AMPARO DIRECTO 188/2007. SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL Y OTRO.

Cuestionario: B) Que diga el perito médico, si al tener una fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo, es necesaria una intervención quirúrgica en el momento?. Las fracturas de tercio distal de cúbito y radio en niños cuando se encuentran en el mismo nivel se consideran inestables, definiéndose como inestable aquella fractura que no puede reducirse por métodos cerrados, por lo que el yeso no aporta suficiente estabilidad y, por lo tanto, debe someterse a cirugía dentro de los primeros días de sucedida la fractura. C) Qué complicaciones fisiológicas pudiese tener el hecho de intervenir quirúrgicamente a una persona menor de edad que presente una fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo?. No hay complicaciones fisiológicas si se realiza la cirugía dos días después de sucedida la fractura ya que aún no se ha formado callo óseo y el proceso de consolidación está muy incipiente por lo que se pueden realizar las manipulaciones óseas y de tejidos blandos sin ninguna implicación fisiológica siempre y cuando se hagan con destreza para evitar cualquier complicación o edema importante postquirúrgico. D) Que diga el perito qué complicaciones pudiese haber tenido en caso de haberse practicado la cirugía inmediatamente de fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo?. No existen complicaciones fisiológicas si se realiza la cirugía en el mismo día de sucedido el accidente, sin embargo si el edema es importante puede dificultar técnicamente la manipulación y la cirugía, y puede suceder que en el postoperatorio la inflamación sea mayor. Se debe valorar al paciente y aplicar el criterio si esperar uno o dos días que disminuya el edema o si se hace el mismo día, sabiendo de antemano que no va a disminuir el edema, pero el resultado final no cambia si se hace el mismo día o dos días después. E) Que diga el perito médico, cuáles son los estudios que se deben de realizar previos a una cirugía de fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo?. Los estudios necesarios previos para realizar la cirugía son radiografías anteroposterior y lateral de cúbito y radio (antebrazo) que incluya tercio distal y muñeca y preferentemente que también incluya codo para descartar cualquier lesión que exista en dicha articulación. También se deben realizar exámenes preoperatorios que en el caso del niño serían mínimo biometría hemática y tiempos de coagulación y si es posible también química sanguínea y examen general de orina. F) Que diga el perito cuál es la técnica o el procedimiento a seguir al realizar una intervención quirúrgica de fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo, en un menor?. Cuando el paciente se encuentra en la sala de quirófano y ya bajo efecto de la anestesia se realizan los pasos habituales de asepsia y antisepsia. En la técnica debe obtenerse una exposición adecuada con el fin de evitar lesionar el nervio sensitivo radial o un tendón extensor. Se coloca al paciente en posición de decúbito supino, tras la isquemia preventiva se cubre el brazo para poder hacerlo libremente y se coloca sobre una mesa. La incisión sigue un trayecto recto sobre el foco de fractura de radio lo suficientemente amplio para poder hacer la manipulación ósea tras haber seccionado el tejido subcutáneo, la fascia y el retináculo extensor de la zona distal de la herida quedan expuestos los músculos abductor largo y extensor corto del pulgar. Se aíslan para exponer el hueso fracturado. Una vez localizada la fractura se hace la reducción manual y se fija con agujas de kirschner lisas (se debe evitar la fisis de crecimiento). La aguja penetra desde el lado radial distal al foco de fractura distal discurriendo oblicuamente hasta la región cubital del radio proximal de la fractura se puede colocar una segunda aguja paralela a la primera o cruzada. Si es necesario se expone el cúbito y se fija también con una aguja de kirschner. Se realiza la incisión de la piel sobre el sitio de fractura, tras seccionar el tejido subcutáneo, se identifica y encinta la rama dorsal del nervio cubital. Se secciona el retináculo extensor y la fascia del antebrazo acompañante por encima del tendón del músculo cubital posterior. Se expone la fractura y se hace la reducción manual. Posteriormente se coloca la aguja de kirschner desde el lado cubital distal al foco de fractura discurriendo oblicuamente hasta la región radial proximal a la fractura. Una vez fijadas las fracturas se cierran las heridas quirúrgicas y se coloca un yeso suplementario por arriba del codo. G) Que diga el perito médico, qué posibilidades existen de que los huesos en una cirugía de fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo, queden mal alineados?. Cuando se realiza una cirugía abierta por fractura de tercio distal de cúbito y radio se procura que la alineación de los fragmentos queden al 100% y que haya una reducción anatómica, sin embargo en la cirugía ortopédica pediátrica se permite cierto grado de angulación según la edad. En niños entre seis y diez años la angulación máxima tolerada es de 25 grados y no se permite en lo absoluto la rotación de los fragmentos. H) Que diga el perito médico, cuáles son las causas por las que pueden quedar mal alineados los huesos al practicar una cirugía de fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo?. Las causas de una mala alineación ósea en el acto quirúrgico son: si hay tejido interpuesto entre los fragmentos óseos como músculo, periostio, fascia, etc. o si la fractura tiene varios días de evolución (más de siete) y hay un acortamiento muscular o formación de callo óseo lo que no permite la alineación adecuada. Todo esto puede ser resuelto en el momento por el cirujano. Las causas de una mala alineación de fractura después de la cirugía (en el postoperatorio) es la inadecuada reducción o colocación del material de osteosíntesis lo que permitiera que la acción muscular produjera pérdida de la reducción anatómica y nueva angulación. Otra causa es un cuidado inadecuado en el postoperatorio como un nuevo traumatismo, retiro prematuro del yeso, salida de las agujas, etc. Cabe aclarar que todas estas situaciones son previsibles y que por lo tanto se le deben exponer a los familiares del menor ya que si se presentara un evento como éstos que requiera nueva cirugía o algún otro tipo de tratamiento ellos estén conscientes de dichos eventos y cooperen con el manejo que se diera a posteriori en caso necesario. I) Que diga el perito médico, con qué medios se puede corroborar que al realizar una fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo, quedaron en buen estado o alineados los huesos?. Generalmente, se toman radiografías de control transoperatorios una vez que se ha hecho la reducción y colocado el material de osteosíntesis para corroborar que está suficientemente alineada la fractura y adecuadamente colocado el material de osteosíntesis. Una vez que se ha tomado esa radiografía se concluye la cirugía y sale el paciente de quirófano. Posteriormente, se debe realizar valoración clínica, ésta se hace generalmente 24 horas después de la cirugía, se inspecciona el miembro operado y se deben observar alineación máxima de la fractura o una angulación que permita la funcionalidad adecuada del miembro cuando haya consolidado la fractura y de la cual se tenga el conocimiento que remodelará con el crecimiento. Después se deben tomar radiografías de control en proyección anteroposterior y lateral de cúbito y radio para corroborar con las radiografías lo visto clínicamente y hacer las mediciones radiográficas pertinentes en caso de que haya quedado una angulación ósea. Esto nos permitirá determinar si es tolerable y funcional esa angulación residual o si es necesario volver a intervenir al paciente. J) Que diga el perito médico, si la cirugía realizada al menor ... tenía complicaciones, en su caso explique. La cirugía de ... tiene complicaciones, las cuales también se deben platicar con los familiares. En el transoperatorio puede haber dificultad de la reducción, sección de algún tendón o nervio, o sangrado profuso. También la dificultad de la colocación de las agujas. En el postoperatorio inmediato se puede observar pérdida de la reducción, sangrado activo o compromiso neurovascular distal. En el postoperatorio mediato también se puede observar pérdida de la reducción, salida de una o más agujas o infección de herida quirúrgica. K) Que diga el perito médico, si es correcto que al término de una cirugía por fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo queden mal alineados los huesos. No es correcto, ya que cuando se realiza una cirugía abierta es posible reducir al máximo la fractura de cúbito y radio, sin embargo, si por alguna causa no se logra, es aceptable cierto grado de angulación ya que con el crecimiento habrá una remodelación adecuada. En los niños entre 6 y 10 años el grado permisible de angulación es hasta de 25 grados. Cuando la angulación es mayor la posibilidad de remodelación disminuye y entre mayor sea la angulación menor es la posibilidad de una remodelación fisiológica y funcional. Requiriendo de una segunda cirugía para reestablecer su alineación funcionalidad. L) Que diga el perito médico, cuáles son los síntomas que presenta un menor después de practicada una cirugía de fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo?. Los síntomas después de una cirugía por fractura de tercio distal de cúbito y radio en un niño son únicamente dolor y dificultad para el movimiento de los dedos y los signos son aumento de volumen y sangrado mínimo de herida quirúrgica, los cuales disminuyen en el transcurso de dos o tres días. LL) Que diga el perito médico, si después de haber efectuado una intervención quirúrgica de fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo, se presenta inmovilidad de muñeca y dedos por más de dos meses?. Después de la intervención quirúrgica por fractura de tercio distal de cúbito y radio no debe durar más de ocho días la dificultad para el movimiento de dedos y muñeca. Siempre el movimiento de los dedos debe ser normal y completo. El de la muñeca se debe limitar hasta la consolidación ósea. M) Que diga el perito si en una cirugía de fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo, como la que le realizaron al menor ... en fecha veinte de mayo del dos mil tres, puede existir inmovilidad por más de dos meses en la mano y dedos?. No debe ni debió existir imposibilidad para el movimiento de muñeca y dedos por más de dos meses después de la cirugía en el menor ... ya que el movimiento activo, completo y normal de los dedos se recupera en un máximo de ocho días y el movimiento de la muñeca se recupera y se realiza de forma activa una vez que ha consolidado la fractura y se ha iniciado un mínimo de rehabilitación. Normalmente las fracturas de este tipo en niños consolidan en seis a ocho semanas. N) Que diga el perito qué técnicas de rehabilitación son recomendables posteriores a la intervención quirúrgica de una fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo?. Las técnicas de rehabilitación después de la cirugía por fractura de tercio distal de cúbito y radio son: En el momento del postoperatorio inmediato movimiento activo y a tolerancia de los dedos. Posteriormente, cuando ha consolidado la fractura se debe hacer movimiento activo de dedos, muñeca y codo con calor local hasta recuperar los movimientos normales de dichas articulaciones. Si quedaron rígidos la muñeca, el codo o ambos, debe entrar a un programa de rehabilitación en un centro especializado para recuperar la fuerza muscular y los arcos de movimiento. Ñ) Qué tiempo es recomendable para la rehabilitación del menor ... posteriormente a la intervención quirúrgica con motivo de la fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo?. El tiempo recomendable y habitual promedio para la rehabilitación después de una cirugía en un niño y una vez que se ha retirado el yeso y las agujas es de un mes, tiempo en el que recupera los arcos de movilidad completos de muñeca y codo, y puede realizar ya sus actividades cotidianas. O) Que diga el perito en qué tiempo es conveniente dar de alta a un menor que fue intervenido por presentar una fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo?. El tiempo conveniente para dar de alta a un niño después de una cirugía de cúbito y radio por fractura es de uno o dos días una vez que se ha visto que no hay sangrado activo por herida quirúrgica, que ha disminuido la inflamación postquirúrgica y que ha recuperado por lo menos de forma parcial el movimiento activo de los dedos así como que no haya compromiso neurovascular distal. P) Que diga el perito médico cuál es el tratamiento que se recomienda después de haber dado de alta a un menor que presentó una fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo?. Cuando se ha dado de alta del hospital al niño, se deben hacer los cuidados generales del yeso como evitar que se moje, se ensucie o se rompa, vigilar el estado neurovascular distal instruyendo a los padres cómo hacerlo, reposo e inmovilización del miembro operado, mantenerlo elevado para evitar edema y tomar el medicamento indicado en la receta médica. Q) Que diga el perito médico, qué tiempo es recomendable mantener inmovilizado un antebrazo que presentó fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo?. Normalmente el tiempo recomendable para mantener inmovilizado el antebrazo después de una cirugía de fractura de tercio distal de cúbito y radio es de seis semanas, tiempo en el cual debe haber consolidación ósea, se toman radiografías de control y si todavía no hay consolidación completa se deja inmóvil por dos semanas más y, nuevamente, se toman radiografías de control. R) Que diga el perito, en qué tiempo aproximado estima, se puede quitar el dolor y la hinchazón del antebrazo izquierdo, al haber realizado una intervención quirúrgica al menor ... por presentar una fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo?. El tiempo estimado máximo que se espera para que disminuya y desaparezca la inflamación en el postoperatorio es de ocho días. El dolor, que es subjetivo y que depende mucho de la susceptibilidad de cada niño, puede durar hasta quince días, siendo mínimo después de aproximadamente ocho días de realizada la cirugía. S) Que diga el perito médico, si después de haber practicado una cirugía de fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdo y existir mal alineado o deforme el antebrazo izquierdo por más de dos meses, es necesaria una segunda intervención quirúrgica o con la simple rehabilitación recupera su estado normal?. Si la mala alineación después de la cirugía es igual o mayor a 25 grados radiográficamente y, además, el miembro afectado no es funcional, los arcos de movilidad no son lo suficientemente amplios para realizar las actividades cotidianas básicas del menor y el miembro afectado está doloroso, entonces sí es necesario realizar otra cirugía correctiva. La rehabilitación no será suficiente ya que la angulación ósea no permite la pronosupinación y limita la flexoextensión y eso no lo corrige la rehabilitación. T) Que diga el perito médico, si era necesaria una segunda intervención quirúrgica al menor ... para alinear los huesos del antebrazo izquierdo y para que existiera movilidad en sus dedos y mano izquierdos?. En el caso del menor ... cuenta con radiografías anteroposterior y lateral de antebrazo izquierdo, donde se observa en la proyección anteposterior, tercio distal de radio una angulación cubital de 36 grados y datos de pseudoartrosis de radio así como osteopenia generalizada por lo que sí era necesario realizar una segunda cirugía, para hacer cura de pseudoartrosis y alineación del radio ya que esta desviación severa no remodelará y provocará pérdida de la rotación del antebrazo consecuencia de la pérdida del espacio interóseo entre el cúbito y el radio. U) Que diga el perito médico, si en el caso en particular la atención médico quirúrgica que se le brindó al menor ... en el hospital ... fue la adecuada?. Considero que la cirugía practicada en el menor ... no fue adecuada, ya que no cumplió su función principal que era restablecer el funcionamiento del miembro afectado para que el niño se integrara nuevamente a la vida cotidiana. V) Que diga el perito médico qué técnicas o instrumentos utilizó para llegar a la conclusión de su dictamen?. Se utilizó el método inductivo-deductivo para la contestación del cuestionario. Se consultó bibliografía de cirugía ortopédica actualizada, se leyeron e interpretaron todos los documentos con los que se contaba, esto es con el expediente clínico, documentos y radiografías que obran en el seguro de este juzgado. Comentario: De la nota médica, elaborada por el doctor ... médico adscrito al servicio de ortopedia del hospital ... dependiente de la Dirección General de Servicios de Salud del Gobierno del Distrito Federal, elaborada el día 21-05-03, haciendo del conocimiento al agente del Ministerio Público, y que a la letra dice: Fecha de ingreso: se realizó el día 17-05-03 a las 22 hrs., con el siguiente diagnóstico de ingreso: Fractura distal desplazada de cúbito y radio izquierdos, y como tratamiento médico-quirúrgico. Le realizó: osteosíntesis con clavo endomedular para el cúbito y transfictivo para el radio, se aplica férula posterior, no especificando el tipo de clavo que se aplicó, ni la técnica que instituyó para la reducción de las fracturas, dándolo de alta y citándolo en día 26-05-03, por la consulta externa. Firma: Dr. ... No hace mención en su nota médica de la descripción de los hallazgos encontrados en las placas radiográficas, que se le practicaron anteriores al acto quirúrgico. De certificado de estado físico, elaborado en el servicio médico de la Dirección General de Servicios de Salud, del Gobierno del Distrito Federal, de la Agencia del Ministerio Público, adscrita al hospital ... el día 17 de mayo del 2003 a las 23:30 horas, en la cual examinó a un individuo del sexo masculino, que dijo llamarse: ... y tener una edad de 8 años, y en el capítulo de clasificación de lesiones, emite la siguiente clasificación médico-legal: Lesiones que por su naturaleza no ponen en riesgo la vida. En base a lo anterior, la clasificación correcta que se debió haber emitido es: Lesiones que tardan en sanar más de quince días y menos de sesenta días. Se realiza el análisis de placas radiográficas las cuales no se encuentran fechadas. La técnica utilizada fue: anteroposterior y lateral de antebrazo izquierdo en la cual se aprecian: tejidos blandos sin alteraciones patológicas aparentes, radio con angulación cubital de 36° y pseudoartrosis metafisiaria distal, así como pérdida de la relación de la articulación radiocarpal y radiocubical, no se aprecia el material de osteosíntesis utilizado, en la primera cirugía, realizada en el hospital ... De la interpretación de Laboratorios Clínicos Chihuahua, Sociedad Anónima de Capital Variable, que refiere que hay falta de unión de la fractura de radio y esclerosis en los bordes de la solución de continuidad, así como osteopedia en huesos del carpo. Este control radiográfico el cual fue tomado un mes después de la cirugía, nos habla de falta de consolidación o consolidación inadecuada. De la cirugía realizada por el doctor ... el día 4 de agosto de 2003 y en su nota expedida el día 27 de noviembre de 2003, en la cual refiere que: El paciente presentaba desviación de la mano en posición radial, imposibilidad para la extensión de la muñeca, limitación para la extensión de los dedos, imposibilidad para la pronosupinación y dolor local. En el momento del acto quirúrgico se realizó curetaje de la zona afectada en el radio, alineación de la fractura y fijación con un clavo de kirschner. Osteotonía del cúbito para poder realizar la correcta y completa alineación de los fragmentos y fijación de los mismos con un clavo de kirschner. Se le practicó control radiográfico observando radiografías con fecha 15 de septiembre de 2003, en las cuales se aprecian: radio y cúbito: con reducción anatómica y alineación de ambos huesos. Presenta el material de osteosíntesis descrito en la nota quirúrgica. Esta nota, así como el control radiográfico postoperatorio, nos indica que el paciente requería la segunda cirugía, ya que la pseudoartrosis no consolida de forma espontánea. Además que clínicamente se encontró con muñeca y dedos no funcionales para realizar actividades cotidianas básicas a pesar de haber transcurrido dos meses y medio de realizada la cirugía. Teniendo de nuestro conocimiento como especialistas en la materia que la función de la mano en este tipo de cirugías y en un paciente pediátrico debe recuperase en un máximo de 2 meses y que la pseudoartrosis en dichos pacientes prácticamente no debe presentarse. Del carnet de citas del paciente a nombre del menor ... donde se observan las fechas de las citas a las cuales acudió el paciente con sus padres. El paciente tuvo ocho consultas en el transcurso de dos meses en las cuales se puede detectar cualquier complicación o anomalía en el paciente y/o en la cirugía, pudiéndolo exponer a los familiares y resolverlo en el momento oportuno con una segunda cirugía. En base a lo antes referido, se llega a las siguientes conclusiones. Conclusiones: Primera: La lesión que sufrió el menor ... fue de las que por naturaleza tardan en sanar más de 15 días y menos de 60 días. Segunda: La cirugía que le realizó el médico ortopedista del hospital ... Dr. ... no fue realizada adecuadamente ya que presentó una angulación mayor a la tolerada para la remodelación del hueso, según la edad del paciente. Por lo que no había posibilidad de que integrara a la función del miembro toráxico izquierdo ya que existía en el menor ... radio con angulación de 36° y pseudoartrosis metafisiaria distal, así como pérdida de la relación de la articulación radiocarpal y radiocubital, angulación mayor a la permitida, que es de 25°. Tercera: El médico tratante del hospital ... incurrió en impericia, negligencia y malpraxis en el caso que nos ocupa. Contestación al cuestionario ofrecido por los demandados. I. Que diga la gravedad de las lesiones que presentaba el menor ... al ingresar al hospital ... R= Presentaba fractura metafisiaria distal de radio y cúbito izquierdo, desplazadas, completas a decir del certificado de estado físico realizado el día 17 de mayo de 2003, lo que representa una gravedad menor ya que no ponía en peligro la vida pero sí la función del miembro toráxico izquierdo. II. Que atendiendo a la gravedad de las lesiones del infante de referencia, el médico tratante debió ser obligatoriamente un ortopedista. R= Efectivamente, el médico tratante debió ser un médico especialista en ortopedia y traumatología, tanto para el manejo médico como el quirúrgico. III. Que la atención médica proporcionada a ... en el hospital ... a partir del día diecisiete de mayo de dos mil tres en que ocurrió la lesión por la que fue tratado en dicho nosocomio, fue la adecuada a sus lesiones. R= En el momento de su llegada al hospital, fue la correcta, ya que se hospitalizó y se le diagnosticó y manejó médicamente de forma adecuada. Pero posteriormente al realizar la cirugía se hizo un mal procedimiento quirúrgico y, por lo tanto, fue inadecuado el tratamiento. IV. Que el tratamiento médico proporcionado a ... en el hospital ... fue el adecuado de acuerdo a sus lesiones. R= En el momento de su ingreso el tratamiento médico fue el adecuado. Al momento de la intervención quirúrgica su manejo fue inadecuado, ya que la misma fue realizada de forma incorrecta. V. Que la intervención quirúrgica realizada a ... en el hospital ... el día veinte de mayo de dos mil tres, fue la adecuada de acuerdo a sus lesiones. R= El plan quirúrgico es el adecuado ya que se hizo reducción abierta y fijación con clavillos, sin embargo, el manejo postquirúrgico es inadecuado, ya que al no contar con control radiográfico postoperatorio no se determinó si fue correcta la osteosíntesis en el momento quirúrgico o tuvo angulación posterior debido a que no se tomaron las radiografías pertinentes inmediatamente después de la cirugía para poder determinar su correcta alineación del cúbito y radio. VI. Que con los recursos que tenía a la mano el médico tratante (sin rayos x de control transoperatorios), el tratamiento médico en la intervención quirúrgica practicada el veinte de mayo de dos mil tres fue el adecuado. R= No fue el adecuado, ya que al no contar con el control radiográfico postoperatorio no se puede determinar la correcta osteosíntesis que se le practicó al menor ... y, por lo tanto, se debe deferir (sic) la cirugía o, en su defecto, comentarlo con los familiares. VII. Que la técnica utilizada en la intervención quirúrgica realizada a ... en el hospital ... el día veinte de mayo de dos mil tres, por el médico tratante, fue la adecuada y recomendada en el tipo de lesiones que presentaba el citado infante. R= No fue el adecuado. VIII. Que la rehabilitación de ... de acuerdo a la lesión presentada, era indispensable para que su brazo llegara al 100% de su funcionalidad. R= No era indispensable la rehabilitación, ya que la deformidad que presentaba dicho menor, no permitía el movimiento adecuado de la muñeca tanto para la flexoextensión como para la pronosupinación, por lo que la rehabilitación nunca iba lograr la función del 100% del miembro afectado. IX. Que era indispensable que el niño ... de acuerdo a la lesión presentada, terminara al 100% de su tratamiento médico dentro del hospital ... para que su brazo recuperará totalmente su funcionalidad. R= No, ya que aunque hubiera terminado dicha rehabilitación y tratamiento dentro del hospital ... nunca iba a recuperar al 100% la función del miembro toráxico izquierdo por la deformidad y la pseduartrosis que tenía. X. Que el abandono del tratamiento y de la rehabilitación, tiene consecuencias graves en la recuperación y funcionalidad del brazo, atendiendo al tipo de lesiones que presentaba y cuáles son esas consecuencias. R= No, ya que independientemente del seguimiento de la rehabilitación o el abandono de la misma las secuelas hubieran sido las mismas, ya que el factor principal de estas secuelas era la deformidad, la que impedía los movimientos normales de la mano izquierda y ésta no iba a mejorar con la rehabilitación por lo que se requería de una segunda intervención quirúrgica para corregir dicha deformidad. XI. Que el personal idóneo para atender lesiones como las que presentaba el día diecisiete de mayo de dos mil tres el niño ... es un médico ortopedista. R= Si, necesariamente debe ser intervenido quirúrgicamente por un médico especialista en ortopedia. XII. Que una persona con estudios de licenciatura en medicina, sin especialidad en ortopedia, no se encuentra capacitado para brindar una atención adecuada a las lesiones que presentaba el menor ... R= Efectivamente, un licenciado en medicina no está capacitado para atender médico-quirúrgicamente al menor debido a que no tiene los conocimientos necesarios ni la habilidad quirúrgica para dicho manejo. XIII. Que un médico especialista en cirugía plástica, estética y reconstructiva, no es el profesionista adecuado para atender las lesiones que presentó ... a partir del diecisiete de mayo de dos mil tres. R= No de forma individual, pero si lo hace en colaboración con un médico ortopedista sí puede ser intervenido de esta forma el paciente ... y resolver adecuadamente la fractura presentada. XIV. Que un técnico o especialista en radiología, no es el profesionista adecuado para atender las lesiones que presentó ... a partir del diecisiete de mayo de dos mil tres. XV. Que el profesionista competente para emitir un dictamen sobre la evolución de un tratamiento médico y rehabilitación, en la intervención quirúrgica practicada a ... el día veinte de mayo de dos mil tres debe ser un médico ortopedista, certificado por el Consejo Mexicano de Ortopedia, y que acredite su especialidad con la cédula profesional correspondiente. R= Sí, el manejo médico y quirúrgico de este tipo de fracturas deber (sic) atendido por un médico especialista en ortopedia debidamente acreditado y con cédula de especialista ... Rúbrica."