lo obtenido.

Reconoció que a pesar del gran alcance que tiene el documento presentado por el ente ministerial, existen obstáculos que impiden un análisis certero, como son el tamaño de la muestra, caracterización del muestreo de las encuestas, análisis de la causalidad de la tutela por jurisdicción territorial.

Advirtió que se aprecia que no hay disminución en el número de tutelas radicadas en 2018 sea menor a las radicadas en el 2017, ya que para ese año se presentaron 197.655 tutelas y en 2018 fueron 207.734, lo que demuestra que hay un incremento de 10.079. Señala que, analizando el porcentaje de crecimiento de la acción constitucional, es viable sostener que dicho crecimiento es menor entre el periodo 2017-2018, lo que podría considerarse como un logro.

Como un factor que ha incidido en el comportamiento creciente del uso de la herramienta constitucional, se tiene el desconocimiento y falta de atención de los determinantes sociales en salud por parte del Gobierno Nacional. De igual forma establece que el Estado ha fallado en el complemento del desarrollo de dos conceptos primordiales del Estado Social de Derecho, como son la priorización y la progresividad.

Agregó que la causa principal de las barreras de acceso a los servicios es la desarticulación sociopolítica y económica del sistema de salud, considerando que la forma de superar los obstáculos de acceso y garantizar un cumplimiento factible del derecho fundamental se puede lograr bajo dos preceptos: definición clara de prioridades y de las exclusiones de los servicios. Acotó que lo presentado por Minsalud no permite evidenciar el impacto de las políticas públicas implementadas, ya que se limita a realizar un análisis descriptivo del porcentaje de tutelas y sus causales, por lo que se consideró muy improbable que la tutela deje de ser un mecanismo de garantía del cumplimiento y acceso a este derecho, pero que el uso de la misma deberá disminuir con el tiempo.

En cuanto a Mipres, estableció que la herramienta podría reducir el número de acciones de tutela radicadas por las causales de “medicamentos” y “procedimientos”, que representan el 21.89% de las solicitudes, misma que debe controlarse, ya que su mal uso puede generar la concentración del poder en un grupo de tecnócratas, así como la mala o insuficiente implementación de esta tecnología en todas las entidades territoriales.

Manifestó que las medidas adoptadas por el ente ministerial fueron oportunas para optimizar el sistema de salud, así como para evitar la congestión del poder judicial. Refiere además que el saneamiento financiero propuesto por la cartera de salud soluciona los problemas que se presentan en la actualidad, generando un pago de deudas que le brindan al sistema un mejor desempeño, pero no es sostenible en el tiempo dada la ausencia de un protocolo de priorización, y la existencia de un listado de exclusiones, que se unen a la finitud de los recursos.

Estimó que no es coherente señalar que hay retrocesos en el cumplimiento del mandato trigésimo, sino que las tasas de disminución de las acciones de tutela no son las esperadas, dada la desatención de los determinantes sociales y la poca eficiencia en la distribución de los recursos. Aclaró que el informe presentado no fue elaborado desde una perspectiva del goce efectivo del derecho a la salud, ya que el mismo intenta exponer algunas de las causas del origen del uso del mecanismo constitucional, pero es erróneo señalar que el enfoque de tal documento corresponde al análisis y argumentación del goce efectivo del derecho fundamental a la salud.

33.  Por último, explicó que el seguimiento y evaluación al desempeño de los actores del SGSSS es un elemento indispensable para exigirle a los miembros del sistema calidad, eficiencia y transparencia en todas sus acciones, considerando además que el indicador “número de tutelas” a cada actor, no puede ser el único de desempeño, sino que debe ser entendido como la necesidad urgente de intervenir en el proceso de satisfacer la garantía del derecho.

34.  De manera conjunta la Comisión de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008 y por una Reforma Estructural en Salud y Fedesalud[84], resaltaron el papel positivo que ha desempeñado la Corte en su labor de seguimiento y afirmaron que se han salvado miles de vidas de los usuarios del sistema, representadas en muertes inevitables de no haber sido por el mecanismo de protección de la tutela.

Señalaron que la acción constitucional sigue siendo un mecanismo de reivindicación de los pacientes para acceder a servicios negados, así como a procedimientos y tratamientos adecuados. Refirieron desconocimiento por parte de la cartera de salud de la Constitución Política y la jurisprudencia al excluir de la medición a las personas pertenecientes a los regímenes especiales, como si no se tratara de seres dignos de gozar del derecho a la salud, por lo que consideran que los planteamientos expuestos y los cálculos relacionados no reflejan la realidad, toda vez que no se tuvo en cuenta la totalidad de las tutelas radicadas por vulneración del derecho a la salud, al apartar las acciones originadas en los regímenes especiales, las cuales afirman “forman parte del Sistema de General de Seguridad Social”, ARL y otros[85], lo que conduce a un margen de error en el documento.

Además, afirmaron que el MSPS no ha sido capaz de desarrollar políticas adecuadas de promoción de la salud, el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad bajo los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, equidad, sostenibilidad y calidad, con el fin de contribuir al mejoramiento de la salud de los colombianos.

Indicaron que la herramienta utilizada por el MSPS no es la más adecuada para obtener un cálculo exacto y eficaz de las acciones de tutela que consideran los problemas jurídicos estudiados en la sentencia estructural; resaltando que utiliza medidas, recursos y personal idóneo en comparación con los anteriores informes, que facilitan una medición más completa, debido a que los datos se obtienen directamente de la fuente primaria. Sin embargo, consideraron que no se pueden dejar de lado las mejoras que deben implementarse en el análisis de la información.

Advirtieron que la muestra analizada por el rector de la política pública no es representativa y por lo tanto no brinda un cálculo exacto y confiable del universo de las acciones constitucionales radicadas por el derecho a la salud; así como tampoco específica a cuál de los problemas jurídicos de los estudiados en la sentencia T-760 de 2008 alude cada providencia seleccionada, toda vez que señaló las mismas barreras de acceso, oportunidad y cobertura que se han establecido en los últimos años, pero frente a las medidas tomadas para corregir estas fallas la variación es mínima. Las soluciones planteadas son de carácter retórico, y no logran presentar avances concretos ni cuantificables.

Sostuvieron que el informe presentado establece las causas inmediatas por las cuales se acude a la tutela, pero no las fallas estructurales determinadas; sin que pueda decirse que el número de acciones constitucionales radicadas en 2018 es menor que el del periodo inmediatamente anterior. Por lo tanto, el incremento corresponde a que los mecanismos administrativos implementados son ineficientes, las sanciones a los prestadores de salud son inútiles, el régimen sancionatorio es débil, los llamados de atención son inocuos y algunas de las medidas tomadas son inofensivas, aunado a que aún persisten los problemas generados por la intermediación.

Adicionaron que las medidas tomadas por el ente ministerial son un rotundo fracaso porque las cifras se repiten, las barreras aumentan, las causas siguen siendo las mismas y se traducen en negación del servicio, por lo que la política de salud tiene que cambiar y el sistema necesita una reestructuración de fondo, lo cual no es reconocido por la cartera de salud.

35.  Manifestaron, con respecto a Mipres, que constituye una barrera de acceso al ejercicio efectivo del derecho a la salud, ya que no existe claridad en los galenos sobre cuáles son los tratamientos que se deben tramitar por medio de la herramienta, aunado a que rompe con la autonomía médica, toda vez que el profesional debe coincidir en diagnóstico y tratamiento con la herramienta, induciendo en ocasiones a los profesionales de la salud a modificar la prescripción.

Sumado a lo anterior, señalaron como criticas al aplicativo que este (i) ha originado la intermediación de tramitadores, mayormente de la industria farmacéutica, quienes establecen la indicación del medicamento para un diagnóstico determinado, provocando falsos dictámenes y generando errores en los sistemas de información en salud; (ii) que si bien garantiza un seguimiento a la prestación efectiva del servicio, ello no corresponde necesariamente al acceso efectivo, oportuno y pertinente a los servicios de salud, sin dejar clara la manera cómo esa herramienta puede reducir la presentación de acciones de tutela a futuro y; (iii) que no cuenta con la codificación de todas la prescripciones, exigiendo el uso de la denominada “tutela taxativa” para tecnologías que sin ser exclusiones, solo se pueden obtener mediante la interposición de la acción de amparo.

Reconocen los avances en cuanto al trámite de la compra centralizada de medicamentos para la Hepatitis C, sin embargo, consideran que este mecanismo no es equitativo en todo el territorio nacional, ya que depende de la forma de contratación de los operadores del servicio por parte de los entes territoriales. Aducen que el ente ministerial mantiene congelada la solicitud de interés público en el acceso de tratamiento para dicha enfermedad, a pesar de las ventajas que puede demostrar un estudio técnico, ajustado a las necesidades reales de la población.

Agregan que frente a la importancia de la prescripción por principio activo y no por marca, Minsalud no presentó evidencia sobre mecanismos de control efectivo referentes a este aspecto específico, lo que es aprovechado por las multinacionales farmacéuticas para favorecer intereses comerciales en nombre del derecho a la salud, presentándose casos de inducción a la tutela.

36.  La CSR y Fedesalud consideran que en la medida en que los servicios se vuelven más complejos, las inequidades se tornan más graves, el abandono tecnológico de los hospitales accesibles a las poblaciones de muchas provincias de los grandes departamentos obedece igualmente al abandono financiero originado en la supresión de los recursos de oferta.

En cuanto al Sistema de Evaluación y Calificación de Actores –SEA-, consideraron que no es una herramienta idónea para evaluar el goce efectivo del derecho a la salud, tal y como se estableció a través del auto 590 de 2016, toda vez que no incluye a los ciudadanos de SGSSS que hacen parte de los regímenes especiales, los cuales también se encuentran dentro de las obligaciones del Ministerio.

Adujeron además que a la fecha no existe un sistema de información con indicadores adecuados para medir el goce efectivo del derecho a la salud, ya que el Mipres fue presentado como una solución al problema de las negaciones, pero según su criterio, en la práctica es un mecanismo para prescribir que cubre solo a un segmento.

Añadieron que el documento no contempla la perspectiva del goce efectivo del derecho a la salud, mencionando las veintinueve principales causas manifestadas por las EPS como generadoras de las acciones constitucionales, afirmaron que el documento es retórico y político, toda vez que no presenta avances ni cifras concretas y se apoya en gran medida en los argumentos de las EPS, quienes tienen claros intereses centrados en el negocio.

Recomendaron mantener la acción de tutela como mecanismo de protección del derecho a la salud, teniendo en cuenta que no es ese el problema, sino lo que la causa; debiendo establecerse mecanismos administrativos que permitan al ciudadano eliminar las barreras de acceso generadas por el sistema, sin necesidad de acudir a la acción como: (i) un mecanismo de Junta Médica independiente que resuelva negaciones en 24 horas y, (ii) un recurso prevalente ante la Supersalud que ordene a las EPS e IPS la adjudicación de citas médicas.

Afirmaron que debe suprimirse el actual sistema de autorizaciones de las EPS, contraria a la autonomía médica sentada en la Ley Estatutaria, y deben tenerse en cuenta los resultados de los informes del Instituto de Evaluación de Tecnología en Salud IETS.

37. Gestarsalud[86] también dio respuesta a los interrogantes formulados por esta Corporación, señalando que dentro del Régimen Subsidiado es muy difícil disminuir las acciones de tutela, dado que existen problemas estructurales graves de disponibilidad, inequidad[87], déficit de la oferta de infraestructura de salud y talento humano para una demanda desbordada, consecuencia positiva del éxito del sistema de salud colombiano.

Por lo tanto, se hace necesario resolver la falta de oferta para dar respuesta efectiva en el acceso a la concurrencia de prestadores, la cual debe ser adecuada en cantidad y calidad, en particular para las zonas más alejadas y dispersas; a la oferta y distribución del talento humano con un déficit en los promedios frente a América Latina de médicos y de todos los equipos humanos básicos especializados y, a la calidad e idoneidad profesional.

Adujo que debe llamarse la atención del Estado ya que, si no se resuelve el déficit de oferta, las tutelas no cesarán, toda vez que no existe ningún sistema en el que se puedan mejorar las condiciones sin disponer de los recursos para hacerlo.

38.  Dando respuesta a los interrogantes formulados por la Corte, señaló que el instrumento creado y presentado por la cartera de salud para la recolección de datos, se considera adecuado para la caracterización de las tutelas interpuestas en el año 2018, evidenciando los problemas jurídicos de los que habla la sentencia T-760 de 2008.

Manifestó que, aunque el informe tiene elementos analíticos, es fundamentalmente descriptivo, sin que presente análisis para identificar las fallas y reiteró su opinión en lo referente a que las tutelas no disminuirán hasta que no se resuelva el déficit de oferta de prestadores y talento humano y se realice la inversión en salud que el país requiere. En cuanto al Régimen Subsidiado indicó que es importante que se inicie la implementación del Mipres, ya que sin duda disminuirán de manera importante las acciones de tutela.

En torno a las medidas implementadas por Minsalud, estableció que si estas no se plasman en una verdadera política de oferta de servicios de Salud para el país y para cada una de las regiones, que dé respuesta a las necesidades de los ciudadanos y tenga en cuenta las nuevas formas de abordaje de los problemas de salud, resultarán insuficientes.

Advirtió que hay claridad en la norma en definir cuáles son los servicios que se encuentran excluidos del PBS, sin embargo, se conoció a través del análisis presentado que los operadores judiciales no tienen en cuenta dichas exclusiones ya que el 82,18% de las tutelas se concede totalmente y el 13,14% de manera parcial, para un total de aceptación de las solicitudes de un 95,32% y esto incluye viáticos, insumos de aseo, cosméticos etc. Agregó que desde el informe no logran establecer las causales de negación de las acciones de tutela por parte de los jueces, que sería importante.

Concluyó emitiendo algunas recomendaciones sobre: (i) el diseño y ejecución de una verdadera política de oferta de servicios de salud, (ii) superación del déficit de talento humano, (iii) resolución de los mínimos de calidad de vida, (iv) utilización e innovación de tecnologías, (v) la igualación de las operaciones entre Régimen Contributivo y Subsidiado, (vi) superación de las inequidades sociales que inciden en la salud de los colombianos y, (vii) la cultura ciudadana frente a la salud.

39.  El 27 de enero de 2020[88], el Ministerio de Salud remitió escrito en el que solicitó la concesión del término de tres meses adicionales para la presentación del informe, toda vez que la muestra que se logró recaudar en el año 2019 y de acuerdo a la disponibilidad de expedientes en la Corte, no garantiza la representatividad de la anualidad a evaluar.

Enfatizó en la limitación que están presentando desde el punto de vista metodológico para la elaboración de los documentos, dada la imposibilidad de realizar inferencias estadísticas expandidas al universo de tutelas en salud dentro de la respectiva anualidad. Así mismo, agregó que, en cuanto a la elaboración del informe del año 2019, esperan complementar los datos con los meses de noviembre y diciembre, habida cuenta que no es posible culminar los demás meses faltantes, ya que los expedientes fueron devueltos a los respectivos despachos judiciales.