AMPARO DIRECTO 188/2007. SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL Y OTRO.

"El que suscribe ... médico cirujano con especialidad en ortopedia y traumatología avalada por la cédula de especialista ... emitida por la Secretaría de Educación Pública, en mi calidad de perito tercero en discordia, a continuación me permito emitir el dictamen solicitado en relación al menor ... expediente ... secretaría A, de acuerdo a los cuestionarios correspondientes: Cuestionario de la parte actora: A) Que diga el perito sus generales?. Respuesta: ... 54 años de edad, domicilio ... B) Que diga el perito médico, si al tener una fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo, es necesaria una intervención quirúrgica en el momento?. Respuesta: No necesariamente, la cirugía puede diferirse idealmente hasta menos de 7 días. Es urgente si es expuesta o cursa con lesión neurovascular. C) Qué complicaciones fisiológicas pudiese tener el hecho de intervenir quirúrgicamente a una persona menor de edad que presente una fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo, dos días posteriores a la fractura?. Respuesta: Ninguna. D) Que diga el perito qué complicaciones pudiese haber tenido en caso de haberse practicado la cirugía inmediatamente de fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo?. Respuesta: Ninguna. E) Que diga el perito médico, cuáles son los estudios que se deben de realizar previos a una cirugía de fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo?. Respuesta: Exámenes de laboratorio preoperatorios consistentes en: biometría hemática completa, química sanguínea (glicemia, urea y creatinina) pruebas de coagulación (TP, TPT y fibrinógeno). Examen general de orina y grupo sanguíneo con factor Rh. Estudios radiográficos en proyecciones AP y lateral del segmento lesionado. Si el paciente cursa con otro padecimiento se solicitarán los exámenes correspondientes. F) Que diga el perito cuál es la técnica o el procedimiento a seguir al realizar una intervención quirúrgica de fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo, a un menor?. Respuesta: Bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia de la región y aplicación de isquemia, se incide longitudinalmente la piel y los tejidos blandos en la superficie dorsal del antebrazo, sobre el sitio fracturado. Se movilizan los fragmentos evitando desperiotización y liberación excesiva de tejidos blandos, así como evitando lesionar estructuras neurovasculares. Se alinean los fragmentos y se fijan con clavos de kirschner cruzados o paralelos o dependiendo el nivel con clavos centromedulares. En todos los casos evitando cruzar o lesionar el cartílago de crecimiento. Se toma control radiográfico para corroborar la reducción y de encontrarse correcta se cierran tejidos blandos, piel y se coloca un aparato de yeso braquipalmar. Después de la colocación del aparato de inmovilización se toma un control final antes de que el paciente egrese. G) Que diga el perito médico, qué posibilidades existen de que los huesos en una cirugía de fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo, queden mal alineados?. Respuesta: En general se obtiene un alineamiento adecuado de los fragmentos. En el niño no se requiere un 100% de reducción por el fenómeno de remodelación que se observa en los huesos fracturados de los niños, que corrige angulaciones que no sobrepasan los 25°, no así los problemas de rotación que no corrigen. Lo anterior hace que algunas de estas fracturas se manejen por manipulación cerrada. Cuando es necesario abrirlas habitualmente se trata de alinear lo más cercano al 100% de reducción, sobre todo en los niños más grandes ya que con la edad disminuye la posibilidad de remodelación. H) Que diga el perito médico, cuáles son las causas por las que pueden quedar mal alineados los huesos al practicar una cirugía de fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo?. Respuesta: Una puede ser que la fractura sea multifragmentaria y exista dificultad para estabilizarla. Otra, es cuando la fractura tiene ya tiempo de evolución y ya se ha formado callo óseo que dificulta el alineamiento de los fragmentos. El retiro prematuro del yeso o de los clavos de fijación puede condicionar también angulaciones tardías. I) Que diga el perito médico, con qué medios se puede corroborar que al realizar una fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo, quedó en buen estado o alineados los huesos?. Respuesta: Con control radiográfico transoperatorio en proyecciones anteroposterior y lateral y otro en postoperatorio inmediato, después de la colocación de la inmovilización externa complementaria que se requiere (yeso o fibra de vidrio). J) Que diga el perito médico, si la cirugía realizada al menor ... tenía complicaciones, en su caso explique?. Respuesta: Como cualquier cirugía de este tipo, potencialmente, puede tener complicaciones como lesión de estructuras neurovasculares, síndrome compartimental, infección, retardo de consolidación o no unión, angulación tardía. En este caso se presentan las dos últimas. K) Que diga el perito médico, si es correcto que al término de una cirugía por fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo queden mal alineados los huesos?. Respuesta: Es aceptable si el alineamiento obtenido en la reducción no sobrepasa los límites en los cuales la angulación se puede corregir espontáneamente por el fenómeno de remodelación y que no tenga componente rotacional. L) Que diga el perito médico, cuáles son los síntomas que presenta un menor después de practicada una cirugía de fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo?. Respuesta: Dolor moderado, aumento de volumen de la mano, al inicio dificultad para la movilización de los dedos, lo cual cede en el curso de 2 a 3 días. LL) Que diga el perito si después de haber efectuado una intervención quirúrgica de fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo, se presenta inmovilidad de muñeca y dedos por más de dos meses?. Respuesta: Con la inmovilización externa (yeso o fibra de vidrio) que se requiere para que la fractura consolide, puede haber limitación de grado variable en la muñeca y en el caso de los dedos generalmente se movilizan desde un principio, pero si el aparato de yeso inmoviliza las articulaciones metacarpofalángicas y se mantiene durante el tiempo que se requiere de inmovilización para que consolide la fractura que es de alrededor de 8 a 10 semanas, sí puede haber limitación para el movimiento de muñeca y los dedos al retirar la inmovilización. Otra causa en la muñeca puede ser mal alineamiento de radio y cúbito. M) Que diga el perito si en una cirugía de fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo, como la que se realizó al menor ... en fecha veinte de mayo de dos mil tres, puede existir inmovilidad por más de dos meses en la mano y dedos?. Respuesta: Puede presentarse bajo las circunstancias mencionadas en la respuesta de la pregunta anterior (LL). Si el yeso queda por debajo de las articulaciones metacarpofalángicas, que es lo adecuado, la movilidad se recupera y mantiene desde los primeros 10 días. Si se retrasa la rehabilitación también se prolongará el período de limitación de la movilidad. N) Que diga el perito qué técnicas de rehabilitación son recomendables posteriores a la intervención quirúrgica de una fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo. Respuesta: En el caso de los dedos y hombro, se indica movilización en cuanto ceden los síntomas postoperatorios. Una vez retirado el yeso se inicia movilización pasiva asistida y luego activa de muñeca, codo, así como fortalecimiento muscular. Se puede agregar aplicación de calor local con compresas e hidroterapia, para facilitar la movilización. Ñ) Qué tiempo es recomendable para la rehabilitación del menor ... posteriormente a la intervención quirúrgica con motivo de la fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo?. Respuesta: El tiempo puede ser variable de acuerdo a cada paciente pero es general en un tiempo similar al tiempo de inmovilización que en este caso puede ser de 6 a 8 semanas. O) Que diga el perito en qué tiempo es conveniente dar de alta a un menor que fue intervenido por presentar una fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo?. Respuesta: El tiempo se determina de acuerdo a las condiciones de cada paciente y éste se egresa cuando la evolución se observa adecuada y no hay datos de complicaciones inmediatas como puede ser sangrado activo, alteraciones neuromusculares o algún otro problema agregado. En promedio, en estos casos es de 1 a 3 días. Posteriormente, se da de alta una vez que la fractura ha consolidado y hay función completa de la extremidad. P) Que diga el perito médico, cuál es el tratamiento que se recomienda después de haber dado de alta a un menor, que presentó una fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo?. Respuesta: Una vez dado de alta los primeros días debe mantener la mano hacia arriba, movilizando los dedos y se instruye a los pacientes en cuanto a la revisión del estado neurocirculatorio difícil, además de tomar los medicamentos indicados. Se dan citas posteriores para revisión de las heridas quirúrgicas y toma de controles radiográficos para valorar la evolución, consistente en valorar la consolidación, alineamiento y decidir cuándo se retira la inmovilización y se inicia la rehabilitación, se valora también al terminar ésta. Q) Que diga el perito médico, qué tiempo es recomendable mantener inmovilizado un antebrazo que presentó fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo?. Respuesta: El tiempo promedio es de 6 a 8 semanas, sin embargo está determinado por los controles radiográficos. La inmovilización y/o clavos se retiran una vez que hay consolidación completa y se puede iniciar la rehabilitación. R) Que diga el perito, en qué tiempo aproximadamente estima, se pueda quitar el dolor y la hinchazón del antebrazo izquierdo, al haberle realizado una intervención quirúrgica al menor ... por presentar una fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo?. Respuesta: La inflamación disminuye paulatinamente y puede tardar de 5 a 7 días. En general el dolor es variable pero en promedio es de alrededor de 2 semanas, aunque se observa una disminución paulatina del mismo. S) Que diga el perito médico, si después de haber practicado una cirugía de fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo, y existir mal alineado o deforme el antebrazo izquierdo por más de dos meses, es necesaria una segunda intervención quirúrgica o con la simple rehabilitación recupera su estado normal?. Respuesta: La limitación puede estar dada por la inmovilización, pero también por el alineamiento de los huesos. Las angulaciones limitan la movilidad de la muñeca, aunque de manera más importante la pronosupinación del antebrazo. Al igual que los problemas de mal rotación. Si existe mal rotación la remodelación no la corregirá por lo cual se tiene que resolver quirúrgicamente. En cuanto a las angulaciones depende del grado de éstas. Si están dentro de los límites en que se pueden corregir espontáneamente, de 25° o menos se puede esperar valorando la evolución y rehabilitando en lo posible al paciente. En este caso la movilidad irá mejorando conforme se corrige el alineamiento y puede llegar a ser normal. Cuando las angulaciones sobrepasan la posible corrección está indicada la corrección quirúrgica rehabilitando primero en lo posible la extremidad ya que se volverá a inmovilizar al hacer la segunda cirugía. Los criterios anteriores son válidos sólo en caso de que exista consolidación completa de las fracturas, en caso de existir no unión (pseudoartrosis), se tienen que resolver ambos problemas (no unión y angulación) quirúrgicamente, en forma simultánea. T) Que diga el perito médico si era necesaria una segunda intervención quirúrgica al menor ... para alinear los huesos del antebrazo izquierdo y para que existiera movilidad en sus dedos y mano izquierdos?. Respuesta: De acuerdo a los criterios proporcionados en la respuesta de la pregunta anterior, la angulación hacia cubital del radio era de 36° y cursaba con consolidación incompleta por lo cual pudiera estar indicada una segunda intervención. En ocasiones puede esperarse la remodelación espontánea máxima posible e indicar la cirugía para completar la corrección. U) Que diga el perito médico, si en el caso en particular la atención médico quirúrgica que se le brindó al menor ... en el hospital ... fue la adecuada?. Respuesta: La indicación quirúrgica para resolver el problema fue adecuada. Se puede presentar como complicación la angulación tardía de la fractura, lo cual se presentó en este caso, que llegó a ser de 36°. Se envió a rehabilitación, esperando remodelación espontánea. Los familiares optaron por la resolución quirúrgica inmediata del problema, continuando su manejo en medio particular, lo cual es también un criterio aceptable. V) Que diga el perito médico qué técnicas o instrumentos utilizó para llegar a la conclusión de su dictamen?. Respuesta: Revisión del expediente clínico y radiográfico que obran en el juzgado, revisión bibliográfica y experiencia clínica para responder el cuestionario. W) Que diga el perito médico sus conclusiones. Respuesta: 1. Debido a la falta de estudio radiográfico, transoperatorio y postoperatorio inmediato no se puede valorar la reducción lograda en la cirugía, que es un procedimiento aceptable en estos casos. 2. Se presentó, de acuerdo a la evolución y angulación de la fractura que llegó a ser de 36° con incompleta consolidación de la misma. 3. En estos casos se puede optar por esperar la remodelación y consolidación completa y corregir posteriormente la angulación residual a menos que exista componente rotacional y/o pseudoartrosis. También otro criterio aceptado es la corrección de la angulación en forma temprana para evitar pérdida de funcionalidad. 4. Los familiares tomaron la decisión de optar por la intervención quirúrgica temprana, realizando esto en medio privado con buena evolución del paciente. Cuestionario de la parte demandada. I. Que describa la gravedad de las lesiones que presentaba el menor ... al ingresar al hospital ... Respuesta: En general es una lesión severa por la fractura de los dos huesos y desplazamiento del radio y que requiere manejo especializado. II. Que atendiendo a la gravedad de las lesiones del infante de referencia, el médico tratante debió ser obligadamente un ortopedista?. Respuesta: Sí. III. Que la atención médica proporcionada a ... en el hospital ... a partir del día diecisiete de mayo de dos mil tres en que ocurrió la lesión por la que fue tratado en dicho nosocomio, fue la adecuada de acuerdo a sus lesiones. Respuesta: Sí, ya que fue recibido en urgencias, se inmovilizó y se ingresó para ser valorado y tratado por el ortopedista. IV. Que el tratamiento médico proporcionado a ... en el hospital ... fue el adecuado de acuerdo a sus lesiones?. Respuesta: De acuerdo a las lesiones el tratamiento médico está indicado adecuadamente. Presentó como complicación angulación de la reducción aunque no se cuenta con control radiográfico transoperatorio para determinar si ésta fue tardía o no se logró la reducción adecuada en la cirugía. V. Que la intervención quirúrgica realizada a ... en el hospital ... el día veinte de mayo de dos mil tres, fue la adecuada de acuerdo a sus lesiones. Respuesta: Sí. La cirugía realizada es la que está indicada en estas lesiones. VI. Que con los recursos que tenía a la mano el médico tratante (sin rayos x de control transoperatorio), el tratamiento médico en la intervención quirúrgica practicada el 20 de mayo de dos mil tres, fue el adecuado?. Respuesta: Sí, aunque hubiera sido conveniente tomar un control radiográfico antes de darse de alta o pocos días después para determinar si la reducción había sido adecuada. VII. Que la técnica utilizada en la intervención quirúrgica realizada a ... en el hospital ... el día 20 de mayo de dos mil tres, por el médico tratante, fue la adecuada y recomendada en el tipo de lesiones que presentaba el citado infante?. Respuesta: Sí. Es la habitualmente utilizada en estos casos. VIII. Que la rehabilitación de ... de acuerdo a la lesión presentada era indispensable para que su brazo llegara al 100% de su funcionalidad?. Respuesta: Generalmente es conveniente un período de rehabilitación para la recuperación de la función, aunque en los niños puede referir un menor tiempo de ésta ya que la recuperación tiende a ser más rápida. IX. Que era indispensable que el niño ... de acuerdo a la lesión presentada, terminara al 100% su tratamiento médico dentro del hospital ... para que su brazo recuperara totalmente su funcionalidad?. Respuesta: Idealmente es conveniente que el tratamiento completo de un paciente se realice por su médico tratante inicial y la institución donde se realizó aunque si por alguna circunstancia el tratamiento se completa o continúa por otro médico, si es adecuado se puede conseguir un buen resultado final. X. Que el abandono del tratamiento y de la rehabilitación, tienen consecuencias graves en la recuperación y funcionalidad del brazo, atendiendo al tipo de lesiones que presentaba y cuáles son esas consecuencias?. Respuesta: Si el seguimiento del tratamiento y la rehabilitación no se llevan a cabo hasta el final puede tener como consecuencia limitación para la movilidad del antebrazo, muñeca, lo cual afecta la funcionalidad del miembro superior siendo esto más importante si se trata de la extremidad dominante del paciente. XI. Que el personal idóneo para atender lesiones como las que presentaba el día diecisiete de mayo de dos mil tres el niño ... es un médico ortopedista?. Respuesta: Sí. XII. Que una persona con estudios de licenciatura en medicina, sin especialidad en ortopedia, no se encuentra capacitado para brindar una atención adecuada a las lesiones que presentaba el menor ...?. Respuesta: Esto es cierto, ya que se necesita contar con los conocimientos, experiencia y destrezas que se requieren para resolver el presente caso. XIII. Que un médico especialista en cirugía plástica, estética y reconstructiva, no es el profesionista adecuado para atender las lesiones que presentó ... a partir del diecisiete de mayo de dos mil tres. Respuesta: Algunos cirujanos plásticos realizan entrenamiento en cirugía de mano, que abarca el miembro superior, los cuales tienen capacidad para hacerlo y más si se asisten de un cirujano ortopedista. De hecho en otros problemas traumáticos donde hay lesión vascular o piel trabajan generalmente en conjunto sin ser cirujanos de mano necesariamente. XIV. Que un técnico o médico especialista en radiología, no es el profesionista adecuado para atender las lesiones que presentó ... a partir del diecisiete de mayo de dos mil tres?. Respuesta: No. Debido a que no cuenta con los conocimientos, experiencia y destrezas necesarias para resolver un caso como el presente. XV. Que el profesionista competente para emitir un dictamen sobre la evolución del tratamiento médico y de rehabilitación, en la intervención quirúrgica practicada a ... el día veinte de mayo de dos mil tres debe ser un médico ortopedista, certificado por el Consejo Mexicano de Ortopedia y que acredite su especialidad con la cédula profesional correspondiente. Respuesta: Sí, esto debido a que cuenta con los conocimientos, experiencias y destrezas necesarias para el desarrollo de la especialidad. XVI. Que describa si después de una intervención quirúrgica en el brazo, de acuerdo a la lesión presentada por ... se pueden observar cambios inmediatos, como lo es mover fácilmente todos los dedos?. Respuesta: Generalmente hay cierta limitación después de un período de inmovilización si el aparato de inmovilización limitaba algún segmento, al cambiarla o retirarla puede notarse diferencia en cuanto a posibilidad de movilización. XVII. Que describa en cuánto tiempo se desinflama o se quita la hinchazón del brazo, después de la intervención quirúrgica practicada a ... el veinte de mayo de dos mil tres?. Respuesta: La inflamación cede totalmente de 3 a 7 días, esto depende de una respuesta propia del paciente o de la manipulación de los tejidos y la fractura que se requirió para la reducción de la misma. Atentamente. Doctor ... Rúbrica."

Los anteriores dictámenes, valorados en su conjunto conforme a las reglas de la lógica y de la experiencia, permiten concluir lo siguiente:

I. Que aun sin control radiográfico el doctor ... intervino quirúrgicamente al menor ... cuando que dicho control transoperatorio y postoperatorio era necesario para poder determinar la correcta alineación de los huesos cúbito y radio.

II. Que por esa falta de control radiográfico se dejó una angulación de 36° en el antebrazo del menor.

III. Que la aludida angulación podía corregirse a través de una segunda intervención, ya en forma temprana, o una vez concluido el tratamiento indicado.

Conclusiones las anteriores de las que deriva claramente la acreditación de los elementos de la responsabilidad civil subjetiva a que se ha hecho mérito, pues de ellas se constata que efectivamente existió negligencia e impericia del médico ... al realizar una inadecuada intervención quirúrgica, dada su impericia y negligencia, dejando en el antebrazo del menor una angulación de 36°, médicamente incorrecta; lo que sólo podía corregirse mediante una nueva intervención quirúrgica, lo que así aconteció, atenta la propia confesión de la parte actora en su demanda, donde en el hecho cinco señaló expresamente que posteriormente a la segunda intervención su hijo recuperó la forma y movilidad de su extremidad y dedos, en los siguientes términos:

"... Después de dos horas, el doctor me llamó y me mostró la placa que le acababan de tomar aún estando en quirófano en donde era notable la diferencia de la alineación de sus huesos en comparación con la placa anterior a la operación, por la noche a eso de las 22:00 horas pasaron los doctores a revisar a nuestro hijo, pidiéndole que moviera los dedos de la mano, mi sorpresa fue muy grande y muy satisfactoria al ver que nuestro hijo movía los cinco dedos de su mano con gran facilidad, al siguiente día le dieron de alta con poca inflamación, la cual desapareció al día siguiente ..."

Ahora bien, si en términos del propio artículo 1910 del Código Civil para el Distrito Federal, el sujeto activo se encuentra obligado a resarcir el daño ocasionado, que en términos de lo dispuesto por el artículo 2108 del propio ordenamiento implica el menoscabo sufrido en el patrimonio del sujeto pasivo por el incumplimiento de la obligación, en el caso, de abstenerse de ocasionar ese daño; es inconcuso que esa reparación se traduce en el pago de los gastos que por la segunda operación erogaron los padres del menor ... reclamadas en la prestación marcada bajo el inciso C), que ascienden a la cantidad de $17,734.89 (diecisiete mil setecientos treinta y cuatro pesos 89/100 M.N.), pues a través de ésta quedó corregida la afección física transitoria proferida al menor; condena que se declaró procedente en el fallo reclamado y, por ende, en ese aspecto éste no es violatorio de garantías.

Con base en lo expuesto, es claro que si la acción efectivamente planteada fue la de responsabilidad civil subjetiva, cuya condena se encuentra ajustada a derecho; entonces, la Sala responsable actuó incorrectamente al emitir condena atinente a la responsabilidad civil objetiva y sus accesorios; de ahí la ilegalidad del acto reclamado en ese aspecto.

Por otro lado, también son fundados los argumentos en estudio, porque en el caso no se acreditó el daño moral.

Para tal efecto resulta menester traer a colación el contenido del artículo 1916 del Código Civil del Distrito Federal, que establece:

"Artículo 1916. Por daño moral se entiende la afectación que una persona sufre en sus sentimientos, afectos, creencias, decoro, honor, reputación, vida privada, configuración y aspectos físicos, o bien en la consideración que de sí misma tienen los demás. Se presumirá que hubo daño moral cuando se vulnere o menoscabe ilegítimamente la libertad o la integridad física o psíquica de las personas. Cuando un hecho u omisión ilícitos produzcan un daño moral, el responsable del mismo tendrá la obligación de repararlo mediante una indemnización en dinero, con independencia de que se haya causado daño material, tanto en responsabilidad contractual como extracontractual. Igual obligación de reparar el daño moral tendrá quien incurra en responsabilidad objetiva conforme al artículo 1913, así como el Estado y sus servidores públicos, conforme a los artículos 1927 y 1928, todos ellos del presente Código.-La acción de reparación no es transmisible a terceros por acto entre vivos y sólo pasa a los herederos de la víctima cuando ésta haya intentado la acción en vida.-El monto de la indemnización lo determinará el Juez tomando en cuenta los derechos lesionados, el grado de responsabilidad, la situación económica del responsable, y la de la víctima, así como las demás circunstancias del caso.-Cuando el daño moral haya afectado a la víctima en su decoro, honor, reputación o consideración, el Juez ordenará, a petición de ésta y con cargo al responsable, la publicación de un extracto de la sentencia que refleje adecuadamente la naturaleza y alcance de la misma, a través de los medios informativos que considere convenientes. En los casos en que el daño derive de un acto que haya tenido difusión en los medios informativos, el Juez ordenará que los mismos den publicidad al extracto de la sentencia, con la misma relevancia que hubiere tenido la difusión original."

De la transcripción anterior se desprende que para la procedencia de la acción de daño moral es menester que el actor demuestre los siguientes elementos: