II. CONSIDERACIONES
1. Competencia
26. La Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar el fallo proferido dentro del trámite de la referencia, con fundamento en lo dispuesto en los artículos 86, inciso 3, y 241, numeral 9, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991.
2. Análisis de procedencia de la acción de tutela
27. A partir del artículo 86 de la Constitución Política y de los artículos 1, 5, 6, 8, 10 y 42 del Decreto Ley 2591 de 1991[11], la jurisprudencia constitucional sostiene que la procedencia de la acción de tutela se satisface con la concurrencia de los siguientes presupuestos: (i) legitimación en la causa por activa[12]; (ii) legitimación en la causa por pasiva[13]; (iii) inmediatez[14], y (iv) subsidiariedad[15]. A continuación, se analiza el cumplimiento de esos requisitos en el caso concreto.
28. En este caso se cumple el presupuesto de legitimación en la causa por activa. La señora Anastasia acudió a la acción de tutela para proteger sus derechos fundamentales que consideró vulnerados con la omisión de la Nueva EPS, pues esta entidad no le permitió acceder al procedimiento de recanalización tubárica o reversión de la ligadura de trompas con fundamento en que el procedimiento no lo cubre el Plan de Beneficios en Salud.
29. También se cumple el presupuesto de legitimación en la causa por pasiva respecto de la entidad accionada. La Nueva EPS es la entidad que tiene a cargo la prestación de los servicios de salud de la señora Anastasia y es a quien la accionante le atribuye la vulneración de sus derechos fundamentales. En efecto, la señora Anastasia está afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSS) en el régimen subsidiado. Además, según el artículo 177 de la Ley 100 de 1993, las funciones asignadas a las EPS son organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados [ ][16].
30. Por otra parte, se cumple el presupuesto de inmediatez, en tanto la señora Anastasia presentó la acción de tutela dentro de un término razonable. En este caso, el hecho que presuntamente vulneró los derechos de la accionante sucedió en septiembre de 2024, pues fue cuando ella le expresó a su médico tratante que necesitaba realizarse la recanalización tubárica o reversión de ligadura de trompas y el médico tratante le afirmó que ese procedimiento no se podía ordenar, ya que la EPS no cubría esto para las personas afiliadas en el régimen subsidiado. De esta forma, transcurrió aproximadamente un mes entre la cita médica que ella consideró que vulneró sus derechos y la interposición de la acción de tutela, que sucedió el 31 de octubre de 2024.
31. El requisito de subsidiariedad también se cumple en este caso. Según los artículos 148 de la Ley 446 de 1998 y 41 de la Ley 1122 de 2007, las controversias entre los afiliados y las EPS relacionadas con el suministro de insumos, servicios y tecnologías en salud deben ser resueltas, de manera preferente, por medio del proceso ordinario ante la Superintendencia Nacional de Salud (en adelante SNS). De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, en principio este mecanismo ordinario es idóneo, puesto que el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007 establece que la SNS podrá conocer y fallar en derecho, y con las facultades propias de un juez, los asuntos relacionados con la cobertura de los servicios y tecnologías en salud incluidos en el PBS cuando su negativa por parte de las EPS o quien haga sus veces ponga en riesgo o amenace la salud del usuario[17]. Además, es un mecanismo eficaz en abstracto, ya que es informal, preferente y sumario, y permite que el juez adopte medidas cautelares para garantizar la protección de los derechos de los afiliados[18].
32. No obstante, en la Sentencia SU-508 de 2020 la Corte Constitucional afirmó que existen situaciones estructurales y normativas que hacen que el recurso ante la SNS no sea idóneo ni eficaz. En cuanto a las situaciones estructurales, esta Corporación resaltó que la SNS tiene una capacidad limitada respecto a sus competencias jurisdiccionales[19] y se encuentra en una imposibilidad de tramitar las solicitudes en el término de 10 días que está previsto en la ley. En cuanto a las situaciones normativas, la Corte manifestó que la ley no define un término para resolver la apelación que un accionante pueda interponer en contra de la decisión de primera instancia ni prevé un mecanismo para garantizar el efectivo cumplimiento de la decisión que tome la SNS. Por esto, la Corte Constitucional concluyó que, mientras dichas situaciones no se resuelvan, el mecanismo jurisdiccional de la SNS no se entenderá como un medio idóneo y eficaz para la protección inmediata de los derechos fundamentales de los usuarios del [SGSSS] y, en consecuencia, la acción de tutela será el medio adecuado para garantizar dichos derechos[20].
33. En el caso bajo estudio, la acción de tutela de la señora Anastasia satisface el requisito de subsidiariedad. Por un lado, el mecanismo de la SNS no es idóneo ni eficaz para atender las necesidades de la accionante. Por otro lado, según los hechos de la tutela, la señora Anastasia quiere acceder al procedimiento de recanalización tubárica porque considera que la ligadura de trompas le está generando unas afectaciones a su salud y desea volver a tener hijos. Además, ella se encuentra clasificada en el Sisbén como A2, es decir, pobreza extrema, por lo que está en una situación de vulnerabilidad económica que le impide costear este procedimiento por su cuenta. De acuerdo con la jurisprudencia de la Corte Constitucional, los ciudadanos afiliados al Sisbén que afirman no tener la capacidad económica para asumir los costos de una atención médica están cobijados por una presunción de incapacidad económica[21]. Por lo tanto, la acción de tutela es el mecanismo judicial que puede atender las pretensiones de la accionante.
34. En conclusión, en este caso se satisfacen todas las exigencias desarrolladas por la jurisprudencia para que el juez constitucional se pronuncie de fondo.
3. Planteamiento del problema jurídico y estructura de la decisión
35. En este caso, corresponde a la Corte resolver la acción de tutela presentada por Anastasia en contra de la Nueva EPS. La accionante explicó que hace 20 años se realizó el procedimiento de ligadura de trompas, pero que en los últimos tres años ha tenido diversos problemas de salud y que desea volver a tener hijos. Además, ella mencionó que en septiembre de 2024 le solicitó a su médico tratante que le autorizara el procedimiento de canalización tubárica, pero este le contestó que la Nueva EPS no cubría dicho procedimiento para personas afiliadas al régimen subsidiado, como lo era ella.
36. En sede de única instancia, la Nueva EPS sostuvo que es responsabilidad del usuario radicar las órdenes médicas y gestionar sus citas, y que no se demostró que la entidad negó el servicio u omitió gestionarlo. Además, afirmó que la accionante debía ser evaluada por ginecología para determinar la viabilidad del procedimiento que ella solicita. Por último, en el trámite de revisión, la EPS envió la historia clínica de la accionante y mencionó que el procedimiento de recanalización tubárica no lo cubre el PBS, pues no encontró el código CUPS asociado al procedimiento.
37. Con el panorama descrito, y en el marco de sus facultades ultra y extra petita[22], esta Sala considera que el caso analizado plantea los siguientes problemas jurídicos:
(i) ¿Una EPS vulnera el derecho fundamental a la salud de una mujer cuando esta quiere acceder a la recanalización tubárica, pero no cuenta con una orden médica ni una valoración al respecto por su médico tratante?
(ii) ¿Una EPS vulnera el derecho fundamental al acceso a la información de salud reproductiva de una mujer que quiere acceder a la recanalización tubárica para volver a tener hijos, cuando un médico adscrito a la entidad no le otorga la información completa sobre dicho procedimiento?
38. Con el propósito de responder estas cuestiones, la sentencia hará una reiteración jurisprudencial del derecho a la salud y las reglas establecidas en la Sentencia SU-508 de 2020. Posteriormente, hará un breve recuento de los derechos reproductivos, particularmente el derecho a acceder a información reproductiva. Por último, se pronunciará sobre el caso concreto.
4. Derecho a la salud y las reglas de la Sentencia SU-508 de 2020. Reiteración de jurisprudencia
39. El artículo 49 de la Constitución Política consagra la salud como un servicio público en cabeza del Estado. En ese sentido, le corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a todas las personas[23]. En desarrollo de esos preceptos constitucionales, la Corte afirmó que la salud tiene una doble connotación: como derecho fundamental y como servicio público esencial obligatorio[24]. Respecto de la primera faceta, esta Corporación precisó que la salud debe prestarse de manera oportuna, eficiente y con calidad, y debe atender a los principios de continuidad, integralidad e igualdad. En cuanto a la segunda faceta, es decir, como servicio público esencial, la salud debe atender a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad[25].
40. La Corte Constitucional identificó en 2008 que el modelo de acceso a los servicios y tecnologías en salud derivado de la Ley 100 de 1993 era complejo y dificultoso. En respuesta a esta problemática, el legislador promulgó la Ley Estatutaria de Salud (en adelante LeS), que consolidó la jurisprudencia constitucional y declaró el derecho a la salud como fundamental. La LeS reformó el POS, que pasó a denominarse Plan de Beneficios en Salud, considerado parte esencial del derecho fundamental a la salud.
41. Además, la LeS abandonó el modelo de inclusiones y exclusiones explícitas, y adoptó un esquema donde todo servicio o tecnología en salud está incluido, salvo aquellos que sean expresamente excluidos. Este marco normativo quedó reflejado en el artículo 15 de la LeS, que se estructura en dos grandes partes: la primera, sobre la garantía general del derecho a la salud mediante la prestación de servicios y tecnologías; la segunda, sobre los criterios de exclusión de financiación con recursos públicos, los parámetros para definir la lista de exclusiones y las reglas específicas para la acción de tutela y las enfermedades de alto costo.
4.1. Acceso a los servicios y tecnologías en salud
42. De acuerdo con la Sentencia SU-508 de 2020, para acceder a los servicios y tecnologías en salud, el usuario debe acudir al profesional en salud tratante, quien dará la prescripción médica. En principio, este médico es el profesional idóneo para definir el tratamiento, pues cuenta con la capacitación adecuada, el criterio científico y el conocimiento de la realidad clínica del paciente. Por lo tanto, en los casos en los que se cuenta con una orden médica, la Corte reconoció que estos servicios deben ser autorizados directamente por el funcionario judicial sin mayores requerimientos, puesto que hacen parte del catálogo de servicios cubiertos por el Estado a los cuales el usuario tiene derecho.
43. Sin embargo, la Corte reconoció que, excepcionalmente, el juez constitucional puede ordenar el suministro de un servicio o tecnología, en los casos en los que no exista prescripción médica. Para establecer esa regla, la Corte desarrolló el derecho al diagnóstico. Según su reiterada jurisprudencia, este derecho es un componente integral del derecho fundamental a la salud, que implica una valoración técnica, científica y oportuna que defina con claridad el estado de salud del paciente y los tratamientos médicos que requiere[26].
44. Por lo anterior, y dada la importancia del concepto especializado en medicina, en los casos en los que los usuarios no cuenten con una fórmula médica, el juez constitucional puede: (i) ordenar el suministro del servicio o tecnología en salud incluido en el PBS con base en la evidente necesidad del mismo hecho notorio, siempre y cuando esto sea ratificado posteriormente por el médico tratante; o (ii) en los casos en los que no se tiene dicha evidencia, pero hay un indicio razonable de afectación a la salud, ordenar a la EPS que disponga lo necesario para que sus profesionales adscritos, con el conocimiento de la situación del paciente, emitan un concepto en el que determinen si un medicamento, servicio o procedimiento es requerido, a fin de que sea eventualmente provisto.
5. Derechos sexuales y reproductivos, autodeterminación reproductiva y el acceso a la información de salud reproductiva
45. Existe una línea jurisprudencial sólida y robusta respecto a la titularidad, naturaleza y contenido de los derechos sexuales y reproductivos. Estos derechos otorgan la facultad a todas las personas para decidir libremente sobre su sexualidad y reproducción. Esto implica, a su vez, que el Estado tiene la obligación de brindar los recursos necesarios para la efectividad de tal decisión[28].
46. El fundamento constitucional de estos derechos se encuentra en el artículo 42 Superior, que establece, entre otras cosas, el derecho a decidir de manera libre y responsable el número de hijos. Asimismo, los artículos 13 y 43 de la Constitución prohíben expresamente la discriminación contra la mujer y garantizan la igualdad en el ejercicio de los derechos.
47. Respecto de los derechos reproductivos, la Corte[29] afirmó que estos suponen el reconocimiento, el respeto y la garantía de la facultad que tienen las personas de decidir libremente sobre la posibilidad de procrear o no, cuándo y con qué frecuencia, así como la libertad de decidir responsablemente el número de hijos. Además, estos derechos están relacionados con la libertad, la autodeterminación, el libre desarrollo de la personalidad, la intimidad familiar y la libertad para fundar una familia.
48. Los derechos reproductivos también están contemplados en la Convención para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (en adelante CEDAW), particularmente en su artículo 16, que dispone que los Estados deberán adoptar las medidas adecuadas para asegurar que las mujeres tengan derecho a decidir libre y responsablemente el número de sus hijos y el intervalo entre los nacimientos y a tener acceso a la información, la educación y los medios que les permitan ejercer estos derechos[32]. Asimismo, la Convención Americana sobre los Derechos Humanos[33] (en adelante CADH) establece en su artículo 11 el derecho de las personas a no ser objeto de injerencias arbitrarias o abusivas en su vida privada y familiar, y en su artículo 17 señala el derecho a casarse y fundar una familia.
49. Así, la Corte entiende que estos derechos reconocen y protegen dos aspectos fundamentales: la autodeterminación reproductiva y el acceso a los servicios de salud reproductiva. En cuanto a la autodeterminación reproductiva, esta consiste en el reconocimiento, respeto y garantía de la facultad de las personas de decidir libremente sobre la posibilidad de procrear o no, cuándo y con qué frecuencia, así como el acceso a los medios y a la información para hacerlo[35].
50. Por su parte, respecto del acceso a los servicios de salud reproductiva, el Estado tiene la obligación de garantizar la eliminación de todas las barreras que impidan a la mujer el acceso efectivo a la información, la educación y los servicios de salud sexual y reproductiva[36]. Asimismo, y en concordancia con la Recomendación General no. 24 de la CEDAW[37], la Corte ha sostenido que resulta discriminatorio si el Estado se niega a prestar determinados servicios de salud reproductiva[38].
51. El Estado ha reconocido estos compromisos en diversas normas. Por ejemplo, la Ley 823 de 2003[39] decreta que el Gobierno ejecutará acciones orientadas a mejorar e incrementar el acceso de las mujeres a los servicios de salud sexual y reproductiva durante todo el ciclo vital. Asimismo, en la Resolución 229 de 2020, el Ministerio de Salud y Protección Social obliga a las EPS a entregar a todas las personas, al momento de su afiliación, la carta de derechos y deberes, lo que incluye información sobre derechos sexuales y reproductivos.
Caso concreto
52. Como se relató en los hechos de la tutela, la señora Anastasia afirmó que le solicitó a su médico tratante el procedimiento de recanalización tubárica o reversión de la ligadura de trompas, y él le indicó que no se podía autorizar, ya que este procedimiento no lo cubría el PBS para el régimen subsidiado. Por este motivo la accionante interpuso una acción de tutela, pues consideró que la EPS le vulneró su derecho a la vida y a la salud. En consecuencia, solicitó que le autorizaran y practicaran el procedimiento de recanalización tubárica. Las razones que motivaron a la accionante a solicitar la reversión de la ligadura de trompas fueron dos: mejorar su situación de salud, pues consideró que la cirugía le generó unas afectaciones médicas, y volver a tener hijos.
53. En este caso, la Corte encuentra que la Nueva EPS no vulneró el derecho a la salud de la accionante y, por lo tanto, no puede ordenar la recanalización tubárica. En primer lugar, la accionante no probó que contaba con una orden médica para el procedimiento de recanalización tubárica, pues no la adjuntó en el expediente de tutela ni contestó al auto de pruebas ni al requerimiento del segundo auto. Además, la EPS afirmó que en sus sistemas de información no se registró una orden médica con dicha solicitud. Más aún, tras verificar la historia clínica, tampoco se acreditó que el médico tratante haya ordenado dicho procedimiento. En ese sentido, la EPS no vulneró los derechos de la accionante, pues no omitió tramitar una fórmula ordenada por el médico tratante.
54. En segundo lugar, y como se advirtió en las consideraciones de esta providencia, la jurisprudencia de esta Corporación sostiene que en los casos en los que no existe fórmula médica, el juez constitucional, de manera excepcional, puede: (i) ordenar el procedimiento si existen pruebas en el expediente que acrediten su necesidad, condicionado a que se ratifique posteriormente por el médico tratante; o (ii) amparar el derecho a la salud en su faceta de diagnóstico, cuando exista un indicio razonable de la afectación a la salud y se concluya que es necesario una orden de protección.
55. Con base en lo anterior, la Corte en este caso no puede ordenar el procedimiento con posterior ratificación del médico tratante, pues no existen pruebas en el expediente que acrediten la necesidad de realizar la recanalización tubárica. En la historia clínica se comprobó que los dolores crónicos en las mamas y en la ingle de la accionante obedecen a sus diagnósticos de ovario poliquístico, miomatosis uterina de pequeños elementos y mastopatía quística difusa[40]. Además, no existe una valoración médica en la que se relacione su ligadura de trompas con las patologías que tiene la accionante. En ese sentido, no es claro que exista una evidencia de la necesidad del procedimiento motivada en sus afectaciones a la salud.
56. La Corte en este caso tampoco puede amparar el derecho a la salud en la faceta de diagnóstico, pues no existe un indicio razonable de alguna afectación a la salud física o psicológica de la accionante que habilite una orden de valoración médica. La señora Anastasia cuenta con unas dolencias crónicas que ya fueron diagnosticadas por su médico tratante, y por ahora no se ha demostrado una relación entre sus enfermedades y la ligadura de trompas.
57. Ahora bien, en el marco de las facultades ultra y extra petita, la Corte encuentra que existe una afectación al derecho a acceder a información de salud reproductiva de la accionante. De acuerdo con la jurisprudencia de este Tribunal, el acceso a la información de salud reproductiva constituye un componente esencial del derecho a la autodeterminación reproductiva, en tanto permite a las personas decidir libremente sobre la posibilidad de procrear.
58. En este caso, la señora Anastasia le manifestó al médico tratante que quería acceder a la recanalización tubárica y este solamente le informó que dicho procedimiento no lo cubría el PBS vigente. Si bien en el expediente no hay pruebas que demuestren que la EPS le negó el acceso a la información o impuso una barrera administrativa para esto, la Corte considera que se está afectando el derecho a la información sobre la salud reproductiva de la accionante, pues el médico tratante no resolvió su petición de manera completa y detallada.
59. Dado el carácter fundamental de este derecho, y la relevancia para el proyecto de vida y la autodeterminación reproductiva de la señora Anastasia, la Corte estima necesario dar una orden para que la accionante obtenga información completa, detallada y comprensible sobre el procedimiento al cual quiere acceder, es decir, la recanalización tubárica o reversión de ligadura de trompas.
60. Por lo anterior, la Sala confirmará el fallo de única instancia proferido por el Juzgado Único Laboral del Circuito de Girardot en relación con la negativa de amparo del derecho a la salud de Anastasia. Asimismo, la Sala amparará el derecho fundamental al acceso a la información de salud reproductiva de Anastasia y, por lo tanto, ordenará a la Nueva EPS que, en el término de cinco (05) días contados a partir de la notificación de esta sentencia, le otorgue a la accionante la información completa, detallada y comprensible sobre el procedimiento de recanalización tubárica.