SENTENCIA CONSTITUCIONAL PLURINACIONAL 0147/2024-S4

El accionante alegó el incumplimiento de los arts. 9.4, 14.V y 108 num. 1, 2, 3 y 4 de la CPE; 1, 2, 3, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 168, 169, 170, 180, 186 y 188 del Código de Seguridad Social; 11, 33, 35, 38, 39, 40, 41, 42 y 43 del Reglamento del Código de Seguridad Social, modificado por los Decretos Supremos 05315 de 30 de septiembre de 1959, 13214 de 24 de diciembre de 1975 y 14643 de 3 de junio de 1977; 1, 3, 7, 11, 12 y 13 del Reglamento de la Comisión de Prestaciones de la CNS, aprobado por Resolución de Directorio 117/1995 de 13 de noviembre, además de los Puntos 1°, 3°, 5°, 6°, 7°, 9° y 17° del Anexo I del mismo Reglamento; y, 1, 2, 3, 5, 6, 13 y 14 del Reglamento de Prestaciones de la Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social a Corto Plazo, aprobado por RA ASUSS 064-2018 de 20 de noviembre; dado que, las autoridades demandadas no se pronunciaron sobre su solicitud de reembolso por gastos médicos en los que incurrió al haber enfermado de COVID-19 durante la pandemia el 2020, oportunidad en la que el seguro dispuso su transferencia a un hospital privado, debido a su delicado estado de salud y la ausencia de servicios especializados en sus dependencias; pues, no obstante haber presentado toda la documentación, conforme a la normativa interna de la entidad, la misma no ha emitido respuesta de fondo durante más de dos años; pese a que, para ello contaba con noventa días para resolver su petición; omisión que, además de afectar su salud y su economía, ya que continúa pagando intereses por los préstamos que adquirió de particulares, para costear todos esos gastos, lesiona el debido proceso y su derecho a la defensa.

En consecuencia, corresponde dilucidar en revisión, si tales argumentos son evidentes a fin de conceder o denegar la tutela solicitada.

III.1.  La reconducción procesal en las acciones de defensa

           La reconducción procesal en un mecanismo desarrollado por la jurisprudencia con el objeto de resguardar el derecho de acceso a la justicia constitucional y la observancia del principio pro actione; siendo una premisa que, el Tribunal Constitucional Plurinacional, como máximo guardián de los derechos fundamentales y garantías constitucionales, debe garantizar en todo momento una tutela constitucional efectiva y un amplio acceso a su jurisdicción. Así, la SCP 0347/2012 de 22 de julio; razonó que, en la protección de los derechos fundamentales y garantías constitucionales la justicia material debe prevalecer frente a la justicia formal, sobre todo en los casos en los que se advierta una manifiesta vulneración a los mismos.

          Bajo ese entendimiento, la SCP 0645/2012 de 23 de julio; señaló que, si dentro de una determinada acción de defensa constitucional, se advierten que los argumentos se acomodan más a otra acción de defensa, distinta a la señalada por la parte solicitante de tutela, la justicia constitucional debe reconducir la acción tutelar interpuesta a aquella que corresponda; ello, al amparo de los principios de eficacia de los derechos fundamentales, economía procesal y pro actione. Similar entendimiento fue plasmado ya en la SCP 2271/2012 de 9 de noviembre, que además de indicar como el sustento de tal medida, los principios de prevalencia del derecho sustantivo sobre el adjetivo, el iura novit curia y el de justicia material, precisó que la medida es excepcional, es decir, para situaciones en las que exista manifiesta, grave e irreparable vulneración a los derechos fundamentales.

          Por su parte, la SCP 0210/2013 de 5 de marzo, siguiendo la línea jurisprudencial ya citada, ratificó la posibilidad de reconducir una acción constitucional de defensa, respetando el petitorio del justiciable, los requisitos de admisibilidad y los derechos alegados como vulnerados; señalando al respecto que, tanto los jueces o tribunales de garantías, como el propio Tribunal Constitucional Plurinacional, y a las que se deben agregar las Salas Constitucionales, se encuentran constreñidas a materializar los derechos y garantías que se adviertan como conculcados en cada caso; otorgando así, prioridad y concreción a los fines de la justicia constitucional, dejando a un lado aquellas demoras de una justicia colonial, anclada en ritualismos y rigorismos procesales formalistas, buscando en contrario la prevalencia de los nuevos postulados constitucionales, que se basan en el verdadero respeto de los derechos fundamentales y garantías de las personas.

          Coherente con lo citado precedentemente se encuentra el razonamiento expresado en la SCP 0121/2020-S3 de 17 de marzo, al señalar que en la aplicación de la reconducción procesal debe respetarse la esencia de los hechos y del petitorio de la acción de defensa presentada, así como de los requisitos propios de la acción a la cual se reconduce, las causales de improcedencia de la misma y las excepciones que pudieran aplicarse; de tal modo que, la reconducción decidida no suponga una sustitución de lo expresado por el accionante, ni una lesión al derecho a la defensa del demandado.

          Dicho razonamiento, también fue expuesto en la SP 0862/2018-S2 de 20 de diciembre, al precisar que la reconducción de las acciones constitucionales es permisible cuando se advierte conculcación a derechos fundamentales y garantías constitucionales; y que, cualquier postergación a la tutela puede resultar tardía, tornándose en irreparable la lesión causada del accionante, o bien al tratarse de personas o grupos en condiciones de vulnerabilidad que merecen atención prioritaria por parte de la justicia constitucional; sin embargo, tal aspecto de protección a los derechos fundamentales y garantías constitucionales abarca un espectro mayor, justamente bajo el acogimiento del estándar más alto de protección de los derechos fundamentales o garantías constitucionales, en aras de materializar de mejor manera los mismos.

          En ese sentido, el juez constitucional debe analizar en cada caso las circunstancias concretas expuestas por el accionante y la parte demandada, estableciendo si por los argumentos expuestos corresponde su tratamiento a través de la acción de defensa constitucional presentada o mediante otra acción de defensa distinta, todo con el fin de materializar los derechos fundamentales acusados como vulnerados, garantizando de esta forma el resguardo y la vigencia de los valores plurales supremos contenidos en la Norma Suprema, como el vivir bien y el de justicia, en el marco de los lineamientos propios que consagra la actual Constitución Política del Estado.

III.2.  El debido proceso y su vinculación con el principio de celeridad y la garantía del plazo razonable

           En cuanto al debido proceso, el art. 115.II de la CPE, dispone que: “El Estado garantiza el derecho al debido proceso, a la defensa y a una justicia plural, pronta, oportuna, gratuita, transparente y sin dilaciones”; asimismo, el art. 117.I de la Norma Suprema, determina que: “Ninguna persona puede ser condenada sin haber sido oída y juzgada previamente en un debido proceso…”; y, finalmente, el art. 180.I de la misma Ley Fundamental estatuye al debido proceso como un principio procesal que sustenta la aplicación del derecho en la jurisdicción ordinaria; observándose de esa manera su concepción reforzada bajo una triple dimensión en la Constitución Política del Estado; es decir, como derecho, garantía y principio.

           Cabe señalar que, tanto la jurisprudencia constitucional como la doctrina, han sostenido que la aplicación del debido proceso no se limita únicamente a los procesos judiciales, sino que también abarca a los procesos o procedimientos desarrollados en sede administrativa; de manera que, en el marco de los arts. 109.I y 410.I de la CPE, relativos a la directa aplicabilidad de los derechos y el sometimiento de todas las personas, así como los órganos públicos, funciones públicas e instituciones, a la Constitución Política del Estado, resulta de aplicación inmediata y vincula a todas las autoridades judiciales o administrativas; constituyéndose de esa manera, en una garantía de legalidad procesal prevista para la protección de otros derechos y garantías que forman parte de su contenido.

           En cuanto a su comprensión y contenido, la jurisprudencia constitucional contemplada en las SSCC 1674/2003-R y 0119/2003-R, ha precisado que el debido proceso es el derecho de toda persona a un proceso justo y equitativo, donde sus derechos se acomoden a lo establecido en disposiciones jurídicas generales, aplicables a todos aquellos que se encuentran en una situación similar, que comprende, entre otros, la potestad de ser escuchado, presentando las pruebas que se estimen convenientes para su descargo y la observancia del conjunto de requisitos de cada instancia procesal, a fin de que las personas puedan defenderse adecuadamente ante cualquier acto que emane del Estado o de personas particulares y que afecten sus derechos.

           Los arts. 10 y 11.1 y 9 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos (DUDH), refieren que el debido proceso es aquel que tiene toda persona a ser oída, en condiciones de igualdad, por tribunales independientes e imparciales para la determinación de sus derechos y obligaciones; así como, para analizar cualquier acusación de naturaleza penal; y, a que se presuma su inocencia en tanto no se determine su culpabilidad en un procedimiento que haya garantizado las condiciones para su defensa.

           A su vez, el art. 14.1 del Pacto Internacional de los Derechos Civiles y Políticos (PIDCP), establece una serie de derechos que forman parte del debido proceso, como: La garantía de audiencia; el derecho a los tribunales competentes, independientes e imparciales establecidos en la ley; el derecho a la publicidad del procedimiento y las resoluciones; a la presunción de inocencia; a la igualdad procesal; a una defensa adecuada; a la inmediatez del proceso; a la asistencia de un intérprete; a no declarar contra sí misma; a un recurso efectivo y a no ser procesada dos veces por el mismo hecho.

           En ese mismo sentido, el art. 8.1 y 2 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos (CADH), hace referencia explícita sobre el derecho a las garantías judiciales, entre las que se incluye: El derecho de audiencia; el plazo razonable; los tribunales competentes, independientes e imparciales previamente establecidos; la presunción de inocencia y la igualdad procesal. Asimismo, considera con el rótulo de garantías mínimas a los derechos: A contar con una o un traductor o intérprete; a la comunicación previa y detallada para formular la defensa, y a los medios para ésta; a tener una persona defensora; a presentar testigos; a no declarar contra sí misma y a un recurso efectivo.

           En ese marco, la SC 0612/2011-R de 3 de mayo, ha precisado que los elementos componentes del debido proceso son, entre otros: El derecho a un proceso público; derecho al juez natural; derecho a la igualdad procesal de las partes; derecho a no declarar contra sí mismo; garantía de presunción de inocencia; derecho a la comunicación previa de la acusación; derecho a la defensa material y técnica; concesión al inculpado del tiempo y los medios para su defensa; derecho a ser juzgado sin dilaciones indebidas; derecho a la congruencia entre acusación y condena; el principio del non bis in ídem; derecho a la valoración razonable de la prueba; derecho a la motivación y congruencia de las decisiones.

           Tanto el derecho a la inmediatez del proceso, referida en el PIDCP, como el derecho a ser juzgado sin dilaciones indebidas, contemplado en el art. 115.II de la CPE, tienen que ver con el plazo razonable como garantía aplicable a todo proceso jurisdiccional o administrativo; de manera que, exista una razonabilidad en el trámite y la conclusión de las distintas etapas del proceso o procedimiento que llevarán a la sentencia o resolución definitiva; pues, una duración indeterminada de las causas no solo crea inseguridad al justiciable, sino que afecta el contenido mismo de los precitados derechos; así como, el derecho de acceso a la justicia o tutela judicial efectiva en cuanto a su elemento de contar con una sentencia o resolución de fondo.

           Es evidente que, uno de los problemas en el acceso a la justicia tiene que ver con la excesiva demora en la emisión de las resoluciones en las distintas causas; lo cual se advierte, por la generalizada tardanza en alcanzar la solución de la controversia o la decisión sobre la cuestión planteada, en la vía procesal correspondiente, lo que no resulta coherente con el principio de celeridad, que comprende el ejercicio oportuno y sin dilaciones en la administración de justicia, y en los procesos o procedimientos administrativos, evitando la realización de trámites, formalismos o diligencias innecesarias; por lo que, reviste de mucha importancia la garantía del plazo razonable en el trámite y la conclusión de las diversas etapas del procedimiento que llevarán a la sentencia o resolución definitiva, que incluye también su ejecución.

           La garantía judicial del plazo razonable, constituye un presupuesto imprescindible del debido proceso a efectos de obtener de la sede judicial y/o administrativa una pronta y justa respuesta y/o resolución, así como en su ejecución. El plazo razonable y justo, determina que las víctimas e interesados obtengan una efectiva y pronta solución a las pretensiones conforme a los términos judiciales y/o presupuestos legales que sean aplicables al caso concreto, sin dilaciones injustificadas por las autoridades competentes que asumieron la causa o trámite.

           Al no tener el plazo razonable un concepto determinado; dado que, se trata de una noción imprecisa, la Corte IDH, en el caso Genie Lacayo vs. Nicaragua[1] ha desarrollado un estándar interpretativo mediante el uso de criterios que permiten al juzgador analizar cuándo en el caso de especie se ha cumplido con la obligación del plazo razonable de conformidad con la Convención, siendo ellos los siguientes: i) La complejidad del asunto; ii) La actividad procesal del interesado; iii) La conducta de las autoridades judiciales. Criterios a los que debe agregarse el incorporado por la misma Corte IDH, en el caso Valle Jaramillo y otros vs. Colombia[2]; y, sobre: iv) La afectación generada por la duración del procedimiento, en la situación jurídica de la persona involucrada en el mismo; considerando entre otros elementos, la materia objeto de controversia.

           Con la verificación de la complejidad del asunto, se busca determinar si el asunto a resolver (juicio penal, civil, administrativo), es resuelto en plazos similares a casos semejantes, o si la resolución del caso de especie y de sus semejantes es demasiado lenta en relación a parámetros de derecho comparado; en cuanto a la actividad procesal del interesado, se analiza si el mismo ha tenido la diligencia esperada en el impulso del proceso que le interese; ya que de no ser así, no se llenarían los extremos de tal elemento; con la conducta de las autoridades judiciales, se consta que el actuar de las autoridades del Estado haya sido cónsono con sus disposiciones legales y con la Convención Americana, siempre en lo relacionado a plazos; y, con la afectación generada se evalúa el grado de afectación que una duración prolongada del proceso haya causado en los sujetos involucrados.

           Mediante este criterio interpretativo, la Corte IDH en su jurisprudencia, delimitó el concepto jurídico de plazo razonable, permitiéndose seguir un parámetro que determine cuando se está en presencia de un plazo razonable o no; puesto que, con el uso de los elementos objetivos mencionados, se podrá determinar si en el caso concreto se está en presencia de tiempos que se consideren razonables; y en consecuencia, no se traduzcan en violaciones de derechos humanos.

           En ese marco, al ser la inmediatez del proceso y el plazo razonable, elementos que forman parte del debido proceso, lo que a su vez tiene conexión con el derecho a una justicia pronta, oportuna y sin dilaciones, comprendido en el art. 115.II de la CPE, y que le corresponde al Estado garantizar, debe precisarse y cumplirse, en cada caso, el plazo razonable que tiene la autoridad jurisdiccional o administrativa para emitir la correspondiente resolución que resuelva el fondo de lo planteado por quienes acuden ante ellos; de modo que, se garantice el debido proceso.

III.3.  El plazo razonable para la emisión de resoluciones de reembolso por gastos de atención médica en centros sanitarios ajenos al seguro de la Caja Nacional de Salud

           Por disposición del art. 45 de la CPE, toda persona tiene derecho de acceder a la seguridad social; la misma que, se presta bajo los principios de universalidad, integralidad, equidad, solidaridad, unidad de gestión, economía, oportunidad, interculturalidad y eficacia; derecho que comprende la atención por enfermedad, epidemias y enfermedades catastróficas; maternidad y paternidad; riesgos profesionales, laborales y riesgos por labores de campo; discapacidad y necesidades especiales; desempleo y pérdida de empleo; orfandad, invalidez, viudez, vejez y muerte; vivienda, asignaciones familiares y otras previsiones sociales. Reguladas por el Código de Seguridad Social y su Reglamento.

           Los entes gestores autorizados para prestar los servicios de seguridad social a corto plazo, tienen dentro de su estructura interna a la Comisión Regional de Prestaciones, órgano colegiado encargado de analizar y resolver cuestiones relativas a la calificación o reconocimiento de prestaciones, como: Reembolso por compra de medicamentos; la ampliación en la otorgación de prestaciones médicas; la declaratoria de invalidez para beneficiarios hijos; la provisión de prótesis (vital y/o funcional); la autorización o aval de transferencia de pacientes asegurados y beneficiarios en centros ajenos al seguro; la solicitud de compra de servicios especializados y exámenes complementarios, en centros ajenos al seguro; la autorización para la extensión de certificados de incapacidad temporal; y, las atenciones médicas en centros sanitarios distintos al seguro, entre otras prestaciones que prevé el Código de Seguridad Social y su Reglamento; constituyéndose la Comisión Nacional de Prestaciones, la instancia nacional que revisa lo resuelto por la instancia regional, en el marco de los recursos previstos a tal efecto, de acuerdo al art. 349 del RCSS.

           El Reglamento de las Comisiones de Prestaciones de la CNS, aprobado por Resolución de Directorio 117/1995 de 13 de noviembre, regula el procedimiento para el reembolso por gastos de atención médica en centros sanitarios ajenos a la Caja Nacional de Salud; a tal efecto, el art. 12 del precitado Reglamento estatuye que se procede al reembolso por dicha atención médica realizada en centros sanitarios ajenos al seguro, cuando dada la urgencia y el riesgo que corría la vida del asegurado o beneficiario, no pudo ser trasladado a su centro de adscripción o a cualquier otro de la CNS; acudiendo en consecuencia, a dicha atención en otro centro médico distinto a su seguro; aspectos que, deben ser evidenciados mediante informes de trabajo social y “otras reparticiones especializadas”; se precisa que la autorización de reembolsos hasta Bs3 000.- es de competencia de la Comisión Regional de Prestaciones y montos superiores al mismo, de la Comisión Nacional de Prestaciones.

           En cuanto se refiere a la regulación de plazos, el precitado Reglamento establece cinco (5) días hábiles desde su notificación oficial, tanto para presentar recurso de revisión –cuando se formula contra la resolución pronunciada por la Comisión Regional de Prestaciones, o de la Comisión Nacional de Prestaciones si esta actúa en primera instancia debido a la cuantía del monto–, como para formular el recurso de reclamación contra la resolución que resuelve el recurso de revisión (arts. 8 y 9). Asimismo, se regula el plazo de tres (3) días hábiles (salvo imposibilidad por fuerza mayor comprobada) para que el asegurado o sus familiares comuniquen a la Gerencia de Salud o Jefatura Médica Regional de la CNS, su internación en centros sanitarios ajenos al ente gestor. Por otra parte, se establece que la solicitud y la documentación requerida a ese efecto, debe ser presentada a la Gerencia de Servicios de Salud o a las Jefaturas Médicas Regionales, quienes instruyen la elaboración del informe social correspondiente; con el cual, el expediente será remitido a la Comisión de Prestaciones respectiva. Se regula la potestad de la Comisión Nacional de Prestaciones, para revisar de oficio los reembolsos aprobados por las Comisiones Regionales de Prestaciones (Punto 8 del Anexo I del precitado Reglamento).

           Como se advertirá, la normativa antes expuesta no regula un plazo para que las comisiones de prestaciones emitan la correspondiente resolución, sea en primera instancia o en grado de revisión o reclamación; de manera que, existe una indeterminación en cuanto al tiempo que dichas comisiones tienen para resolver las solicitudes de reembolso por gastos de atención médica en centros sanitarios ajenos a la Caja Nacional de Salud –cuestión que es la que corresponde resolver en la presente causa–; aspecto que, hace necesario precisar el plazo razonable como componente del debido proceso; pues, no resulta admisible que dada esa falta de precisión, los asegurados deban esperar la voluntad discrecional del ente gestor para la definición de sus solicitudes al respecto.

           A dicho efecto y conforme fue expresado en el fundamento jurídico precedente, para establecer el plazo razonable se deben tomar en cuenta los criterios expresados por la Corte IDH; claro que, aplicables en este caso al ámbito administrativo, concretamente a los trámites de reembolso por gastos médicos presentados por los asegurados o beneficiarios de los seguros a corto plazo, por atenciones en centros sanitarios ajenos al mismo; en otros términos, se debe analizar si el trámite de reembolso por gastos de atención médica en centros sanitarios ajenos a la CNS tiene un procedimiento sencillo o no, los requisitos a ser presentados y el trámite que el ente gestor debe otorgar al mismo, antes de emitir la resolución correspondiente, fundamentada y motivada, sea concediendo todo lo peticionado, concediendo en parte el mismo o denegando lo impetrado; de modo que, se tenga claridad sobre si el trámite es complejo o no; de otro lado se examinará cuál es la participación del asegurado o beneficiario en dicho trámite, es decir, si el mismo interviene o no luego de presentar su solicitud junto a los requisitos previstos al efecto; asimismo, se verá la conducta asumida por las autoridades administrativas, a quienes se asignan funciones específicas en dicho trámite; y, finalmente se analizará la afectación generada por la demora irrazonable en el procedimiento de desembolso, es decir, en cómo afectó esta situación en la situación jurídica del peticionante.

           En ese sentido, sobre la complejidad del asunto; se establece que, el trámite de reembolso por gastos de atención médica en centros sanitarios ajenos a la CNS, tiene un procedimiento sencillo, tomando en cuenta que el mismo se inicia con la presentación al ente gestor (Gerencia de Servicios de Salud o Jefaturas Médicas Regionales) de los requisitos establecidos por seguro, en este caso, los indicados en el Punto 6° del Anexo I del Reglamento de las Comisiones de Prestaciones ya referido; con lo cual, se instruye la elaboración del informe social correspondiente (informe técnico investigativo vinculado al caso); el que, luego es remitido a la Comisión Regional de Prestaciones respectiva, para la emisión de la resolución que corresponda, ya pronunciándose sobre la procedencia o no del reembolso impetrado o remitiéndolo a la Comisión Nacional de Prestaciones si el monto supera los Bs3 000.-; un procedimiento similar al previsto en el Reglamento para la Afiliación de Hijos hasta los 25 años de edad, aprobado por Resolución de Directorio 63/2010 de 29 de marzo, cuyo art. 12; dispone que, el tiempo máximo de duración de dicho trámite es de tres (3) días hábiles; empero, se aclara que, en este último caso, el trámite no requiere de informes internos de otras unidades, como es el informe social exigido para el trámite de reembolso por gastos de atención médica; el mismo que sin embargo, tampoco puede demorar más de dos (2) días hábiles para su elaboración; toda vez que, comprende únicamente la verificación de la información y su transcripción en un informe.

           En cuanto al segundo elemento (actividad procesal del interesado), es claro que, al asegurado o beneficiario, una vez presentados los documentos exigidos para el reembolso, no le corresponde realizar mayor actividad; siendo que, toda actuación ulterior solo le corresponde al ente gestor, como es el informe social ya señalado y el pronunciamiento de la Comisión de Prestaciones, debiendo el solicitante de reembolso simplemente esperar su notificación con la resolución a ser emitida por el ente colegiado; el cual a su vez le permite activar, si así lo considera pertinente, los mecanismos de impugnación previstos en la norma interna, como los recursos de revisión y de reclamación, cada uno en el término de cinco días hábiles desde su notificación oficial.

           En relación al tercer requisito, referido a la conducta esperada de las autoridades a quienes se asignan funciones específicas en el trámite de reembolso por gastos médicos, conforme fue señalado anteriormente, debe tomarse en cuenta que, una vez presentada la solicitud con todos los requisitos por parte del asegurado o beneficiario a la Gerencia de Servicios de Salud o la Jefatura Médica Regional del ente gestor, dicha instancia, al no tener mayor labor que verificar la presentación de los requisitos, debe remitir los antecedentes a Trabajo Social de la misma entidad, en un plazo máximo que no debe sobrepasar un (1) día hábil, para que esta última instancia elabore el informe respectivo en un término no mayor a dos (2) días hábiles, conforme ya fue indicado precedentemente; tomando en cuenta que, dicha labor conlleva la verificación de los datos relativos a la solicitud presentada y la elaboración del informe y su remisión posterior a la Comisión Regional de Prestaciones de la CNS, para su correspondiente análisis y emisión de resolución, labor última (tratamiento del caso y emisión de la resolución) que, al tratarse de un cuerpo colegiado, integrado por distintos funcionarios de la propia entidad, cuyas reuniones ordinarias se encuentran previstas una vez por semana (art. 5 del Reglamento de las Comisiones de Prestaciones de la Caja Nacional de Salud), tampoco debe durar más de cinco días hábiles.

           Finalmente, debe quedar establecido que toda erogación de dinero por el asegurado o beneficiario de manera particular frente a situaciones en las cuales el seguro a corto plazo no puede brindar la atención médica requerida por el paciente, por distintas circunstancias, como: La falta de disposición del seguro en sus propios centros sanitarios, de los servicios necesarios para prestar la atención especializada que se requiere; la imposibilidad material por los centros sanitarios del seguro, para otorgar las prestaciones médicas requeridas por los asegurados o beneficiarios; y, la súbita aparición de enfermedades ocurridas en siniestros, por accidentes, o situaciones imprevisibles que impidan al asegurado o beneficiario recurrir a los servicios médicos de la CNS; y que por ello, dieron lugar a la atención médica en otros centros ajenos al seguro; entre otras causas, siempre conllevará una afectación económica y patrimonial del asegurado; cuyos gastos en todo caso, debían ser cubiertos por el seguro, pero los asumieron eventualmente los titulares del derecho a la seguridad social, en muchos casos con el sacrificio de sus propios bienes o recurriendo a préstamos bancarios o de particulares que, con el transcurrir del tiempo, erosionan aún más la situación de los mismos, debido a los intereses que ello puede generar, cuando se entiende que la contingencia médica se encuentra cubierta por el ente gestor a corto plazo; de modo que, se espera siempre una respuesta pronta y oportuna cuando el paciente solicita el reembolso correspondiente.

           En ese sentido; se establece que, el plazo razonable para la emisión de resoluciones de reembolso por gastos de atención médica en centros sanitarios ajenos al seguro de la Caja Nacional de Salud, incluyendo su notificación al asegurado o beneficiario, es de ocho días hábiles de presentada la documentación al ente gestor; plazo que, le corresponde cumplir a las Comisiones Regionales de Prestaciones, ya sea que la resolución a pronunciar implique la decisión de fondo sobre lo impetrado por el solicitante, o que disponga su remisión, con todos los antecedentes al efecto, a la Comisión Nacional de Prestaciones, debido a la cuantía regulada por el ente gestor; supuesto último en el cual, esta última instancia, tendrá igualmente el plazo indicado, para emitir la resolución correspondiente.

III.4.  Análisis del caso concreto

           En el caso de análisis, el accionante alegó el incumplimiento de los arts. 9.4, 14.V y 108 num. 1, 2, 3 y 4 de la CPE; 1, 2, 3, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 168, 169, 170, 180, 186 y 188 del Código de Seguridad Social; 11, 33, 35, 38, 39, 40, 41, 42 y 43 del Reglamento del Código de Seguridad Social, modificado por los Decretos Supremos 05315 de 30 de septiembre de 1959, 13214 de 24 de diciembre de 1975 y 14643 de 3 de junio de 1977; 1, 3, 7, 11, 12 y 13 del Reglamento de la Comisión de Prestaciones de la CNS, aprobado por Resolución de Directorio 117/1995 de 13 de noviembre, además de los Puntos 1°, 3°, 5°, 6°, 7°, 9° y 17° del Anexo I del mismo Reglamento; y, 1, 2, 3, 5, 6, 13 y 14 del Reglamento de Prestaciones de la Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social a Corto Plazo, aprobado por Resolución Administrativa ASUSS 064-2018 de 20 de noviembre; dado que, las autoridades demandadas no se pronunciaron sobre su solicitud de reembolso por gastos médicos en los que incurrió, al haber enfermado de COVID-19 durante la pandemia el 2020, oportunidad en que el seguro dispuso su transferencia a un hospital privado debido a su delicado estado de salud y la ausencia de servicios especializados en sus dependencias; pues, no obstante haber presentado toda la documentación, conforme a la normativa interna de la entidad, la misma no ha emitido respuesta de fondo durante más de dos años; pese a que, para ello contaba con 90 días para resolver su petición; omisión que, además de afectar su salud y su economía, dado que continua pagando intereses por los préstamos que adquirió de particulares, para costear todos esos gastos, lesiona el debido proceso y su derecho a la defensa.

          III.4.1. Sobre la conversión de la acción

De manera previa al análisis de fondo de la problemática expuesta; es pertinente señalar que, la parte impetrante de tutela acudió a la justicia constitucional mediante una acción de cumplimiento, manifestando que las autoridades demandadas (funcionarios en la CNS), no cumplieron distintas disposiciones constitucionales, legales y reglamentarias, cuya precisión se advierte en el párrafo precedente; así como, la lesión al debido proceso y su derecho a la defensa, debido a la falta de pronunciamiento sobre la solicitud de reembolso por gastos médicos en los que incurrió en época de pandemia y donde el seguro social no contaba con los servicios requeridos para su atención de emergencia; sin embargo, como ha sido advertido por este Tribunal Constitucional Plurinacional, los hechos alegados merecen ser analizados a través de la acción de amparo constitucional y no así mediante la acción de cumplimiento; y, en el marco de la figura de reconducción procesal, precisada en el Fundamento Jurídico III.1 de este fallo constitucional, que permite al juez constitucional reconducir la acción de defensa planteada a aquella que corresponda, con el fin de materializar los derechos fundamentales acusados como vulnerados, mas como en el presente caso, que se encuentra directamente vinculado con los derecho a la salud y vida del solicitante de tutela, garantizando de esta forma el resguardo y la vigencia de los valores plurales supremos contenidos en la Ley Fundamental, como el vivir bien y el de justicia, en el marco de los lineamientos propios que consagra la actual Constitución Política del Estado, corresponde a este máximo órgano de justicia constitucional otorgar al caso de análisis el tratamiento de una acción de amparo constitucional; de manera que, se verifique si los hechos denunciados lesionan los derechos referidos como vulnerados en la causa.

Al efecto señalado, debe considerarse en primer término si el accionante interpuso la acción constitucional dentro del plazo previsto para la acción de amparo constitucional; así como, si cumplió el principio de subsidiariedad, o es aplicable la excepción a dicho principio, tomando en cuenta los argumentos expuestos. Así, en cuanto a la primera cuestión anotada; se advierte que, el impetrante de tutela presentó su solicitud de reembolso el 10 de febrero y el 2 de junio de 2021, sobre las cuales fue reiterando o exigiendo un pronunciamiento del ente gestor, siendo la última respuesta otorgada por la entidad gestora, el 16 de diciembre de 2022, cuando se comunicó al ahora solicitante de tutela, mediante CITE: 10546 de 14 de diciembre de 2022, que su solicitud de reembolso por gastos médicos se encuentra en consideración de la Comisión Regional de Prestaciones de la Administración de la CNS La Paz; de manera que, al haberse interpuesto la presente acción de defensa el 31 de enero de 2023; se establece que, su presentación se encuentra dentro del plazo de los seis meses previstos por el art. 129.II de la CPE, cumpliéndose de esa manera el principio de inmediatez que rige la acción de amparo constitucional.

En relación a la inexistencia de otro medio o recurso legal para la protección inmediata de los derechos y garantías constitucionales acusados como suprimidos en el caso, se debe señalar que la omisión de pronunciamiento en plazo razonable por la instancia competente de la Caja Nacional de Salud, respecto a la solicitud de reembolso reclamada, por el ahora accionante, no cuenta con un medio o mecanismo eficaz de reclamo previsto en la normativa antes expuesta, es más, como se anotó anteriormente, el procedimiento establecido al efecto no cuenta con una regulación de plazo razonable para la emisión de la correspondiente resolución una vez presentada la solicitud, lo que es precisamente motivo de reclamo por el impetrante de tutela y de análisis en la presente resolución constitucional; de manera que, es la presente acción de amparo constitucional la vía idónea para su análisis, más aun si se considera que el solicitante de tutela ha reiterado en distintas oportunidades al ente gestor, un pronunciamiento sobre su trámite; pues, el hecho de que la solicitud de reembolso aún se encuentre pendiente de resolución al tiempo de presentación de esta acción de defensa, no hace aplicable dicho principio, tomando en cuenta que la decisión a ser emitida por el ente gestor se pronunciará sobre el fondo de lo reclamado, pero no así en relación a la demora prolongada sobre la emisión de la resolución.

III.4.2. Análisis de fondo

Realizada dicha aclaración, corresponde resolver el problema jurídico-constitucional traído por el accionante a este Tribunal, a cuyo efecto, revisada la documentación que se adjunta al expediente constitucional y conforme con las conclusiones expuestas en el presente fallo constitucional; se tiene que, el 29 de diciembre de 2020, Nelson Edgardo Fernández Zeballos, con matrícula de asegurado 72-1002-FZN, fue transferido de la Caja Nacional de Salud al servicio de terapia intensiva del Hospital Corazón de Jesús, zona el Kenko de la ciudad de El Alto, con el diagnóstico de “Sospechoso de SARS COV 2 Estadio III”, “Neumonía viral atípica severa”, “DM2” e “Insuficiencia respiratoria aguda”; lugar donde estuvo internado y recibió las atenciones médicas correspondientes, llegando su familia a cubrir los costos por el servicio, según sostiene el impetrante de tutela, con recursos que inclusive fueron obtenidos de préstamos particulares con el pago del respectivo interés.

Debido al alto costo que representaba el servicio médico particular y la imposibilidad de seguir costeando los mismos por el asegurado y su familia, el 21 de enero de 2021, Luis Remberto Fernández Zeballos –hermano del ahora accionante– solicitó al Administrador Regional La Paz de la CNS, el traslado de su hermano Nelson Edgardo Fernández Zeballos (asegurado) del Hospital Corazón de Jesús a las instalaciones de la entidad gestora (terapia intensiva); manifestando a dicho efecto que, durante el tiempo que estuvo internado en el citado hospital privado, todos los gastos fueron realizados por su familia, acudiendo incluso a préstamos de dinero con intereses, cuyo límite ya era insostenible; petición que no mereció una respuesta favorable, no obstante que dicha solicitud fue reiterada mediante nota de 10 de febrero de 2021, oportunidad en la que además se solicitó a la Comisión Regional de Prestaciones de la CNS Regional La Paz, el reembolso por gastos médicos en la suma de Bs469 837,66.-; monto al que luego, mediante nota de 2 de junio del mismo año, fue adicionada la suma de Bs372 562.80.-, que sumados al primer monto, hacían un total de Bs842 400.46.-, todo por gastos médicos correspondientes al asegurado Nelson Edgardo Fernández Zeballos durante su estadía en el Hospital privado Corazón de Jesús; oportunidad última en la que, además el solicitante presentó la documentación de respaldo, como antecedentes y facturas originales a nombre de la CNS, incluida copia de la historia clínica del paciente.

Desde aquel momento, el asegurado reiteró en distintas ocasiones y a diferentes instancias de la CNS y otras entidades, se emita la correspondiente resolución, autorizando el reembolso impetrado; así se tiene, la nota de 6 de octubre de 2022, presentada al Administrador Regional La Paz de la CNS; nota de 6 de octubre de 2022, con constancia de recepción el 11 de igual mes y año, dirigida a la Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social a Corto Plazo (ASUSS), reiterada mediante nota de 15 de noviembre de 2022; nota de 24 de octubre de 2022, con constancia de recepción del mismo día, dirigida al Gerente General de la Caja Nacional de Salud y al Administrador Regional La Paz de la misma entidad, anunciando acciones judiciales por la falta de pronunciamiento, en cuanto al reembolso solicitado; nota de 24 de octubre de 2022, con constancia de recepción el mismo día, dirigida a la Jefatura de la Unidad de Transparencia Oficina Nacional de la Caja Nacional de Salud; nota de 27 del mismo mes y año, ante la Responsable de la Unidad de Transparencia Regional La Paz de la CNS; y, nota de 14 de noviembre de 2022, con constancia de recepción el 15 de igual mes y año, dirigida al Presidente del Directorio de la CNS, anunciando demanda judicial por falta de respuesta a su solicitud de reembolso; las mismas que, no merecieron una repuesta de fondo; es decir, el pronunciamiento sobre si correspondía o no el reembolso impetrado, expresado en una resolución debidamente fundamentada y motivada.

Si bien se advierte que, la entidad desplegó cierta actividad administrativa, la misma fue displicente y sin el mayor respeto y consideración de los antecedentes que se exponían y los derechos del asegurado en cuestión; toda vez que, las notas internas simplemente hacían evidente la priorización de las formalidades por sobre el derecho sustancial en juego, referidas a la falta de corrección de datos en cuanto al trámite del asegurado, la elaboración del informe correspondiente por trabajo social, pero sin la mínima celeridad que debía observar el caso, tomando en cuenta que el asegurado comunicaba que los montos erogados de manera particular acarreaban el pago de intereses por los préstamos obtenidos de personas particulares, los cuales ya no podían ser sostenidos particularmente; no obstante, las respuestas otorgadas por el seguro únicamente comunicaban al asegurado, hoy peticionante de tutela constitucional, que el trámite continuaba su curso, y en otros casos, que no era de su competencia el pronunciarse sobre el reembolso impetrado; sin considerar que, en este último caso que, al tratarse de la máxima autoridad ejecutiva de la entidad gestora, como es el caso del Gerente General de la entidad, ahora demandado, tenía plena competencia para instruir, con plazos perentorios, la solución en plazo razonable de la solicitud presentada, lo que no aconteció, al haber simplemente instruido que se dé celeridad al caso; empero, sin ningún resultado concreto durante casi dos años hasta la interposición de la presente acción de tutela constitucional.

Si bien las autoridades demandadas sostienen que los trámites de solicitud de reembolso por gastos médicos no son de su competencia, sino de las Comisiones de Prestaciones de la entidad; no es menos evidente que, dichas instancias internas se encuentra bajo la dirección de los demandados, ya sea como máxima autoridad ejecutiva en el caso del gerente general de la CNS, como en calidad de supervisión y fiscalización al ser parte del ente colegiado, en tratándose del Presidente del Directorio de la misma entidad; de manera que, tenían plena competencia para instruir el cumplimiento de plazos perentorios a los efectos de otorgar respuesta pronta y oportuna a la solicitud de reembolso por gastos médicos presentada por el ahora solicitante de tutela, gozando entonces ambos de la suficiente legitimación pasiva en la causa para ser demandadas en acción de amparo constitucional.

Conforme fue señalado en el Fundamento Jurídico III.2 del presente fallo constitucional, tanto la inmediatez del proceso y el plazo razonable, constituyen elementos del debido proceso; lo que a su vez, tiene conexión con el derecho a una justicia pronta, oportuna y sin dilaciones, comprendido en el art. 115.II de la CPE, que le corresponde al Estado garantizar; en ese sentido, siendo que la causa de análisis tiene ver con la falta de emisión de resolución por parte del ente gestor, sobre la solicitud de reembolso por gastos de atención médica en centros sanitarios ajenos al seguro de la Caja Nacional de Salud, lo que tiene que ver con el plazo razonable en este trámite; sobre el cual, en el Fundamento Jurídico III.3 de esta Resolución Constitucional, se estableció que, es de ocho (8) días hábiles de presentada la documentación al ente gestor, incluyendo su notificación al asegurado o beneficiario, que le corresponde cumplir a las Comisiones Regionales de Prestaciones, ya sea que la resolución a pronunciar implique la decisión de fondo sobre lo impetrado por el solicitante, o que disponga su remisión, con todos los antecedentes al efecto, a la Comisión Nacional de Prestaciones, debido a la cuantía regulada por el ente gestor; supuesto último en el cual, esta última instancia, tendrá igualmente el plazo indicado, para emitir la resolución correspondiente.

Ahora bien, siendo que las autoridades demandadas, a través de la Comisión Regional de Prestaciones de la CNS La Paz, hasta la presentación de la presente acción de defensa constitucional no han emitido la resolución sobre lo peticionado por el asegurado, hoy accionante; y tomando en cuenta que, la primera solicitud de reembolso fue presentada el 10 de febrero de 2021, y la segunda solicitud el 2 de junio de igual año, transcurrido entre el inicio del trámite y la presentación de esta acción constitucional, casi dos años sin un pronunciamiento de fondo que resuelva su solicitud de reembolso por gastos de atención médica en un centro particular, al cual la propia entidad gestora transfirió al paciente, porque no disponía en sus propios centros sanitarios de los servicios necesarios (terapia intensiva) para prestar la atención especializada que requería el mismo, debido a su grave estado de salud en época de pandemia; evidentemente, los demandados no cumplieron con el plazo razonable antes descrito, de ocho días para emitir la resolución de reembolso, incluyendo su notificación, lesionando de esa manera su derecho al debido proceso en cuanto al plazo razonable; y con ello, el derecho a una justicia en sede administrativa, pronta, oportuna y sin dilaciones, previsto en el art. 115.II de la CPE, correspondiendo por ello conceder la tutela impetrada.

En consecuencia, la Sala Constitucional, al denegar la tutela, no efectuó un análisis correcto de los antecedentes.