SENTENCIA CONSTITUCIONAL PLURINACIONAL 0974/2022-S4

I.1. Contenido de la demanda

Por memorial presentado el 11 de junio de 2021, cursante de fs. 35 a 38 vta., el accionante manifestó los siguientes argumentos de hecho y de derecho:

I.1.1. Hechos que motivan la acción

Tras haber sufrido un infarto fue internado en la Clínica SINEC, asumiendo todos los gastos en los que se incurrió por su atención en emergencia, como si fuese un paciente particular y no así un asegurado, erogando Bs10 500.- (diez mil quinientos bolivianos), dado que el seguro sostuvo que los medicamentos a utilizarse no se encontraban contemplados dentro de la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales (LINAME). A los siete días de su internación le practicaron un cateterismo, de cuyo resultado se le comunicó que debía someterse a una cirugía de Bypass a corazón abierto, la misma que sería programada una vez adquiera todos los medicamentos, cuyo monto ascendió a Bs24 616.- (veinticuatro mil seiscientos dieciséis), que fue obtenido de préstamos y la venta de algunas de sus pertenencias, dado que en su calidad de chofer dependiente del Gobierno Autónomo Departamental de Santa Cruz, no le alcanzaba para cubrir dicha suma.

Proporcionados los medicamentos, le programaron su cirugía para el 1 de junio de 2021, habiendo sido internado a tal efecto, el 31 de mayo de igual año; empero, cuando su hijo se aproximó a la administración de la citada Clínica, le indicaron que no eran los únicos gastos que debía cubrir, sino que también debía apersonarse a la Clínica Figueroa Sociedad de Responsabilidad Limitada (S.R.L.) donde se llevaría a cabo la cirugía, lugar en el que le informaron que debía pagar la suma de $us1 320..- (un mil trescientos veinte dólares estadounidenses) por el uso de los equipos; razón por la que, nuevamente sus familiares acudieron a prestamistas, todo ello por la desesperada necesidad de salvar su vida, aun ello, de nuevo se les comunicó que habían tres recetas más para cirugía y otra para terapia intensiva, por si algo salía mal, cuya suma ascendía a $us3 000.- (tres mil dólares estadounidenses), los cuales ya no fue posible adquirirlos, debido a que había agotado todos sus recursos y asumido deudas con muchas personas, ocasionando que el indicado seguro, hasta el 11 de junio de 2021, no realice la intervención quirúrgica programada, comprometiendo con esa determinación su vida, manteniéndolo internado con medicamentos básicos y con visitas solo de personal de enfermería y no así de profesionales médicos, sin tomar en cuenta el riesgo que corre su vida porque su corazón funciona solo al 30%, su situación de persona adulta mayor y la conclusión a la que arribó la junta médica del seguro, en sentido que su cirugía era de emergencia; además, del hecho que sufrió ya una angina de pecho el 10 de igual mes y año; y, no obstante haber acudido a distintas instancias internas del SINEC y la Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social (ASUSS), la determinación se mantiene inmodificable, señalando que según el procedimiento del seguro se debe conformar la Comisión de Prestaciones para atender su caso.

I.1.2. Derechos supuestamente vulnerado

Denunció la lesión de sus derechos a la vida y a la salud, citando al efecto los arts. 15, 18, 35, 37, 109 y 410 de la Constitución Política del Estado (CPE); 8 de la Declaración Universal de Derechos Humanos (DUDH); y, 4.1, 5.1, y 25 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos (CADH).

I.1.3. Petitorio

Solicitó se conceda la tutela impetrada; y en consecuencia se disponga que, de manera inmediata: a) Se proceda a una nueva valoración médica para determinar su estado de salud; y, b) Luego de su valoración médica, se realice la cirugía a corazón abierto.

I.2.  Audiencia y resolución del Tribunal de garantías

Celebrada la audiencia pública el 12 de junio de 2021, según consta en el acta cursante de fs. 47 a 52, presentes la parte accionante, la autoridad demandada, ambos acompañaos de sus abogados, se produjeron los siguientes actuados:

I.2.1. Ratificación y ampliación de la acción

La parte accionante ratificó los términos expuestos en su memorial de acción de libertad, y ampliándolos manifestó que: 1) Verificado el listado de medicamentos requeridos por el médico para la cirugía, se constató que muchos de ellos debían ser cubiertos por el seguro, al estar contemplados en el LINAME; además que, el listado de medicamentos proporcionados por la Clínica Figueroa S.R.L., donde se haría la operación, serían para otro tipo de cirugías y no así para el caso que padece el asegurado; en cuanto a los gastos por compra de servicios que realiza el seguro, deben ser cubiertos por este, tomando en cuenta que se tiene seguro; 2) Lo que se pide es que el paciente sea operado y que el seguro cubra todos los gastos que corresponden, con mayor razón si ya se compraron los medicamentos que solicitaron inicialmente, debiendo en todo caso devolverse aquellos medicamentos comprados y que forman parte del LINAME; y, 3) Solicitó que el listado de medicamentos requerido sea revisad por un tercero, a objeto de verificar cuáles medicamentos se encuentran cubiertos por el seguro y cuáles no, procediendo a la devolución de aquellos que no correspondían ser adquiridos particularmente.  

I.2.2. Informe de la parte demandada

Yanette Céspedes Mendoza, Gerente General del Seguro Integral de Salud, por intermedio de sus abogados en audiencia, informó lo que sigue: i) La clínica SINEC es una entidad pública que administra el sistema de seguridad social a corto plazo, regulada por el “Decreto Supremo (DS) 26747”; ii) El paciente, ahora accionante, padece de una enfermedad crónica, como es la cardiopatía, pues según el médico cardiólogo tiene tres arterias obstruidas, razón por la que inicialmente fue sometido a un tratamiento médico, luego a un cateterismo, empero, debido a la gravedad de su situación coronaria su médico ha previsto la necesidad de realizar una intervención quirúrgica a corazón abierto para colocar un Bypass, la cual puede hacerse de manera programada; iii) El médico tratante le otorgó al asegurado una lista de medicamentos que no eran parte del Listado Nacional de Medicamentos Básicos, habiéndose adquirido parte de ellos y no así la totalidad requerida, razón por la cual, no se llevó adelante la cirugía programada para el 1 de junio de 2021, estando entonces a la espera de que se complete la adquisición del resto de medicamentos solicitados; iv) El SINEC está de acuerdo en que se requiere una nueva valoración médica para luego programar la cirugía en el menor tiempo posible, haciéndose cargo el seguro de todos los insumos que se encuentren en el LINAME, debiendo los familiares del asegurado cubrir aquellos medicamentos no previstos; v) Luego de tomar conocimiento del caso, como Gerente General del SINEC visitó al paciente en la citada Clínica, conjuntamente con el profesional médico que realizará la cirugía, quien le señaló que debe reprogramarse la operación, pero que su estado era estable; y, vi) En cuanto a los medicamentos adquiridos y que según lo señalado por el accionante en audiencia, deben ser devueltos porque se encontrarían contemplados en el LINAME, debe efectuarse la petición para su análisis correspondiente ante la Comisión de Prestaciones, la cual determinará lo que corresponda conforme a la norma interna.  

I.2.3. Resolución

El Tribunal de Sentencia Penal Sexto del departamento de Santa Cruz, constituido en Tribunal de garantías, a través de la Resolución 04/2021 de 12 de junio, cursante de fs. 52 a 57, concedió la tutela solicitada, disponiendo que la autoridad demandada, mediante la repartición que corresponda: a) Realice una nueva valoración médica del accionante, determinado su estado de salud; y, de encontrarse éste en condiciones médica adecuadas, disponga la realización de la cirugía a corazón abierto para colocación de Bypass, de manera inmediata, luego de la nueva valoración; b) Se ordene la provisión o reembolso inmediato de todos los gastos relativos a medicamentos, insumos y uso de equipos médicos, que de forma particular cubrió o tenga que cubrir el solicitante de tutela directamente o a través de sus familiares para la indicada cirugía, de acuerdo a los lineamientos del LINAME u otras entidades similares, sin que las normas administrativas atrasen las provisiones o reembolsos inmediatos ordenados, dada la gravedad del cuadro médico del caso y el hecho de que, desde su internación ya pasaron más de trece días; y, c) En caso de reembolso de los gastos particulares hechos por el impetrante de tutela en medicamentos, insumos y uso de equipos médicos, la demandada debe ordenar la notificación escrita del accionante para que tenga la oportunidad de presentar la documentación necesaria al Director del establecimiento de salud y al SINEC, quien debe reembolsarle inmediatamente. Todo bajo los siguientes fundamentos: 1) La demandada, como representante legal del SINEC, incurrió en conducta indebida al poner en peligro la vida del accionante, quien debido a su delicado estado de salud debió ser sometido a una cirugía para garantizar su derecho a la vida, con ello también su salud y su integridad física, psicológica y moral, al permanecer internado más de trece días solo con tratamiento paliativo, condicionando la cirugía programada al pago previo de los medicamentos e insumos con recursos propios del solicitante de tutela, así como el pago por el uso de equipos médicos de la clínica particular con la cual el seguro acordó su operación, con mayor razón si el propio seguro no quiere devolver los gastos en los que incurrió inicialmente el hoy solicitante de tutela, por medicamentos e insumos en la suma de Bs24 616.-; 2) El seguro se amparó ilegalmente en el art. 38 inc. c) de la Resolución Administrativa (RA) ASUSS 064/2018 de 20 de noviembre, señalando que el accionante o sus familiares no habrían presentado mediante carta, en el plazo de setenta y dos horas, la documentación de los gastos efectuados, cuando ninguno fue legalmente notificado por escrito o informado verbalmente aunque sea de dicho plazo, sumándose a ello el hecho de que en la farmacia de la entidad se le habría negado el sello de “no existencia” en la receta médica, requisito indispensable para realizar el trámite de cualquier reembolso; y, 3) La demandada no consideró el derecho sustancial del accionante y su condición de persona adulta mayor, que exigían una protección reforzada a sus derechos, con mayor razón dada la gravedad de su enfermedad o padecimiento, estando más de trece días internado solo con tratamientos paliativos, lo que además demuestra la falta de sensibilidad de la entidad aseguradora a la que representa la ahora demandada.