II. CONSIDERACIONES
1. Competencia
45. La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional es competente para conocer los fallos de instancia, de conformidad con la Constitución y las normas reglamentarias; y, en virtud del Auto del veintinueve (29) de abril de dos mil veinticinco (2025), dictado por la Sala de Selección de Tutelas Número Cuatro de 2025, que escogió el expediente de la referencia.
2. Presentación del caso y metodología de la decisión
46. La Sala de Revisión debe resolver el caso de una mujer transgénero a quien la empresa de medicina prepagada, con la cual tiene un contrato, le negó la autorización de los procedimientos quirúrgicos ordenados por los médicos tratantes de la misma entidad y que son propios del proceso de afirmación de género en el que se encuentra. Lo anterior, bajo el argumento de que se trata de cirugías estéticas. En ese sentido, tras determinar que la acción de tutela es procedente, corresponde definir el problema jurídico, reiterar las reglas jurisprudenciales aplicables y resolver el caso concreto.
3. Examen de procedencia de la acción de tutela
47. El artículo 86 de la Constitución establece que la acción de tutela es un mecanismo de carácter residual, preferente y sumario, cuyo objeto es la protección judicial inmediata de los derechos fundamentales de la persona que así lo solicita directa o indirectamente (legitimación por activa), por la vulneración o amenaza que sobre los mismos ha causado una autoridad, o excepcionalmente los particulares (legitimación por pasiva). Este mecanismo de protección constitucional también se encuentra supeditado al cumplimiento de los requisitos de inmediatez y subsidiariedad, como condiciones formales de procedibilidad, para que el juez constitucional pueda realizar un pronunciamiento sobre el fondo del asunto.
48. A continuación, la Sala pasa a estudiar si la acción de tutela bajo revisión cumple los requisitos exigidos por el Decreto 2591 de 1991 y la jurisprudencia constitucional. De manera preliminar, advierte que se satisfacen los presupuestos de legitimación por activa y pasiva, inmediatez y subsidiariedad, tal como se expone en los siguientes párrafos.
49. Legitimación por activa. La acción de tutela fue interpuesta por Victoria, a través de apoderada judicial, con el fin de obtener la protección de sus derechos fundamentales a la salud y a la identidad de género. Se encuentra legitimada por activa porque es la persona a quien Colmédica le negó la prestación de los servicios de salud objeto de la acción de tutela y, por tanto, es la titular de los derechos presuntamente vulnerados por esa empresa de medicina prepagada[44].
50. Legitimación por pasiva. El artículo 86 de la Constitución Política establece que la tutela tiene por objeto la protección efectiva e inmediata de los derechos fundamentales, cuando estos resulten vulnerados o amenazados por la acción u omisión de las autoridades públicas o particulares, en los casos previstos en la Constitución y en la ley. En ese contexto, según lo ha señalado la jurisprudencia de esta Corte, en cuanto a la legitimación, es necesario acreditar dos requisitos: que se trate de uno de los sujetos respecto de los cuales procede el amparo y que la conducta que genera la vulneración o amenaza del derecho se pueda vincular directa o indirectamente con su acción u omisión[45].
51. En el caso objeto de estudio, la acción de tutela se presentó inicialmente contra Colmédica Medicina Prepagada y Aliansalud EPS, como vinculada, por ser entidades que se encargan de la prestación del servicio de salud[46]. Así, se acredita el primer supuesto. El segundo de los requisitos solo se cumple en relación con Colmédica Medicina Prepagada. Esto es así porque la accionante ha adelantado los trámites de solicitud de los servicios de salud ante esta, y no ante Aliansalud EPS. Incluso, cuando en sede de revisión se le preguntó si le atribuía alguna acción u omisión vulneradora de sus derechos a la EPS, respondió negativamente. Dado que la supuesta afectación de los derechos fundamentales surge de la negativa de Colmédica de autorizar los servicios médicos solicitados, el mecanismo de amparo solo satisface el requisito de legitimación en la causa por pasiva en cuanto a dicha entidad, y no de Aliansalud EPS.
52. No obstante, la Sala advierte que Aliansalud EPS debe continuar vinculada al presente trámite como persona jurídica con interés en la decisión[47] por ser la entidad encargada de la prestación de servicios de salud, a la cual la accionante se encuentra vinculada en el régimen contributivo. Por tanto, dicha entidad podría resultar afectada por la decisión que eventualmente se adopte en el marco de este trámite constitucional. Es decir, la vinculación de Aliansalud EPS al proceso, resulta necesaria en aras de salvaguardar su derecho al debido proceso, en tanto que, en razón de sus funciones, en el presente fallo podrían efectuarse órdenes dirigidas a ella.
53. Ahora bien, en primera instancia, el Juez 31 Civil Municipal de Oralidad de Bogotá vinculó al proceso a la Superintendencia Nacional de Salud, a la ADRES, al INVIMA y al centro de atención psicológica Liberarte. La Sala encuentra que estas no están legitimadas por pasiva pues, aunque las tres primeras son entidades que forman parte del Sistema de Salud, no son sujetos respecto de los cuales se pueda predicar la presunta vulneración de derechos fundamentales. Por su parte, el centro de atención psicológica Liberarte es un centro de carácter privado en el que, según las pruebas obrantes en el expediente, la accionante recibió acompañamiento de manera particular. La presunta vulneración no tiene que ver con este servicio. En consecuencia, la Sala ordenará su desvinculación en la parte resolutiva de esta sentencia.
54. Inmediatez. La tutela cumple con este requisito porque se interpuso en un término prudencial a partir del momento en que ocurrió la situación presuntamente vulneradora de los derechos fundamentales de Victoria [48]. Los hechos que dieron origen a la presunta vulneración alegada en la acción de tutela ocurrieron debido a la no autorización por parte de Colmédica de los servicios solicitados. Dichas negativas datan del 8 de marzo y 16 de agosto de 2024. La presente acción de tutela se presentó el 29 de enero de 2025, es decir, dentro de un plazo razonable y proporcionado para que se interponga la acción de tutela. Además, en principio, se trata de una afectación de carácter continuo pues, según los médicos tratantes, la accionante requiere de los procedimientos y exámenes prescritos para culminar su proceso de reafirmación de género.
55. Subsidiariedad. Este requisito se cumple. La acción de tutela procede únicamente cuando no existen otros medios de defensa judicial, a menos que se utilice como mecanismo transitorio para prevenir la ocurrencia de un perjuicio irremediable o, aun cuando exista otro medio, este carezca de idoneidad o eficacia para proteger de forma adecuada y efectiva los derechos fundamentales en el caso concreto. El artículo 42 del Decreto 2591 de 1991 se refiere a los casos en los que la tutela procede excepcionalmente contra particulares, dentro de los cuales se encuentran los encargados de prestar el servicio de salud.
56. En este caso es fundamental considerar que una de las accionadas es una entidad prestadora del servicio de medicina prepagada. La Corte se ha referido a la naturaleza contractual y opcional que caracteriza la prestación del servicio de salud por medio de este tipo de planes voluntarios. Esto supone que los contratos de medicina prepagada se rigen por el derecho privado, sin perjuicio de las facultades de inspección, vigilancia y control que tiene el Estado sobre su gestión, por intermedio de la Superintendencia Nacional de Salud[49]. En ese entendido, las controversias que se susciten sobre los contratos de medicina prepagada deben resolverse, por regla general, a través de las vías ordinarias, civiles y comerciales, vigentes.
57. Excepcionalmente, la Corte ha considerado que la acción de tutela es procedente como mecanismo definitivo para abordar controversias suscitadas en relación con los planes de medicina prepagada. Lo anterior, específicamente, cuando la vía ordinaria no es idónea ni eficaz porque el conflicto implica una amenaza o afecta los derechos fundamentales a la vida y dignidad de los usuarios. La procedencia de la acción de tutela en estos casos encuentra sustento en lo siguiente: (i) en la ejecución de este tipo de contratos están involucrados asuntos de especial relevancia constitucional como los derechos fundamentales a la salud, al diagnóstico, a la vida, entre otros[50]; (ii) la procedencia de la tutela frente a particulares encargados del servicio de salud está prevista en el artículo 42 del Decreto 2591 de 1991; (iii) los afiliados se encuentran en un estado de indefensión respecto de las empresas de medicina prepagada, debido a que la relación jurídica se deriva de un contrato de adhesión, en el que tales entidades tienen mayor control frente al acceso efectivo a los servicios médicos; y, (iv) los medios de defensa ordinarios no suelen ser lo suficientemente efectivos para el amparo de derechos como el de la salud, en razón de la necesidad y urgencia de recibir atención médica[51].
58. En todo caso, es preciso advertir que, en algunos escenarios de controversias entre los usuarios y las empresas de medicina prepagada existe otro mecanismo judicial. Se trata del trámite jurisdiccional ante la Superintendencia Nacional de Salud. Su función jurisdiccional fue prevista en el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007[52]. En virtud de esta facultad, esa entidad puede resolver, con las funciones propias de un juez, las controversias que se susciten entre las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios y sus usuarios, relativas a la cobertura de servicios o procedimientos incluidos en el Plan de Beneficios cuando la negativa amenace la salud del usuario, así como por prestaciones no comprendidas en dicho plan.
59. Las empresas de medicina prepagada son entidades administradoras de planes de beneficios en virtud del artículo 19 del Decreto 806 de 1998, según el cual los planes de medicina prepagada son un tipo de Plan Adicional de Salud (PAS). Asimismo, el parágrafo del artículo 4 del Decreto 1018 de 2007 establece que las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB) son las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, Empresas Solidarias de Salud, las Asociaciones Mutuales en sus actividades de Salud, las Entidades Promotoras de Salud Indígenas, las Cajas de Compensación Familiar en sus actividades de salud, las Entidades que administren planes adicionales de salud, las entidades obligadas a compensar, las entidades adaptadas de Salud, las entidades pertenecientes al régimen de excepción de salud y las universidades en sus actividades de salud.
60. Si bien la Corte ha entendido que este instrumento está dotado de un carácter principal y prevalente frente a la acción de tutela, esta última puede proceder como mecanismo definitivo cuando el primero resulte ineficaz para amparar el derecho fundamental, o como mecanismo transitorio, ante la posible configuración de un perjuicio irremediable[53].
61. En relación con el caso concreto, para finalizar el examen de procedencia, es necesario analizar si aun cuando existen otros dos medios judiciales para debatir los asuntos de la presente tutela, estos resultan eficaces e idóneos para resolverlos. Para tal efecto, es necesario tener en cuenta la jurisprudencia de esta corporación según la cual el juez de tutela debe realizar un análisis flexible de procedencia cuando se encuentren en riesgo derechos de sujetos de especial protección constitucional[54].
62. La Sala considera que, si bien el mecanismo jurisdiccional ante la Superintendencia Nacional de Salud o la vía ordinaria civil y comercial son, en principio, los mecanismos judiciales que prevé el ordenamiento jurídico para resolver una controversia que tiene un componente contractual, en el caso objeto de estudio, no resultan idóneos ni eficaces. En efecto, está en discusión la posible vulneración de derechos fundamentales de sujetos de especial protección constitucional. Lo anterior, toda vez que la accionante es una mujer transgénero que solicita la realización de procedimientos médicos para la garantía de su derecho fundamental a la identidad de género.
63. Aunque este punto será desarrollado con más detalle en páginas posteriores, por ahora basta con indicar que la Corte Constitucional ha señalado, por un lado, que las personas transgénero son un grupo históricamente discriminado y marginado, víctimas de múltiples formas de violencia y que encuentran mayores obstáculos para el goce efectivo de sus derechos. Por ello, ha dicho, son sujetos que requieren una especial protección constitucional. Por otro lado, la jurisprudencia ha sostenido que la identidad de género es un derecho fundamental porque es un aspecto que está íntimamente ligado con la definición de la persona, su dignidad y el libre desarrollo de la personalidad.
64. Adicionalmente, de acuerdo con las pruebas que obran en el expediente, la negativa de Colmédica ha generado afecciones en el estado de salud mental de la accionante. Ello refuerza la urgencia de la intervención del juez constitucional en este caso.
65. En cuanto a la Superintendencia Nacional de Salud, es cierto que, en principio, el trámite puede adelantarse por los canales virtuales de que dispone la entidad. Sin embargo, en la Sentencia SU-508 de 2020, la Sala Plena advirtió que esos canales no son idóneos y eficaces. En efecto, en esa providencia, la Sala afirmó: Las situaciones normativas y la estructural le permitieron a la Corte Constitucional concluir que la Superintendencia de Salud tiene una capacidad limitada respecto a sus competencias jurisdiccionales. Por ello, mientras persistan las dificultades para el ejercicio de dichas facultades, el mecanismo jurisdiccional ante la Superintendencia de Salud no se entenderá como un medio idóneo y eficaz para la protección inmediata de los derechos fundamentales de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud y, en consecuencia, la acción de tutela será el medio adecuado para garantizar dichos derechos (subrayado fuera del texto original).
66. En ese sentido, el mecanismo se torna ineficaz ante la imposibilidad de determinar la duración precisa del proceso y, en particular, del término para resolver la segunda instancia[55]. Sumado a que, frente a la materia objeto de controversia, el término contemplado por el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, para que la Superintendencia Nacional de Salud emita sentencia de primera instancia, es de veinte días. Las dos circunstancias mencionadas se traducen en una amenaza de los derechos fundamentales cuando se trata de un sujeto de especial protección constitucional por parte del Estado, que requiere una solución pronta a la situación de urgencia en que se encuentra. Así las cosas, teniendo en cuenta que, persisten las circunstancias evidenciadas en dicha sentencia[56], la acción de tutela es procedente.
67. El procedimiento ordinario ante los jueces civiles tampoco resulta eficaz por el tiempo prolongado que puede tomar un trámite de esta naturaleza. En el presente caso, esto se traduciría en una demora desproporcionada en el desarrollo del proceso de afirmación de género en que se encuentra la accionante y, en esa medida, en la posible afectación de sus derechos fundamentales a la dignidad humana y a la identidad de género.
68. En consecuencia, la Sala encuentra que el mecanismo de amparo propuesto en esta oportunidad es procedente y, por lo tanto, se ocupará de analizar el fondo del asunto, para lo cual planteará el problema jurídico y solucionará el asunto en particular.
4. Problema jurídico
69. La Sala Tercera de Revisión se ocupará de resolver el siguiente problema jurídico: ¿Una entidad de medicina prepagada vulnera los derechos fundamentales a la identidad de género y la salud de una persona transgénero, al negarle la autorización para realizarse procedimientos médicos, cuando estos han sido ordenados por los médicos tratantes de la entidad y están orientados a afirmar su identidad de género, al considerar que se trata de procedimientos estéticos y, por tanto, que están excluidos del contrato de medicina prepagada?
70. Para resolver el problema jurídico planteado, la Sala se referirá a los siguientes temas: (i) el derecho a la identidad de género; (ii) el derecho a la salud y el derecho al diagnóstico de las personas transgénero en los procesos de afirmación de género; (iii) el alcance de los contratos de medicina prepagada; y, (iv) el concepto de hecho superado. Finalmente, resolverá el caso concreto y anunciará los remedios que se aplicarán al caso.
5. Las personas transgénero y el derecho a la identidad de género. Reiteración jurisprudencial
71. La identidad de género ha sido definida por esta Corte como la experiencia personal de ser hombre, mujer o de ser diferentes que tiene cada persona y la forma en que aquella lo manifiesta a la sociedad[57]. De esta manera, la identidad de género es un aspecto que se encuentra íntimamente ligado con la definición misma de la persona y debe ser amparado constitucionalmente en tanto se fundamenta en los derechos a la dignidad humana y al libre desarrollo de la personalidad[58]. Esta vinculación no solo enmarca la identidad sexual como una expresión legítima y constitucionalmente protegida, sino que también la reconoce como manifestación directa de la capacidad de cada persona para autodeterminarse, definirse y vivir conforme a su propio plan de vida. Al tratarse de un aspecto fundamental de la persona, perteneciente a su esfera más íntima, goza de la máxima protección y no admite la imposición de determinismos ajenos, lo que exige garantizar el respeto irrestricto a la diversidad y a las convicciones y condiciones individuales.
72. En este sentido, la protección a la identidad de género comprende una esfera privada o íntima que incluye la prohibición de las interferencias en los asuntos que sólo conciernen al sujeto; y, también, una esfera externa, en la que la individualidad se expresa y, por tanto, exige del Estado y, en general, de los otros, su respeto y reconocimiento, pues, además, por virtud de la dignidad, existe un derecho a vivir sin humillaciones.
73. En cuanto al término transgénero, la Sentencia T-314 de 2011 señaló que aquel se refiere a una persona que transita del género asignado socialmente a otro género. En ocasiones, el papel de género asignado por la sociedad no coincide con la perspectiva de la persona, de modo que a veces un sujeto de sexo masculino, se identifica psicológicamente con lo femenino. En este caso, a lo largo de su ciclo vital, estas personas rechazan el rol masculino asignado por la sociedad, asumen su identidad femenina y transitan hacia un rol social femenino. Asimismo, las sentencias T-552 de 2013 y T-771 de 2013 se refirieron a las personas transgénero como aquellas que viven un género diferente del asignado al nacer, habiendo o no recurrido a cirugías y/u hormonas.
74. Así, una mujer transgénero es una persona que al nacer fue asignada al género masculino, y la cual se identifica en algún punto del espectro de la feminidad, cualquiera que sea su status transicional y legal, su expresión de género y su orientación sexual[59]. En contraste, un hombre transgénero es una persona que al nacer fue asignado al género femenino y se identifica en algún punto del espectro de la masculinidad, cualquiera que sea su status transicional y legal, su expresión de género y su orientación sexual[60].
75. En particular, respecto de las personas transgénero, la jurisprudencia constitucional ha reconocido que son un grupo históricamente discriminado y marginado, que ha sido objeto de múltiples formas de violencia a causa de sus identidades diversas, que no se enmarcan en el código binario que se emplea como principio clasificatorio, según el cual, una persona es hombre o mujer de manera definitiva. Esta ha sido una fuente de dificultad permanente para ser aceptadas como seres humanos igualmente dignos de respeto y consideración. Al respecto, la jurisprudencia ha aclarado que el problema no se encuentra en estas personas, sino en el patrón cultural de menosprecio que persiste contra ellas, y la resistencia de nuestra sociedad a revisar categorías conceptuales que le impiden comprender toda la diversidad humana que habita entre aquellos dos polos[61].
76. Ante estas circunstancias de segregación y violencia, la Corte Constitucional ha protegido el derecho de las personas transgénero a definir su identidad sexual y de género y a no ser discriminadas en razón de ella. En este sentido, la Corte Constitucional ha señalado que, a partir del respeto a la dignidad humana reconocida en la Constitución, no es exigible que las personas que no se amoldan a ese sistema binario dejen de ser quienes son para no perturbar o inquietar a quienes no las comprende. Por el contrario, la sociedad tiene el deber de revisar sus esquemas de clasificación y modificar los patrones culturales de exclusión que de ellos se derivan[62].
77. Estas circunstancias generan que, dentro de la comunidad LGBTI, la población transgénero sea uno de los sectores que mayores obstáculos enfrenta para el reconocimiento de su identidad y el goce efectivo de sus derechos. En consecuencia, son las víctimas más vulnerables y sistemáticas de esta comunidad. Según esta corporación, se trata de una población en condiciones de debilidad manifiesta y, en esa medida, gozan de especial protección constitucional[63]. Es así que los integrantes de la comunidad transgénero han sido históricamente víctimas de graves violaciones a sus derechos y su situación socioeconómica evidencia las circunstancias de desprotección y segregación que padecen en diferentes ámbitos de su vida: familiar, laboral, espacial, etc.
6. El derecho de las personas transgénero a acceder a servicios de salud que requieran en el proceso de afirmación de género. Reiteración jurisprudencial
78. La Corte ha reconocido que la garantía del derecho a la salud puede tener un efecto en la materialización de otros derechos, como la identidad de género de las personas transgénero[64]. Ello es así si se tiene en cuenta que para los procesos de afirmación de género es necesario realizar intervenciones quirúrgicas u otros procedimientos médicos cuya prestación se enmarca en el sistema de salud. De este modo, la jurisprudencia constitucional ha advertido que se configura una afectación de los derechos fundamentales de las personas transgénero cuando las entidades del sistema de salud imponen barreras injustificadas para acceder a la prestación de los servicios médicos necesarios en el proceso de afirmación de género. En todo caso, ha señalado que todos los servicios médicos deben ser previamente prescritos por un especialista de la salud, para lo cual, se debe haber realizado un diagnóstico efectivo que sustente la necesidad del tratamiento y/o los servicios médicos que se solicitan[65].
79. En este contexto, la Corte ha aplicado dos conceptos: el principio de integralidad y el derecho al diagnóstico. El principio de integralidad en la prestación del servicio de salud implica que los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador[66]. Al respecto, esta corporación ha señalado en su jurisprudencia que la garantía de todos los servicios y procedimientos necesarios para una persona tiene como finalidad, no solo superar las afectaciones que trastornan sus condiciones físicas y mentales, sino también mantener su integralidad y dignidad personal[67].
80. De este principio se desprende el derecho al diagnóstico que comprende el punto base para el restablecimiento de la salud del paciente[68]. La jurisprudencia de la Corte ha señalado que el diagnóstico efectivo está compuesto por tres etapas, a saber: (i) la identificación que supone la realización de los exámenes ordenados por el galeno atendiendo los síntomas del paciente; (ii) la valoración que realiza el especialista a partir de los resultados obtenidos en los exámenes previamente mencionados; y (iii) la prescripción de los procedimientos médicos que se estimen necesarios para el caso concreto de conformidad con el análisis del médico. En este proceso se enmarca un deber en cabeza de los profesionales de la salud de brindar información suficiente, clara, simple e inteligible para que el paciente pueda tomar las decisiones que correspondan sobre el tratamiento a seguir, de acuerdo con lo ordenado por el médico. Esta corporación ha extendido esta carga a las entidades administradoras del plan de beneficios, quienes tienen la obligación de guiar a los usuarios con el fin de materializar su derecho al diagnóstico[69].
81. La Corte Constitucional ha analizado algunos casos que involucran los derechos a la salud y al diagnóstico de las personas transgénero y ha desarrollado un precedente claro al respecto. A continuación, se resumen y sistematizan las principales reglas jurisprudenciales en esta materia.
82. Primero. El derecho fundamental a la salud comporta la protección de todos aquellos aspectos que inciden en la configuración de la calidad de vida de las personas, como las dimensiones física, mental y social[70]. Por ende, la falta de correspondencia entre la identidad sexual o de género de una persona trans y su fisionomía puede llegar a vulnerar su dignidad en la medida en que esa circunstancia obstaculice la construcción de un proyecto de vida y la realización del mismo[71].
83. Segundo. La garantía de acceso a la atención médica apropiada para las personas transgénero implica reconocer no solo las particularidades de los asuntos de salud relativos a las transiciones emocionales, mentales y físicas al momento de reafirmarse. También, el reconocimiento de la situación de marginación y discriminación que enfrentan como una barrera real de acceso al Sistema de Seguridad Social. En consecuencia, las entidades deben tener una debida consideración de las consecuencias emocionales que sufre una persona que ha sido históricamente discriminada[72].
84. Tercero. El diagnóstico médico de transgenerismo o disforia de género permite el acceso a la atención médica adecuada para las personas que buscan una correspondencia entre su cuerpo y su identidad sexual o de género mediante un proceso de afirmación sexual. El diagnóstico es necesario para acceder a la atención y prescripción de los procedimientos adecuados, sin que ello implique una designación del transgenerismo como una enfermedad o una anormalidad de salud. Su objetivo es posibilitar el acceso a los procedimientos necesarios para alcanzar el mayor nivel de salud, desde una comprensión integral, teniendo en cuenta que aquel no está asociado únicamente a la mera ausencia de una enfermedad. Por ello, el acceso a la salud integral de las personas que buscan su reafirmación sexual mediante cirugías no puede estar supeditado a estas categorizaciones.
85. Cuarto. Los procedimientos quirúrgicos ordenados en el marco del proceso de afirmación de género no son de naturaleza estética. Desde una perspectiva integral del derecho a la salud[74], es claro que la disyuntiva entre el sexo y la identidad de género puede generar graves afectaciones al bienestar y salud de los pacientes, y puede suponer una barrera para el goce efectivo de otros derechos como la identidad de género y la dignidad. Adicionalmente, este tipo de cirugías pueden tener una función reparadora o funcional, o garantizar el derecho a una vida sexual sana[75].
86. Quinto. Cuando una entidad de salud niega la atención médica apropiada a que tienen derecho las personas transgénero por ejemplo, cuando se abstiene de autorizar procedimientos prescritos por su médico bajo el argumento de que su vida o integridad física no están en riesgo, vulnera sus derechos fundamentales a la salud, al libre desarrollo de la personalidad y a la autodeterminación sexual[76].
87. Sexto. Es fundamental que los procedimientos y exámenes sean prescritos por un médico que conozca el historial clínico del paciente y las condiciones de su caso concreto, pues no existe un paquete único y estandarizado de servicios para el proceso de afirmación de género[77].
88. Séptimo. Si la persona accionante no tiene una prescripción médica del procedimiento o servicio que solicita, en todo caso, la entidad responsable de la prestación de los servicios de salud debe proteger su derecho al diagnóstico, de conformidad con el principio de integralidad de la prestación del servicio de salud. En concordancia con ello, tales entidades tienen el deber de entregar toda la información necesaria para que los pacientes entiendan el proceso administrativo por medio del cual pueden acceder a una valoración integral, así como las opciones de servicios que tienen a su disposición según el caso[78].
89. Octavo. Las empresas prestadoras del servicio de salud tienen el deber de garantizar la continuidad en la atención médica. Esta no puede ser interrumpida de forma súbita, pues ello pone en riesgo el goce efectivo de su derecho a la salud, dignidad e identidad de género[79].
90. Finalmente, la Sala hará una mención especial al análisis desarrollado en la Sentencia T-263 de 2020. Esta decisión no constituye un precedente por las diferencias en los supuestos de hecho, pero sí desarrolla temas de relevancia para el presente caso. En esta oportunidad, la Corte revisó el caso de una pareja de mujeres transgénero que presentaron una acción de tutela contra su EPS y la empresa de medicina prepagada a la que se encontraban vinculadas. Las accionantes consideraron vulnerados sus derechos fundamentales por la negativa de las accionadas de autorizarles la intervención quirúrgica denominada orquiectomía como parte de su proceso de afirmación de género. La empresa de medicina prepagada alegó que el procedimiento solicitado no tenía una finalidad funcional y estaba excluido del contrato suscrito.
91. Con base en los argumentos sostenidos en los precedentes mencionados, la Sala Segunda de Revisión de la Corte reiteró que el derecho a la salud de las personas transgénero tiene una estrecha relación con su derecho a la identidad sexual y de género, en la medida que para lograr una coincidencia entre sus características físicas del sexo registrado al nacer y su identidad de género necesitan someterse a un proceso quirúrgico de reafirmación sexual, el cual requerirá de distintos tipos de procedimientos médicos cirugías o tratamientos hormonales dependiendo de la valoración integral que realicen los especialistas de la salud en cada caso en particular.
92. En el caso concreto, encontró que la solicitud presentada por las accionantes no estaba sustentada en una orden médica específica y acudieron a su empresa de medicina prepagada para solicitar la autorización de la cirugía únicamente con la valoración de psiquiatría y urología. En consecuencia, la Sala concluyó que, en principio, la accionada no vulneró el derecho a la salud de las accionantes ya que el solo deseo de una persona no es suficiente para que una entidad prestadora del servicio de salud deba autorizar la realización de cirugías, procedimientos o tratamientos hormonales que permitan la reafirmación sexual.
93. En esa medida, la Corte negó la pretensión de ordenar la cirugía. No obstante, consideró que la negativa de la empresa impidió que las accionantes accedieran a una valoración médica completa, limitando su posibilidad de recibir un diagnóstico efectivo. Esto puso en riesgo sus derechos a la identidad sexual y de género. En consecuencia, la Corte protegió los derechos fundamentales al diagnóstico y a la identidad de las accionantes, y advirtió la necesidad de un acompañamiento claro y adecuado por parte de la empresa de salud. Al respecto, enfatizó en que, para el goce efectivo del derecho a la salud, el paciente requiere un diagnóstico integral, cierto y oportuno, de manera que el especialista pueda determinar las prescripciones más adecuadas.
94. Adicionalmente, dado que en la controversia estaba vinculada una empresa de medicina prepagada, la Sala consideró necesario referirse al ámbito contractual, así como a las obligaciones que debía asumir esa empresa. En este tipo de contratos, que tienen un carácter complementario, el alcance de los servicios está determinado por el acuerdo de voluntades, lo que implica que la compañía está obligada a brindar todos los tratamientos médicos que no estén expresamente excluidos. La Sala precisó que el derecho al diagnóstico no encuentra una distinción respecto de si el servicio es prestado a través de una EPS o derivado de algunos de los planes voluntarios que hubiesen sido adquiridos por el paciente.
95. En esta oportunidad, la Corte Constitucional explicó que la carga de orientación que tienen las EPS sobre los servicios médicos necesarios para el paciente también es exigible para las entidades de medicina prepagada. Para tal efecto, anotó que estas compañías forman parte del Sistema de Seguridad Social en Salud y son prestadoras de un servicio privado de interés público, por lo que la relación entre el usuario y la compañía es eminentemente privada, con algunas dimensiones públicas por cuanto involucra la garantía de los derechos fundamentales del contratante. Así, se entiende que el derecho al diagnóstico está contenido en las dimensiones públicas de estos contratos, por lo que no es desproporcionado exigir a las empresas de medicina prepagada cumplir con la carga de información respectiva[80].
96. La Sala advirtió que las entidades de salud tienen la obligación de brindar a los pacientes interesados en procesos de reafirmación sexual la información suficiente y precisa sobre la necesidad de contar con una valoración integral que permita a los médicos especialistas determinar la condición que requiere de la adecuación sexual, para luego señalar los tratamientos o procedimientos requeridos normalmente de manera progresiva en cada caso concreto. Dicha carga supone la posibilidad real de los pacientes de acceder de manera oportuna a las citas médicas con los especialistas que se consideren competentes, así como a los exámenes médicos que sean necesarios en el proceso de valoración.
97. A partir de lo anterior, concluyó que no era válido calificar como meramente estética la cirugía solicitada, ya que este tipo de procedimientos, cuando son prescritos por el médico tratante, responden a una condición médica concreta. Por ello, no deben considerarse simples intervenciones estéticas, y deben ser cubiertos por el sistema de salud si no están excluidos de manera clara y específica en el contrato. En este contexto, la Sala aclaró que las accionantes ejercieron su facultad de libre elección y elevaron la solicitud del servicio a la empresa de medicina prepagada, y no a la EPS a la que se encontraban vinculadas.
98. En suma, si bien el alcance de los servicios de salud prestados por las empresas de medicina prepagada obedece al ámbito contractual y, en ese sentido, está determinado por el acuerdo de voluntades, estas empresas hacen parte del Sistema de Seguridad Social en Salud y son prestadoras de un servicio privado de interés público. Así, estos contratos conservan dimensiones públicas que tienen incidencia en la garantía de derechos fundamentales, por lo que no resulta desproporcionado exigirles el cumplimiento de cargas tales como la entrega de la información adecuada, la prestación de los servicios que no estén expresamente excluidos de sus contratos o la garantía del derecho al diagnóstico.
7. Alcance de los contratos de medicina prepagada. Reiteración de jurisprudencia
99. El artículo 169 de la Ley 100 de 1993 habilitó a los ciudadanos la posibilidad de adquirir planes adicionales de salud (PAS) al Plan Obligatorio de Salud (POS) hoy, Plan de Beneficios de Salud (PBS). Entre estos PAS se encuentran los de medicina prepagada. En comparación con el conjunto de garantías mínimas al que tienen derecho los usuarios del servicio público esencial a través del Estado, los planes de medicina prepagada brindan beneficios como la mejor calidad o la mayor cobertura de los servicios, con cargo a los recursos de los mismos usuarios.
100. La Corte Constitucional ha señalado que se trata de una forma clásica de aseguramiento privado enmarcado en una relación eminentemente contractual regida por la legislación civil y comercial y, por consiguiente, por el principio según el cual, el contrato es ley para las partes[81]. No obstante, esto no es óbice para la observancia plena de la Constitución, los principios superiores y los derechos fundamentales; y, tampoco descarta el cumplimiento de los mismos deberes que le son exigibles a las EPS, como parte de la prestación regulada del servicio de salud, principalmente cuando se trata de sujetos de especial protección constitucional.
101. Con el propósito de salvaguardar el derecho a la salud de los usuarios de este tipo de servicios, la jurisprudencia ha sistematizado los parámetros que esas relaciones contractuales deben seguir:
1. Los contratos para la prestación de servicios adicionales de salud no pueden ser celebrados ni renovados con personas que no se encuentren afiliadas al plan [obligatorio] de beneficios.
2. Antes de suscribir el contrato de medicina prepagada, las empresas deben realizar exámenes médicos lo suficientemente rigurosos, cuyo propósito es detectar preexistencias, determinar las exclusiones expresas en el contrato y permitir que el usuario manifieste su intención de continuar con el negocio jurídico, conociendo tales exclusiones.
3. El acuerdo de voluntades debe fundarse tanto en el principio de la buena fe, como en la confianza mutua entre contratantes.
4. Las empresas prestadoras de servicios adicionales de salud deben: i) dar cumplimiento estricto a todas las cláusulas del contrato suscrito con el usuario; ii) emplear la debida diligencia en la prestación de la atención médica que el afiliado requiera, a fin de que recupere o mejore su estado de salud, o prevenga la aparición de nuevos padecimientos; y iii) actuar dentro del marco normativo que regula la materia.
5. Durante la ejecución del contrato de medicina prepagada la empresa no puede modificar unilateralmente las condiciones para su cumplimiento.
6. La empresa de medicina prepagada no puede desplazar a la EPS su responsabilidad en la atención médica de las enfermedades cubiertas en el contrato.
7. Se entienden excluidos del objeto contractual únicamente aquellos padecimientos del usuario considerados como preexistencias, cuando previa, expresa y taxativamente se encuentren mencionadas en las cláusulas de la convención o en sus anexos en relación específica con el afiliado, siempre que ello se halle justificado constitucionalmente.
8. Los contratos de prestación de servicios de salud que contengan exclusiones que exceptúen de manera general o imprecisa ciertas enfermedades o la prestación de determinados servicios de salud, o que lo hagan de manera ambigua, no son oponibles al usuario.
9. Al ser contratos de adhesión, las empresas deben evitar los abusos de posición dominante que puedan darse en el marco de la celebración o ejecución. Especialmente si dichas imposiciones, u omisiones, no se encuentran soportadas en el texto del negocio jurídico e implican el desconocimiento de derechos fundamentales.
10. En caso de duda, ésta debe resolverse a favor de esa parte débil en el contrato, sin perjuicio de que en situaciones concretas pueda demostrarse su mala fe, lo que, debidamente probado, ha de invertir los razonamientos jurídicos que se hayan adelantado[82].
102. En los eventos en los que surge una controversia con ocasión de la ejecución de los contratos de medicina prepagada en los que se prevén cláusulas genéricas de exclusión, la Sala Plena y las salas de revisión han reiterado dos reglas: (i) las cláusulas genéricas de exclusión no son oponibles al usuario porque no sólo violan la igualdad contractual de las partes en perjuicio del afiliado, también constituyen una amenaza a sus derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida digna y a la integridad personal[83]; y, (ii) las empresas que administran PAS tienen la carga de realizar una valoración médica del potencial afiliado y solo pueden ser excluidas las enfermedades que se consignen en el contrato al momento de su suscripción.
8. Carencia actual de objeto. Reiteración de jurisprudencia
103. El artículo 86 de la Constitución Política consagró la acción de tutela como un mecanismo regido por un procedimiento preferente y sumario para proteger los derechos fundamentales ante violaciones o amenazas vigentes. Sin embargo, en algunas ocasiones, las circunstancias que originaron la presunta vulneración o amenaza desaparecen y se configura una carencia actual de objeto. En ese caso, la acción de tutela pierde su soporte y razón de ser[84].
104. No obstante, la Corte Constitucional ha señalado que, en estos casos, es posible aprovechar los escenarios ya resueltos para avanzar en la comprensión de un derecho o para tomar medidas frente a prominentes violaciones de derechos fundamentales. En esa línea, la carencia actual de objeto se puede dar en tres eventos: (i) daño consumado, cuando la afectación que se pretendía evitar a través de la acción de tutela se perfecciona y resulta imposible cesar la vulneración o impedir que se concrete, pues la orden que se emita ya no puede retrotraer la situación; (ii) hecho sobreviniente, cuando las circunstancias fácticas que originaron la acción de tutela varían, ya sea porque el accionante asume directamente una carga que no le correspondía, un tercero logra hacer que se satisfaga la pretensión principal, es imposible dictar una orden para cumplir las pretensiones o el accionante perdió el interés en el resultado del proceso; y, (iii) hecho superado, cuando se satisface lo pedido antes de que se dicte una orden de amparo al respecto. En este escenario, el juez debe verificar que efectivamente se satisfizo por completo la pretensión y que el sujeto pasivo actuó voluntariamente[85].
105. En el marco de lo anterior, los tres escenarios en los que puede presentarse una carencia actual de objeto llevan a que, en principio, la acción de tutela pierda su razón de ser y que no sea necesario un pronunciamiento de fondo por parte del juez constitucional. Esto, sin perjuicio de que, en razón de circunstancias particulares, la Sala considere necesario desarrollar algún aspecto en concreto o emitir una orden adicional.
106. La Corte Constitucional ha aclarado que el hecho superado no se configura cuando la conducta o abstención de la accionada, que implica la satisfacción de los derechos presuntamente vulnerados, se fundamenta en la orden de los jueces de tutela de instancia. Ello es así porque en estos casos se trata del cumplimiento de la orden judicial que, precisamente, es objeto de análisis en segunda instancia o en sede de revisión ante la Corte Constitucional. Lo anterior tiene sentido, si se tiene en cuenta que, de acuerdo con el artículo 27 del Decreto 2591 de 1991, el fallo que concede la tutela es de observancia inmediata, toda vez que debe cumplirse sin demora y sin que sea necesario que se haya resuelto la impugnación o agotado el trámite de revisión por parte de esta corporación. En este sentido, admitir que en estos eventos se configura la carencia actual de objeto por hecho superado implicaría restarle efectos a la posibilidad de impugnar el fallo del juez de primera instancia o, incluso, la revisión por parte de la Corte Constitucional[86].
9. Caso concreto
9.1. Recapitulación de los hechos probados y contextualización del caso concreto
107. Victoria es una mujer transgénero de 33 años que se encuentra en un proceso de afirmación de género. A partir de 2018 está recibiendo acompañamiento psicológico privado y desde 2019 inició su proceso médico con el acompañamiento de una endocrinóloga adscrita a Colmédica, empresa de medicina prepagada con la que suscribió un contrato de cubrimiento adicional desde 2013.
108. En febrero de 2024, Victoria fue atendida por un cirujano plástico adscrito a un centro médico de la empresa de medicina prepagada accionada, quien le ordenó exámenes iniciales para el proceso de feminización facial. Colmédica, por su parte, en marzo de 2024 negó la autorización de esos servicios por considerar que se encontraban dentro de la cláusula de exclusiones del contrato. A su juicio, se trataba de exámenes relacionados con una cirugía estética.
109. En junio de 2024, la médica endocrinóloga que sigue el proceso de afirmación de género de Victoria indicó que la paciente había suspendido su proceso hormonal por desabastecimiento del medicamento desde septiembre de 2023 y la remitió a valoración por urología y cirugía plástica para los procedimientos de afirmación genital, feminización del rostro y mamoplastia. En agosto de 2024, Colmédica negó la autorización del procedimiento quirúrgico de mamoplastia, también por considerar que se trata de una cirugía estética y, por lo tanto, está excluida del contrato de medicina prepagada.
110. Con fundamento en esos hechos, en enero de 2025, Victoria presentó la acción de tutela que se encuentra en sede de revisión. El juez que conoció el asunto en primera instancia, en febrero de ese mismo año, resolvió amparar los derechos fundamentales invocados por la accionante y le ordenó a Colmédica cubrir los tratamientos, intervenciones, procedimientos, medicamentos y demás servicios que ella requiera y que garantice el tratamiento integral. Colmédica impugnó la decisión e insistió en que los servicios solicitados por Victoria son de carácter estético.
111. Mientras que se resolvía la impugnación y en cumplimiento de la orden dictada por el juez de primera instancia, Colmédica autorizó la realización de la cirugía de mamoplastia. Esta tuvo lugar el 28 de febrero de 2025. Después, en marzo de 2025, el juez que conoció la acción de tutela en segunda instancia revocó la decisión de primera y, en su lugar, requirió a Aliansalud, la EPS a la que se encuentra vinculada Victoria, que atendiera las solicitudes que eleve la accionante. En junio de 2025, Colmédica reiteró la no autorización de los exámenes médicos inicialmente prescritos para continuar con el procedimiento de afirmación de género.
112. Bajo ese contexto, la Sala abordará el estudio del problema jurídico planteado, relativo a la posible vulneración de los derechos fundamentales a la identidad de género y la salud de Victoria por parte de Colmédica.
9.2. Si bien se autorizó la realización de una de las cirugías solicitadas por la accionante, no se configuró la carencia actual de objeto
113. Como se mencionó previamente, la carencia actual de objeto es un fenómeno que se configura cuando las circunstancias que originaron la presunta vulneración o amenaza de los derechos fundamentales desaparecen.
114. Una de las pretensiones planteadas por la accionante tenía que ver con la autorización de la cirugía de mamoplastia por parte de Colmédica, la empresa de medicina prepagada a la que se encuentra vinculada, como parte de su proceso de afirmación de género. De acuerdo con las pruebas practicadas en sede de revisión, en la historia clínica de la accionante, la Sala constató que el 28 de febrero de 2025, Colmédica practicó la intervención quirúrgica denominada mamoplastia de aumento.
115. En su intervención, la accionada manifestó que autorizó la realización de dicho procedimiento quirúrgico en cumplimiento de lo ordenado por el juez de primera instancia, quien resolvió amparar los derechos de la accionante y ordenó la garantía de todos los servicios médicos que ella requiera en el proceso de afirmación de género. No obstante, insistió en que no tiene el deber de asumir el costo de estos servicios, pues se encuentran excluidos del contrato que suscribió con la accionante.
116. A partir de lo anterior, la Sala concluye que, en principio, la pretensión principal de la accionante puede entenderse parcialmente satisfecha. Esto es así porque Colmédica Medicina Prepagada autorizó y llevó a cabo la cirugía de mamoplastia de aumento para afirmación de género. No obstante, ello no supone la configuración del fenómeno de carencia actual de objeto por hecho superado por dos razones. Primera, Colmédica aún no ha autorizado y realizado todos los exámenes y procedimientos para la feminización facial, tal como fueron prescritos por los médicos tratantes. Y, segunda, no se cumplen los presupuestos previstos en la jurisprudencia constitucional para que se declare la existencia del aludido fenómeno. En efecto, la accionada no actuó voluntariamente, pues la autorización del procedimiento quirúrgico fue el resultado de la orden emitida por el juez de tutela en primera instancia. Incluso, en sede de revisión, Colmédica insistió en que no tiene el deber de asumir los costos de los procedimientos solicitados por la accionante.
117. Ahora bien, podría pensarse entonces que se configuró una carencia actual de objeto por situación sobreviniente, en tanto las circunstancias fácticas que originaron la acción de tutela variaron por la intervención de quien podría ser visto como un tercero: el juez de tutela en primera instancia. No obstante, según la jurisprudencia, ello no debe entenderse de tal manera, pues implicaría vaciar de contenido la posibilidad de impugnar una decisión de primera instancia o la facultad de revisión de la Corte Constitucional.
118. Así las cosas, la Sala continúa con el análisis de fondo del asunto porque no se configuró una carencia actual de objeto.
9.3. Colmédica Medicina Prepagada vulneró los derechos a la salud, a la identidad de género y al diagnóstico de la accionante
119. En esta oportunidad, la Sala debe determinar si Colmédica Medicina Prepagada vulneró los derechos a la salud y la identidad de género de Victoria, al no autorizar que se le realizaran los exámenes previos relacionados con el procedimiento de feminización facial y el procedimiento quirúrgico de mamoplastia de aumento para la afirmación de género tal como fueron prescritos por los médicos tratantes, bajo el argumento de que son de carácter estético y, por tanto, están excluidos del contrato de medicina prepagada suscrito entre las partes.
120. Como se expuso en las consideraciones generales de esta decisión, el derecho a la salud de las personas transgénero guarda una estrecha vinculación con su derecho a la identidad de género. El proceso de afirmación requiere, en muchos casos, de una adecuación entre las características físicas asociadas al sexo asignado al nacer y la identidad de género autopercibida. Esta adecuación puede implicar la realización de intervenciones quirúrgicas o tratamientos hormonales, cuya necesidad debe ser determinada con fundamento en una valoración médica integral efectuada por profesionales de la salud, atendiendo siempre a las particularidades de cada caso.
121. En este contexto, la Corte ha sostenido que se configura una vulneración a los derechos fundamentales de las personas transgénero cuando las entidades del sistema de salud imponen barreras injustificadas para el acceso a servicios médicos. Ante la constatación de tales obstáculos, esta corporación ha ordenado la prestación efectiva del tratamiento requerido. Se debe reiterar que, conforme a la línea jurisprudencial consistente expuesta previamente, la procedencia de los servicios médicos en este ámbito está supeditada a que estos hayan sido prescritos por un profesional de la salud competente, con base en un diagnóstico clínico que concluya con la prescripción del tratamiento de afirmación de género, de conformidad con las etapas previamente descritas: (i) la identificación que supone la realización de los exámenes ordenados por el médico atendiendo a las condiciones del paciente; (ii) la valoración que realiza el especialista a partir de los resultados obtenidos en los exámenes previos; y, (iii) la prescripción de los procedimientos médicos.
122. En el asunto objeto de análisis, de acuerdo con las pruebas allegadas al expediente, está demostrado que el requerimiento de la accionante se fundó en las órdenes médicas específicas emitidas por el médico tratante. En concreto, los exámenes iniciales para el procedimiento de feminización facial, consistentes en una tomografía computada de senos paranasales o cara y una tomografía computada en reconstrucción tridimensional, fueron prescritos en dos ocasiones por el cirujano plástico adscrito a la empresa Colmédica: la primera, el 14 de febrero de 2024 y, la segunda, el 19 de febrero de 2025. A su vez, la accionada negó la autorización de estos exámenes el 8 de marzo de 2024 y el 24 de junio de 2025, con el argumento de que están excluidos del contrato de medicina prepagada por estar relacionados con una cirugía estética.
123. El procedimiento quirúrgico de mamoplastia de aumento fue ordenado el 12 de junio de 2024 por la médica endocrinóloga que ha acompañado todo el proceso de afirmación de género de Victoria. La autorización respectiva fue negada el 16 de agosto de 2024 con el mismo argumento: tal procedimiento se encuentra excluido del contrato de medicina prepagada por tratarse de una cirugía estética.
124. En relación con la respuesta brindada por Colmédica, y siguiendo con lo mencionado en las consideraciones generales de esta providencia, es necesario mencionar que, tratándose de los contratos de medicina prepagada, las empresas de medicina prepagada se encuentran obligadas a proporcionar al paciente todo tratamiento médico no excluido de manera expresa en el contrato.
125. En el presente caso, la Sala observa que la cláusula décimo octava del contrato aportado por la empresa accionada y, en concreto, el numeral 18.2 establecen que los procedimientos de naturaleza estética están excluidos de los servicios cuya prestación es obligatoria. Al respecto, según lo ha constatado por esta corporación en decisiones precedentes, las cirugías de mamoplastia y feminización facial, cuando forman parte del proceso de tránsito para la afirmación de la identidad de género, no son estéticas y, por tanto, en el asunto de la referencia, deben ser asumidas por Colmédica Medicina Prepagada.
126. En este orden, no es posible atribuirle tal obligación a la EPS a la cual la accionante se encuentra afiliada. La usuaria ejerció su facultad de libre elección y solicitó a la empresa de medicina prepagada, previa orden médica, que le brindara los servicios que no están expresa y taxativamente excluidos del contrato[87]. Ello es así de conformidad con el artículo 2.2.4.2 del Decreto 780 de 2016[88] según el cual el usuario de un plan voluntario de salud podrá elegir libre y espontáneamente si utiliza el POS o Plan adicional en el momento de utilización del servicio y las entidades no podrán condicionar su acceso a la previa utilización del otro plan.
127. Ahora bien, ya se indicó que las compañías de medicina prepagada, conforme al principio de buena fe contractual, tienen la carga de suministrar a sus usuarios información clara, precisa y suficiente. El despacho observa que, de acuerdo con la solicitud presentada por la accionante a Colmédica, relacionada con los exámenes iniciales requeridos para el procedimiento de feminización facial (tomografía computada de senos paranasales o cara, y una tomografía computada con reconstrucción tridimensional), para ese momento la paciente aún se encontraba en etapa de diagnóstico por parte del médico especialista. Así, era el médico cirujano plástico, y no Colmédica, quien debía establecer cuál era el paso a seguir después de tener el resultado de los exámenes ordenados.
128. Por lo tanto, sin hacer una categorización previa del tipo de procedimiento solicitado, la empresa accionada debió permitir que la accionante continuara con su proceso de valoración con el médico tratante. La respuesta de Colmédica ante la solicitud de la accionante no permitió que lograra un diagnóstico efectivo, y solo pudo llegar hasta la primera etapa de valoración en lo que se refiere al proceso de feminización facial, sin siquiera poder acceder a la realización de los exámenes ordenados. En consecuencia, la Sala advierte que la respuesta de Colmédica Medicina Prepagada vulneró el derecho al diagnóstico de la accionante y puso en riesgo sus derechos fundamentales a la salud y a la identidad de género.
129. En relación con la pretensión de que sea autorizada y realizada la cirugía de mamoplastia de aumento, si bien, como se expuso antes, dicha cirugía ya fue realizada, para la Sala es claro que Colmédica no actuó con la debida diligencia en relación con la materialización de los derechos a la salud y la identidad de género de la accionante. En efecto, como se expuso en las consideraciones generales, la garantía de estos derechos de las personas transgénero que se encuentran en proceso de afirmación de género implica que (i) los servicios de salud prescritos por el medido tratante se presten de manera oportuna, eficaz e integral; (ii) no se impongan obstáculos de carácter administrativo que impidan al sujeto llevar a buen término el proceso de afirmación de sexo; (iii) no se considere que los procedimientos médicos ordenados por los profesionales de la salud, que tengan como fin lograr la afirmación, son de carácter simplemente estético, y (iv) no se pierda de vista que el diagnóstico de estas personas es de gran importancia, porque tienen derecho a ser valoradas de manera adecuada y completa y a ser informadas sobre los procedimientos y tratamientos que se deben adelantar para lograr la afirmación de género.
130. Así, en cuanto a la cirugía de mamoplastia, Colmédica desconoció los derechos de la accionante por varias razones: primera, el servicio de salud fue prescrito por su médico tratante y, a pesar de ello, no fue prestado de manera oportuna, eficaz ni integral, pues su autorización solo se dio como efecto de la orden emitida por el juez de tutela de primera instancia. Segunda, la accionada impuso obstáculos administrativos injustificados porque negó la autorización del procedimiento bajo el argumento equivocado de que se trataba de una cirugía estética. Y, tercera, Colmédica impidió a la accionante el acceso a un adecuado y completo diagnóstico médico.
131. Para terminar, la Sala debe referirse a la pretensión de la accionante consistente en que se le ordene a Colmédica brindarle la atención integral que requiera según su identidad de mujer transexual y su proceso de tránsito de sexo y género sin dilaciones ni demores injustificadas. Al respecto, se debe señalar que el juez de tutela no puede amparar la prestación de servicios futuros e inciertos. Es imposible determinar si los médicos tratantes establecerán que la paciente requerirá un servicio de salud. En todo caso, es necesario reiterar que el derecho fundamental a la salud debe ser garantizado, de acuerdo con la prescripción de los médicos tratantes.
132. Así, en atención al principio de integralidad, según la jurisprudencia constitucional citada, el servicio de salud prestado por las entidades del Sistema de Salud debe contener todos los componentes que el médico tratante establezca como necesarios para el pleno restablecimiento del estado de salud y la mitigación de las dolencias de la paciente. Por tanto, tales empresas no podrán fraccionarlos, separarlos o elegir cuál de ellos aprueba en razón de intereses económicos u obstáculos administrativos[89].
133. Si bien no es posible acceder a solicitudes de servicios indeterminados porque la integralidad del servicio de salud no puede ser entendida en términos abstractos, en este caso, la accionante sí tiene un diagnóstico determinado. No obstante, no ha completado el proceso de valoración médica al cual tiene derecho. En consecuencia, a futuro, Colmédica no podrá negar ni obstaculizar el acceso a los procedimientos o servicios que los médicos tratantes prescriban a la accionante en el marco del proceso de afirmación de género.
134. Al respecto, la Sala encontró probado que la accionante ha visto interrumpido su tratamiento hormonal, lo que ha tenido consecuencias negativas en su estado de salud mental y emocional, según lo certificaron su psicólogo y psiquiatra. De esta manera, con el fin de fortalecer la garantía del derecho a la salud integral de la accionante y en virtud de su derecho al diagnóstico, Colmédica deberá prestarle los servicios necesarios para que los médicos tratantes evalúen la necesidad de continuar con ese tratamiento o acceder a uno alternativo.
135. En conclusión, la empresa Colmédica Medicina Prepagada infringió las obligaciones derivadas de la protección de los derechos a la salud y a la identidad de género de Victoria, pues no le brindó un servicio eficaz, oportuno e integral que hiciera posible su proceso de afirmación de género. Al contrario, le impuso obstáculos administrativos que impidieron el acceso a las intervenciones y valoraciones médicas que los profesionales de la salud consideraron necesarios en el caso concreto. A su vez, este entorpecimiento interfirió en su pretensión legítima de manifestar su identidad de género a través de modificaciones corporales con procedimientos médicos, prescritos por su médico tratante. Adicionalmente, omitió la satisfacción del principio de integralidad de los servicios de salud, según el cual las entidades prestadoras del servicio de salud deben garantizar el mayor nivel posible de salud y vida en condiciones dignas. Esta conducta vulneró, además, el derecho al diagnóstico de la accionante.
136. Por las anteriores razones, la Sala revocará la sentencia de segunda instancia dictada el 3 de marzo de 2025 por el Juzgado 004 Civil del Circuito de Bogotá y, en su lugar, confirmará parcialmente la sentencia de primera instancia dictada por el Juzgado 31 Civil Municipal de Oralidad de Bogotá, que amparó los derechos de Victoria a la salud, la identidad de género y el diagnóstico. Esta decisión se debe a que, a diferencia de lo considerado por esta Sala, dicha autoridad judicial ordenó al Colmédica el suministro del tratamiento médico integral. En párrafos anteriores se indicaron las razones por las cuales ello no es procedente: aunque la accionante cuenta con un diagnóstico, no se ha completado el proceso de valoración médica que determine con precisión los servicios que requiere.
137. En consecuencia, la Sala ordenará a Colmédica Medicina Prepagada que autorice los exámenes ordenados por el médico cirujano que fueron negados y que aún no han sido realizados, preste la atención necesaria para que los médicos tratantes determinen la necesidad de continuar con el tratamiento hormonal que se vio interrumpido y, si es necesario, le proponga alternativas dirigidas a garantizar su estado de salud. Asimismo, le advertirá que, en virtud del principio de integralidad, garantice que Victoria pueda continuar con los procedimientos, tratamientos, servicios, intervenciones y/o medicamentos que los médicos tratantes le ordenen, en virtud del proceso de afirmación de género en el que se encuentra, sin imponerle obstáculos administrativos.