C. Análisis de los requisitos generales de procedencia de la tutela
42. Antes de pronunciarse de fondo sobre el caso concreto, es deber del juez constitucional verificar el cumplimiento de los requisitos generales de procedencia de la acción de tutela, a saber: (i) legitimación en la causa por activa y por pasiva, (ii) inmediatez, y (iii) subsidiariedad.
(i) Legitimación en la causa por activa y por pasiva
43. El artículo 10 del Decreto 2591 de 1991 dispone que la acción de tutela puede ser ejercida ( ) por cualquier persona vulnerada o amenazada en sus derechos fundamentales, quien puede actuar por sí misma, mediante representante o apoderado judicial, agente oficioso, el Defensor del Pueblo o los personeros municipales. Este requisito de procedencia tiene por finalidad garantizar que quien interpone la acción tiene un interés directo y particular respecto de las pretensiones incoadas[33], de manera que el juez constitucional pueda verificar que [l]o reclamado es la protección de un derecho fundamental del propio demandante y no de otro[34]. A su vez, esta acción debe ser ejercida en contra del sujeto responsable de la presunta vulneración o amenaza de los derechos fundamentales, sea este una autoridad pública o un particular, en este último supuesto, en casos excepcionales previstos en la Constitución y la ley.
44. Legitimación por activa: La tutela fue presentada por Alejandro, en calidad de agente oficioso de Manuel. En relación con la legitimación de dicho agente, respecto de los intereses del sujeto en favor de quien se invoca el amparo, de conformidad con lo dispuesto por el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991[35], es claro que se habilita la posibilidad de presentar acciones de tutela en defensa de los derechos de terceros, siempre que se cumplan con estas condiciones: por una parte, se impone la exigencia de invocar la condición de agente oficioso; y por la otra, se exige que la persona titular de los derechos fundamentales objeto de presunta amenaza o vulneración, se encuentre en circunstancias que le impidan actuar directamente[36].
45. En relación con el primer requisito, esto es, la manifestación expresa por parte del agente oficioso de actuar en tal calidad, se aprecia que su aquiescencia no se exige de forma estricta, comoquiera que se ha aceptado la legitimación del agente, siempre que de los hechos y de las pretensiones se haga evidente que actúa como tal. Y, en cuanto al segundo requisito, este tribunal ha señalado que se demanda que ( ) el afectado en sus derechos fundamentales no pueda promover directamente su propia defensa, por hallarse en una situación de desamparo e indefensión.
46. Dadas estas dos exigencias que expresamente se consagran en el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991[39], se ha entendido por la Corte que una de las principales diferencias de este instituto en el régimen procesal de la acción de tutela frente a lo que ocurre en la generalidad de los procesos judiciales, es que no se exige que la persona agenciada ratifique el amparo constitucional ante el juez de la causa[40], lo que se explica por la informalidad que rige este trámite y por la circunstancia de que la protección que se busca debe operar de forma preferente y sumaria.
47. No obstante, este tribunal también ha reseñado que, a pesar de que dicha ratificación no es un requisito indispensable para facultar la actuación del agente oficioso en materia de tutela, cuando ella presenta, tal circunstancia convalida la gestión adelantada por el agente y, en consecuencia, le otorga legitimación en la causa por activa. Así, en la sentencia T-044 de 1996 se dijo que:
A juicio de la Corte, quien alega que la persona a cuyo nombre intenta la acción de tutela no puede hacer valer derechos de manera directa, carece de facultad para seguir representándola legítimamente cuando luego se establece, evaluados los hechos por el juez, que aquélla sí podía, por sí misma, acceder a la administración de justicia, de donde resulta que en tales casos, a menos que el verdaderamente interesado ratifique de manera expresa su voluntad de continuar con el proceso iniciado y reafirme ante el juez la relación de los hechos que dan lugar a la petición de amparo, la actuación debe culminar con la negación de las pretensiones de la demanda.[41]
48. En este asunto, la Sala debe precisar que se satisface el requisito de legitimación en la causa por activa, debido a que se cumplen los requisitos antes mencionados puesto que el peticionario, Alejandro, por una parte, invocó calidad de agente oficioso de Manuel, y por la otra, acreditó la existencia de una situación de indefensión, por cual este último no puede promover directamente su propia defensa. En efecto, se alegó y demostró que el joven Manuel se encuentra en una considerable situación de discapacidad, pues padece un trauma craneoencefálico con un daño neurológico severo con parálisis de las cuatro extremidades, con dependencia funcional severa y sometido a una sonda para alimentarse, por lo que no le es posible representar autónomamente sus propios derechos y manifestar su voluntad.
49. Legitimación por pasiva: esta hace referencia a la aptitud legal de la autoridad o, excepcionalmente el particular[42], contra quien se dirige el amparo, para ser llamado a responder por la alegada vulneración o amenaza del derecho fundamental, cuando ésta resulte demostrada. En materia de salud, el artículo 42 numeral 2 del Decreto 2591 de 1991 establece que la acción de tutela procede contra acciones u omisiones de particulares, cuando aquél contra quien se hubiese hecho la solicitud esté encargado de la prestación del servicio público de salud, como ocurre en el presente caso respecto de la EPS Sanitas SAS, entidad a la cual: (i) se encuentra afiliado el agenciado, (ii) ha negado los servicios de salud requeridos por el accionante, y (iii) es la acusada de vulnerar los derechos a la vida, la integridad personal y la dignidad humana del joven Manuel.
(ii) Inmediatez
50. El artículo 86 de la Constitución Política de Colombia establece que las personas tendrán la acción de tutela para reclamar, en todo momento y lugar, la protección inmediata de sus derechos fundamentales. Este presupuesto se refiere a que la tutela haya sido interpuesta en un término razonable desde la vulneración o amenaza del derecho fundamental alegado. Este requisito temporal ( ) pretende combatir la negligencia, el descuido o la incuria de quien la ha presentado, pues es deber del accionante evitar que pase un tiempo excesivo, irrazonable o injustificado desde que se presentó la actuación u omisión que causa la amenaza o vulneración de las garantías constitucionales hasta la presentación del recurso de amparo[44].
51. En el caso que nos ocupa, además de estar acreditado que la vulneración en salud permanece en el tiempo, es claro que en la Junta Médica del 6 de agosto de 2024, que consta en la historia clínica de la EPS Sanitas, se formuló una silla de ruedas al agenciado, dentro de las ayudas técnicas requeridas, por lo que al ser repartida y admitida la demanda de tutela 5 de noviembre de ese mismo año, se advierte que transcurrió un tiempo de no más de 91 días entre la última decisión médica que consta respecto del agenciado y la interposición del recurso de amparo, plazo que se estima razonable por parte de esta Sala, por lo que el examen de requisito se encuentra superado[45].
(iii) Subsidiariedad
52. La acción de tutela, como mecanismo residual y subsidiario, solo procede cuando no existe otro medio de defensa judicial o cuando, existiendo, dicho medio, (i) no es idóneo ni eficaz para otorgar un amparo integral, o (ii) es necesario como medida transitoria para evitar un perjuicio irremediable.
53. Un mecanismo judicial es idóneo, si es materialmente apto para resolver el problema jurídico planteado y es capaz de producir el efecto protector de los derechos fundamentales. Por su parte, es eficaz, cuando permite brindar una protección oportuna a los derechos amenazados o vulnerados. Lo anterior implica que el juez constitucional no puede valorar la idoneidad y la eficacia del otro medio de defensa judicial en abstracto. Por el contrario, debe determinar si, de acuerdo con las condiciones particulares del accionante y los hechos y circunstancias que rodean el caso, dicho medio le permite ejercer la defensa de los derechos que estima vulnerados de manera oportuna e integral.
54. Para efectos de realizar las reclamaciones en materia de servicios y tecnologías en salud, sin perjuicio de las competencias de los jueces laborales en la materia[47], el Legislador ha previsto un mecanismo judicial adicional y al que pueden acudir los usuarios del sistema de seguridad social. En efecto, de conformidad con el literal e) del artículo 6 de la Ley 1949 de 2019[48], que modificó el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho sobre los conflictos entre las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) y/o entidades que se le asimilen y sus usuarios por la garantía de la prestación de los servicios y tecnologías no incluidas en el plan de beneficios, con excepción de aquellos expresamente excluidos de la financiación con recursos públicos asignados a la salud.
55. En consecuencia, los usuarios del sistema disponen de una doble alternativa para proteger su derecho a la salud, tanto ante los jueces de la justicia ordinaria como a través de las atribuciones judiciales de la Superintendencia Nacional de Salud. De ahí que, en principio, la acción de tutela no resultaría procedente, salvo cuando (i) se utilice como medio transitorio para evitar un perjuicio irremediable, o (ii) cuando los mecanismos previstos ante la justicia laboral y la Superintendencia Nacional de Salud no resulten idóneos o eficaces. Por ejemplo, en la sentencia SU-124 de 2018, se indicó que se puede acudir directamente a la acción de tutela, cuando:
a. Exista riesgo [para] la vida, la salud o la integridad de las personas.
b. Los peticionarios o afectados se encuentren en situación de vulnerabilidad, debilidad manifiesta o sean sujetos de especial protección constitucional.
c. Se configure una situación de urgencia que haga indispensable la intervención del juez constitucional.
d. Se trata de personas que no pueden acceder a las sedes de la Superintendencia de Salud ni adelantar el procedimiento a través de internet. En tal sentido, el juez constitucional debe valorar dicha circunstancia al momento de establecer la eficacia e idoneidad del trámite ante dicha autoridad[49] (énfasis añadido).
56. En el caso objeto de revisión, los dos mecanismos ordinarios previstos en el ordenamiento jurídico carecen de idoneidad, y asimismo de eficacia, para la protección de los derechos invocados a favor del agenciado, por tres razones, a saber: (i) el joven Manuel tiene un diagnóstico médico que acredita la gravedad de su estado de salud, pues tiene una Cuadriplejia Espástica (parálisis de las cuatro extremidades con aumento del tono muscular), clasificada como de Dependencia Funcional Severa (DFS), que requiere de asistencia permanente para todas las tareas de la vida diaria, además pertenece al grupo C6, población vulnerable del Sisbén 1, por lo que se encuentra en una situación de vulnerabilidad extrema. De ahí que, ( ) sería desproporcionado exigirle a una persona en [dicha] situación [de salud] ( ) que acuda a un medio de defensa que se sabe que aún no está descongestionado[50], tal y como se advertido frente a las vías ordinarias laborales[51], como respecto de las actuaciones ante la Superintendencia Nacional de Salud[52]. (ii) La demora en obtener una respuesta frente a las ayudas técnicas requeridas, le han ocasionado al agenciado una situación de amenaza permanente a su derecho a la dignidad humana, pues no se cuenta con los instrumentos necesarios para brindar un cuidado acorde con la garantía de los derechos humanos. Y, finalmente, (iii) frente a los medios ordinarios dispuestos ante la Superintendencia Nacional de Salud, cabe señalar que su falta de idoneidad y eficacia ha sido admitida en varios pronunciamientos de este Tribunal, en los que se ha señalado la existencia de falencias estructurales en sus actuaciones, que impiden garantizar de forma efectiva la protección de los derechos fundamentales de los usuarios del sistema de salud[53].
57. La situación del agenciado requiere respuestas ágiles y concretas, especialmente cuando se encuentran comprometidos derechos fundamentales en el contexto de una discapacidad severa. Se resalta la necesidad urgente de una silla de ruedas, elemento indispensable para la movilidad, autonomía y dignidad del accionante. Por lo tanto, la carencia de este insumo afecta de manera directa su calidad de vida y su posibilidad de desenvolverse mínimamente en su entorno, agravando su estado de salud y profundizando su situación de vulnerabilidad. Por ende, la intervención del juez constitucional no solo se encuentra plenamente justificada, sino que resulta imprescindible, en tanto constituye el único medio judicial eficaz e inmediato para evitar la consumación de un perjuicio irremediable y asegurar la protección efectiva de los derechos fundamentales del agenciado.
58. En consideración de lo anterior, esta Sala considera que el requisito de subsidiaridad se encuentra cumplido para este caso.
D. Problema jurídico y metodología de la decisión
59. Para delimitar el problema jurídico que abordará la Sala, cabe aclarar un punto sobre las pretensiones de la tutela y la oportunidad en que fueron presentadas. En la demanda se establecieron como pretensiones la protección de los derechos a la salud, a la vida, a la integridad personal y a la dignidad humana, con la consecuente orden para que la EPS Sanitas provea: (i) fisioterapia de medicina alternativa (física y neuronal), y (ii) ayudas técnicas idóneas, como silla de ruedas y cama hospitalaria[54], esta última frente a la cual se acreditó la existencia de una carencia actual de objeto por situación sobreviniente.
60. Por su parte, en el escrito de impugnación, se presentaron nuevas pretensiones relacionadas con la protección del derecho fundamental a la salud, pues se solicitó que se ordene a la EPS Sanitas, que proporcione (i) todas las ayudas técnicas y tecnológicas que existan para lograr la recuperación integral; (ii) que se le brinde un tratamiento de rehabilitación integral en un centro médico especializado y, subsidiariamente; (iii) una enfermera permanente 12 horas diarias y una silla de ruedas para transportarlo; y (iv) que sea trasladado a una clínica hospitalaria idónea para su patología[55].
61. Dado el carácter sumario de la acción de tutela, y ante el conjunto amplio de requerimientos realizados, la Corte agrupará su examen en los siguientes puntos: (i) la fisioterapia de medicina alternativa, (ii) la silla de ruedas, (iii) el tratamiento de rehabilitación integral en un centro médico especializado o el traslado a una clínica hospitalaria permanente para tal fin; y (iv) el requerimiento de enfermera permanente por 12 horas diarias. Como se advierte de lo anterior, (a) se unen dos pretensiones en una, pues tienen el mismo objeto, aunque con diferente resultado, ya que se solicita tratamiento médico en un centro especializado o traslado permanente a uno de ellos; (b) se concreta las ayudas técnicas en aquellas efectivamente requeridas: silla de ruedas y fisioterapia de medicina alternativa (física y neuronal); y (c) se excluye lo referente a la cama hospitalaria, por la situación sobreviniente ya acreditada en esta providencia.
62. En este orden de ideas, el problema jurídico que debe resolver la Sala consiste en establecer si el joven Manuel tiene derecho a la provisión en salud por parte de la EPS Sanitas, de los siguientes requerimientos realizados: (i) fisioterapia de medicina alternativa, (ii) silla de ruedas, (iii) tratamiento en un centro médico especializado o traslado a una clínica hospitalaria permanente para tal fin, y (iv) servicio de enfermería permanente por 12 horas diarias[56].
63. Para estos efectos, y luego de haber determinado la procedencia de la tutela, la Sala Sexta seguirá la siguiente metodología de decisión. Para comenzar, se pronunciará sobre (i) el derecho fundamental a la salud; y (ii) la prestación de servicios y tecnologías en el sistema. Luego, (iii) adelantará el estudio concreto de los siguientes temas: (a) suministro de ayudas como silla de ruedas; (b) otros procedimientos como fisioterapia de medicina alternativa; (c) tratamiento en un centro médico especializado o traslado a una clínica hospitalaria permanente; y (d) servicio de enfermería por 12 horas. A lo largo de su exposición, se resolverá sobre los remedios del caso concreto.
E. El derecho fundamental a la salud
64. El artículo 49 de la Constitución establece el derecho de todas las personas al acceso a servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, configurándolo como una garantía de orden constitucional. La salud ha sido entendida en dos dimensiones: como un servicio público y como un derecho fundamental de los individuos. Esta última condición fue inicialmente prevista por vía jurisprudencial[58] y, con posterioridad, mediante la Ley 1751 de 2015, en la que no solo el Legislador decidió otorgarle dicha calidad, sino reconocerle al mismo tiempo los atributos de ser un derecho autónomo e irrenunciable.
65. La salud es un derecho universal, pero con contenidos reforzados para grupos en situación de vulnerabilidad, como menores de edad, personas de la tercera edad, personas con discapacidad, etc., quienes pueden beneficiarse de acciones afirmativas conforme con el artículo 13 de la Constitución y la Ley Estatutaria 1751 de 2015. En el caso de las personas con discapacidad adquiere especial relevancia el artículo 47 de la Constitución, en el que se le exige al Estado desarrollar una política de previsión, rehabilitación e integración social para los disminuidos físicos, sensoriales y síquicos ( ).
66. Por su parte, la Ley 1618 de 2013, Por medio de la cual se establecen las disposiciones para garantizar el pleno ejercicio de los derechos de las personas con discapacidad, señala que el derecho a la salud de las personas con discapacidad comprende el acceso a los procesos de habilitación y rehabilitación integral respetando sus necesidades y posibilidades específicas, con el objeto de lograr y mantener la máxima autonomía e independencia, en su capacidad física, mental y vocacional, así como la inclusión y participación plena en todos los aspectos de la vida. Además, determina que el Ministerio de Salud y Protección Social debe asegurar que el Sistema General de Salud garantice la calidad y prestación oportuna de todos los servicios de salud, así como el suministro de todos los servicios y ayudas técnicas de alta y baja complejidad, necesarias para la habilitación y rehabilitación integral de las personas con discapacidad.
67. En cuanto a sus dimensiones, el derecho a la salud se compone de una dimensión negativa y una positiva, lo cual implica deberes de abstención y de acción por parte del Estado. En su dimensión negativa, el Estado debe eliminar barreras que impidan el acceso a insumos y servicios básicos, especialmente para personas con condiciones que afectan su autonomía. En su dimensión positiva, el Estado debe implementar políticas públicas que aseguren el acceso efectivo, oportuno y de calidad a los servicios de salud, incluyendo medidas de prevención.
68. En lo que refiere al contenido del derecho a la salud, la Corte entendió que el mismo debe operar como una garantía de condiciones mínimas para una vida digna[61], más allá de la mera supervivencia biológica. Esta concepción se amplió incorporando estándares internacionales, que definen a la salud como un estado de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedades. A partir de la Observación General 14 del Comité DESC, se adoptó una noción más amplia del derecho a la salud, vinculada a factores determinantes como la alimentación, la vivienda, el agua potable, el trabajo digno y el medio ambiente sano. Esta perspectiva incluye la prestación de servicios de salud y tecnologías sanitarias como componentes esenciales del derecho.
69. Así las cosas, desde la Ley 1751 de 2015, Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones, la salud se regula plenamente como un derecho fundamental, autónomo e irrenunciable, cuyo núcleo implica el acceso oportuno, eficaz y de calidad a los servicios que se brindan por el Estado[66]. En términos general, el derecho a la salud comprende los principios de:
(i) Accesibilidad, que busca que se facilite el acceso físico a los servicios del sistema de salud, y también que dicho acceso esté dado sin ningún tipo de discriminación;
(ii) Disponibilidad, conlleva a la garantía dada por el Estado respecto a la existencia de medicamentos esenciales, agua potable, establecimientos, bienes, servicios, tecnologías, instituciones de salud y personal profesional competente para cubrir las necesidades en salud de la población[67];
(iii) Aceptabilidad, que refiere a la importancia de respetar la diversidad cultural por parte del sistema, lo que implica una prestación del servicio que obedezca a las diferencias, por ejemplo, en cuanto a etnias, género y ciclo de vida; y
(iv) Calidad, que implica que toda persona tiene derecho a que se le garantice el acceso efectivo a los servicios médicos contemplados dentro de los planes obligatorios de salud.[68] Tal prestación debe ser apropiada desde el punto de vista médico y técnico, por lo que guarda relación también con la competencia del personal de salud.
70. La Ley Estatutaria de Salud[69] tiene, además, dos aspectos importantes desarrollados por la jurisprudencia de esta Corporación. El primero consiste en la incorporación de principios relacionados con la salud, entre los cuales deben mencionarse la integralidad y la progresividad. El segundo aspecto consiste en que se reemplaza el plan obligatorio de salud (POS) por el plan de beneficios en salud (PBS), el cual se caracteriza, por un lado, en invertir el sistema de exclusión, pues todo aquello que no esté expresamente excluido, se entiende incluido y, por lo tanto, los usuarios del sistema tienen derecho a que se les suministre y, por el otro, en proteger a las personas que sufren enfermedades huérfanas.
F. La prestación de servicios y el suministro de tecnologías en salud
71. La Ley 1751 de 2015, como ya se anunció, transformó el antiguo plan obligatorio de salud (POS) en el Plan de Beneficios en Salud (PBS), el cual forma parte del contenido esencial del derecho fundamental a la salud. Este plan comprende servicios y tecnologías orientados a una atención integral que incluye promoción, prevención, paliación, tratamiento y rehabilitación.
72. El Legislador propuso un sistema de exclusiones explícitas, donde todo aquel servicio o tecnología en salud que no se encuentre expresamente excluido se encuentra incluido.[73] En caso de que los servicios y tecnologías en salud no cumplan con los criterios científicos o de necesidad, serán explícitamente excluidos por la autoridad competente, previo un procedimiento técnico científico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente.
73. El artículo 15 de la Ley Estatutaria de Salud[75] desarrolla integralmente el contenido del derecho fundamental a la salud. En su primer inciso garantiza la prestación de servicios y tecnologías en salud; en el segundo, establece los criterios para excluir del financiamiento público ciertos servicios; en los incisos tercero y cuarto fija los parámetros para conformar la lista de exclusión; y en sus parágrafos (1, 2, 3) regula aspectos específicos sobre la acción de tutela y la atención de enfermedades huérfanas.
74. El inciso 2 del artículo 15 de la Ley Estatutaria en Salud introduce un sistema de exclusión, mediante el cual ciertos servicios y tecnologías no serán financiados con recursos públicos. Esta limitación busca asegurar la sostenibilidad del sistema de salud, conforme con el artículo 6 literal i) de la misma Ley[76], priorizando el uso eficiente de los recursos sin afectar el núcleo esencial del derecho fundamental a la salud, ni el deber estatal de garantizar la atención integral y su expansión progresiva. La exclusión antes mencionada resulta constitucional, siempre que, conforme con el parágrafo único del artículo 8[77], cumpla los tres requisitos que se explican enseguida.
75. El primer requisito exige que las exclusiones se ajusten a los criterios definidos por el Legislador. Según el inciso 2 del artículo 15 de la Ley Estatutaria no se financiarán servicios o tecnologías que: (a) tengan fines cosméticos o suntuarios sin relación con la funcionalidad o vitalidad del paciente; (b) carezcan de evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínica; (c) no cuenten con evidencia de efectividad clínica; (d) no estén autorizados por la autoridad competente; (e) se encuentren en fase experimental; o (f) deban ser prestados en el exterior.
76. El segundo requisito señala que los criterios de exclusión deben materializarse en una lista clara y específica. Según el inciso 3 del artículo 15 de la Ley Estatutaria, el Ministerio de Salud debe conformar dicha lista mediante un procedimiento técnico-científico, público, participativo y transparente. La Corte advirtió que las exclusiones deben estar plenamente determinadas, pues las listas genéricas o ambiguas otorgan un margen de discrecionalidad excesivo a las entidades responsables, lo que puede vulnerar el derecho a la salud y el principio de integralidad.
77. En la actualidad, los servicios y tecnologías en salud excluidos de financiación con recursos públicos están consignados en la Resolución 641 de 2024, Por la cual se adopta el listado de servicios y tecnologías excluidos de la financiación con recursos públicos asignados a la salud, resultado del procedimiento técnico-científico, participativo, de carácter público, colectivo y transparente de exclusiones, norma que debe interpretarse armónicamente con la Resolución 2718 de 2024, Por la cual se actualizan los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC). Estas normas serán referidas más adelante para examinar la procedencia de los servicios solicitados por el agente oficioso.
78. El tercer requisito se refiere a la evaluación individual de cada caso y al carácter excepcional de la prestación de servicios o tecnologías excluidos. La Corte ha reiterado que es posible autorizar estos servicios de manera excepcional, siempre que se cumplan las reglas jurisprudenciales fijadas, entre otras, en las sentencias SU-480 de 1997, T-237 de 2003, C-313 de 2014 y SU-508 de 2020. Estas reglas permiten flexibilizar las exclusiones en situaciones concretas, cuando resulte necesario para garantizar la protección efectiva del derecho fundamental a la salud.
79. Para exceptuar la exclusión de un servicio o tecnología en salud deben cumplirse cuatro condiciones acumulativas: (i) que su ausencia implique una amenaza real y grave a los derechos a la vida o integridad física del paciente, con una afectación evidente y cualificada del estado de salud, más allá de una simple alegación de afectación a la dignidad humana; (ii) que no exista dentro del PBS una alternativa con igual efectividad para proteger el mínimo vital del usuario; (iii) que el paciente no cuente con recursos económicos ni con otra vía para obtener el servicio, como medicina prepagada o programas complementarios; y (iv) que el servicio haya sido ordenado por el médico tratante adscrito a la EPS correspondiente. Estas condiciones excepcionan válidamente las exclusiones fijadas, como ya se dijo, con criterios técnicos y participativos.
80. En relación con la inaplicación de las exclusiones, la Corte ha precisado que, para inaplicar una exclusión del PBS, es necesario valorar el principio de solidaridad y la capacidad económica del solicitante y su núcleo familiar, como elementos esenciales para determinar la procedencia del servicio excluido.
81. La prestación y el suministro de servicios y tecnologías en salud deben regirse por el principio de integralidad, entendido como un componente esencial de la seguridad social. Este principio implica la obligación de garantizar el acceso efectivo a las prestaciones necesarias para conservar o mejorar la calidad de vida de los afiliados. En consecuencia, el sistema debe brindar una protección completa respecto de todo lo requerido para preservar la salud en condiciones compatibles con los estándares mínimos de bienestar, y excepcionalmente recurrir, bajo las condiciones expuestas, al sistema de inaplicaciones de las exclusiones.
82. Ahora bien, el artículo 8 inciso 2 de la Ley Estatutaria de Salud dispone que, ante dudas sobre el alcance de un servicio o tecnología, debe entenderse que incluye todo lo necesario para cumplir el objetivo médico. La Corte ha interpretado que esta regla concreta el principio de integralidad y se alinea con el principio pro homine. Esto significa que la duda sobre el alcance del servicio o tecnología puede desembocar en consecuencias graves para el usuario, pues se le brindaría una atención inadecuada. Por ello es necesario que se resuelva bajo el criterio de garantía efectiva de derechos, así como de evitar el daño sobre quién se prestará el servicio o suministrará la tecnología en salud.
83. El artículo 15, inciso 4, de la Ley Estatutaria de Salud establece que la ley ordinaria debe definir un mecanismo técnico-científico, participativo y transparente para ampliar progresivamente los beneficios en salud. Esta norma desarrolla los principios de progresividad y democratización del servicio, conforme con el artículo 49 de la Constitución y al artículo 6, literal g), de la Ley Estatutaria en Salud. La Corte ha señalado que la progresividad exige al Estado avanzar gradualmente en la garantía del derecho a la salud y abstenerse de adoptar medidas regresivas.
84. Se establecen entonces dos reglas generales: (i) todo servicio o tecnología en salud no excluido expresamente del plan de beneficios en salud (PBS) se presume incluido, y (ii) el Gobierno Nacional debe actualizar y ampliar progresivamente la cobertura en salud.
85. Para acceder a los servicios y tecnologías en salud, el usuario debe acudir al profesional en salud tratante quien dará la prescripción médica. Los artículos 9 y 10 de la Resolución 2718 de 2024 disponen que las EPS deben garantizar el acceso integral, oportuno y de calidad a los servicios y tecnologías en salud, incluidas las urgencias, en todas las IPS habilitadas del país. El ingreso al sistema, financiado con recursos de la UPC, se realiza por urgencias o consulta externa general, y se permite el acceso directo a consulta especializada en pediatría, obstetricia y medicina familiar, según la disponibilidad. Por su parte, la prescripción es el acto del profesional tratante mediante el cual se ordena un servicio o tecnología o se remite al paciente a alguna especialidad médica. El artículo 34 de la Resolución 2718 de 2024[87] indica que la prescripción, en términos de accesibilidad, deberá emplear la denominación común internacional.
86. Los servicios y tecnologías en salud deben ser ordenados por el profesional tratante, quien actúa con autonomía, competencia y respaldo normativo, según los artículos 6 literal d)[88] y 17[89] de la Ley Estatutaria de Salud. En principio, el médico tratante es el profesional idóneo para definir el tratamiento, por contar con la capacitación adecuada, criterio científico y conocer la realidad clínica al paciente. Sin embargo, la Corte ha admitido que, excepcionalmente, en los casos en los que no exista prescripción médica, el juez de tutela puede ordenar el suministro de un servicio o tecnología si su necesidad es notoria, de modo condicionado al diagnóstico posterior que ratifique tal determinación.
G. Suministro de ayudas, tales como: a) silla de ruedas; b) fisioterapia de medicina alternativa; c) tratamiento en centro especializado-traslado a clínica hospitalaria permanente y d) servicios de enfermería 12 horas. Solución del caso concreto
87. La Sala ha señalado que el derecho fundamental a la salud no se limita a la curación de enfermedades, sino que debe garantizar la atención integral del paciente, incluyendo acciones de prevención, paliación y rehabilitación que protejan su vida, integridad y dignidad. Esta protección se extiende incluso cuando no hay riesgo inminente de muerte, siempre que exista una afectación sustancial a la calidad de vida. Así, el sistema de salud debe suministrar oportunamente los servicios y tecnologías necesarios para asegurar condiciones de existencia dignas, especialmente cuando el paciente carece de recursos económicos para acceder a ellos por su cuenta.
88. De acuerdo con el artículo 8 de la Ley 1751 de 2015, los servicios de salud deben prestarse de manera completa y efectiva, sin importar el origen de la enfermedad, ni el régimen de financiación. En caso de duda sobre el alcance de una prestación, esta debe entenderse como comprendida dentro de los elementos esenciales para cumplir el objetivo médico. De lo que se infiere que no es admisible negar tratamientos que, aunque no curen la enfermedad, son indispensables para mitigar sus efectos y preservar la dignidad humana en condiciones de vulnerabilidad.
89. El derecho fundamental a la salud exige que el servicio prestado por el Estado y las entidades del sistema supere una visión meramente formal. La atención médica debe traducirse en acciones efectivas para prevenir, tratar, recuperar o mitigar las enfermedades, garantizando así una protección real a los usuarios. Por ello, cuando el profesional tratante considera necesario un servicio, procedimiento o medicamento, esté o no incluido en el plan de beneficios, la entidad prestadora está obligada a suministrarlo, siempre que se cumplan con las condiciones para ello, por ejemplo, cuando se trata de inaplicar las exclusiones al PBS.
90. Ahora bien, como regla general, las entidades prestadoras de salud solo están obligadas a autorizar servicios e insumos prescritos por profesionales adscritos a su red. Sin embargo, esta exigencia no es absoluta. En situaciones excepcionales, el juez constitucional puede ordenar la prestación de servicios cuando se acredite, por otros medios, la necesidad evidente del tratamiento, aún sin prescripción médica formal. Esto aplica, por ejemplo, a pacientes con patologías cuyas manifestaciones y requerimientos son hechos notorios.
91. La jurisprudencia ha señalado que, en estos casos, el juez debe considerar la existencia de factores socioeconómicos que agravan la vulnerabilidad del paciente. Si la persona o su núcleo familiar no cuentan con los medios económicos para asumir el costo de un insumo esencial y su ausencia representa una afectación evidente a derechos fundamentales, la intervención judicial se justifica. En consecuencia, el juez de tutela está llamado a superar formalismos administrativos cuando estos se convierten en barreras injustificadas e irrazonables para el goce efectivo de los derechos fundamentales.
92. Sobre (a) las sillas de ruedas, ellas han sido consideradas una ayuda técnica o tecnología de apoyo, conforme con lo previsto en la Ley 1618 de 2013, Por medio de la cual se establecen las disposiciones para garantizar el pleno ejercicio de los derechos de personas con discapacidad. Se trata de un dispositivo que permite compensar o suplir una deficiencia funcional o de movilidad derivada de una afectación física, neurológica o muscular, con el fin de preservar la autonomía, prevenir complicaciones secundarias a la inmovilidad y garantizar la participación activa del paciente en su entorno. Su prescripción médica obedece a criterios clínicos y de funcionalidad, por lo que su suministro no debe verse como un beneficio accesorio, sino como parte integral del tratamiento y rehabilitación del paciente.
93. Cuando existe concepto médico que recomienda el uso de una silla de ruedas, su entrega oportuna constituye una garantía mínima del derecho fundamental a la salud en condiciones de dignidad, especialmente tratándose de personas en situación de discapacidad o vulnerabilidad. La negativa injustificada a suministrar ayudas técnicas prescribe una vulneración a los derechos fundamentales, particularmente, cuando se compromete la movilidad, la autonomía y la integridad del paciente. En tales casos, la acción de tutela es procedente para evitar un daño irreparable y asegurar condiciones mínimas de vida digna.
94. Esta ayuda puede servir de apoyo en los problemas de desplazamiento causados por la enfermedad del paciente y permitiría un traslado adecuado de éste al sitio que requiera, incluso dentro de su hogar. La silla de ruedas permitiría, además, que la postración o la limitación de movilidad a la que se ve sometido el paciente no haga indigna su existencia.
95. Revisada la Resolución 641 del 18 de abril de 2024, que dicho sea de paso es la norma que cita la EPS en respuesta al auto de pruebas y, además, es la norma aplicable en materia de servicios y tecnologías excluidos de financiación, las sillas de ruedas no se encuentran en el listado de exclusiones vigente. Ello significa que conforme con lo expresado en esta providencia esta ayuda técnica se encuentra incluida en el plan de beneficios en salud.
96. Ahora bien, por otra parte, la Resolución 2718 de 2024, Por la cual se actualizan los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC). Excluye las sillas de ruedas así:
Artículo 55. Ayudas técnicas. Los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la UPC incluyen las siguientes ayudas técnicas:
1. Prótesis ortopédicas internas (endoprótesis ortopédicas), para los procedimientos quirúrgicos, financiados con recursos de la UPC.
2. Prótesis ortopédicas externas (exoprótesis), para miembros inferiores y superiores, incluyendo su adaptación, así como el recambio por razones de desgaste normal, crecimiento o modificaciones morfológicas del paciente, cuando así lo determine el profesional tratante.
3. Prótesis de otros tipos (válvulas, lentes intraoculares, audífonos, entre otros), para los
procedimientos financiados con recursos de la UPC.
4. Órtesis ortopédicas (incluye corsés que no tengan finalidad estética).
Parágrafo 1. Están financiados con recursos de la UPC, las siguientes estructuras de soporte para caminar: muletas, caminadores y bastones, las cuales, se darán en calidad de préstamo, en los casos en que aplique, incluye entrenamiento de uso, con compromiso de devolverlos en buen estado, salvo el deterioro normal. En caso contrario, deberán restituirse en dinero a su valor comercial.
Parágrafo 2. No se financian con cargo a la UPC sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos. (Subrayado fuera del texto).
97. La Resolución 641 de 2024 y la Resolución 2718 del mismo año cumplen funciones normativas complementarias, pero diferenciadas dentro del sistema de salud colombiano. Mientras la primera adopta el listado de servicios y tecnologías expresamente excluidos de financiación con recursos públicos, la segunda establece el conjunto de servicios y tecnologías incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (PBS) y financiados con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC) para la vigencia 2025.
98. En ese sentido, la Resolución 641 de 2024 delimita el ámbito negativo del derecho a la salud, precisando qué intervenciones no serán costeadas por el sistema, bien por ausencia de evidencia científica, por estar en fase experimental o por corresponder a fines estéticos o de bienestar no esencial. Por su parte, la Resolución 2718 concreta el ámbito positivo del PBS al actualizar, con base en criterios técnicos y científicos, el conjunto de tecnologías que los afiliados tienen derecho a recibir de forma integral y oportuna con cargo, de manera específica, a la UPC. Así, ambas disposiciones no se excluyen ni se solapan, sino que operan de forma articulada.
99. En el ámbito jurisprudencial, cabe destacar la sentencia SU-508 de 2020, en la que la Sala Plena planteó las subreglas unificadas en relación con los servicios de salud que allí fueron estudiados, respecto de los cuales se hará especial énfasis, para el caso que nos ocupa, en la subregla relacionada con el suministro de sillas de ruedas[94]:
100. En atención a las subreglas antes referenciadas y fijadas por la Sala Plena en la sentencia SU-508 de 2020, se advierte que las sillas de ruedas de impulso manual son una ayuda técnica que permite complementar la capacidad física de una persona lesionada en su salud o en situación de discapacidad, ya que ayuda a trasladar al usuario en condiciones de seguridad de un lugar a otro, por lo que garantiza la vida en condiciones dignas[95].
102. Ahora bien, aunque las sillas de ruedas de impulso manual son una tecnología en salud que no se encuentra expresamente excluida de las coberturas dispuestas en el PBS, tal y como se explicó en los párrafos anteriores, lo cierto es que éstas no pueden ser financiadas con cargo a las UPC por disposición expresa del parágrafo 2 del artículo 55 de la Resolución 2718 de 2024. Al respecto, en la sentencia T-464 de 2018 se estableció que, en aras de garantizar el acceso oportuno a los servicios y tecnologías en salud no cubiertos por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, las EPS deben adelantar el procedimiento de recobro ante la ADRES, de conformidad con lo establecido en la Resolución 740 de 2024[96], a través de la herramienta MIPRES.
103. La anterior regla fue, posteriormente, reiterada en la sentencia T-338 de 2021, providencia en la que la Sala Sexta de Revisión consideró que en suma, esta Corporación ha reiterado que las sillas de ruedas están incluidas en el PBS. Eso significa que, cuando son ordenadas por el médico tratante, las EPS deben suministrarlas. Sin embargo, no pueden ser financiadas con cargo a la UPC. Por lo tanto, esas entidades podrán adelantar el procedimiento establecido en la Resolución 1885 de 2018 [hoy Resolución 740 de 2024], para solicitar el pago del costo de la ayuda técnica ( ).
104. En consecuencia, cuando se solicita una silla de ruedas por medio de una acción de tutela y se aporta la correspondiente prescripción médica debe ser autorizada directamente por el funcionario judicial sin mayores requerimientos, comoquiera que hacen parte del catálogo de servicios cubiertos por el Estado a los cuales el usuario tiene derecho, de manera que la EPS no debe anteponer ningún tipo de barrera para el acceso efectivo a dicha tecnología. No obstante, si el usuario carece de prescripción médica, para que el juez ordene su suministro deberá establecer si se evidencia la necesidad de la silla de ruedas a través de la historia clínica o de las demás pruebas allegadas al expediente, como se expuso previamente.
105. En el presente caso, aparece probado en la historia clínica del paciente, aportada al expediente por la EPS Sanitas que: ( ) PENDIENTE ENTREGA DE SILLA FORMULADA EN JUNTA MÉDICA EL 6/8/24 (resaltado fuera del texto), Por otro lado, la misma EPS Sanitas, por conducto de abogado, al dar respuesta al auto de pruebas y como argumento de defensa expresó: Dentro de las atenciones e historias clínicas relacionadas NO se evidencia orden o formulación de SILLA DE RUEDAS o CAMA HOSPITALARIA. (resaltado fuera del texto).
106. Aunque existe contradicción entre estos dos documentos presentados por la misma parte accionada, la Sala considera que lo mencionado por el abogado es un argumento de defensa, con función argumentativa o persuasiva, más no es un medio probatorio, como si lo es la historia clínica, la cual prevalece por tener una función acreditativa y fuerza probatoria vinculante para las partes. En consecuencia, existe una fórmula médica pendiente de entrega de una silla de ruedas por parte de la EPS Sanitas, a la cual no se ha allanado, pese a la prescripción realizada por una junta médica que trató al joven Manuel. Lo anterior, es suficiente para conceder el amparo, sin perjuicio de mencionar el resto de las pruebas contundentes que determinan la necesidad imperiosa de la silla de ruedas, como son el diagnóstico y los videos allegados por el agente oficioso.
107. Conforme con lo anterior, la Sala accederá a la protección del derecho a la salud en su faceta prestacional y se ordenará a la EPS Sanitas el suministro de la silla de ruedas, de acuerdo con lo señalado en la historia clínica del joven Manuel, a partir de la valoración realizada por la junta médica del 6 de agosto del 2024. Esta orden deberá hacerse efectiva dentro de los diez (10) días calendario siguientes a la fecha de notificación de esta providencia.
108. Sobre el (b) tratamiento de Rehabilitación Alternativa: Respecto a este asunto, el accionante no determinó de manera clara a qué tipo de tratamiento se refería simplemente manifestó, en el escrito de tutela Fisioterapia Medicina Alternativa[97] y en el memorial que da respuesta a las pruebas decretadas[98]Tratamiento de Rehabilitación Alternativa. Fisioterapia Alternativa Física y Neuronal. (Negrilla fuera del texto). En todo caso, la Sala enfatiza que las terapias domiciliarias (foniatría, fonoaudiología, fisioterapia, terapia ocupacional, por nombrar algunas), no se encuentran excluidas del plan de cobertura en salud y en aras de garantizar la continuidad de la prestación del servicio se deben seguir prestando, bajo la orden del médico tratante. En palabras del apoderado de la EPS Sanitas: las TERAPIAS DOMICILIARIAS solicitadas no hacen parte de las exclusiones establecidas en la RESOLUCIÓN 641 DE 2024[99]
109. En este orden de ideas, se insiste en que todas las terapias domiciliarias tales como: foniatría, fonoaudiología, fisioterapia, terapia ocupacional, terapia respiratoria y la fisioterapia física se deben prestar al agenciado, bajo la orden del médico tratante. Así las cosas, en los soportes probatorios que obran en el expediente, se observa que en varias ocasiones se ha prescrito al agenciado este tipo de terapias[100]. Sin embargo, la EPS Sanitas no demostró que efectivamente se hubieran prestado estos servicios, y de manera expresa manifestó, respecto de las terapias físicas ordenadas el 15 de noviembre de 2024, que ( ) sí cuenta con órdenes y autorizaciones para terapias domiciliarias[101], lo que permite inferir válidamente que estos servicios no fueron materializados en favor del agenciado, en contravía de su derecho a la salud.
110. Por lo que existiendo la correspondiente prescripción médica, este tipo de terapias deben ser autorizadas directamente por el funcionario judicial sin mayores requerimientos, comoquiera que hacen parte del catálogo de servicios cubiertos por el Estado, a los cuales el usuario tiene derecho, de manera que la EPS no debe anteponer ningún tipo de barrera, para el acceso efectivo a dichas terapias.
111. Por lo demás, hay tener en cuenta que las terapias físicas formuladas el 24 de octubre de 2024 fueron prescritas por un médico vinculado a Cafam IPS[102], es decir, que se trata de una orden de un médico no adscrito a la EPS del agenciado, por lo que la EPS Sanitas está en la obligación constitucional de someter a consideración de sus propios especialistas las órdenes de las terapias físicas, a efectos de confirmarlas o descartarlas, mediante razones debidamente fundamentadas de naturaleza científica. ( ) Así las cosas, la jurisprudencia constitucional ha sido reiterativa al manifestar que el concepto del médico externo puede llegar a ser vinculante, si este se produce en razón a la injustificada ausencia de valoración médica por los profesionales de la correspondiente E.P.S.[103].
112. Conforme con lo anterior, por un lado, la Sala accederá a la protección del derecho a la salud en su faceta prestacional y se ordenará a la EPS Sanitas la prestación de las terapias en general y las fisioterapias físicas en especial, prescritas de acuerdo con las órdenes de los médicos tratantes del 15 de noviembre de 2024, en el sentido de: ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR FISIOTERAPIA, No. 36, PACIENTE CON SECUELAS DE TCE POR HPAF EN FOSA POSTERIOR, DEPENDENCIA FUNCIONAL TOTAL[104] Esta misma orden reposa en otras pruebas documentales del expediente con la misma fecha y con el mismo número de sesiones[105] como también se encuentran ratificadas por el apoderado de la EPS Sanitas[106]. Esta orden deberá hacerse efectiva dentro de los diez (10) días calendario siguientes a la fecha de notificación de esta providencia.
113. Respecto de las terapias físicas ordenadas el 24 de octubre de 2024 por el médico de Cafam IPS[107], relacionadas con 30 sesiones de terapia física integral, la Sala accederá la protección del derecho a la salud en su fase de diagnóstico, para lo cual la EPS Sanitas deberá evaluar dentro de los diez (10) días calendario siguientes a la fecha de notificación de esta providencia, en términos médicos y científicos, la prescripción del 24 de octubre de 2024, mediante la cual el médico Juan Manuel Torres Báez ordenó las terapias previamente descritas, a fin de determinar si confirma, descarta o modifica dicha prescripción, con base en los lineamientos expuestos en esta providencia. Definido lo anterior, y en caso de que se ratifique lo establecido por el médico en mención, deberá determinar con precisión, suficiencia y claridad, la cantidad y periodicidad del servicio y proceder a su suministro inmediato.
114. Ahora bien, en la acción de tutela se solicita un Tratamiento de Rehabilitación Alternativa. Fisioterapia Alternativa Física y Neuronal (resaltado propio), entiende la Sala que se trata de otras terapias diferentes a las fisioterapias físicas descritas anteriormente y que estas son unas de carácter alternativo con aspectos físicos y neuronales, sobre este asunto vale la pena mencionar que existen diversas formas de prácticas terapéuticas no convencionales, tales como la acupuntura, la homeopatía, la medicina ayurvédica, la osteopatía, la quiropraxia, la hidroterapia o la equinoterapia, entre otras. No obstante, en la demanda de tutela no se específica ni se aporta prueba alguna que permita establecer con claridad cuál de estas terapias requiere el paciente, lo que impide establecer su pertinencia médica, su indicación clínica o su posible cobertura en el sistema de salud. En los videos que se aportan por el agente se evidencia unos ejercicios similares a una fisioterapia física.
115. La Resolución 641 de 2024, que regula las exclusiones del Plan de Beneficios en Salud con cargo a los recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), dispone de forma expresa que no se financian tecnologías como: la aromaterapia, la estimulación magnética transcraneal, las intervenciones con agentes quelantes, las inyecciones de secretina, los suplementos vitamínicos, la terapia celular, la terapia con cámaras hiperbáricas, la dieta libre de gluten y las terapias asistidas con animales (perros, delfines, entre otros).
116. Sin embargo, la Sala advierte la imposibilidad de encuadrar la situación objeto de análisis dentro de los requisitos jurisprudenciales establecidos para ordenar servicios excluidos del Plan de Beneficios en Salud (PBS), relacionados con tratamientos de carácter no convencional, como los denominados Tratamiento de Rehabilitación Alternativa. Fisioterapia Alternativa Física y Neuronal. En particular, se observa que: (i) no existe claridad, ni se ha aportado prueba alguna, que permita determinar con claridad el tipo específico de práctica terapéutica no convencional que se solicita, y si ello es así; sobre cuál sería la indicada para el joven Manuel; (ii) no se encuentra demostrado que la ausencia de dicha terapia, cuyo contenido permanece indeterminado, comprometa de manera cierta e inminente los derechos a la vida o a la integridad personal del paciente; (iii) y no existe orden médica emitida por un profesional adscrito a la red de la EPS, que respalde o justifique el suministro del tratamiento alternativo reclamado, entre otras, por qué se desconoce de cuál se trata y en qué frecuencia se solicita.
117. No obstante, más allá del modelo de exclusión expresa, cabe resaltar que uno de los principales componentes de la salud es el derecho al diagnóstico, cuya conceptualización se llevó a cabo en la sentencia SU-508 de 2020, en la que esta corporación explicó que: se trata de un componente integral del derecho fundamental a la salud e implica una valoración técnica, científica y oportuna que defina con claridad el estado de salud del paciente y los tratamientos médicos que requiere. Por lo demás, se señaló que, para efectos de que exista un diagnóstico eficaz, es necesario que se agoten las siguientes etapas: (i) la etapa de identificación, que comprende la práctica de los exámenes previos que se ordenaron con fundamento en los síntomas del paciente; (ii) una vez se obtengan los resultados de los exámenes previos, se requiere una valoración oportuna y completa por parte de los especialistas que amerite el caso y; (iii) finalmente, los especialistas prescribirán los procedimientos médicos que se requieran para atender el cuadro clínico del paciente.
118. Conforme con lo anterior, y dado su carácter indeterminado, esta Sala de Revisión no accederá a reconocer terapias alternativas o no convencionales. Sin embargo, accederá a la protección del derecho a la salud en su faceta de diagnóstico y se ordenará a la EPS Sanitas que, en el término máximo de treinta (30) días calendario contados a partir de la notificación de esta providencia, remita la historia clínica y toda la información que se tenga sobre el paciente al médico tratante, incluida esta providencia, para que este determine si cabe la prescripción de servicios y tecnologías en salud relacionadas con terapias físicas y neuronales, ya sea que estén o no dentro del Plan de Beneficios en Salud, en aras de prestar un servicio integral al paciente. Sobre cada una de estas tecnologías se procederá a su valoración y, dado el caso, a su otorgamiento, de acuerdo con los requisitos previstos en el ordenamiento jurídico y en la jurisprudencia constitucional.
119. Sobre (c) el tratamiento en un centro médico especializado o traslado a una clínica hospitalaria permanente para tal fin. En relación con este asunto es necesario hacer una breve mención a lo que la jurisprudencia constitucional[109] ha señalado respecto a la desinstitucionalización de las personas en condición de discapacidad. La institucionalización, entendida como la reclusión en entornos segregados como hospitales psiquiátricos, hogares geriátricos o centros de larga estancia, ha sido denunciada como una forma de discriminación estructural que priva a estas personas de su derecho a vivir en comunidad, tomar decisiones sobre su propia vida y construir proyectos vitales autónomos.
120. Para que la desinstitucionalización sea efectiva se requiere la creación de un ecosistema de apoyos comunitarios, accesibles, diversos y culturalmente adecuados, que permitan a las personas en situación de discapacidad ejercer sus derechos en igualdad de condiciones. Esto implica proporcionar acceso a servicios de asistencia personal, viviendas accesibles y asequibles, apoyo psicosocial, orientación familiar y acompañamiento en la transición hacia formas independientes de vida. Además, es fundamental reconocer la capacidad jurídica de estas personas y respetar sus decisiones, voluntad y preferencias. La imposición de esquemas institucionales, aun con fines protectores, representa una negación de su autonomía y perpetúa una visión tutelar y reductiva de la discapacidad. Así, la desinstitucionalización se configura como una garantía de la dignidad humana, el libre desarrollo de la personalidad y la plena ciudadanía de las personas en condición de discapacidad.
121. En este proceso, el rol de las familias y comunidades es esencial, pero no debe entenderse como una transferencia total de responsabilidades al entorno íntimo. La Corte ha reconocido, con fundamento en los artículos 49 de la Constitución y 6 de la Ley Estatutaria de Salud, que la solidaridad familiar constituye un deber de cuidado mutuo, especialmente en contextos de vulnerabilidad. Sin embargo, este deber tiene límites razonables, en tanto no se puede imponer cargas que desborden la capacidad económica, emocional o vital de los familiares. En efecto, exigir que la familia supla por completo los apoyos que deberían garantizar el Estado o las EPS, puede vulnerar el mínimo vital de los cuidadores y reproducir dinámicas de exclusión y desgaste. Por lo tanto, la desinstitucionalización requiere no sólo transformar el enfoque de la atención, sino también establecer mecanismos concretos de apoyo a las familias cuidadoras, incluyendo, de ser posible, transferencias económicas, servicios de respiro, acompañamiento profesional y fortalecimiento de redes comunitarias de apoyo. Así se asegura que la vida en comunidad sea una opción real y no una carga injusta.
122. La intervención en clínicas especializadas y de larga estancia tiene por objeto brindar atención integral, continua y supervisada a pacientes con patologías complejas, degenerativas o con pérdida severa de autonomía funcional. Este tipo de atención no hace parte del Plan de Beneficios en Salud (PBS), de manera ordinaria, en tanto no se configura como un tratamiento clínico curativo o estrictamente médico, sino como una modalidad de cuidado prolongado que se aproxima a servicios de carácter social o asistencial.
123. Además de acreditar la necesidad de atención médica permanente, se requiere sustento en conceptos técnicos de profesionales tratantes y valoraciones interdisciplinarias, incluyendo medicina, trabajo social, enfermería y psicología. Además, debe acreditarse que el entorno del paciente no permite la atención domiciliaria por razones médicas o sociales, o que dicha atención ha resultado ineficaz. Finalmente, debe constatarse la falta o insuficiencia de red de apoyo, de modo que la internación prolongada sea la única alternativa razonable para garantizar la vida en condiciones dignas y el acceso efectivo a la salud.
124. Conforme con lo anterior, la Sala no encuentra acreditadas las condiciones para este tipo de protección. Sin embargo, accederá al amparo del derecho a la salud en su faceta de diagnóstico y se ordenará a la EPS Sanitas que, en el término máximo de treinta (30) días calendario contados a partir de la notificación de esta providencia, remita la historia clínica y toda la información que se tenga sobre el paciente a un equipo médico especializado en diferentes disciplinas, incluida esta providencia, para que este determine si es o no necesario para la salud y el bienestar del joven Manuel, el suministro de un tratamiento en un centro médico especializado o el traslado a una clínica hospitalaria permanente para tal fin, conforme con lo aquí señalado.
125. Sobre (d) el servicio de enfermería por 12 horas[110], la Sala Plena de la Corte en la sentencia SU-508 de 2020 advirtió que el servicio de enfermería está incluido en el PBS y se rige por la modalidad de atención domiciliaria. La atención domiciliaria es un servicio del sistema de salud que tiene por objeto brindar una solución clínica integral a los problemas de salud de una persona directamente en su lugar de residencia, mediante la intervención de profesionales, técnicos o auxiliares del área de la salud, en articulación con la participación activa de la familia. Esta modalidad de atención se circunscribe de manera estricta al ámbito sanitario y no sustituye ni reemplaza el rol del cuidador primario, quien continúa siendo responsable del acompañamiento cotidiano y del soporte básico no clínico del paciente.
126. Este servicio procede exclusivamente en contextos clínicamente definidos, tales como enfermedades en fase terminal o condiciones crónicas, degenerativas e irreversibles que afectan de manera significativa la calidad de vida del paciente, y que requieren intervención domiciliaria para evitar hospitalizaciones innecesarias o garantizar la continuidad del tratamiento. Su implementación exige la existencia de una prescripción médica clara y sustentada, así como la evaluación interdisciplinaria que determine la viabilidad clínica, familiar y ambiental de prestar la atención en el domicilio. La atención domiciliaria, en este sentido, no constituye un beneficio general o permanente, sino una estrategia terapéutica focalizada cuyo objetivo es preservar la dignidad del paciente, optimizar la funcionalidad remanente o promover una muerte digna en el entorno familiar, cuando ello resulte adecuado.
127. Las Resoluciones 641 y 2718 de 2024 del Ministerio de Salud ya mencionadas ofrecen una fuente normativa que permite interpretar con mayor precisión el alcance, la procedencia y las condiciones del servicio de enfermería en el sistema de salud colombiano, particularmente en el contexto de atención domiciliaria o de soporte clínico continuo. La Resolución 641 de 2024, al actualizar el listado de servicios y tecnologías excluidas de financiación con recursos públicos, no incluyó el servicio de enfermería permanente entre aquellos expresamente proscritos, lo cual implica que su prestación no está prohibida y, por el contrario, puede ser autorizada siempre que cumpla con los criterios de necesidad, razonabilidad y pertinencia clínica. Esta exclusión expresa refuerza la regla de que los servicios que no han sido descartados por razones técnico-científicas, éticas o de costo-efectividad, pueden ser autorizados caso por caso, y no pueden ser negados de manera general ni por consideraciones presupuestales.
128. Así, el servicio de enfermería continua, incluso en domicilio, no puede ser considerado un lujo o un exceso, sino una intervención clínica procedente en situaciones donde el estado de salud del paciente lo exige y donde no existe una red de apoyo suficiente o idónea. Por su parte, la Resolución 2718 de 2024 establece los lineamientos operativos para la financiación y organización de los servicios en salud, incluyendo la atención domiciliaria integral y el cuidado paliativo, dentro de los cuales se contempla la posibilidad de incluir servicios de enfermería frecuentes, programados o intensivos, cuando haya prescripción médica y justificación clínica. Esta resolución fija criterios de habilitación, pertinencia y continuidad, y exige que toda atención domiciliaria, con soporte de enfermería, esté sustentada en una valoración médica interdisciplinaria, ajustada al estado funcional del paciente y a la capacidad del entorno.
129. Conforme con lo anterior, y a lo estudiado en la sentencia SU-508 de 2020, la Sala Plena de la Corte planteó las subreglas unificadas en relación con los servicios de salud que allí fueron estudiados, respecto de los cuales, siguiendo el mismo esquema anterior adoptado para la silla de ruedas, se hará especial énfasis, para el caso que nos ocupa, en las subreglas relacionadas con el servicio de enfermería:
130. Por lo anterior, cuando el juez estudie una acción de tutela interpuesta para efectos de solicitar el citado servicio deberá determinar si existe orden del médico tratante, pues este último es a quien le corresponde establecer qué servicios de salud requiere el paciente. De advertir la existencia de la citada prescripción, le corresponderá conceder el amparo de los derechos y acceder a su entrega. De lo contrario, y en caso de verificar la necesidad de impartir una orden de protección, podrá tutelar el derecho a la salud en la faceta de diagnóstico, para efectos de que el profesional tratante adscrito a la red prestadora de la EPS valore la necesidad de prescribir o no al paciente el servicio señalado.
131. Así las cosas, la Sala advierte la existencia de una orden por parte del médico Juan Manuel Torres Báez del 24 de octubre de 2024, vinculado a Cafam, entidad que presta servicios de IPS, en la que señala que: Se solicita cuidado de enfermería domiciliaria 12 horas al día permanente[112]. Según se advierte de la misma, se trata de una orden dada por un profesional de la salud no adscrito a la EPS del agenciado, por lo que la EPS Sanitas está en la obligación constitucional de someter a consideración de sus propios especialistas la orden de la prestación del servicio de enfermería domiciliaria por 12 horas al día, de manera permanente, a efectos de confirmarla o descartarla mediante razones debidamente fundamentadas de naturaleza científica.
132. Por lo demás, la Sala llama la atención respecto de las condiciones médicas particulares del agenciado (Cuadriplejia Espástica (parálisis de las cuatro extremidades con aumento del tono muscular), clasificada como de Dependencia Funcional Severa (DFS), que requiere de asistencia permanente para todas las tareas de la vida diaria), de tal manera que se accederá a la protección del derecho a la salud en su faceta de diagnóstico y se ordenará a la EPS Sanitas que evalué, dentro de los diez (10) días calendario siguientes a la fecha de notificación de esta providencia, en términos médicos y científicos, la prescripción del 24 de octubre de 2024, mediante la cual el médico Juan Manuel Torres Báez dictaminó el cuidado de enfermería domiciliaria por 12 horas, a fin de determinar si confirma, descarta o modifica dicha orden, con base en los lineamientos expuestos en esta providencia. Definido lo anterior, y en caso de que se ratifique lo establecido por el médico en mención, deberá determinar con precisión, suficiencia y claridad, la cantidad y periodicidad del servicio y proceder a su suministro inmediato.
H. Remedios en el caso concreto
133. Cómo quedó establecido la Sala Sexta decidió amparar el derecho a la salud del joven Manuel, tanto en su fase de ejecución, como de diagnóstico, según las diferentes pretensiones del agente. De igual manera, se protegerá el citado derecho de manera general, advirtiendo a la EPS Sanitas que deberá continuar prestando los servicios de salud del PBS que determine el médico o los médicos tratantes y que contribuyan al mejoramiento y calidad de vida requeridos por el agenciado dada su condición de salud, sin ningún tipo de demora, dilación, traba o excusa.
134. De manera particular, y en su fase de ejecución, se resolvió (i) ordenar la entrega de la silla de ruedas, de acuerdo con lo señalado en la historia clínica por la junta médica del 6 de agosto de 2024, dentro de los diez (10) días calendario siguientes a la fecha de notificación de esta providencia. Por lo demás, también se dispuso (ii) ordenar la materialización de las terapias ordenadas por los médicos tratantes y que constan en la historia clínica, haciendo especial énfasis en las terapias físicas prescritas el 15 de noviembre de 2024. Esta orden deberá hacerse efectiva dentro de los diez (10) días calendario siguientes a la fecha de notificación de esta providencia.
135. Finalmente, en su fase de diagnóstico, se resolvió, por un lado, (i) ordenar la evaluación, con criterios médicos y científicos, de la prescripción del médico Juan Manuel Torres Báez, respecto a 30 terapias físicas y servicio de enfermería por 12 horas diarias, con el propósito de determinar si se confirma, descarta o modifica tales determinaciones médicas. Y, por el otro, (ii) ordenar la remisión de la historia clínica del agenciado al médico tratante especializado, para que este determine, en un término no mayor de treinta (30) días calendario, la procedencia de (iii) los servicios y tecnologías en salud relacionadas con la fisioterapia de medicina alternativa -terapias tanto físicas como neuronales; y (iv) ordenar la remisión del caso a un equipo médico especializado en diferentes disciplinas, para que este establezca si es o no necesario el suministro de un tratamiento en un centro médico especializado o el traslado a una clínica hospitalaria permanente para tal fin, conforme con lo aquí estipulado.