Auto Supremo AS/0146/2022

El art. 1 del Código de Seguridad Social (CSS), señala que dicha normativa: “...tiende a proteger la salud del capital humano del país, la continuidad de sus medios de subsistencia, la aplicación de medidas adecuadas para la rehabilitación de las personas inutilizadas y la concesión de los medios necesarios para el mejoramiento de las condiciones de vida del grupo familiar.”

Asimismo, el art. 14 del CSS, estipula que: “En caso de enfermedad, reconocida por los servicios médicos de la Caja, el asegurado y los beneficiarios tienen derecho a las prestaciones en especie que dichos servicios consideren indispensables para la curación, o sea la necesaria asistencia médica y dental, general y especializada, quirúrgica, hospitalaria y al suministro de medicamentos que requiera el estado del enfermo.”

Estas disposiciones deben ser interpretadas en el contexto según el cual el régimen de seguridad social, está inspirado en los principios de universalidad, solidaridad, unidad de gestión, económica, oportunidad y eficacia, que están dirigidos y tienen por finalidad preservar el bien jurídico protegido y consagrado por el orden constitucional como es el derecho a la vida, resguardando la salud de los asegurados.

Ahora bien, el art. 20 del CSS, señala que: “En los lugares donde la Caja no disponga de servicios sanitarios propios o contratados, ésta podrá autorizar, caso por caso, al asegurado el empleo de servicios sanitarios particulares. La Caja abonará al interesado el total que importe esta atención”, disposición legal concordante con el art. 42 del Reglamento del Código de Seguridad Social (RCSS), que establece: "El asegurado y sus beneficiarios podrán ser internados en clínicas particulares previa autorización expresa de la Comisión de Prestaciones y siempre que el caso sea de comprobada necesidad: para el efecto la Caja elaborará un Reglamento Interno y reconocerá solamente el costo que dicha atención hubiera tenido en sus propios centros sanitarios, de conformidad a las tarifas que establecerá para estos casos, corriendo por cuenta del paciente la diferencia que hubiere".

También, el art. 43 de la misma norma legal, señala: "Si la Caja no dispusiera en sus propios centros sanitarios de la atención especializada que requiera un trabajador asegurado, la Comisión de Prestaciones podrá autorizar, previa y expresamente el tratamiento del enfermo en servicios sanitarios particulares nacionales, corriendo por cuenta de la Caja el costo total de la atención..."; por su parte el art. 48 dispone: “Para recibir las prestaciones en especie los asegurados y sus beneficiarios deberán cumplir con las prescripciones sanitarias de los servicios médicos y de la Comisión de Prestaciones de la Caja”.

En este contexto, el recurrente alegó que, el beneficiario (hijo) del asegurado Fernando Atilio Pacheco Miranda, fue atendido en el servicio de traumatología infantil y neurología infantil de la CSBP, médicos especialistas que diagnosticaron la enfermedad de su hijo de manera incorrecta; por ende, se le suministraba medicación inapropiada; a tal efecto, las convulsiones ocasionadas a su hijo menor edad eran más frecuentes, aspecto que originaba un deterioro a su salud y a su vida, por lo que acudió a médicos especialistas en la república de Chile, quienes realizaron varios estudios para determinar con exactitud la enfermedad de su hijo, dando como resultado que la enfermedad determinada en la Caja de Salud de la Banca Privada era incorrecta; por lo que, al determinar los médicos en la República de Chile con exactitud la enfermedad de su hijo, le suministraron la medicación correcta, teniendo como resultado la suspensión de las convulsiones, por lo que este resultado favorable a la salud de su hijo conlleva gastos, que fueron erogados de manera particular, tanto en el diagnóstico como el tratamiento, con medicación existente en la República de Chile, tratamiento médico a aplicarse de manera continua; por lo que ante este hecho generado; tanto al momento del parto, como en el tratamiento de la enfermedad, llevó a la familia a determinar el traslado de su hijo a la República de Chile, de forma anual, con el objeto de realizar los controles médicos.

Por lo que aplicando al caso concreto lo desarrollado líneas arriba, corresponde afirmar que Fernando Atilio Pacheco Miranda, demostró documentalmente que realizó los gastos por servicios médicos, diagnóstico, tratamiento y traslado a la República de Chile, por lo que el Auto de Vista debió valorar la documental ofrecida en calidad de prueba como ser; la Carta de Gerencia Médica, que considera la devolución por gastos médicos de atención medica de forma particular; así como el Informe Legal que en conclusión determina otorgar la solicitud de reembolso por gastos médicos, conforme la recomendación realizada por el INASES, se refiere también al Informe Social que recomienda atender favorablemente la solicitud de reembolso solicitado y por último el Informe de la Jefatura Médica que concluyó señalando que es procedente el reembolso solicitado,consecuentemente, correspondía valorar esas pruebas en el Auto de Vista, con el objeto de no vulnerar el debido proceso.

Este análisis pormenorizado de los antecedentes descritos, nos lleva al razonamiento y a la certeza de que estos aspectos no fueron tomados en cuenta en el Auto de Vista, que argumentó que al estar en un estado de derecho, los estantes y habitantes del estado deben regirse en base a los lineamientos y disposiciones legales emitidas para tal efecto, es decir el cumplimiento de las normas legales previstas para el caso y dar cabal cumplimiento a las a los requisitos establecidos para la atención del seguro de salud de su persona o su entorno familiar, a objeto de que no se vea vulnerado sus derechos, toda vez que los aspectos relativos exclusivamente a las circunstancias médicas, las ha definido la Junta Médica, conforme las especialidades requeridas, de ahí que el asegurado no puede sostener que los derechos se su persona y sobre todo el de su hijo protegidos por la constitución Política del Estado, les fueron vulnerado, cuando el por su propia decisión sin el previo cumplimiento del ordenamiento legal y administrativo para la atención en centros médicos extranjeros como es la Clínica Alemana de la ciudad de Santiago en la República de Chile, contrariando lo dispuesto por el art. 13 del Reglamento Único de Prestaciones aprobado mediante Resolución Administrativa ASUSS N° 064/2018 de 20 de noviembre.

El Auto de Vista consideró el art. 61 del Reglamento de Prestaciones que establece un plazo para comunicar a la CSPB, sobre la atención médica de un paciente en centros médicos particulares en situación de comprobada necesidad; y se alejó del espíritu social que manda la Constitución Política del Estado, puesto que el asegurado, efectivamente no realizo el trámite administrativo con el objeto de trasladar a su hijo al exterior del país, como tampoco se comunicó con la caja en el plazo establecido, estos actos no pueden dejar de lado el espíritu de las normas que contienen un sentido social y humanitario, que debe velar ante todo la vida y salud de los bolivianos.

Precisamente este es el defecto que no fue advertido en las Resoluciones de Directorio y el Auto de Vista recurrido, instancia que no aplico correctamente los principios establecidos por el art. 45-II y III de la CPE, por lo que es el propio Estado a través de las Cajas de salud que deben brindar este tipo de prestaciones en favor de los trabajadores y sus beneficiarios.

Bajo tales antecedentes, se evidencia que el Auto de Vista, fundamentó y basó su fallo aplicando los arts. 42, 43 y 45 del Reglamento al Código de Seguro Social y arts. 13 y 61 del Reglamento Único de Prestaciones, aprobado mediante Resolución Administrativa ASUSS N° 064/2018 de 20 de noviembre y art. 14 del Código de Seguridad Social, sin entrar a valorar prueba que no fue considerada en la Resolución de Directorio, lo cual vulnera el debido proceso.

Ahora, bien, es claro que las garantías que integran al debido proceso y entre ellas el derecho de defensa, son de estricto cumplimiento en todo tipo de actuaciones, ya sean judiciales o administrativas; porque constituyen un presupuesto para la realización de la justicia como valor superior, no sólo del ordenamiento jurídico, sino como fin mismo del Estado.

En este entendido, la infracción a la vulneración al debido proceso, acusada por el recurrente se encuentra debidamente acreditada puesto que el Tribunal de alzada, no solo se encuentra facultado, sino también obligado a realizar el control de legalidad, a fin de evitar actos administrativos arbitrarios que lesionen los derechos y garantías de los administrados; máxime si los reglamentos o normativas internas de las instituciones públicas o privadas deben de regirse bajo los lineamentos o directrices de la CPE, conforme prevé el art. 410-I. “Todas las personas, naturales y jurídicas, así como los órganos públicos, funciones públicas e instituciones, se encuentran sometidos a la presente Constitución; II La Constitución es la norma suprema del ordenamiento jurídico boliviano y goza de primacía frente a cualquier otra disposición normativa…”.Considerando que este Tribunal debe sustenta su fallo en el estándar de accesibilidad, en su dimensión de no discriminación, acceso a la seguridad social; pues este exige a los Estados que los servicios de salud sean accesibles a los sectores de la población en condición de vulnerabilidad y marginación. Adicionalmente, corresponde señalar que, con esta argumentación, este Tribunal acoge el contenido esencial mínimo del derecho a la salud, para las personas vulnerables o marginadas, como son las personas que viven con una discapacidad, tengan acceso a los servicios de salud desde una perspectiva no discriminatoria.

Se debe considerar también a la conducta de los médicos, que participaron como especialistas al momento de diagnosticar la enfermedad del niño, así también de la junta médica que ratifico el tipo de enfermedad que padecía, así como su tratamiento a seguir, profesionales médicos que incidieron negativamente en la recuperación de la salud del menor de edad, que dio como resultado la contravención de la ética médica, que es condición del estándar de aceptabilidad del servicio.

Este estándar exige que los servicios estén concebidos para mejorar el estado de salud de las personas. En un entendimiento realizado por el Tribunal Constitucional en el expediente 2004-09190-19-RAC se señala que el tratamiento de los enfermos crónicos debe ser brindado en forma inmediata y continua, que no debe ser interrumpido por trámites y resoluciones administrativas que solo trasladan la responsabilidad sobre el suministro y costo del tratamiento de una entidad del Estado a otra.

Por eso, el Tribunal considera que la Caja de Salud de la Banca Privada, ha incurrido en una omisión indebida, que atenta contra los derechos a la vida y la salud, al no haber implementado los centros apropiados para prestar atención hospitalaria, médica y farmacéutica a todos sus enfermos, y al no haber asumido el costo de los tratamientos en su defecto, así como al pretender eludir su responsabilidad en los profesionales médicos.

El tribunal de instancia, ha incurrido en inobservancia de los arts. 45 y 410, de la Constitución Política del Estado (CPE), amparándose en la invocación de los arts. 42 y 43 del RCSS, respecto del procedimiento previo, sin considerar la vida del menor de edad con discapacidad que se encontraba en riesgo y que el mismo no puede adecuarse a los formalismos, por el contrario, su petición se encuentra plena tutela en lo previsto por el art. 15 y 18 de la CPE, y Sentencias Constitucionales (SSCC) N° 411/00 R, 1294/04 R, y 26/03 R. Además de lo señalado, debe recordarse que los derechos sociales son irrenunciables, siendo obligación del Estado defender el capital humano, protegiendo la salud de la población, asegurando la continuidad de sus medios de subsistencia, rehabilitación y mejorando las condiciones de vida del grupo familiar, cuyos regímenes de seguridad social se inspiran en los principios de universalidad, solidaridad, unidad de gestión económica, oportunidad y eficacia; principios plasmados en los arts. 35-I y 45-II y IV, de la CPE, garantizando el derecho a la salud con carácter universal solidario y equitativo.

Por consiguiente, advirtiéndose que son evidentes las vulneraciones alegados en el recurso, corresponde aplicar el art. 220-IV del Código Procesal Civil, aplicable por la permisión de los arts. 660 y 663 del recurso del RCSS.

POR TANTO: La Sala Contenciosa y Contenciosa Adm., social y Adm. Primera del Tribunal Supremo de Justicia del Estado Plurinacional de Bolivia, en ejercicio de la atribución contenida en los arts. 184.1 de la CPE y 42.I.1 de la Ley del Órgano Judicial, en virtud de los fundamentos expuestos, CASA el Auto de Vista Nº 361/17 de 9 de agosto de 2017, pronunciado por la Sala Social, Contenciosa y Contenciosa Administrativa tercera del Tribunal Departamental de Justicia de La Paz, declarando procedente el reembolso de gastos médicos, el cálculo de reembolso se realizará en ejecución de sentencia, conforme prevén los arts. 42 y 43 del RCSS, respecto de la cuantía de la atención médica brindada.

Siendo excusable el error no se impone multa a los vocales suscriptores del Auto de Vista recurrido.

Regístrese, notifíquese y devuélvase.