SENTENCIA T-453 DE 2025

1.       Competencia

32.   La Corte Constitucional es competente para conocer las decisiones judiciales materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241.9 de la Carta Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.

2.       Cuestiones previas

2.1. Inexistencia de cosa juzgada en el expediente T-11.067.791

33.   El señor Roberto advirtió la existencia de una sentencia que profirió el Juzgado 002 Municipal de Pequeñas Causas y Competencias Múltiples de Neiva, en la que se ordenó a Colsanitas Medicina Prepagada abstenerse de imponer obstáculos en la autorización de los servicios de salud requeridos por Pedro. Ante esta circunstancia, es necesario evaluar la posible configuración de cosa juzgada.

34.   La cosa juzgada y la temeridad constituyen fenómenos procesales diferentes. La primera es una figura prevista en el artículo 243 de la Constitución que establece que los fallos dictados por la Corte, en ejercicio de sus funciones jurisdiccionales, hacen tránsito a cosa juzgada. Al respecto, la jurisprudencia ha señalado que una sentencia ejecutoriada en un proceso de tutela hace tránsito a cosa juzgada constitucional cuando: (i) es seleccionada para revisión por parte de esta Corporación y fallada en la respectiva Sala o (ii) se surte el trámite de selección, sin que esta haya sido escogida para revisión[32]. Por su parte, la temeridad se contempla en el artículo 38 del Decreto 2591 de 1991 y se refiere a la presentación injustificada e irrazonable de la misma acción de tutela ante diferentes jueces, ya sea simultánea o sucesivamente[33].

35.   Con base en normas procesales[34], la Corte ha señalado que para la configuración de la cosa juzgada se debe acreditar que exista (i) identidad de partes, es decir que las acciones de tutela se hayan presentado por la misma persona natural o jurídica o a través de su apoderado o representantes y se dirija contra el mismo demandado; (ii) identidad de objeto, esto es, que las demandas persigan la satisfacción de la misma pretensión o invoquen la protección de los mismos derechos fundamentales; e (iii) identidad de causa o que el ejercicio repetido de la acción de tutela se fundamente en los mismos hechos que le sirven de sustento[35]. Empero, este Tribunal ha sostenido que la labor del juez de tutela no es simplemente verificar los elementos que constituirían la triple identidad entre las acciones de tutela para concluir que hay una actuación temeraria y, en consecuencia, declarar su improcedencia. También es importante estudiar las circunstancias que rodean el caso específico[36].

36.   Además de lo mencionado, para la configuración de la temeridad el juez constitucional debe verificar (iv) la ausencia de justificación objetiva para interponer la nueva acción y, (v) la mala fe o el dolo del demandante al presentarla[37]. Si se configura el primer fenómeno la acción será rechazada; mientras que, de comprobarse la temeridad, el juez debe rechazar la tutela e imponer las sanciones previstas en el Decreto 2591 de 1991.

37.   Para facilitar el análisis, el siguiente cuadro sintetiza la información respecto de las partes, el objeto y la causa o pretensiones de las dos acciones de tutela que instauró Roberto, en representación de su hijo Pedro, contra Colsanitas Medicina Prepagada.

Tabla 2. Análisis de posible cosa juzgada expediente T-11.067.791.

38.   Visto lo anterior, la Sala considera que subsiste la identidad de partes, pero no ocurre lo mismo respecto de la identidad de causa y de las pretensiones. En efecto, en el proceso de amparo adelantado en el año 2021 el accionante pretendía que Colsanitas no impusiera una exclusión con ocasión de una obstrucción intestinal de origen congénito; mientras que esta vez, procura que Colsanitas no imponga una exclusión respecto de la patología “hipospadia penoescrotal” que padece su hijo Pedro.

39.   Aunque, en las dos oportunidades, Colsanitas se ha valido de la misma cláusula para abstenerse de prestar ciertos servicios de salud requeridos por Pedro, la enfermedad que ha dado lugar a tal actuación es diferente. La primera vez se trataba de una obstrucción intestinal ocasionada por una tela o hilo que desprendía del ombligo sobre el intestino delgado[38]; mientras que en esta oportunidad se trata de “hipospadia penoescrotal”.

40.   Con fundamento en las anteriores consideraciones, la Sala concluye que no se configuran cosa juzgada y mucho menos la temeridad. Así las cosas, le corresponde a la Sala Tercera continuar con el estudio de procedibilidad.

3.       Análisis de procedibilidad de las acciones de tutela

41.   Las acciones de tutela bajo revisión son procedentes, en la medida que cumplen los requisitos exigidos por el Decreto 2591 de 1991 y la jurisprudencia constitucional, como se explica a continuación.

3.1. Legitimación en la causa por activa

42.   De acuerdo con lo previsto en el artículo 86 de la Constitución Política “toda persona” puede acudir a la acción de tutela para reclamar ante los jueces, por sí misma o por quien actúe en su nombre, la protección inmediata de sus derechos fundamentales. En desarrollo de este mandato, el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991 define a los titulares de la acción de tutela, entre los que se encuentran las figuras de la agencia oficiosa y la representación legal.

43.   Sobre la agencia oficiosa, esta se soporta en el principio de solidaridad y tiene como fin proteger los derechos fundamentales de aquellos que no pueden acudir directamente a la administración de justicia porque se encuentran en situación de vulnerabilidad, debilidad manifiesta o especial sujeción[39]. Para que se configure la agencia oficiosa, deben concurrir dos elementos: (i) que el agente oficioso manifieste expresamente que actúa en dicha calidad o que ello pueda inferirse de los hechos y pretensiones de la acción de tutela y (ii) la imposibilidad del titular de los derechos para ejercer directamente la acción[40].

44.   En cuanto a la representación legal, en concordancia con el artículo 306 del Código Civil[41], la jurisprudencia ha explicado que los padres, como representantes legales, están legitimados en la causa por activa para promover la protección de los derechos fundamentales de sus hijos menores de 18 años[42].

45.   En el expediente T-10.949.807, la Sala encuentra acreditada la legitimación en la causa por activa porque (i) la señora Matilde afirmó actuar como agente oficiosa de su hija Paula; y (ii) a la fecha de presentación de la tutela, 16 de octubre de 2024, la agenciada se encontraba hospitalizada, procurando su recuperación. Lo segundo, no solo encuentra sustento en el dicho de la accionante, también da cuenta de ello la respuesta y la historia clínica remitida por el Hospital San Ignacio[43].

46.   Pese a lo anterior, teniendo en cuenta que la agenciada es mayor de edad, así como la presunción de capacidad de todas las personas, en atención a lo dispuesto por los artículos 1503 del Código Civil[44], 6 de la Ley 1616 de 2013[45] y 6 de la Ley 1996 de 2019[46], la magistrada ponente, a través de auto de pruebas del 16 de julio de 2025, requirió a la señora Matilde para que sustentara las razones que imposibilitaban a su hija Paula para ejercer directamente la acción de tutela.

47.    El 22 de julio de 2025, Paula remitió un escrito en el que señaló “manifiesto que únicamente ratifico la presente acción de tutela en cuanto a que los tratamientos de mi trastorno neuropsiquiátrico sean cubiertos por el plan complementario de Compensar, bajo la modalidad ambulatoria y/o consulta externa, y expreso enfáticamente que no autorizo internación en institución psiquiátrica, en ninguna circunstancia”[47].

48.   Conforme lo expuesto, la Sala considera que en el expediente reposan suficientes elementos que acreditan que, efectivamente, a la fecha de presentación de la tutela Paula se encontraba en imposibilidad de promover el amparo por su cuenta. Además, la ratificación que la agenciada allegó en sede de revisión se considera suficiente para dar por sentado que está de acuerdo con la presentación de la tutela y comprender lo que pretende con la misma; con excepción de los eventuales procesos de internación frente a los cuales no dio su consentimiento.

49.   Por otra parte, en el expediente T-11.067.791 se encuentra acreditada la legitimación en la causa por activa porque el señor Roberto ejerce la representación legal de su hijo Pedro de 4 años de edad. Lo anterior, se acredita con el registro civil de nacimiento de Pedro, el cual se aportó como anexo de la demanda[48].

3.2. Legitimación en la causa por pasiva

50.   En relación con la legitimación en la causa por pasiva, el artículo 86 constitucional dispuso que la acción de tutela puede ser interpuesta contra (i) autoridades públicas, (ii) particulares, respecto de quienes el accionante se encuentre en un estado de indefensión o subordinación, y (iii) particulares que presten un servicio público, cuya conducta afecte grave y directamente el interés colectivo. Por su parte, la Corte ha señalado que se refiere a la capacidad legal de quien es el destinatario de la acción de tutela para ser demandado, pues está llamado a responder por la vulneración o amenaza del derecho fundamental[49].

51.   En el expediente T-10.949.807, la EPS Compensar se encuentra legitimada pues es la entidad que presta el servicio de salud[50], y tiene la aptitud legal para controvertir las pretensiones que se dirigen en su contra, por ser la entidad a la cual se encuentra afiliada Paula y de quien se alegan las omisiones que impactan en sus derechos fundamentales. Además, la prestación del servicio por medio de un Plan Complementario[51] no desconoce la calidad de servicio público que se le ha dado por mandato constitucional[52].

52.   En lo que respecta a las Clínicas Santa Fe, Monserrat, La Inmaculada y Los Cobos, así como el Hospital San Ignacio están legitimadas en la causa por pasiva porque, en su calidad de IPS[53], prestan el servicio de salud y, de acuerdo con la información que reposa en el expediente, habrían prestado servicios de salud a favor de Paula. En consecuencia, cumplen un rol determinante en la garantía de los derechos que, presuntamente, habrían sido vulnerados.

53.   No ocurre lo mismo respecto de la Clínica de la Mujer, pese a tratarse de una IPS que ha brindado atención médica a la agenciada. En concreto, la prestación de servicios a Paula ocurrió dos años antes de la presentación de la tutela; de modo que sus actuaciones no son las cuestionadas en esta oportunidad. En tal sentido, la accionante Matilde informó que su hija Paula “no fue remitida en ningún momento a la Clínica de la Mujer durante el año 2024, y no hubo ninguna vulneración de sus derechos fundamentales atribuibles a dicha IPS”[54].

54.   Ahora bien, el Ministerio de Salud y Protección Social también está legitimado por pasiva porque es el ente rector del sector, responsable de regular el Plan de Beneficios en Salud - PBS y director de la política pública en salud[55]. En particular, la Ley 1616 de 2013, modificada por la Ley 2460 de 2025, le asignó al Ministerio la función de establecer las acciones de promoción en salud mental y prevención del trastorno mental[56], así como la adopción del modelo de atención integral e integrada, los protocolos de atención y las guías de atención integral en salud mental[57].

55.   En el expediente T-11.067.791 Colsanitas Medicina Prepagada se encuentra legitimada por pasiva porque, a través de un plan adicional de salud, presta el servicio de salud al niño Pedro y tiene la aptitud legal para controvertir las pretensiones que se dirigen en su contra, por ser la primera entidad de quien se alega la vulneración de los derechos del menor de edad. Lo mismo ocurre con la EPS Sanitas, por ser la promotora de salud a la cual se encuentra afiliado el niño y una de las entidades de quienes se alegan las omisiones que impactan en los derechos fundamentales del convocante.

56.   Por su parte, la Nueva EPS no se encuentra legitimada en la causa por pasiva porque no tiene a su cargo la afiliación de Pedro, como se evidencia en el sistema de Consulta de la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA), y del material probatorio remitido no se extrae algún reproche por alguna actuación u omisión que le sea atribuible.

57.   Por último, la Superintendencia Nacional de Salud tampoco se encuentra legitimada para este asunto porque solamente ejerce funciones de inspección, vigilancia y control a los prestadores del servicio de salud[58]; asunto que no se cuestiona en este expediente. Lo anterior sin perjuicio de la Circular Externa 2022151 000000051-5 de 2022, que modifica la Circular 047 de 2007[59], para las entidades promotoras de salud del régimen contributivo que administren planes complementarios de salud, empresas de medicina prepagada, empresas de servicio de ambulancia prepagada.

3.3. Inmediatez

58.   Según lo dispuesto por el artículo 86 de la Constitución y el artículo 1° del Decreto 2591 de 1991 la acción de tutela puede ser interpuesta en cualquier momento y lugar. No obstante, la jurisprudencia constitucional ha precisado que esta debe ejercerse dentro de un término razonable, a partir del hecho que originó la presunta amenaza o vulneración[60].

59.   Aunque ni la Constitución ni la ley establecen un término de caducidad, la jurisprudencia ha señalado que le corresponde al juez de tutela, en cada caso, verificar si la acción se interpuso de forma oportuna, teniendo en cuenta la situación personal del peticionario y las particularidades del caso concreto, pues en determinados eventos, tales como estado de indefensión, abandono, minoría de edad o incapacidad física, esta hace desproporcionada la exigencia de presentar la acción de tutela en un término breve[61].

60.   En el expediente T-10.949.807, la señora Matilde presentó la acción de tutela el 16 de octubre de 2024, con ocasión de (i) una respuesta de la EPS Compensar – Plan Complementario-, calendada 23 de septiembre de 2024, en la que le informaba a la agenciada que el diagnóstico “trastorno mixto alimentario (anorexia, bulimia)” estaba excluido del Plan Complementario; (ii) la decisión de la EPS Compensar, del 9 de octubre de 2024, relacionada con la suspensión de la autorización generada a favor de Paula, para que recibiera atención en la Unidad de Salud Mental de la Clínica Monserrat y remitirla al Hospital San Ignacio; y (iii) la decisión de la EPS Compensar, de fecha 16 de octubre de 2024, con la cual dispuso la remisión de Paula a la Unión Temporal Redes Médicas, para el manejo de sus padecimientos asociados al “trastorno mixto alimentario”.

61.   Conforme lo anterior, se comprueba que entre las conductas de la EPS Compensar que se reprochan (23 de septiembre, 9 de octubre y 16 de octubre de 2024) y la presentación de la tutela (16 de octubre de 2024) trascurrieron 23, 7 y 0 días, respectivamente; término que se considera razonable.

62.   En el expediente T-11.067.791 el señor Roberto presentó la acción de tutela el 17 de enero de 2025, con ocasión de la negativa de Colsanitas Medicina Prepagada, del 10 de enero 2025, para autorizar los procedimientos solicitados.

63.   Conforme lo anterior, se comprueba que entre la fecha de la conducta reprochada a la aseguradora Colsanitas (10 de enero de 2025) y la presentación de la tutela (17 de enero de 2025) trascurrieron apenas 7 días; término razonable.

3.4. Subsidiariedad

64.   De conformidad con los artículos 86 de la Constitución y 6 del Decreto 2591 de 1991, la acción de tutela es un mecanismo subsidiario y residual frente a los demás medios ordinarios de defensa judicial[62], de modo que solo procede en dos supuestos: (i) como mecanismo de protección definitivo, cuando los accionantes no dispongan de otro medio judicial idóneo y eficaz[63] o (ii) como mecanismo transitorio, en caso de que el accionante pretenda evitar un perjuicio irremediable[64].

65.   En los casos que involucran planes adicionales de salud, la jurisprudencia de la Corte ha concluido que ni el proceso ordinario ante la Superintendencia Nacional de Salud ni la acción resolutiva o de cumplimiento, dispuesta en el artículo 1546 del Código Civil, son mecanismos idóneos o eficaces para exigir la prestación de los servicios de salud[65].

66.   El primero porque la Superintendencia Nacional de Salud aún tiene una capacidad limitada respecto a sus competencias jurisdiccionales y enfrenta un déficit estructural[66] para solucionar las controversias. Además, la ley que regula el trámite no define un término para resolver el recurso de apelación que se pueda interponer respecto de las decisiones jurisdiccionales de la entidad, ni prevé un mecanismo para garantizar el efectivo cumplimiento de la decisión[67].

67.   En lo que respecta a la acción civil frente a reclamos contractuales, la jurisprudencia ha sostenido que existen situaciones estructurales y normativas que hacen que no sea idónea ni eficaz, tales como la congestión del sistema judicial y que el objeto de la acción ordinaria se limita a determinar el incumplimiento de ciertas obligaciones, sin ahondar en transgresiones de derechos fundamentales. En tal sentido, se ha recordado que no puede perderse de vista que (i) la controversia de los planes adicionales de salud involucra la prestación del servicio público de salud; (ii) los usuarios de las empresas que prestan tales servicios se encuentran en estado de indefensión frente a la entidad; (iii) tratándose de planes de medicina prepagada e incluso de pólizas de salud, los contratos son considerados de adhesión; y que (iv) cuando se habla de sujetos en condición de vulnerabilidad, no puede decirse que se trate de una mera discusión contractual, por cuanto la controversia involucra la amenaza de derechos como la vida y la dignidad de las personas[68].

68.   Visto lo anterior, es claro que en ambos procesos acumulados se cumple el requisito de subsidiariedad, toda vez que, (i) ni el mecanismo ante la Superintendencia Nacional de Salud ni el proceso ante la jurisdicción ordinaria en su especialidad civil, resultan idóneos ni eficaces; (ii) la acción de tutela se interpuso ante la negativa de la EPS Compensar y Colsanitas, respectivamente, de brindar una atención urgente en salud; (iii) se advierte una posible afectación a los derechos fundamentales de sujetos de especial protección, tanto por su edad como por condición de salud, respecto de quienes la jurisprudencia ha reconocido tal calidad[69]; y (iv) la aplicación de cláusulas genéricas de exclusión no puede desconocer el núcleo esencial del derecho a la salud[70].

4.       Presentación del caso y formulación de los problemas jurídicos

69.   Paula (expediente T-10.949.807) es una mujer de 24 años, afiliada al Plan Complementario de la EPS Compensar, cuanto menos, desde el 1° de agosto de 2001[71], es decir desde que tenía cinco meses de nacimiento[72]. Actualmente, está diagnosticada[73] con trastorno afectivo bipolar[74], trastornos de la conducta alimentaria[75], trastornos de la personalidad[76], problemas psicosociales[77] y otros trastornos físicos y neurológicos[78].

70.        Durante el año 2024, para el manejo de los trastornos de la conducta alimentaria, Paula ingresó por urgencias en tres ocasiones[79]: del 10 de marzo al 22 de marzo[80], del 1 de octubre al 8 de noviembre[81] y del 29 de noviembre al 23 de diciembre[82]. La controversia en estudio surgió durante el curso de la segunda hospitalización, toda vez que, la EPS Compensar –Plan Complementario- dejó de brindar cobertura a los padecimientos de la accionante, con base en la cláusula 9.9[83] del contrato de prestación de servicios que adquirió la accionante con la aseguradora. En su lugar, la EPS Compensar autorizó la prestación de servicios a Paula a través de la red de prestadores contratados para el Plan de Beneficios en Salud (PBS).

71.        Según Paula y su madre, el actuar de Compensar –plan complementario- vulnera sus derechos a la salud y a la vida, pues desconoce la jurisprudencia constitucional sobre el deber de las aseguradoras de garantizar la continuidad de los tratamientos requeridos por los afiliados, especialmente los relacionados con salud mental, para lograr su recuperación o estabilización, y la invalidez de las cláusulas que excluyen los tratamientos para la salud mental de los planes adicionales de salud.

72.        Así las cosas, la Sala entiende que el objetivo central del amparo radica en la prestación de los servicios médicos requeridos por Paula para los diagnósticos “trastorno afectivo bipolar”, “trastornos de la conducta alimentaria”, “trastornos de la personalidad, “problemas psicosociales” y “otros trastornos físicos y neurológicos”, a través la red de prestadores de servicio contratada por el plan complementario de Compensar EPS.

73.   Por otro lado, Pedro (expediente T-11.067.791), es un niño de 4 años, afiliado a la EPS Sanitas y a Colsanitas Medicina Prepagada, desde el 1° de enero de 2021, es decir desde que tenía 2 meses de nacimiento, y, actualmente, está diagnosticado con “hipospadia penoescrotal”.

74.        Dada la patología de Pedro, su médica tratante en la especialidad de urología pediátrica ordenó la práctica de los procedimientos “citoscopia transuretral”, “corrección de epispadias o hipospadias” y “uretroplastia con otros tejidos (con injerto libre de mucosa vesical)”. Sin embargo, Colsanitas Medicina Prepagada solo autorizó el examen denominado “cistoscopia transuretral”, bajo el argumento de que los otros procedimientos no se podían autorizar por tratarse de tratamientos para una patología congénita, en virtud de la cláusula cuarta del contrato[84].

75.        Para el accionante, el actuar de Colsanitas Medicina Prepagada vulnera los derechos a la salud, a la vida y a la seguridad social, teniendo en cuenta que, al suscribir el contrato, la entidad no realizó examen médico ni valoración alguna para determinar las exclusiones. Por otro lado, el convocante señaló que tampoco ha sido posible la materialización de los servicios requeridos por su hijo, a través de la EPS Sanitas, por falta de autorizaciones.

76.        Así las cosas, la Sala entiende que el objetivo central del amparo radica en la no autorización de los servicios “corrección de epispadias o hipospadias” y “uretroplastia con otros tejidos (con injerto libre de mucosa vesical)”, prescritos a Pedro, por una médica especialista en urología pediátrica, adscrita a Colsanitas Medicina Prepagada.

77.        Problemas jurídicos a resolver. Delimitado cada uno de los asuntos en estudio, con el fin de encauzar el objeto de este trámite de revisión constitucional, la Sala Tercera plantea los siguientes problemas jurídicos:

· Expediente T-10.949.807: ¿Una EPS vulnera el derecho a la salud, a la salud mental y a la vida de un usuario de un plan complementario de salud al negarle la prestación de algunos servicios en virtud de una cláusula contractual que excluye la cobertura de los servicios requeridos para el tratamiento de enfermedades nerviosas o mentales crónicas?

· Expediente T-11.067.791 ¿Una empresa de medicina prepagada vulnera los derechos a la salud, a la vida y a la seguridad social de un menor de edad al negarle la prestación de algunos servicios en virtud de una cláusula contractual que excluye la cobertura de los servicios requeridos para el tratamiento de enfermedades congénitas? y ¿Una EPS vulnera los derechos a la salud, a la vida y a la seguridad social de un menor de edad al omitir la expedición de autorizaciones de servicios para una IPS en la que fue valorado y espera recibir intervención quirúrgica para una patología que lo aqueja?

78.        Aunque los interrogantes no fueron así planteados por los accionantes en sus escritos de tutela, la Sala considera adecuado abordarlos de este modo, con apoyo en el principio iura novit curia (el juez conoce el derecho)[85] y en ejercicio de la facultad con la que cuenta el juez de tutela para proferir fallos extra y ultra petita, que le permite adoptar medidas que excedan o delimiten lo que fue solicitado por la parte accionante, sin tener que ceñirse a resolver las pretensiones tal como fueron formuladas en la demanda original[86]. Con estas delimitaciones se pretende abordar los asuntos desde la imposición de exclusiones por parte de las entidades administradoras de Planes Adicionales de Salud accionadas, y no solamente desde las órdenes que los accionantes pretenden que se les impongan, en aras de evitar que en el futuro se presenten situaciones similares que desconozcan la jurisprudencia constitucional[87].

79.   Para resolver los problemas jurídicos planteados, la Sala abordará los siguientes temas: (i) el derecho fundamental a la salud y su garantía reforzada para sujetos de especial protección, (ii) el derecho a la salud mental en Colombia, (iii) la naturaleza jurídica y características de los Planes Adicionales de Salud, y, por último, (iv) se analizarán los casos concretos.

5.       El derecho fundamental a la salud y su garantía reforzada para sujetos de especial protección constitucional

80.   El derecho a la salud, reconocido en el artículo 49 de la Constitución y la Ley 1751 de 2015, tiene dos dimensiones de amparo, una como derecho y otra como servicio público a cargo del Estado[88]. Su faceta de derecho fundamental implica que sea prestado de manera oportuna, eficiente y con calidad, con fundamento en los principios de continuidad e integralidad[89]; mientras que, su calidad de servicio conlleva que su prestación atienda los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad[90].

81.   Este derecho cobra especial relevancia frente a algunos grupos poblacionales. Por ejemplo, cuando se trata de niños, niñas y adolescentes (NNA)[91], en atención a su temprana edad y a su situación de vulnerabilidad. También frente a personas con afectaciones a la salud mental[92], a causa de las implicaciones que tienen frente a la posibilidad de tomar decisiones, interactuar con otros y los padecimientos que implican para ellos y sus familias[93].

82.   Respecto de los principios que sustentan la prestación del derecho a la salud, la jurisprudencia ha señalado que la continuidad implica que los servicios de salud no pueden interrumpirse por motivos administrativos o financieros, pues este principio forma parte del núcleo esencial del derecho y la interrupción arbitraria del servicio puede ser contraria a varios derechos fundamentales, especialmente tratándose de sujetos de especial protección[94]. Así, las entidades que tienen a su cargo la prestación de este servicio deben abstenerse de realizar actuaciones y de omitir las obligaciones que supongan la interrupción injustificada de los tratamientos[95], especialmente si se trata de sujetos de especial protección constitucional como los niños, niñas y adolescentes, o personas que padecen dolencias asociadas a la salud mental[96].

83.   Por su parte, la integralidad supone que los servicios y tecnologías de salud deben proporcionarse “de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación”[97]. Esto implica que no se debe fragmentar la responsabilidad en la prestación de servicios de salud, y se debe garantizar una atención eficiente, de calidad y oportuna en todas las etapas de la atención médica, desde la prevención hasta la recuperación del estado de salud de la persona[98].

6.       La importancia del derecho a la salud mental

84.   La salud mental se define como “un estado dinámico que se expresa en la vida cotidiana a través del comportamiento y la interacción de manera tal que permite a los sujetos individuales y colectivos desplegar sus recursos emocionales, cognitivos y mentales para transitar por la vida cotidiana, para trabajar, para establecer relaciones significativas y para contribuir a la comunidad”[99]. Bajo este enfoque, la Ley 1616 de 2013 reconoció a la salud mental como un derecho fundamental, de interés y prioridad nacional[100].

85.   La Ley 1616 de 2013 estipula un catálogo de derechos de los que son titulares las personas con ese tipo de padecimientos, tales como (i) recibir atención integral e integrada y humanizada; (ii) recibir información clara, oportuna, veraz y completa de las circunstancias relacionadas con su estado de salud, diagnóstico, tratamiento y pronóstico; (iii) obtener la atención especializada e interdisciplinaria y los tratamientos con la mejor evidencia científica; (iv) percibir las intervenciones que menos restrinjan sus libertades individuales, y (v) tener un proceso psicoterapéutico, entre otros.

86.   De igual forma, la ley de salud mental promueve la atención integral e integrada en salud mental. De este marco normativo se destaca que el Ministerio de Salud y Protección Social adoptará el modelo de atención integral e integrada, los protocolos de atención y las guías de atención integral en salud mental. También se destaca la idea de que la atención integral en salud mental no se reduce a un tratamiento médico, psicológico o psiquiátrico, sino que debe incluir acciones complementarias al tratamiento tales como la integración familiar, social, laboral, educativa y cultural; y que la red de prestación de servicios en salud mental debe garantizar calidad, oportunidad, complementariedad y continuidad.

87.   En cuanto a los prestadores de servicios[101] y la Superintendencia Nacional de Salud, la Ley 1616 de 2013 establece que los primeros deberán garantizar y prestar sus servicios de conformidad con las políticas, planes, programas, modelo de atención, guías, protocolos y modalidades de atención definidas por el Ministerio de Salud y Protección Social; mientras que la entidad pública ejercerá las acciones de inspección, vigilancia y control y, en conjunto con el Ministerio de Salud y Protección Social, establecerá mecanismos de monitoreo, seguimiento y evaluación de las acciones de promoción de la salud mental[102].

88.   Al respecto, la Corte ha señalado que el derecho a la salud mental es una garantía irrenunciable que comprende el acceso a asistencias clínicas de manera oportuna, continua y eficaz, sin barreras administrativas o burocráticas[103]. Además, la Corte ha entendido que los pacientes con enfermedades mentales como los trastornos de ansiedad y depresión, se encuentran en estado de debilidad manifiesta por las características propias de estas patologías, ya que afectan múltiples aspectos de la vida de quienes las padecen, e impiden el desempeño de las actividades cotidianas, como el estudio o el trabajo[104].

7.       Naturaleza y alcance de los planes adicionales de salud. Reiteración de jurisprudencia[105]

89.   De conformidad con el artículo 49 la Constitución Política, la atención en salud es un servicio público esencial a cargo del Estado. Para materializar este mandato, la Ley 100 de 1993 estableció el principio de universalidad, según el cual todos los colombianos deben estar afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), ya sea mediante el régimen contributivo o el subsidiado. Ambos regímenes garantizan el acceso al Plan de Beneficios en Salud (PBS), conjunto de servicios y tecnologías cuya prestación está a cargo de las Entidades Promotoras de Salud (EPS)

90.   Además, la Ley 100 de 1993 contempla la posibilidad de que los afiliados adquieran Planes Adicionales de Salud (PAS), entre los que se incluyen la medicina prepagada, los planes de atención complementaria y las pólizas de salud[106]. Estos planes permiten a los usuarios acceder a beneficios que exceden las garantías del PBS y que son financiados con recursos privados distintos a las cotizaciones obligatorias[107].

91.   En principio, los Planes Adicionales de Salud se desarrollan mediante relaciones contractuales regidas por el derecho civil y comercial, bajo el principio general de que “el contrato es ley para las partes”. Sin embargo, también es cierto que existe una faceta constitucional, en atención de la naturaleza de servicio público de la salud y su comprensión como un derecho fundamental. Bajo este enfoque, la jurisprudencia ha sistematizado una serie de criterios que deben seguir estas relaciones contractuales.

 Tabla 3. Criterios aplicables a los PAS. Adoptada de la Sentencia T-560 de 2023.

92.   Por último, es preciso recordar que la Corte ha subrayado que las cláusulas genéricas de exclusión no son oponibles al usuario, pues violan la igualdad contractual de las partes en perjuicio del afiliado, y constituyen una amenaza a sus derechos fundamentales. Esta prohibición también aplica para las cláusulas que excluyan tosas las enfermedades congénitas, genéticas, hereditarias, o los estudios para su diagnóstico[109].

8.       Análisis de los casos concretos

93.   Conforme a lo expuesto, la Sala analizará cada caso concreto, para lo cual expondrá las posiciones de las partes, examinará los elementos específicos de cada caso en función del problema jurídico y, si detecta una vulneración de los derechos fundamentales de los accionantes, adoptará las medidas necesarias para garantizar su protección.

8.1. Expediente T-10.949.807: Compensar Plan Complementario vulneró los derechos de Paula, al aplicar una cláusula genérica de exclusión para negar el tratamiento de las enfermedades mentales

94.   Paula (24 años) está afiliada al Plan Complementario de la EPS Compensar, por lo menos, desde el 1° de agosto de 2001[110], y padece trastorno afectivo bipolar, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos de la personalidad y problemas psicosociales, entre otros.

95.   El 27 de agosto de 2024, la accionante ingresó por urgencias a la Clínica Santa Fe, con los diagnósticos de “dolor abdominal localizado en parte superior” y “trastorno mixto alimentario”. Dicho servicio finalizó el 30 de agosto de 2024 porque Compensar -Plan Complementario- negó una autorización para “estancia en piso”, con fundamento en que el “trastorno mixto alimentario” se encontraba excluido del contrato de Plan Complementario. Por lo anterior, Paula presentó una petición para que su aseguradora asumiera la cobertura de su patología, teniendo en cuenta que su contrato no tenía exclusiones.

96.   El 23 de septiembre de 2024, la EPS Compensar negó la petición. Para ello invocó la cláusula 9.5 de exclusión del contrato del plan complementario[111] y señaló que la cobertura de los servicios requeridos se daría por medio de la EPS, y no a través del plan adicional en salud.

97.   El 1° de octubre de 2024, Paula volvió a ingresar a urgencias de la Clínica Santa Fe, esta vez con los diagnósticos de “cefalea”, “trastorno de ansiedad, no especificado” y “náuseas y vomito”. En cuanto ingresó, la Clínica solicitó a Compensar la autorización para “estancia en piso”, pero la aseguradora se negó. Esto dio lugar a que la accionante, (i) radicara una queja ante la Superintendencia Nacional de Salud, el 5 de octubre de 2024, cuya contestación se desconoce, y (ii) permaneciera en urgencias de la Clínica Santa Fe hasta el 07 de octubre de 2024, fecha en la cual se autorizó la remisión para la Clínica La Inmaculada. De la epicrisis del 1° al 7 de octubre de 2024, se evidencia que los médicos psiquiatras que valoraron a la accionante, durante su estancia en la Clínica Santa Fe, establecieron como plan de manejo la remisión de la paciente a una unidad de salud mental para manejo de síntomas agudos.

98.   Entre el 7 y el 10 de octubre de 2024, Paula permaneció en la Clínica La Inmaculada, donde recibió atención médica por parte de psiquiatría, terapia ocupacional y física, trabajo social, nutrición y dietética y medicina general. Dicha hospitalización finalizó porque los médicos tratantes consideraron beneficioso el traslado a un centro de mayor complejidad, para que se diera tratamiento multidisciplinario al alto riesgo de síndrome de renutrición[112] de la paciente.

99.   El 10 de octubre de 2024, el Hospital San Ignacio recibió a Paula por traslado primario, teniendo en cuenta la necesidad de manejo por alta complejidad. La usuaria permaneció en urgencias hasta el 16 de octubre de 2024, fecha en la que la EPS autorizó el manejo integral en la entidad[113], que se extendió hasta el 8 de noviembre de 2024. En la primera parte de la hospitalización se dio manejo nutricional con ajustes alimentarios al diagnóstico de la paciente; mientras que, en la segunda, se brindaron diversos servicios[114], por tratarse de hospitalización por salud mental.

100.        En medio de la hospitalización de Paula en el Hospital San Ignacio, la señora Matilde, en calidad de agente oficiosa de su hija Paula, interpuso la acción de tutela en estudio. La madre solicitó al juez de tutela ordenar a Compensar que (i) eliminara la exclusión impuesta respecto del tratamiento alimenticio de su hija, así como cualquier barrera en el tratamiento integral e interdisciplinario de su salud física y mental; (ii) designara una institución que garantizará el tratamiento, seguimiento y evolución de las patologías neuropsiquiátricas de la agenciada y autorizara la continuidad del tratamiento en la Clínica La Inmaculada u otra de mejores características; (iii) brindara atención integral e interdisciplinaria; y (iv) ordenara el reembolso de las sumas pagadas por gastos hospitalarios.

101.        Luego de la presentación de la tutela, acaecieron otros hechos que se conocieron en sede revisión. Primero, entre el 29 de noviembre y el 10 de diciembre de 2024, Paula estuvo hospitalizada en la Clínica Los Cobos, con ocasión de sus trastornos alimenticios y depresión, por lo que los médicos que le brindaron servicios de urgencias primarias dispusieron la remisión a una unidad de salud mental, con la cual no cuenta la IPS.

102.        Segundo, entre el 10 y el 23 de diciembre de 2024, Paula estuvo hospitalizada en la Clínica Monserrat por el diagnóstico de “anorexia nerviosa”. Allí recibió atención por parte de psiquiatría, nutrición, psicología, terapia ocupacional; y fue dada de alta por control de los síntomas.

103.        Tercero, en lo corrido de 2025, Paula ha recibido (i) atención en la Clínica Monserrat los días 2 y 9 de enero, por la especialidad de psiquiatría, con el fin de hacer control postegreso de hospitalización; así como (ii) los servicios de psiquiatría, psicología y terapias en la Clínica La Inmaculada, los días 17 de febrero, 06, 11, 18 y 25 de marzo, 9 y 22 de abril, 21 de mayo, 10 y 12 de junio, 11 de julio. De los reportes médicos de la Clínica La Inmaculada se evidencia que, en el año en curso, Paula ha tenido adhesión al tratamiento y no ha estado hospitalizada.

104.        En su intervención, la EPS Compensar indicó que ha prestado a Paula todos los servicios, procedimientos y tratamientos contemplados en el plan de beneficios en salud y el clausulado del Plan de Atención Complementaria. Sin embargo, la entidad insistió en que el diagnóstico de anorexia nerviosa está excluido del Plan de Atención Complementaria por considerarse como enfermedad nerviosa mental crónica.

105.        Bajo este contexto, la Sala comenzará por evaluar la conducta de Compensar y los argumentos que esta adujo para negar la atención en salud a través del plan complementario de salud. El 25 de septiembre de 2024, la entidad señaló que el motivo por el cual el plan adicional de salud no cubría el tratamiento de Paula era la cláusula 9.5 del contrato, según la cual se excluyen las “enfermedades o accidentes, causados bajo el efecto del alcohol o drogas no prescritas médicamente”. Luego, cuando la aseguradora rindió informe ante el juez de instancia y ante la Corte, cambió su fundamento, para señalar que la cláusula de exclusión relevante era la 9.9 relacionada con “lesiones por intento de suicidio, así como curas de reposo o tratamiento hospitalario para enfermedades nerviosas o mentales crónicas”.

106.        Al analizar los fundamentos expuestos por la entidad accionada, la Sala Tercera encuentra demostradas las alegaciones de la demandante, en torno a que Compensar -Plan Complementario- conculcó los derechos de Paula a la salud, a la salud mental y a la vida digna. Esto debido a que la entidad demandada: (i) fundamentó la negativa del servicio en una cláusula contraria a los principios que deben regir los planes adicionales de salud; (ii) afectó la continuidad en la prestación del servicio que ella requería; y (iii) retrasó el manejo clínico que demandaba su padecimiento.

107.        De manera preliminar, la Sala Tercera advierte que Compensar tuvo la oportunidad de allegar el contrato del plan complementario suscrito con la usuaria, pero se limitó a remitir una minuta general de afiliación. Ahora bien, aceptando que dicho documento refleja fidedignamente el contrato entre las partes, se advierte un problema con las causales que invoca la entidad.

108.        De un lado, la cláusula 9.5 del contrato se refiere a “enfermedades o accidentes, causados bajo el efecto del alcohol o drogas no prescritas médicamente”. Presupuesto que parece atribuirle una responsabilidad a Paula sobre su condición de salud, pero que no encuentra expresamente respaldo en la historia clínica y tampoco Compensar logró acreditar tal situación dentro del expediente. Por el contrario, dicha causal termina insinuando la responsabilidad de la afiliada por sus padecimientos.

109.        Del otro lado, la cláusula 9.9 relacionada con “tratamiento hospitalario para enfermedades nerviosas o mentales crónicas” resulta demasiado general e imprecisa sobre el objeto excluido, de modo que no se cumple el estándar de precisión y taxatividad que reclama la jurisprudencia constitucional frente a los planes adicionales de salud. En efecto, Compensar no demostró qué entiende por enfermedades nerviosas o mentales, y cuándo estas se convierten en “crónicas”. Tampoco es claro qué significa en este contexto el servicio de “tratamiento hospitalario”; más aún, teniendo en cuenta las distintas alternativas de tratamiento que, a título ilustrativo, expuso la Universidad del Rosario[115].

110.        De igual forma, en ningún lugar del contrato se determina que los trastornos alimenticios se encuentren expresamente excluidos de tratamiento y prestación de servicios de salud por parte de la accionada; o si la exclusión se refiere a un diagnóstico concreto o a simples síntomas previos, lo cual constituye una cláusula abierta. 

111.        En últimas, Compensar no argumentó cómo los trastornos específicos que enfrenta Paula y los tratamientos que requiere entrarían en dicha exclusión, más allá de una tesis demasiado amplia, según la cual todo tratamiento relacionado con una enfermedad mental que se extienda en el tiempo quedaría virtualmente excluido del plan complementario. Además, como ha sostenido esta Corte, en caso de duda sobre la cláusula de un contrato de medicina, ésta debe resolverse a favor de la parte débil[116], a saber, el afiliado.

112.        La exclusión que ahora invoca Compensar ocasionó una interrupción del servicio con base en razones administrativas que desconocen la necesidad de una atención integral y oportuna en salud mental, lo cual desconoce que el derecho a la salud mental exige una protección reforzada y la prestación del servicio en condiciones de continuidad e integridad. En efecto, el 27 de agosto y el 1° de octubre de 2024, Paula ingresó por urgencias a la Clínica Santa Fe por padecimientos derivados de sus trastornos de la conducta alimentaria pero no fue atendida por motivos administrativos o financieros alegados por la aseguradora. En concreto, por la negativa de Compensar para autorizar la “estancia en piso” en la Clínica Santa Fe. Después de acudir a distintas instituciones, la atención intrahospitalaria en una unidad de salud mental solo fue posible pasados 16 días.

113.        Los obstáculos que surgieron contravienen las garantías que la Ley 1616 de 2013 dispuso para el manejo de la salud mental. En particular, el derecho a recibir atención integral e integrada y humanizada por el equipo humano y los servicios especializados en salud mental[117]; de una manera oportuna, suficiente, continua, pertinente y de fácil accesibilidad a servicios de promoción, prevención, detección temprana, diagnóstico, intervención, tratamiento y rehabilitación en salud mental[118].

114.        Ahora bien, en lo que respecta a las IPS Clínica Santa Fe, Clínica La Inmaculada, Clínica Monserrat, Clínica Los Cobos y el Hospital San Ignacio, la Sala Tercera no observa una vulneración a los derechos de Paula que les sea atribuible, toda vez que, no dependen de ellas la cobertura que los planes adicionales de salud ofrecen a sus afiliados. Estas instituciones tampoco están obligadas a contratar con todos los planes adicionales de salud[119].

115.        Las instituciones antes referidas demostraron haber brindado los servicios requeridos por la accionante, según los convenios que tuviera vigentes con la EPS Compensar, a través del PBS o el Plan Complementario. Por lo anterior, la Corte no encuentra una actuación u omisión que les sea atribuible en este expediente de tutela.

116.        Este asunto, en todo caso, amerita una reflexión adicional del juez constitucional sobre los trastornos de conducta alimentaria. Aunque las enfermedades mentales son comunes[120], suelen cargar un estigma que se traduce en actitudes, creencias y estereotipos negativos que las personas pueden tener hacia aquellos con condiciones de salud mental[121]. En particular, la anorexia y la bulimia están caracterizadas por desórdenes severos del comportamiento alimenticio que afectan principalmente a las mujeres jóvenes, “por ser esta una etapa de la vida en la que se construyen la autoestima y la identidad, se presentan cambios a nivel emocional y hay una mayor susceptibilidad a seguir ejemplos, modelos y comportamientos del entorno, los cuales, muchas veces están relacionados con los estereotipos culturales y la publicidad alrededor de la imagen corporal, la belleza y la delgadez”[122]. Lo que da cuenta de la necesidad de un enfoque interseccional de visibilización, comprensión y atención.

117.        Los informes allegados por las clínicas vinculadas, así como el concepto de la Universidad del Rosario, explican que los trastornos de la conducta alimentaria tienen diversas fases de tratamiento que, con frecuencia, incluyen hospitalización, estabilización y tratamiento por equipos interdisciplinarios. Sin embargo, este tipo de atención especializada tiene una cobertura limitada, incluso dentro de una ciudad capital como Bogotá.

118.        En cuanto a los tratamientos para los trastornos alimentarios, (i) la Clínica Santa Fe informó que ofrece manejo hospitalario de complicaciones médicas graves y hospitalización general para estabilización nutricional, transición a alimentación oral y control de complicaciones, luego de lo cual remite a los pacientes a centros especializados; (ii) la Clínica Monserrat anunció que cuenta con unidad de hospitalización, infraestructura técnica y recurso humano interdisciplinario capacitado para brindar tratamiento intrahospitalario a pacientes con enfermedades mentales; (iii) la Clínica Los Cobos afirmó que no cuenta con unidad de salud mental, pero que puede actuar como punto de entrada al sistema; y (iv) el Hospital San Ignacio advirtió que cuenta con unidad de salud mental de adultos para atención de pacientes con diagnósticos de trastornos de la conducta alimentaria en sus diferentes variaciones, lo cual incluye modalidad intramural y un programa ambulatorio de tratamiento  psicología y psiquiatría.

119.        Visto lo anterior, el juez constitucional no puede ordenar el tratamiento en una determinada institución, como lo pretende la accionante, pues tal remisión depende de la condición actual de Paula, del tratamiento que requiera según la valoración médica y de la institución que pueda ofrecer dicho servicio especializado.

120.        En conclusión, Compensar Plan Complementario vulneró los derechos a la salud, a la salud mental y a la vida de Paula, pues se abstuvo de autorizar oportunamente los servicios requeridos para el tratamiento de sus “trastornos de la conducta alimentaria” y las patologías derivadas de aquellos, a través de la red de prestadores del Plan Complementario, con base en una cláusula genérica de exclusión. Esto hizo que se prolongara el inicio del tratamiento interdisciplinar que requería la paciente para tratar la desnutrición proteico-calorica severa que la aquejaba al momento de presentación de la tutela. Además, desconoció los principios de continuidad e integralidad, intrínsecos al derecho a la salud.

121.        Por las razones expuestas, esta Sala (i) revocará las decisiones de instancia; (ii) concederá el amparo a los derechos fundamentales a la salud, a la salud mental y a la vida de Paula; y (iii) ordenará a la EPS Compensar Plan Complementario que se abstenga de imponerle a la accionante cláusulas inválidas de exclusión. Por el contrario, en virtud del principio de integralidad, deberá garantizar que la accionante pueda continuar con los procedimientos, tratamientos, servicios o intervenciones que los médicos tratantes le ordenen, con ocasión de sus diversos trastornos asociados a la salud mental, a través de los prestadores con los que tenga convenio el Plan Complementario.

122.        Además, se advertirá a la EPS Compensar Plan Complementario y a las IPS Clínica Santa Fe, Clínica La Inmaculada, Clínica Monserrat, Clínica Los Cobos y el Hospital San Ignacio para que tengan en cuenta el consentimiento informado[123] de Paula para recibir tratamiento. Este aspecto, cobra relevancia en el asunto porque cuando la accionante ratificó su consentimiento respecto de la tutela, que presentó su madre Matilde en su nombre, fue enfática en que no autorizaba internación en institución psiquiátrica, en ninguna circunstancia.

123.         Por otro lado, respecto de la pretensión de reembolso de las sumas pagadas por gastos hospitalarios, producto de la exclusión del Plan Complementario de Salud, la señora Matilde, en calidad de agente oficiosa de Paula, o la propia accionante, podrá acudir de forma directa a la EPS o a los mecanismos judiciales ordinarios. Esto por tratarse de una pretensión monetaria[124].

8.2. Expediente T-11.067.791: Colsanitas Medicina Prepagada vulneró los derechos de Pedro, al aplicar una cláusula genérica de exclusión de enfermades congénitas

124.        Pedro (4 años) está afiliado a Colsanitas Medicina Prepagada desde el 1° de enero de 2021, y padece “hipospadia penoescrotal”. El 18 de diciembre de 2024, la especialista en urología pediátrica, Andrea Bolaños Gómez, le ordenó la práctica de los procedimientos “citoscopia transuretral”, “corrección de epispadias o hipospadias” y “uretroplastia con otros tejidos (con injerto libre de mucosa vesical)”, para corregir la “hipospadia” que le ocasiona dolor al orinar y escapes de orina esporádicos e involuntarios.

125.        El 10 de enero de 2025, Colsanitas autorizó el procedimiento denominado “citoscopia transuretral”, pero negó la autorización para la “corrección de epispadias o hipospadias” y la “uretroplastia con otros tejidos (con injerto libre de mucosa vesical)”, bajo el argumento de que se trata de una patología congénita.

126.        El 17 de enero de 2025, Roberto, en representación de su hijo Pedro, interpuso la acción de tutela para que se ordenara a Colsanitas Medicina Prepaga que (i) continuar con la prestación integral de los servicios de salud que se deriven de la patología denominada “hipospadia penoescrotal”; (ii) autorizar los procedimientos ordenados por la médica tratante de su hijo, (iii) practicar los procedimientos prescritos en la Clínica Reina Sofía de Bogotá, con la inclusión de todos los servicios que se deriven de las respectivas atenciones, (iv) renovar la autorización para el servicio “cistoscopia transuretral”, en caso de que a la fecha de autorización de los procedimientos “corrección de epispadias o hipospadias” y “uretroplastia con otros tejidos (con injerto libre de mucosa vesical)” se encontrara vencida; y (v) brindar tratamiento integral.

127.        En el trámite de la acción de tutela, el 31 de marzo de 2025, Pedro fue valorado por la especialidad de urología pediátrica, en la IPS Clínica Infantil Santa María del Lago de Bogotá, adscrita al plan de beneficios en salud. Allí, el profesional tratante le prescribió los mismos servicios que habían sido ordenador por la médica adscrita al plan de medicina prepagada, que atendió al niño el 18 de diciembre de 2024. Además, el galeno generó orden para consulta por anestesiología y “urocultivo prequirúrgico”. Según narración del accionante[125], que no fue desvirtuada por la EPS Sanitas[126], el médico señaló que la valoración por anestesiología y el “urocultivo” debían practicarse en la misma IPS Clínica Santa María del Lago, por tratarse del lugar donde se dispensaría toda la atención requerida por el niño.

128.        Luego, sin que Roberto radicara las ordenes generadas por el profesional adscrito al plan de beneficios en salud, la EPS Sanitas emitió: (i) autorización de valoración por anestesiología para la IPS Belo Horizonte de Neiva, (ii) autorización para urocultivo para IDIME de Neiva, y (iii) autorización para citoscopia transuretral en el Centro Especializado de Urología SAS de Neiva. Pese a lo anterior, atendiendo la recomendación del médico de la IPS Clínica Santa María del Lago, el 21 de abril de 2025, el accionante, a través de correo electrónico, le solicitó a la EPS Sanitas que se programara la valoración por anestesiología para la IPS Clínica Santa María del Lago, sin que hubiera recibido respuesta hasta el momento de elaboración de esta providencia.

129.        Colsanitas Medicina Prepagada arrimó la minuta del contrato sin firma y la solicitud de contratación al servicio de medicina prepagada, que incluye un cuestionario sobre el estado de salud general, antecedentes personales, antecedentes familiares, enfermedades congénitas y tratamientos actuales o pendientes. Según consta allí, Colsanitas únicamente preguntó por enfermedades congénitas relacionadas con (1) malformaciones del corazón (comunicación interventricular e interauricular, coartación aortica u otros), (2) malformaciones renales (agenesia renal, riñón en herradura u otros), (3) displasia de cadera, y (4) malformación del sistema nervioso central (espina bífida, Arnold Chiari u otros).

130.        Además, Colsanitas aportó copia de un correo en el que se requería al señor Roberto que aportara carta solicitud de afiliación, autorización para el tratamiento de datos personales, cuestionario médico, declaración de afiliación a una EPS, formulario examen médica de ingreso (para usuarios con 64 años o más), formato de facturación electrónica, formato único de conocimiento y vinculación del cliente, copia de documentos de identidad, constancia de primer pago y certificado de antigüedad o preexistencias expedido por la compañía de medicina prepagada anterior.

131.        Analizadas las pruebas que reposan en el expediente, la Sala encuentra que Colsanitas Medicina Prepagada conculcó los derechos a la salud, a la vida y a la seguridad social del niño Pedro pues la entidad (i) soportó la exclusión de servicios requeridos para corregir la patología denominada “hipospadia penoescrotal” en una cláusula que de manera general se refiere a deformaciones y/o anomalías congénitas; y (ii) con ello afectó la continuidad e integralidad en la prestación del servicio que el niño requiere.

132.        Sobre el primer punto, la exclusión que invoca Colsanitas desconoce que el estándar fijado por la jurisprudencia frente a los planes adicionales de salud, en el sentido que las aseguradoras, antes de suscribir el contrato, deben realizar una valoración médica rigurosa que les permita detectar preexistencias, determinar las exclusiones expresas en el contrato y permitir que el usuario manifieste su intención de continuar con el negocio jurídico, conociendo tales exclusiones. Además, únicamente se pueden excluir válidamente aquellos padecimientos del usuario considerados como preexistencias, previa, expresa y taxativamente mencionadas en las cláusulas del contrato; mientras que las exclusiones generales o imprecisas no son oponibles al usuario.

133.        En esta ocasión, el cuestionario sobre el estado de salud y antecedentes al momento de tomar el aseguramiento, es insuficiente porque solo menciona cuatro enfermedades congénitas, entre las cuales no se encuentra la que padece Pedro. Aunado a lo anterior, el correo electrónico que una asesora comercial remitió al señor Roberto, reseñado en el párrafo 131, evidencia que la empresa de medicina prepagada optó por no practicar un examen previo, pues según se lee en el referido mensaje tal valoración solo aplicaba para mayores de 64 años. Así las cosas, en el contrato no quedó ni podía quedar consignada la exclusión de la enfermedad que ahora padece el niño.

134.        Ahora bien, el juez de segunda instancia esgrimió que, al momento de suscribir el contrato de medicina prepagada, el accionante tenía conocimiento de la malformación congénita de su hijo, pero omitió informarla. La Sala Tercera no comparte tal razonamiento, dado que no hay prueba que permita establecer que los progenitores tenían certeza del diagnóstico de su hijo, ni de que Colsanitas Medicina Prepagada hubiera solicitado la historia clínica de los primeros días de nacido del niño para determinar las exclusiones.

135.        Las epicrisis allegadas al expediente no ofrecen claridad sobre el momento exacto en que se confirmó el diagnóstico de Pedro. En los reportes médicos de los primeros días de vida de Pedro hay anotaciones de “posible hipospadia”[128] y otras de “hipospadia”, sin ser concluyentes. En citas posteriores, los profesionales tratantes refieren 1 mes de evolución[129], 18 meses de evolución[130] o hasta 4 años de evolución[131]; lo cual confirma la falta de certeza del inicio del diagnóstico tanto para los médicos tratantes como, con mayor razón, para los padres.

136.        Respecto del desconocimiento de los principios de continuidad e integralidad, se advierte que, desde el 18 de diciembre de 2024, Pedro cuenta con orden médica para los procedimientos “citoscopia transuretral”, “corrección de epispadias o hipospadias” y “uretroplastia con otros tejidos (con injerto libre de mucosa vesical)”. Sin embargo, a la fecha de decisión, aquellos no se han podido materializar ni por el Plan de Medicina Prepagada ni por el plan de beneficios en salud. La amenaza sobre los derechos fundamentales tampoco se supera con la autorización del servicio “citoscopia transuretral”[132] porque ello solo es un procedimiento diagnóstico.

137.        La Sala reconoce que la relación que vincula al Plan de Medicina Prepagada con Pedro y su progenitor es esencialmente contractual. Por ello, en principio, resulta aplicable la máxima según la cual “el contrato es ley para las partes”, empero no puede perderse de vista que, tales negocios jurídicos por involucrar el derecho fundamental a la salud, deben observar deberes asociados a la buena fe y a evitar los abusos de posición dominante que puedan darse en el marco de la celebración o ejecución.

138.        Conforme lo expuesto, Colsanitas Medicina Prepagada se encuentra llamada a prestar los servicios y tratamientos que Pedro requiera para el manejo de la “hipospadia perineal”, por tratarse de un diagnóstico que no está taxativamente excluido del contrato familiar de servicios de medicina prepagada ofrecida dentro del plan integral de Colsanitas.

139.        Adicionalmente, es importante reiterar que las empresas de medicina prepagada no pueden desplazar a la EPS su responsabilidad en la atención de las enfermedades cubiertas en el contrato. En tal sentido, es claro que el señor Roberto manifestó su voluntad por que los servicios y procedimientos médicos que requiere su hijo sean asumidos a través de la red de medicina prepagada, la cual —en su opinión— ofrece un servicio más rápido y confiable; servicio al que —contractual y constitucionalmente— tiene derecho, en los términos antes descritos.

140.        Por las razones expuestas, esta Sala (i) revocará las decisiones de instancia. (ii) Concederá el amparo a los derechos fundamentales a la salud, a la vida y a la seguridad social de Pedro. (iii) Ordenará a Colsanitas Medicina Prepagada que se abstenga de imponerle al accionante la cláusula general de exclusión relacionada con enfermedades que sean consecuencia de malformaciones, imperfecciones, deformaciones y/o anomalías congénitas o genéticas, salvo las patologías que hayan sido excluidas expresamente; (iv) en el término de 48 horas siguientes a la notificación del fallo, autorice los servicios denominados “corrección de epispadias o hipospadias” y “uretroplastia con otros tejidos (con injerto libre de mucosa vesical)” y renueve la autorización emitida para el servicio “cistoscopia transuretral”, en caso de encontrarse vencida; (v) garantice que el accionante pueda continuar con los procedimientos, tratamientos, servicios o intervenciones que los médicos tratantes le ordenen para prevenir, paliar o curar su enfermedad; y (vi) resguardar el principio de libre escogencia de IPS.

141.        Respecto de la EPS Sanitas, la Sala Tercera advertirá a la entidad que, si el niño Pedro requiere la prestación de servicios por medio del Plan de Beneficios en Salud, aquellos deberán garantizarse de conformidad con los principios de integralidad y continuidad, teniendo en cuenta la importancia de aquel modelo de prestación de servicios para el gozo de todos los usuarios.