SENTENCIA CONSTITUCIONAL PLURINACIONAL 0147/2024-S4

I.1. Contenido de la demanda

Por memoriales presentados el 31 de enero de 2023, cursante de fs. 624 a 638; y de subsanación, de 7 de febrero de igual año (fs. 675 a 683 vta.), el accionante manifestó los siguientes argumentos de hecho y de derecho:

I.1.1. Hechos que motivan la acción

El 27 de diciembre de 2020, fue internado por COVID-19 en el Hospital Santiago II de la CNS, considerando que era asegurado del referido ente gestor; sin embargo, dos días después, debido a su delicado estado de salud y la necesidad de contar con un respirador mecánico; ya que, la Caja no contaba con el mismo, debido a la alta demanda de pacientes en ese momento, el servicio médico del seguro realizó su transferencia a la unidad de terapia intensiva del Hospital Privado Corazón de Jesús de la ciudad de El Alto, zona el Kenko, lugar donde estuvo inconsciente y conectado a un respirador artificial durante tres o cuatro meses aproximadamente; tiempo durante el cual, su familia cubrió todos los gastos por concepto de medicamentos, materiales, servicios de laboratorio y de diagnóstico, todo con el compromiso de que los gastos serían reembolsados por la CNS, conforme a las normas en vigencia.

El 21 de enero, 10 de febrero y 2 de junio, todos de 2021, solicitó a la CNS el reembolso de gastos médicos por un total de Bs842 400.46.- (ochocientos cuarenta y dos mil cuatrocientos 46/100 bolivianos); acompañando a dicho efecto, toda la documentación requerida, de acuerdo a la normativa interna de la entidad, habiéndose señalado por el personal de la CNS, que tenían noventa días para pronunciarse sobre el reembolso; lo cual sin embargo nunca aconteció, pues a pesar de haber transcurrido más de dos años hasta la fecha y haber reclamado e implorado en reiteradas ocasiones y a diferentes autoridades de la entidad gestora, lo solicitado no mereció pronunciamiento alguno, como tampoco se dio curso a la petición de transferencia del referido hospital privado a los servicios de la CNS, ello con el objeto de que la cuenta no siga acrecentándose.

Para financiar los gastos médicos, que eran urgentes debido a su delicado estado de salud, tuvieron que recurrir a préstamos de particulares, pagando hasta la fecha altos intereses por los mismos; los cuales, no se encuentran incluidos en el monto requerido, lo que afecta a su precaria economía; y, a pesar de haberse agotado el reclamo hasta la última instancia de la CNS, reiterando la solicitud de que se viabilice el reembolso, no logró un resultado positivo hasta la fecha, lo que a su vez lesiona sus derechos fundamentales al debido proceso y a la defensa; así como, al cobro de los gastos cuyo rembolso fue solicitado, los cuales se encuentran protegidos por los arts. 109, 110, 116, 117, 119 y 120 de la Constitución Política del Estado (CPE).

I.1.2. Normas legales presuntamente incumplidas

Señaló como incumplidos los arts. 9.4, 14.V y 108 num. 1, 2, 3 y 4 de la CPE; 1, 2, 3, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 168, 169, 170, 180, 186 y 188 del Código de Seguridad Social (CSS); 11, 33, 35, 38, 39, 40, 41, 42 y 43 del Reglamento del Código de Seguridad Social (RCSS), modificado por los Decretos Supremos (DDSS) 05315 de 30 de septiembre de 1959, 13214 de 24 de diciembre de 1975 y 14643 de 3 de junio de 1977; 1, 3, 7, 11, 12 y 13 del Reglamento de la Comisión de Prestaciones de la CNS, aprobado por Resolución de Directorio 117/1995 de 13 de noviembre; además, de los Puntos 1°, 3°, 5°, 6°, 7°, 9° y 17° del Anexo I del mismo Reglamento; y, 1, 2, 3, 5, 6, 13 y 14 del Reglamento de Prestaciones de la Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social a Corto Plazo (ASUSS), aprobado por Resolución Administrativa (RA) ASUSS 064-2018 de 20 de noviembre.

I.1.3. Petitorio

Solicitó se conceda la tutela impetrada “reestableciendo sus derechos y garantías constitucionales”, consiguientemente: a) Se ordene a las autoridades demandadas el cumplimiento de las disposiciones legales y reglamentarias para hacer efectivo el inmediato reembolso de los gastos médicos por Bs842 400.46.-; b) Como medida cautelar, se ordene a la Autoridad de Supervisión del Sistema Financiero (ASFI), la inmovilización de cuentas corrientes que la CNS pueda tener en el sistema financiero nacional; y, c) Se condene en costas y “gastos” a dicha entidad gestora.

I.2.  Audiencia y Resolución de la Sala Constitucional

Celebrada la audiencia virtual el 27 de febrero de 2023, según consta en el acta cursante de fs. 867 a 874; presentes la parte accionante y la parte demandada, ambas asistidas por sus respectivos abogados; se produjeron los siguientes actuados:

I.2.1. Ratificación y ampliación de la acción

El impetrante de tutela ratificó los términos expuestos en su memorial de acción de cumplimiento; y, a las preguntas realizadas por los integrantes de la Sala Constitucional, señaló que: 1) La primera solicitud fue presentada a la Comisión Regional de Prestaciones de la CNS La Paz, instancia que solo otorgó respuestas evasivas, todo de manera verbal, sin respuesta concreta; y, 2) La norma específica que debe hacerse cumplir a través de la presente acción de defensa, es el art. 347 del CSS; que señala que, es la Comisión de Prestaciones de la CNS la que debe analizar y resolver su petición; empero, no se procedió a demandar a dicho ente colegiado, debido a que éstos no representan a la entidad gestora de seguridad social.

I.2.2. Informe de las autoridades demandadas

Veruschka Remedios Gironda Mérida y Rossy Antonieta Limachi Balanza, en representación legal de Uzziel Boris Claure Ignacio, Gerente General; y, Marcos Eduardo Salvatierra Salvatierra, Presidente del Directorio, ambos de la Caja Nacional de Salud, por memoriales presentados el 27 de febrero de 2023, cursante de fs. 857 a 861 vta., y memorial de la misma fecha, cursante de fs. 863 a 865; y en audiencia, informaron que: i) Los demandados carecen de legitimación pasiva en la causa; dado que, el reembolso por atenciones médicas en primera instancia es una atribución privativa que le corresponde a la Comisión Regional de Prestaciones de la CNS, luego ante la Comisión Nacional de Prestaciones de la misma entidad; y finalmente, como última posibilidad de reclamo, al Directorio del ente gestor; para luego de ello, acudir a instancias judiciales mediante el proceso de reclamación, cuya competencia recae en las Salas Sociales y Administrativas de los Tribunales Departamentales de Justicia, con la posibilidad inclusive de formular recurso de casación ante el Tribunal Supremo de Justicia, conforme se tiene establecido en el art. 349 del RCSS; en ese sentido, la Presidencia del Directorio de la CNS, mediante nota CITE 1318/2022 de 24 de noviembre, solicitó a la Gerencia General de la misma entidad, instruir a la Gerencia Regional de La Paz, a la brevedad posible otorgar respuesta al asegurado; de la misma manera, la Gerencia General de la CNS, por nota CITE 10546 de 14 de diciembre de 2022, dio a conocer al asegurado que es la Comisión Regional de Prestaciones de la CNS, la instancia competente para conocer y resolver sus solicitudes; de modo que, las autoridades demandadas nada tienen que ver con la decisión al efecto solicitado; en ese mismo sentido, ninguna de las disposiciones normativas citadas por el solicitante de tutela en su demanda, como tampoco el DS 28719 de 17 de mayo de 2006, otorgan al Gerente General de la CNS la facultad de disponer o pronunciarse sobre una solicitud de reembolso por gastos médicos; ii) El accionante no identificó el acto ilegal o la omisión indebida, como tampoco señaló el nexo causal, lo que no permite abrir la competencia constitucional para analizar el fondo de lo demandado, cuya inobservancia conlleva su improcedencia; la normativa sindicada como incumplida en esta acción de defensa, al contrario de lo señalado por el impetrante de tutela, fue cumplida a cabalidad, al establecerse con precisión la competencia de las Comisiones de Prestaciones de la CNS como las facultadas para conocer y resolver la solicitud de reembolso presentada por el asegurado; de manera que, no existe el nexo causal entre las normas señaladas y el presunto incumplimiento que se demanda; iii) En su condición de nuevo Gerente General de la CNS, es necesario que la acción de tutela sea dirigida también en su contra, conforme a la jurisprudencia constitucional contenida en la SCP 0098/2013 de 17 de enero; ello, a efectos de atender las probables emergencias de la acción de cumplimiento; independientemente de que no hubiera sido quien emitió la nota, a la que se haya acusado de incumplimiento; y, iv) El proceso de reembolso por gastos médicos, presentado por el ahora solicitante de tutela, se encuentra en trámite en la Comisión Regional de Prestaciones de CNS Regional La Paz, habiéndose instruido por parte de las autoridades demandadas otorgar la debida celeridad al mismo; de manera que, no es viable que sea mediante esta acción de defensa constitucional, que se pretenda se disponga dicho reembolso; dado que, ello contrariaría el principio de legalidad. Bajo esos argumentos solicitaron que se deniegue la tutela impetrada. A las preguntas formuladas por los Vocales de la Sala Constitucional, señalaron que: a) De los antecedentes que se acompañan al informe, se puede ver que la solicitud se encuentra con peticiones de informe de la CNS al Hospital Corazón de Jesús, de este modo el trámite continúa su curso; y, b) La Caja Nacional de Salud ha tenido una alta carga laboral en la Comisión de Prestaciones, precisamente a causa del COVID-19; y debido a que, en muchos casos las atenciones médicas ocurrieron en centros médicos externos al seguro, se deben requerir una variedad de informes para corroborar los gastos médicos que se realizaron; aclarando además que no existe un plazo en el Código de Seguridad Social ni en su Reglamento.

I.2.3. Resolución

La Sala Constitucional Cuarta del Tribunal Departamental de Justicia de La Paz, a través de la Resolución 040/2023 de 27 de febrero, cursante de fs. 875 a 880 vta., denegó la tutela solicitada, bajo los siguientes fundamentos: 1) Las autoridades demandadas no cuentan con legitimación pasiva para ser demandadas en la causa; puesto que, ni el Presidente del Directorio, ni el Gerente General de la Caja Nacional de Salud tuvieron intervención dentro de la sustanciación del procedimiento administrativo de reembolso solicitado por el accionante, cuestión que en todo caso le concierne a la Comisión Regional de Prestaciones de la CNS de La Paz; 2) El impetrante de tutela no cumplió con precisar las normas constitucionales o legales que fueron incumplidas, que expresen un deber claro, expreso y exigible, así como tampoco los hechos que demostrarían dicho incumplimiento, tomando en cuenta que para la procedencia de esta acción de defensa es un requisito que la autoridad demandada sea renuente a su cumplimiento, y con ello, establecer el nexo de causalidad; pues, la argumentación expuesta es genérica, sin identificar adecuadamente a los servidores públicos que se niegan al cumplimiento de las normas, más aun cuando la causa se encuentra en trámite en instancias de la Comisión Regional de Prestaciones de la CNS La Paz; y, 3) Si bien cuando se trata de la afectación de un derecho fundamental, como la salud y la vida, la justicia constitucional puede reconducir la acción tutelar planteada a aquélla que corresponda, como la acción de amparo constitucional; empero, para ello el solicitante de tutela debe cumplir los requisitos previstos en la Norma Suprema, entre ellos, la subsidiariedad; sobre el cual, se advierte que el trámite aún se encuentra pendiente de tramitación y no concluyó en la señalada Comisión de Prestaciones, exhortando a la misma atender en tiempo prudente dicha petición, hasta concluir el procedimiento, ya sea en forma positiva o negativa, cuya omisión lesionaría los citados derechos.