I. ANTECEDENTES
Aclaración previa
Debido a que la presente providencia contiene información sobre la historia clínica del agenciado, como medida de protección de su intimidad, es necesario ordenar que se suprima su nombre y otros datos que lo puedan identificar, pues esta es información sensible conforme al artículo 5° de la Ley 1581 de 2012. Así, esta sentencia tendrá dos versiones. Una en la que se anonimizará el nombre del accionante, que la Secretaría General de la Corte Constitucional remitirá a las partes y autoridades públicas involucradas; y otra, reservada, que no contendrá los datos reales y seguirá el canal previsto por esta Corporación para la difusión de información pública.
1. Hechos y pretensiones de la acción de tutela
1. Hechos. El señor Enrique de 55 años de edad, quien se reconocía como indígena de la etnia Miraña, residenciado en la comunidad indígena de Las Palmas, Amazonas, y que se encontraba afiliado a la E.P.S. indígena MALLAMAS (MALLAMAS EPS-I), fue diagnosticado el 8 de junio de 2024 con tumor maligno de la cabeza del páncreas y, posteriormente, con tumor maligno de otras partes especificadas del páncreas y obstrucciones del intestino[4].
2. Gloria, quien actuó como agente oficiosa de su hermano Enrique, manifestó que el agenciado se encontraba internado en el Hospital San Rafael de Leticia, y que el médico tratante había ordenado la remisión del paciente a una institución de tercer nivel de complejidad con carácter de urgencia vital, mediante un vuelo ambulancia medicalizado junto con un acompañante. No obstante, MALLAMAS EPS-I negó la prestación del servicio de transporte, alojamiento y alimentación para el acompañante, e informó la imposibilidad del traslado del paciente por falta de camas en la IPS receptora.
3. Derechos y pretensiones. El 22 de agosto de 2024 la agente oficiosa instauró acción de tutela por la presunta vulneración de los derechos fundamentales a la salud, a la vida, a la integridad personal, a la seguridad social, a la dignidad humana y a la igualdad de su hermano. Solicitó que se ordenara a MALLAMAS EPS-I (i) remitir a Enrique por medio de un vuelo ambulancia medicalizado a una institución de tercer nivel de complejidad y que se le asignara una cama de manera urgente, y (ii) garantizar la prestación de los servicios de transporte, alojamiento y alimentación de un acompañante, durante todo el periodo en el que el agenciado permaneciera en la ciudad de remisión.
2. Actuaciones en sede de tutela
4. Auto admisorio, contestaciones en sede de instancia y otros[5]. El 22 de agosto de 2024, el Juzgado 001 Civil Municipal de Leticia admitió la acción de tutela, corrió traslado a la entidad accionada y vinculó oficiosamente al Hospital San Rafael de Leticia, con el fin de que se pronunciaran sobre los hechos y pretensiones de la acción constitucional. Adicionalmente, el juzgado concedió la medida provisional solicitada y, en consecuencia, ordenó a MALLAMAS EPS-I que iniciara de forma inmediata con las acciones administrativas tenientes a lograr la evacuación del accionante, en las condiciones y para la especialidad dispuesta por el galeno tratante, con acompañante, asumiendo además los servicios complementarios de alojamiento, alimentación y transporte aéreo y terrestre [cuando ello fuera necesario]. La entidad demandada y la vinculada contestaron lo siguiente:
(i) MALLAMAS EPS-I informó que el agenciado fue diagnosticado con Tumor maligno de cabeza de páncreas en el mes de julio de 2024 y, por lo tanto, fue valorado por la especialidad de cirugía oncológica, en la cual se determinó un diagnóstico de [a]denocarcinoma de páncreas irresecable metastásico por compromiso de cava inferior, proponiéndose por el médico un tratamiento de inducción[7]. No obstante, el paciente no aceptó someterse a procedimiento alguno para su enfermedad, pues sus creencias y costumbres no le permitían realizarse tratamientos médicos diferentes a los de sus ancestros, por lo que firmó un consentimiento en ese sentido que solicitó se respetara. La EPS adjuntó como prueba dicho desistimiento voluntario del paciente[8].
Así las cosas, indicó que la remisión no se pudo llevar a cabo porque ninguna IPS[9] aceptó la remisión del paciente, al ser necesario para la cirugía de obstrucción que el usuario se tratara el cáncer que tenía como diagnóstico principal, pues era este mismo el que le causaba la obstrucción intestinal. Además, señaló que los especialistas de gastroenterología manifestaron no poder realizar dicha cirugía por no ser la especialidad competente para tratar el cáncer.
Finalmente, argumentó que los médicos tratantes del Hospital San Rafael de Leticia señalaron que el paciente no aceptó remisión para quimioterapias o radioterapia con el fin de tratar su diagnóstico de cáncer y, en cambio solicitó tratamiento para la obstrucción intestinal. A lo que se reiteró que la obstrucción que presentaba el agenciado era originada por el cáncer de páncreas, siendo necesario el manejo por oncología y no por gastroenterología. Con todo, la accionada allegó la historia clínica y el historial de los servicios y tecnologías autorizadas y prestadas al usuario.
(ii) El Hospital San Rafael de Leticia refirió que legalmente son las EPS las responsables de organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del plan de salud obligatorio a sus afiliados y que, para el cumplimiento de esta misión, la E.S.E. Hospital San Rafael de Leticia presta sus servicios integrales de salud en el momento en que las mismas lo requieran y autoricen, teniendo en cuenta los servicios habilitados.
De esta forma, indicó que el 12 de agosto de 2024, como IPS solicitó ante MALLAMAS EPS-I la remisión del paciente a una institución de mayor nivel de complejidad, para que fuera atendido por la especialidad de cirugía general. No obstante, aunque el 13 de agosto se le asignó cama por parte de la Clínica Meta de Villavicencio, la familiar que se encontraba con el paciente manifestó no poder viajar con él, por lo que se brindó apoyo por parte del área de trabajo social para buscar a otro familiar, pero cuando se requirió de nuevo a la institución, se indicó que por demora en el traslado se tuvo que habilitar la cama a otro usuario.
En ese sentido, concluyó que siempre brindó los servicios de salud integral al paciente de acuerdo con los servicios habilitados como institución prestadora de salud de segundo nivel de complejidad y que para el momento en que se presentó la acción de tutela, esta lo seguía atendiendo. Anexó la historia clínica del paciente y la bitácora de las acciones realizadas.
5. Decisión judicial de única instancia[11]. Surtido el trámite de rigor, mediante sentencia del 4 de septiembre de 2024, el Juzgado 001 Civil Municipal de Leticia declaró la improcedencia de la acción de tutela debido a la carencia actual de objeto, porque la accionada había garantizado al agenciado los servicios médico-asistenciales requeridos, y porque el señor Enrique se negó a recibir la atención en salud pues este declaró por escrito que no deseaba recibir tratamiento para su patología, porque sus usos y costumbres no se lo permitían y, por tanto, solicitó lo retornaran desde Bucaramanga hasta la ciudad de Leticia, junto con su acompañante.
6. En ese sentido, el juzgado indicó que esa situación deterioró la salud del agenciado y le obligó, posteriormente, a ingresar al Hospital San Rafael de Leticia por complicaciones gástricas, por lo que se ordenó su remisión en un vuelo de ambulancia a un centro médico de tercer nivel, con atención en la especialidad de gastroenterología. No obstante, de acuerdo con la historia clínica y el diagnóstico, el agenciado requería atención por la especialidad de oncología para iniciar el tratamiento que pudiera solucionar el problema de obstrucción causado por el tumor, y las IPS que podían atenderlo se habían negado a ello porque el paciente no deseaba iniciar un tratamiento diferente al de sus ancestros, lo cual demoró la asignación de una cama.
7. Con todo, el juez invitó al agenciado a que revocara ante la EPS el documento en el que se negaba a iniciar tratamiento para su patología, siempre y cuando su deseo fuera el de iniciar tratamiento mediante la medicina occidental. Y, asimismo, le sugirió a la parte accionada que, si llegase a presentarse dicha manifestación por parte del paciente, se procediera de manera inmediata a continuar con el suministro de las prestaciones en salud que los médicos tratantes ordenaran.
8. Finalmente, el juzgado negó la pretensión de ordenar el tratamiento integral solicitado y dispuso la desvinculación de la E.S.E. Hospital San Rafael de Leticia, por no observarse que esta institución estuviera obligada a la prestación de los servicios requeridos en la acción constitucional.
3. Actuaciones en sede de revisión
9. Mediante Auto del 29 de noviembre de 2024[12], la Sala de Selección Número Once del mismo año escogió el expediente T- 10.653.779 para revisión[13]. El 13 de diciembre de 2024, la Secretaría General de esta Corte lo remitió al despacho del magistrado sustanciador para lo de su competencia[14].
10. Primer auto de pruebas[15]. Por medio de Auto del 16 de enero de 2025, el despacho sustanciador resolvió: (i) decretar la práctica de testimonio de la agente oficiosa, (ii) solicitar a MALLAMAS EPS-I la historia clínica del accionante y que respondiera algunos interrogantes relacionados con el asunto, (iii) ordenar al juzgado de única instancia que allegara la constancia, transcripción o grabación de la llamada sostenida por la secretaria del despacho con el agenciado, (iv) indagar a entidades con funciones constitucionales y legales en la materia, sobre información actualizada y relacionada con el tema objeto de revisión y, (v) invitar a instituciones públicas y privadas para que presenten concepto sobre la temática del caso[16].
11. Diligencia de testimonio de la agente oficiosa. El 22 de enero de 2025, la magistrada auxiliar Laura Patricia Ospina Mejía emitió auto[17] en el que citó a la señora Gloria para que rindiera testimonio el día 29 de enero de 2025 a las 10:00 a.m. a través de la plataforma digital Teams[18]. Aunque en los días previos a la realización de la diligencia se mantuvo comunicación con la agente oficiosa vía WhatsApp, para verificar la notificación realizada por medio del correo electrónico y recordarle la citación, la señora Gloria no se presentó a la diligencia.
12. Recepción de pruebas. MALLAMAS EPS-I, el Juzgado 001 Civil Municipal de Leticia, el Ministerio de Salud y Protección Social, el ICANH (Instituto Colombiano de Antropología e Historia) y la Universidad Nacional allegaron su respuesta y material probatorio a esta Corporación. No obstante, la Dirección de Asuntos Indígenas, Rom y Minorías del Ministerio del Interior, la Secretaría de Salud Departamental del Amazonas y la Secretaría de Desarrollo Social y Dirección de Salud de Leticia guardaron silencio. Los demás invitados a conceptuar no se manifestaron de forma alguna.
Tabla 1. Intervenciones del primer auto de pruebas
13. Segundo auto de pruebas[32]. En razón a que no se pudo practicar el testimonio de la agente oficiosa porque esta no se presentó a la diligencia, el despacho ponente resolvió emitir otro auto de pruebas el 10 de febrero de 2025, en el cual: (i) formuló algunas preguntas en forma de cuestionario a la agente oficiosa para conocer cómo ha sido la prestación del servicio de salud para el agenciado, cuál es la situación actual de salud de este, cuáles son las razones que la llevaron a interponer la tutela, entre otras; (ii) ofició a la Oficina de Asuntos Indígenas, Rom y Minorías del Ministerio del Interior para que informara a qué resguardo indígena pertenecía el agenciado; y (iii) ordenó a la Registraduría Nacional del Estado Civil que certificara si el agenciado se encontraba vivo.
14. Recepción de pruebas. La Registraduría Nacional del Estado Civil allegó la certificación solicitada, mientras que la Oficina de Asuntos Indígenas, Rom y Minorías del Ministerio del Interior guardó silencio nuevamente. La agente oficiosa no emitió respuesta alguna.
Tabla 2. Intervención del segundo auto de pruebas
15. Constancia de comunicación vía telefónica con la agente oficiosa[34]. El 28 de febrero del año en curso, la magistrada auxiliar Laura Patricia Ospina Mejía mantuvo conversación vía telefónica con la señora Gloria, quien obra como agente oficiosa en el expediente de la referencia. La llamada se llevó a cabo con la finalidad de contactarla, toda vez que esta no asistió a la citación de testimonio que se realizó por medio de auto del 16 de enero de 2025, ni tampoco allegó respuesta a las preguntas realizadas posteriormente en el auto del 10 de febrero de 2025.
16. En la conversación, grabada con la autorización de la agente oficiosa, se informó a la señora Gloria sobre el estado en que se encuentra el proceso de tutela y, en ese sentido, se indicó la importancia que tiene dentro del trámite conocer los hechos que dieron origen al mismo. En ese contexto, la señora Gloria refirió que su hermano, el señor Enrique, había fallecido en territorio indígena -zona del río Caquetá-, como fue su voluntad. Sin embargo, no precisó la fecha exacta del deceso, sino que indicó que fue aproximadamente a los 15 días siguientes a su salida del hospital.
17. La agente oficiosa señaló que una vez el señor Enrique salió del hospital, ella se hizo cargo de su traslado hacia el territorio indígena La Pedrera, donde él vivía, y consiguió los pañales y sueros que necesitaba.
18. En reiteradas ocasiones la señora Gloria enfatizó en la falta de respuesta que hubo para atender la situación de salud de su hermano por este medio judicial, cuando el agenciado estaba en vida, y en que él murió esperando el traslado de IPS para la realización de una cirugía, toda vez que no podía digerir alimentos.
19. Respecto al desistimiento voluntario del señor Enrique de recibir tratamiento médico por parte de la EPS, la agente oficiosa refirió que su hermano sí firmó un documento en el que renunciaba a recibir medicina occidental y que ella sí tenía conocimiento de dicha expresión de voluntad al momento de instaurar la acción de tutela, pues él tenía la esperanza de curarse por medio de la medicina ancestral. Asimismo, afirmó que él se mantuvo en su decisión hasta el último momento de su vida, en no quererse realizar el tratamiento médico de quimioterapia y que, anteriormente, en una remisión que se le había hecho a Neiva hace tres años para otro procedimiento, también había manifestado su voluntad de tratarse por medio de la medicina vegetal.
20. En cuanto al conocimiento del agenciado sobre la presentación de la acción constitucional, la señora Gloria informó que él estaba de acuerdo con la interposición de la misma, bajo la premisa de que él quería que lo remitieran de IPS para que se le realizara una cirugía para que le extrajeran la masa que no le permitía comer. En ese mismo sentido, la agente oficiosa aseguró que el pensamiento del señor Enrique era que le sacaran la masa para poder comer y el resto de la enfermedad tratársela por medio de medicina vegetal.
21. Sobre la salida voluntaria del agenciado del hospital, la señora Gloria comunicó que el día en que ella observó que no recibía respuesta de la acción de tutela y su hermano estaba empeorando, le preguntó a él si quería salir del hospital, a lo cual le respondió que sí, pero bajo la condición de que fuera llevado al territorio indígena. Además, señaló que al momento de presentar dicha solicitud ante los médicos del Hospital San Rafael de Leticia, estos no manifestaron negativa alguna, sino únicamente le indicaron que la salida se realizaba bajo su responsabilidad.
22. Al preguntársele si la EPS había autorizado algún tipo de tratamiento para manejar las dolencias del señor Enrique, la agente oficiosa indicó que al momento de la salida del hospital se le habían ordenado medicamentos para el manejo de los dolores, sin embargo, estos no fueron reclamados por su parte.
23. Bajo el anterior contexto, la señora Gloria concluyó que su hermano no quería recibir tratamiento médico por parte de la EPS para su diagnóstico de cáncer, sino que lo que buscaba era que se le realizara cirugía para poder alimentarse. También indicó que no pudo acceder a tratamiento alguno por parte de su comunidad porque no alcanzó.
24. Finalmente, se preguntó a la agente oficiosa sobre el acta de defunción del señor Enrique, toda vez que este aparece como vivo en el Archivo Nacional de Identificación, a lo que ella indicó que no se han hecho los trámites legales pertinentes, toda vez que ellos residen en lugares alejados de las instituciones del Estado. Así las cosas, afirmó que cuando una persona muere en su comunidad muchas veces la cédula se desecha o simplemente se quedan con ella.
25. Tercer auto de pruebas. Por Auto del 26 de marzo de 2025, el magistrado ponente, con ocasión de la información anteriormente anotada, consideró necesario: (i) vincular a la Fundación Cardiovascular de Colombia, toda vez que esta institución fue quien prestó en un primer momento el servicio de salud del agenciado en relación con su diagnóstico de cáncer y, en ese sentido, fue la primera receptora del desistimiento voluntario del paciente para ser tratado por medio de quimioterapias o radioterapias; (ii) solicitar a la Defensoría del Pueblo Regional Amazonas y a la Defensoría Delegada para Grupos Étnicos un informe en el que se respondiera una serie de preguntas relacionadas con el asunto objeto de estudio; (iii) ordenar que por intermedio de diferentes instituciones estatales y organizaciones indígenas[35], se contactase al representante legal de la Asociación de Autoridades Tradicionales Indígenas Bora Miraña (PANI) y la autoridad que representa al Resguardo Miriti Paraná, con el fin de indagar sobre el conocimiento que estas tienen respecto de la pertenencia del agenciado a la etnia Miraña, la acreditación sobre su fallecimiento y se solventen unas dudas relacionadas con la funcionalidad del registro civil de defunción en sus territorios; (iv) formular algunas preguntas a la Registraduría Nacional del Estado Civil en relación con las barreras, estrategias y funcionamiento del registro civil de defunción en el contexto de poblaciones indígenas; (v) requerir a la Secretaría de Salud Departamental del Amazona, a la Secretaría de Desarrollo Social y Dirección de Salud de Leticia y a la Dirección de Asuntos Indígenas, ROM y Minorías del Ministerio del Interior para que se allegara información relacionada con el asunto objeto de revisión; (vi) ordenar al Ministerio de Salud y Protección Social y a la Superintendencia Nacional de Salud la resolución de un cuestionario de preguntas relacionadas con el tema bajo revisión; (vii) oficiar a la Entidad Promotora de Salud indígena MALLAMAS para que contestara varias preguntas relacionadas con el funcionamiento del modelo TEMPIAS que es propio de dicha entidad, entre otras; y (viii) oficiar al Hospital San Rafael de Leticia y a la Fundación Cardiovascular de Colombia para que remitieran información sobre: (a) cómo se logra adaptar la prestación del servicio de salud a la población indígena en sus instituciones, (b) los protocolos o lineamientos que utilizan para los casos de desistimiento voluntario de tratamientos médicos y (c) algunos hechos relacionados con el caso concreto.
26. Suspensión de los términos procesales. Con posterioridad, el 2 de abril de 2025 la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional consideró procedente la suspensión de los términos para fallar la presente revisión durante 60 días contados a partir de esa fecha.
27. Solicitud ampliación de términos para el cumplimiento del Auto del 26 de marzo de 2025. El 7 y 9 de abril de 2025, el defensor del pueblo delegado para los asuntos constitucionales y legales y el Ministerio de Salud y Protección Social solicitaron ampliación de los términos otorgados en el Auto del 26 de marzo de 2025 para resolver las órdenes segunda y sexta, respectivamente. El magistrado sustanciador accedió a las peticiones en autos del 10 y 11 de abril de 2025.
28. Recepción de pruebas. La Fundación Cardiovascular de Colombia, la Defensoría del Pueblo, la Registraduría Nacional del Estado Civil, la Dirección de Asuntos Indígenas, ROM y Minorías del Ministerio del Interior, el Ministerio de Salud y Protección Social, la Superintendencia Nacional de Salud, la EPS-I MALLAMAS y el Hospital San Rafael de Leticia allegaron su respuesta a esta Corporación. No obstante, la Secretaría de Salud Departamental del Amazonas y la Secretaría de Desarrollo Social y Dirección de Salud de Leticia guardaron silencio de nuevo.
29. Respecto de la contestación que se allegó por parte de la Fundación Cardiovascular de Colombia, únicamente se recibió respuesta sobre la orden primera del Auto del 26 de marzo de 2025, correspondiente a la vinculación de dicha institución al expediente de la referencia; dejándose sin contestar la orden octava que buscaba conocer: (a) cómo se logra adaptar la prestación del servicio de salud a la población indígena en esa institución, (b) cuáles son los protocolos o lineamientos que utilizan para los casos de desistimiento voluntario de tratamientos médicos y (c) algunos hechos particulares del caso en concreto.
30. Asimismo, no se recibió respuesta sobre la orden tercera, la cual buscaba que por intermedio de la Defensoría del Pueblo Regional Amazonas, la Defensoría Delegada para Grupos Étnicos, la Organización Nacional de los Pueblos Indígenas de la Amazonia de Colombia (OPIAC) y la Organización Nacional Indígena de Colombia (ONIC), se contactara por los medios más idóneos y eficaces a (i) el representante legal de la Asociación de Autoridades Tradicionales Indígenas Bora Miraña (PANI) y (ii) la autoridad que representa al Resguardo Miriti Paraná, con el fin de indagar sobre el conocimiento que estas tienen respecto de la pertenencia del agenciado a la etnia Miraña, la acreditación sobre su fallecimiento y se solventen unas dudas relacionadas con la funcionalidad del registro civil de defunción en sus territorios.
Tabla 3. Intervenciones del tercer auto de pruebas
31. Conclusión sobre la atención y los procedimientos médicos practicados al señor Enrique. De las intervenciones y el material probatorio previamente reseñados, se presenta a continuación un resumen conclusivo sobre la atención y los procedimientos médicos autorizados y practicados al señor Enrique por MALLAMAS EPS-I y las diferentes IPS que le prestaron sus servicios.
Tabla 4. Atención y procedimientos médicos practicados al agenciado