SENTENCIA CONSTITUCIONAL PLURINACIONAL 0982/2022-S1

I.1. Contenido de la demanda

Por memorial presentado el 28 de julio de 2021, cursante de fs. 38 a 51, el accionante expresó los siguientes argumentos de hecho y derecho:

I.1.1. Hechos que motivan la acción

El 17 de julio de 2019 su esposa María Cristina Chacón, beneficiaria del seguro médico de la Caja de Salud de Caminos y Ramas Anexas, con matrícula de asegurada 62-5121-CHM, presentó un cuadro médico, que por emergencia se vio en la necesidad de realizarle una intervención quirúrgica y optar por la adquisición de una prótesis de cadera de forma inmediata, la cual fue adquirida con sus recursos propios de la Empresa INTERSALUD Sociedad de Responsabilidad Limitada (SRL), por la suma total de Bs48 720.- (Cuarenta y ocho mil setecientos veinte bolivianos), compra que respaldo con la factura 00000149 de 29 de julio del indicado año; cirugía realizada por Juan Carlos Cruz Carvajal, médico de la mencionada Caja de Salud, que fue quien solicitó la compra de la mencionada prótesis.

Posteriormente el 29 de julio de 2019 mediante nota dirigida a Harvey Yuri Morales Rodríguez, Jefe Médico Regional La Paz de la Caja de Salud de Caminos y Ramas Anexas solicitó la DEVOLUCION DE PAGO POR ADQUISICIÓN DE PROTESIS, la cual fue contestada mediante Informe Legal DNAJ-R-L-P 14/2019, mismo que concluyó negar la solicitud de reembolso del pago de la prótesis adquirida, tomando en cuenta que la adquisición no cumplió con el tracto administrativo de adquisición, la cual debió ser mediante una contratación menor por tener un costo menor a Bs50 000.- (cincuenta mil bolivianos); es así que, su adquisición no podía ser directa, ya que la única excepción para una compra directa es el riesgo inminente para la vida del paciente, según la normativa dispuesta por la Resolución Administrativa ASUSS 64/2018 del 20 de noviembre en su art. 55 inc. d) y 57; así como el Decreto Supremo (DS) 0181 Normas Básicas del Sistema de Administración de Bienes y Servicios (NB SABS) -de 28 de junio de 2009-.

Ante mencionada negativa reiteró la solicitud mediante nota de 5 de diciembre de 2019 ante Abdel Tango Flores quien fungía como Jefe Médico Regional La Paz de la Caja de Salud de Caminos y Ramas Anexas; empero, como no contestó en tiempo oportuno esta nota acudió ante la Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social de Corto Plazo (ASUSS) el 10 de diciembre de indicado año, quienes debido al cierre de gestión de 2019 no contestaron el reclamo realizado por más de cuatro meses; para lo cual, el 15 de junio de 2020 reiteró la nota indicada al Director Ejecutivo de la ASUSS; a cuyo efecto con posterioridad el 25 de septiembre del referido año la Comisión Regional de Prestaciones de la Caja de Salud de Caminos y Ramas Anexas emitió la Resolución 444/2020 de 25 de septiembre, misma que en su parte dispositiva Resuelve Desestimar la Solicitud de Reembolso de la factura 00000149 de 29 de julio de 2019; en razón a que no se habría cumplido con el tracto administrativo y el marco jurídico administrativo, en relación al tipo de adquisición de la indicada Prótesis.

Posteriormente interpuso Recurso de Reclamación el 20 de noviembre de 2020, solicitando que se revoque la resolución 444/2020 y se reconsidere el realizar  el reembolso de la factura 00000149 de 29 de Julio de 2019; a cuyo efecto emitieron la Resolución 007/2020 de 18 de diciembre, la cual resolvió ratificar en su totalidad la Resolución emitida por la comisión Regional de Prestaciones La Paz 444/2020, desestimando su solicitud de reembolso, con lo cual se agotó la vía administrativa.

Asimismo consideró dos fundamentos para proceder a la desestimación de la solicitud de reembolso; indicando que por un lado se trata de responsabilizar al asegurado y beneficiaria por un incumplimiento del tracto administrativo sobre la forma de adquisición de un insumo, cuando es total y plena responsabilidad del área Administrativa de la Caja de Salud de Caminos y Ramas Anexas el cumplir con las disposiciones vigentes, tomando en cuenta que como esposo de la beneficiaria únicamente cumplió con las especificaciones y recomendaciones del médico tratante; cuando solicitó la compra de la Prótesis de Cadera para la operación de su esposa y lo haga de la forma más rápida posible porque así lo requería; por otra parte la adquisición directa de un insumo según el DS 181 NB-SABS y el Reglamento Único de Prestaciones de la ASUSS, solamente se efectuaría “en el caso de riesgo vital”; concluyendo de esa forma que la Resolución emitida por la Comisión Regional de Prestaciones 444/2020, y mucho menos la Resolución 007/2020, no realizaron una correcta e integral valoración, análisis ni interpretación del informe de 15 de agosto de 2019, presentado por el médico tratante Juan Carlos Cruz Carvajal, el cual en un párrafo indica que “Se presentó el caso como junta médica con conocimiento del Director del Hospital Dr. Edgar Urquizo y se indicó la cirugía en la brevedad posible una vez que se estabilice lo mejor posible a la paciente” (sic); por lo que, consideró que existiría una contradicción con lo requerido y la disposición administrativa asumida, tomando en cuenta que no se describe en términos claros y precisos el porqué de la urgencia para la operación y por lo tanto la adquisición de la prótesis de cadera, si es que la paciente no se encontraba en riesgo vital; produciendo de esta forma la vulneración de sus derechos a la vida, a la salud, y a la seguridad social reconocidos y tutelados constitucionalmente.

I.1.2. Derechos y garantías supuestamente vulnerados

El impetrante de tutela denunció la vulneración de sus derechos al debido proceso, en su vertiente de valoración de la prueba, a la vida, a la salud, a la seguridad social; citando al efecto los arts. 15.I, 18, 36, 35, 36, 45; y 115 de la Constitución Política del Estado (CPE).

I.1.3. Petitorio

Solicitó se conceda la tutela impetrada y: a) Se deje sin efecto la Resolución de la Comisión Nacional de Prestaciones de la Caja de Salud de Caminos 007/2020 de 18 de diciembre; y, b) Se instruya que se haga efectivo el reembolso por la compra de prótesis de cadera por la suma de Bs48 720.-.

I.2. Audiencia y Resolución de la Sala Constitucional

La audiencia pública, se realizó el 16 de agosto de 2021, según consta en acta cursante a fs. 219 a 226 vta., se produjeron los siguientes actuados:

I.2.1. Ratificación y ampliación de la acción

El solicitante de tutela a través de su abogado, ratificó inextenso los términos de su demanda y ampliándolo añadió lo siguiente: 1) La acción que produjo la vulneración de los derechos tutelados constitucionalmente es la Resolución emitida por la Comisión Nacional de Prestaciones 007/2020 de 18 de diciembre, la cual ratificó lo dispuesto por la Resolución de Comisión Regional de Prestaciones de la Caja de Salud de Caminos y Ramas Anexas 444/2020 de 25 de septiembre; indicando que mediante esta resolución se desestimó la solicitud de rembolso de la factura 00000149 de 29 de julio de 2019 por la suma de       Bs48 720.-, la cual fue emitida por el concepto de compra de prótesis de cadera para la intervención quirúrgica que se realizó a su esposa, en virtud al derecho a la salud y seguridad social; 2) Reconoce la ASUSS un Reglamento Único de Prestaciones y sus alcances, indicando en sus arts. 17 y 55, que están obligados a la prestación en cuestión de las prótesis vitales y funcionales, cada seguro tiene la obligación de dar cobertura a la necesidad de prótesis vitales y funcionales; por otra parte su art. 55 habla de la dotación de la prótesis; 3) No realizaron una interpretación la certificación del Médico tratante, la cual no deja lugar a dudas a ningún paciente, ni a ningún familiar, en razón a que si están pidiendo lo más antes posible conseguir algún insumo o algún medicamento para una intervención médica, lo que hace uno como administrativo y como paciente es cumplir simplemente con  la indicada solicitud, más allá de cualquier tracto administrativo; más aún si el tracto administrativo y su cumplimiento es responsabilidad en este caso de los médicos tratantes y a la Autoridad administrativa de la Caja de Salud de Caminos y Ramas Anexas.

I.2.2. Informe de los demandados

Rodolfo Edmundo Rocabado Benavides, actual Director General Ejecutivo de la Caja de Salud de Caminos y Ramas Anexas y miembro de la Comisión Nacional de Prestaciones; mediante informe escrito presentado el 13 de agosto de 2021; cursante de fs. 204 a 209 vta.; a través de su abogado en audiencia señaló que: i) Los actuales titulares de la Comisión de Prestación tendrán la responsabilidad institucional de restablecer las presuntas garantías constitucionales conculcadas, en caso de que la Sala Constitucional decida conocer la causa, a pesar de ser subsidiaria; motivo por el cual, consideró que las indicadas autoridades sean también demandadas por que considera que gozan de falta de legitimación pasiva; ii) El accionante se encontraba en la posibilidad de presentar en sede administrativa un Recurso de Reclamación en contra de la Resolución de la Comisión Nacional de Prestaciones de la Caja de Salud de Caminos y Ramas Anexas 007/2020 de 18 de diciembre ante el Directorio de la referida Caja de Salud conforme lo establece el inc. d) del art. 69 del Reglamento Único de Prestaciones; en consecuencia no se agotó la vía administrativa correspondiente; es decir, que el impetrante de tutela no reclamó dentro del plazo de los cinco días establecidos, al indicado efecto impidiéndose de esa manera el derecho de acceder a la doble instancia; iii) Concurre en esta acción de defensa  el elemento suficiente  de improcedencia de la acción de amparo constitucional, conforme a lo previsto en el art. 129 de la CPE y núm. 3 del art. 53, Parágrafo I del art. 54 del Código de Procedimiento constitucional (CPCo) que señala: “La acción de Amparo Constitucional no procederá: 3. Contra resoluciones judiciales o administrativas que pudieran ser modificadas o suprimidas por cualquier otro recurso, del cual no se haya hecho uso oportuno”; iv) Las autoridades administrativas emitieron sus decisiones en cumplimiento a la normativa vigente, dejando establecido que la Caja de Salud de Caminos y Ramas Anexas a través de su Comisión Nacional de Prestaciones, actuaron en el marco de sus atribuciones como órgano de segunda instancia; motivo por el cual, consideran que no vulneraron ninguno de los derechos a la vida, salud, y seguridad social, porque valoraron correctamente el recurso interpuesto indicando que “el recurrente no aportó los suficientes elementos que permitan revocar la decisión de la autoridad de primera instancia” (sic); v) Asimismo el tema de adquisición de prótesis vital tiene un tratamiento especial en el campo de seguridad social, el Decreto Ley 14643 de 3 de junio de 1977, en su art. 10 con relación a las prestaciones de prótesis por enfermedad común, que modifica el art. 55 del Reglamento de código de Seguridad social, dispone que “en casos médicos que requieran de prótesis vital calificado por una Comisión de tres especialidades, el seguro de enfermedad reconocerá el otorgamiento de estos medios universalmente aceptados como tales, por la ciencia, y la técnica quirúrgica. La autorización, en ningún caso, abarcará aparatos de prótesis y ortopedia externas como anteojos, dentaduras, audífonos u otros” (sic), con lo que señalaron que el dictamen de la Comisión puede ser previo o posterior al acto operatorio debiendo en el segundo caso, ser aprobado por la Comisión de Prestaciones del ente gestor; y, vi) Finalmente la Comisión Nacional de Prestaciones de la señalada Caja de Salud, cumplió la normativa legal específica que rige la ASUSS de corto plazo, sin vulnerar ningún derecho ni garantía; toda vez, que el tema de prótesis se encuentra regulado por el Decreto Ley 14643 art. 10, cumpliendo de esa forma  con el procedimiento especial del caso en concreto.

Vicente Paul Vega Ramírez, actual Director Nacional Administrativo Financiero de la Caja de Salud de Caminos y Ramas Anexas; mediante informe escrito presentado el 13 de agosto de 2021; cursante de fs. 212 a 213; señaló que:      a) Actualmente ejerce el indicado cargo mediante memorándum RR.HH 186/2021; b) El art. 67 del Reglamento Único de Prestaciones de la ASUSS, refiere que la comisión es un “ente” encargado de resolver los casos no previstos que requieran solución a problemas específicos de gestión del seguro social obligatorio a corto plazo;   c) El Reglamento de Código de Seguridad Social señala en su art. 349 que la comisión de Prestaciones es la encargada de todas las resoluciones sobre autorización en determinaciones en materia de prestaciones que prevé las normas  de seguridad social, con la facultad de resolver el otorgamiento de las prestaciones en dinero o en especie de todos aquellos casos en discrepancia o en los no previstos en las disposiciones legales vigentes, es decir tiene independencia de gestión y se regula asimismo  respecto a su facultad decisoria; motivo por el cual, considera que la presente acción de defensa es subsidiaria; y, d) Finalmente refiere que los actuales titulares de la Comisión de Prestación tendrán la responsabilidad institucional de restablecer las presuntas garantías constitucionales conculcadas, en caso que la Sala Constitucional decida conocer la causa a pesar de la subsidiariedad existente.

Adolfo Zarate Cabello, Jefe Médico Regional La Paz y actual Presidente de la Comisión Regional de Prestaciones del citado departamento de la Caja de Salud de Caminos y Ramas Anexas; mediante informe escrito presentado el 16 de agosto de 2021; cursante de fs. 112 a 114 vta.; y en audiencia señaló que:         1) Dentro de esta acción de defensa no se cumplió con el requisito de la legitimidad pasiva; toda vez, que él se encuentra como nueva autoridad en este cargo y no fue quien emitió la Resolución 444/2020 de 25 de septiembre; 2) No cumplió con el principio de subsidiariedad, porque no agotaron la instancia correspondiente como es el Recurso de Reclamación ante el Directorio de la citada Caja de Salud o el posterior recurso ante la ASUSS de acuerdo a lo señalado en el art. 69 inc. e) del Reglamento Único de Prestaciones de la ASUSS.; 3) Del informe médico y de su informe ampliatorio se tiene que no se verificó que el médico tratante hubiese solicitado la compra de la prótesis, y menos informa que hubiese solicitado a la paciente la indicada compra, porque primero debía estabilizar a la paciente frente a otras patologías; 4) Si la solicitud de compra no fue vista y menos aprobada en la comisión de Prestaciones, menos puede ser aprobado un reembolso; motivo por el cual, consideró que la compra la realizó el ahora peticionante de tutela de forma voluntaria; 5) En ningún momento se vulneró y menos atentado contra el derecho a la salud, a la vida, y a la seguridad social de la beneficiaria, siendo que de manera oportuna se le prestó todas las atenciones que requirió en su debido momento y se continua prestando asistencia médica; y, 6) Finalmente no respetaron la vía correspondiente, porque debió solicitar al Tribunal Revocar la Resolución de la Comisión Nacional de Prestaciones de la Caja de Salud de Caminos 007/2020 de 18 de diciembre, solicitud que esta fuera de contexto legal; toda vez, que el solicitante de tutela dejó pendiente el Recurso de Reclamación ante el Directorio del Ente Gestor y finalmente ante la ASUSS a corto plazo.

Edgar Jorge Zelada Vargas, Presidente de la Comisión Nacional de Prestaciones; Jose Manuel Valdez Estevez, Director Nacional; Fredd Ernesto Feliciano Sampedro, Director Nacional Administrativo Financiero; y, Ariel Cayllagua Valencia,  Presidente de la Comisión Regional de Prestaciones La Paz, todos de la Caja de Salud de Caminos y Ramas Anexas, pese a su legal notificación cursante de fs. 53 a 54, no presentaron informe ni se hicieron presentes a la audiencia programada.  

I.2.3. Resolución

La Sala Constitucional Primera del departamento de La Paz, mediante Resolución 184/2021 de 16 de agosto, cursante de fs. 227 a 230; Concede la tutela solicitada; disponiendo dejar sin efecto la Resolución 007/2020 de 18 de diciembre y que la Comisión Nacional de Prestaciones de la Caja de Salud de Caminos y Ramas Anexas emita una resolución que tome en consideración todas las recomendaciones y los parámetros emitidos en la indicada resolución constitucional; en base a los siguientes fundamentos: i) Comprende que la Resolución 007/2020, en razón a su sistema normativo podía haber sido recurrido en reclamación ante el Directorio de la citada Caja de Salud y entiende que bajo ese criterio sería un hecho irrefutable de subsidiariedad; es decir, que la indicada resolución podía haber sido recurrida ante el Directorio; sin embargo, se evidencia que la mencionada resolución se encuentra con ausencia de fundamentos de derecho, existiendo de esa forma una omisión en el deber de fundamentar la resolución que está íntimamente relacionada  con el derecho, principio y garantía de la Seguridad Social; tomando en cuenta que el Estado tiene la obligación de optimizar este derecho, ya que tienen la obligación de garantizar el ejercicio de la seguridad social; ii) Como Sala constitucional no pueden obligar a la autoridad demandada al rembolso del dinero de acuerdo a sus auto restricciones; es decir, que están imposibilitados de ingresar a contenidos de fondo, porque ello está reservado para la Autoridad Administrativa Judicial; sin embargo, entiende que respecto a los fundamentos que hacen a la resolución impugnada existe un vacío o una obscuridad respecto a la aplicación de la nomenclatura jurídica o a la normativa del Reglamento Específico para la determinación de los derechos que el ahora accionante ha postulado, y además fueron advertidos por la Sala en Comunidad; y, iii) Por otra parte Juan Carlos Cruz Carvajal fue el médico que practicó la cirugía, quien de acuerdo a los argumentos esgrimidos por la autoridad demandada es la persona que hubiese operado el mecanismo o el procedimiento natural para la consignación o no del beneficio; motivo por el cual, no es un argumento suficiente y más al contrario manifiesta una suerte de desinteligencias entre el galeno y su propia institución, bajo los criterios expuestos de sus propios informes; motivo por el cual, entienden que la institución debe ser responsable, no por los actos que haga como Gerencia, Directorio, sino que debe hacerse responsable de los actos que haga desde el portero de la institución hasta la Máxima Autoridad Ejecutiva y el Directorio; es decir, que la responsabilidad es institucional y debe ser asumida por la propia institución.