II. CONSIDERACIONES
A. Competencia
52. Esta Sala de Revisión es competente para conocer la decisión adoptada dentro del proceso de tutela de referencia, con fundamento en el inciso segundo del artículo 86 y el numeral 9 del artículo 241 de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y el Auto del 18 de diciembre de 2024 emitido por la Sala de Selección Número Doce previamente mencionado, notificado el 23 de enero de 2025.[44]
B. Delimitación del asunto sub examine
53. El señor Luis Miguel, persona privada de la libertad en el Complejo Carcelario y Penitenciario de Cúcuta, promovió, por intermedio de su apoderado, el presente mecanismo constitucional en contra de las entidades demandadas y vinculadas, con el propósito de que se resuelvan dos pretensiones.
54. La primera pretensión, está relacionada con la garantía de acceso integral a la prestación de servicios médicos, en procura de salvaguardar su derecho fundamental a la salud, considerando su estado de vulnerabilidad y la necesidad de recibir los tratamientos adecuados conforme a su cuadro clínico, todo ello en el marco de la relación especial de sujeción que mantiene con el Estado como consecuencia de su situación jurídica.
55. La segunda pretensión busca el otorgamiento de la medida sustitutiva de reclusión domiciliaria o intrahospitalaria, que no ha sido concedida hasta el momento en las instancias ordinarias, y que se considera idónea para garantizar la protección de sus derechos fundamentales mientras permanece privado de la libertad, teniendo en cuenta las patologías que lo aquejan.
C. Procedencia de la acción de tutela
56. La Sala examinará los requisitos de legitimación en la causa (activa y pasiva), inmediatez y subsidiariedad.
57. Legitimación en la causa por activa. El artículo 86 de la Constitución contempla la acción de tutela como un mecanismo que puede interponer cualquier persona para solicitar la protección inmediata de sus derechos fundamentales. Por su parte, el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991 señala que la tutela: podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante. [45]
58. En este caso particular, la Sala encuentra cumplido este requisito, dado que la tutela fue presentada a nombre del señor Luis Miguel, por conducto de su apoderado judicial, contra el Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario (INPEC) y el Complejo Carcelario y Penitenciario de Cúcuta, buscando proteger los derechos fundamentales a la salud, la vida en condiciones dignas y la integridad personal del accionante.[46]
59. Del análisis de la demanda y de los anexos que la acompañan, se observa que se aportó el poder correspondiente, [47] el cual autoriza al apoderado para representar los intereses del accionante en este trámite constitucional. El poderdante es, por tanto, el titular de los derechos fundamentales que presuntamente han sido vulnerados y cuya protección constitucional se solicita.[48]
60. Legitimación en la causa por pasiva.[49] El artículo 86 de la Constitución Política establece la acción de tutela como mecanismo preferente y sumario para reclamar la protección inmediata de derechos fundamentales que resulten vulnerados o amenazados por acciones u omisiones de cualquier autoridad pública o, excepcionalmente, de particulares. Este mandato también está consagrado en el artículo 5 del Decreto 2591 de 1991.
61. De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, el juez de tutela debe observar la capacidad legal de quien es el destinatario de la acción de tutela por ser el llamado a responder por la presunta vulneración de derechos. Así pues, el análisis de la legitimación por pasiva requiere verificar que: (i) el sujeto sea susceptible de ser destinatario de la acción de tutela, es decir, pronunciarse sobre la naturaleza jurídica de la entidad demandada, y (ii) que pueda atribuírsele la presunta vulneración de los derechos fundamentales que se alega o sus funciones tengan relación con la situación que generó la presentación de la acción de tutela.[50]
62. En este caso y según el recuento efectuado en líneas previas, la acción de tutela se interpuso contra el Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario -INPEC- y el Complejo Carcelario y Penitenciario de Cúcuta,[51]
63. El INPEC tiene dentro de sus funciones la custodia y vigilancia de las personas privadas de la libertad en el interior de los establecimientos de reclusión, a fin de garantizar su integridad, seguridad y el cumplimiento de las medidas impuestas por la autoridad judicial. [52] Igualmente, ejecuta la política penitenciaria y carcelaria en coordinación con las autoridades competentes, dentro del marco de los derechos humanos, los principios constitucionales aplicables y los tratados y pactos suscritos por Colombia en lo relacionado con la ejecución de la pena y la privación de la libertad. Por su parte, el Complejo Carcelario y Penitenciario de Cúcuta, corresponde al establecimiento penitenciario en el cual el accionante se encuentra privado de la libertad, cumpliendo la pena que le fue impuesta.
64. De conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 del Decreto 2591 de 1991, la acción de tutela procede contra toda acción u omisión de una autoridad pública, como ocurre en el caso objeto de análisis, donde se alega una posible vulneración de derechos fundamentales por la que deben responder las entidades mencionadas. En efecto, tanto la Dirección General del INPEC como la Dirección del Complejo Carcelario y Penitenciario de Cúcuta son autoridades públicas, esto es un establecimiento público adscrito al Ministerio de Justicia y del Derecho, según lo establecido en el artículo 2 del Decreto 2160 de 1992 y en el artículo 15 de la Ley 65 de 1993, modificado por el artículo 7° de la Ley 1709 de 2014.
65. En razón de sus competencias legales, el INPEC tiene incidencia directa en los hechos que motivaron la presentación de la acción de tutela. Especialmente, si se tiene en cuenta que la penitenciaria donde permanece privado de la libertad el accionante pertenece a dicho instituto y a cargo suyo recae la obligación de garantizar las condiciones y medios para el traslado de personas privadas de la libertad a la prestación de servicios de salud, tanto al interior de los establecimientos de reclusión como cuando se requiera atención extramural.[54]
66. Además de estas entidades demandadas y por estimar que sus intereses podrían quedar comprometidos con las resultas, desde la propia admisión de la demanda por parte del Juzgado Trece (13) Administrativo Oral de Cúcuta, se dispuso la vinculación de la Regional Oriente del INPEC, la Unidad de Servicios Penitenciarios y Carcelarios (USPEC), el Patrimonio Autónomo Fondo de Atención en Salud PPL 2024 y La Previsora S.A.[55]
67. La USPEC, creada como una entidad adscrita al Ministerio de Justicia y del Derecho, es la encargada de diseñar el modelo de atención en salud para los privados de la libertad, además le corresponde el manejo de los recursos destinados para la suscripción de los contratos de fiducia mercantil que permitan la atención integral y la prevención de enfermedades de la población privada de la libertad a cargo del INPEC.[56]
68. La consecución del personal especializado y la coordinación en temas de salud para los reclusos, dentro de lo cual se se incluye el agendamiento de citas, la custodia del archivo clínico, la expedición de las autorizaciones para la atención médica y el suministro de medicamentos, insumos, entre otros, son del resorte del Fondo de Atención en Salud PPL 2024 cuyo vocero es Fiduciaria La Previsora S.A., en asocio con los prestadores de servicios directamente contratados, bajo mecanismos de articulación y colaboración.[57]
69. En virtud de lo anterior, se concluye que se cumple el requisito de legitimación por pasiva respecto de las entidades accionadas y vinculadas a este trámite constitucional de tutela.
70. Inmediatez.[58] La Sala considera satisfecho el requisito de inmediatez, toda vez que la acción de tutela fue interpuesta el 3 de octubre de 2024 y la vulneración alegada data de mediados del mismo año, concretamente a partir de junio de 2024, cuando las entidades accionadas -presuntamente- omitieron suministrar la atención médica requerida por el accionante debido a su enfermedad. Asimismo, frente a la decisión adoptada el 3 de julio de 2024 por el Juzgado Primero de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Cúcuta, mediante la cual se negó la prisión domiciliaria por enfermedad incompatible con la reclusión intramural, se interpuso la apelación que fue resuelta con posterioridad a la presentación del mecanismo constitucional.
71. Asimismo, para evaluar el cumplimiento de este requisito ha de considerarse la especial situación de vulnerabilidad en que se encuentra el actor, pues al hallarse recluido bajo custodia intramural del Estado, se le debe garantizar el acceso a la administración de justicia sin ningún tipo de discriminación frente a las personas que están en libertad. En este sentido, es pertinente recordar que en la Sentencia SU-034 de 2018, donde la Corte Constitucional reiteró que el presupuesto de inmediatez no debe valorarse en abstracto sino según las particularidades de cada caso, con el fin de identificar que el reclamo constitucional haya sido interpuesto dentro de un tiempo razonable desde la ocurrencia del hecho vulnerador, puesto que, si bien en este ámbito no existe un término de caducidad, hoy la urgencia de la protección es uno de los rasgos distintivos de la acción de tutela.
72. Subsidiariedad.[60] Conforme el artículo 86 de la Constitución Política de Colombia, la acción de tutela sólo procederá cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial. Como lo ha reiterado la jurisprudencia constitucional, la acción de tutela no puede sustituir los procedimientos ordinarios legalmente establecidos para que las personas invoquen sus pretensiones. Esto, siempre y cuando se corrobore que dichos procedimientos resultan idóneos y eficaces, según las particularidades del caso. También ha dicho que excepcionalmente la acción de tutela procede cuando la persona se encuentre expuesta a un perjuicio irremediable, así cuente con un mecanismo ordinario para hacer valer sus derechos,[61] debido a las medidas impostergables[62] que se requieren para neutralizar el peligro que recae sobre el derecho fundamental vulnerado o amenazado.
73. En la Sentencia T-388 de 2013, la Corte Constitucional enfatizó el papel primordial que cumple la acción de tutela en un sistema penitenciario en crisis, dado que permite no solo asegurar el goce efectivo de los derechos fundamentales, sino que, además, permite a las autoridades tener noticia de graves amenazas que están teniendo lugar.[63]
74. De acuerdo con las pretensiones formuladas en el sub judice, la Sala considera que no existe otro mecanismo idóneo y eficaz distinto a la acción de tutela para proteger de manera oportuna los derechos fundamentales invocados por el accionante, quien permanece privado de la libertad y requiere acceder integralmente a la prestación de los servicios médicos necesarios, dada su condición de salud, las patologías diagnosticadas y el deterioro que afirma haber padecido durante su reclusión. En efecto, el demandante ha solicitado de forma reiterada al área médica del establecimiento carcelario que adopte las medidas necesarias para el seguimiento de su situación, incluidas la realización de exámenes complementarios actualizados, la prescripción de medicamentos y la programación de citas con especialistas que permitan constatar su evolución, sin que hasta el momento haya recibido una respuesta integral y efectiva a dichas solicitudes.
75. Como se ha recalcado y dado que se trata de una persona privada de la libertad, con graves padecimientos que incluyen la identificación de un tumor cerebral maligno, es factible afirmar que el señor Luis Miguel se encuentra en estado de vulnerabilidad y merece protección constitucional en cuanto a este aspecto se refiere.[64]
76. Sin embargo, no se alcanza la misma conclusión respecto de su solicitud, presentada por vía de tutela, para que se conceda la prisión domiciliaria o intrahospitalaria por enfermedad incompatible con la reclusión intramural, dado que no se advierte cumplido el presupuesto de subsidiariedad.
77. Con antelación al ejercicio de la presente acción constitucional, el interesado, por intermedio de su apoderado judicial, solicitó al Juzgado Primero (1º) de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Bogotá D.C, el otorgamiento de la prisión domiciliaria o intrahospitalaria por enfermedad incompatible con la reclusión intramural, a lo cual no se accedió mediante providencia del 3 de julio de 2024. Para el momento en que se presentó la demanda de tutela, aún no se había resuelto la apelación interpuesta contra dicha determinación, lo cual significa que no se habían agotado los recursos previstos en la normativa aplicable, según lo establecido en los artículos 38, numeral 6, y 478 de la Ley 906 de 2004, lo que afecta la viabilidad del mecanismo constitucional invocado frente a dicha medida sustitutiva.[65]
78. En este contexto, la Sala enfocará el planteamiento del problema jurídico y el análisis de su resolución en el primer asunto mencionado, sin perjuicio de realizar algunos comentarios sobre la segunda pretensión, relacionados con hechos que surgieron después de la presentación de la demanda.
D. Procedencia excepcional de la acción de tutela contra providencias judiciales y análisis de la configuración de la cosa juzgada frente a la pretensión del actor dirigida a que se reconozca la reclusión domiciliaria o intrahospitalaria
79. De conformidad con el artículo 86 de la Constitución Política y la jurisprudencia reiterada de la Corte Constitucional, la acción de tutela constituye un mecanismo de defensa judicial al que puede acudir cualquier persona para solicitar la protección inmediata de sus derechos fundamentales, cuando estos resulten vulnerados o amenazados por acción u omisión de una autoridad pública o de un particular. Sin embargo, cuando la presunta vulneración proviene de una decisión judicial, la Corte ha sido constante en señalar que la tutela solo procede de manera excepcional, bajo estrictas condiciones. En un Estado Social y Democrático de Derecho, el respeto por los principios de independencia y autonomía judicial resulta indispensable. En ese sentido, se salvaguarda el principio de cosa juzgada que ampara las decisiones adoptadas por los jueces en ejercicio de sus competencias, al tiempo que se preserva la seguridad jurídica como fundamento del orden constitucional.
80. Para que el juez de tutela puede entrar a analizar de fondo si la providencia censurada a través de la acción de tutela, comporta una vulneración iusfundamental, se deben satisfacer los requisitos generales de procedencia, a saber: (i) relevancia constitucional; (ii) subsidiariedad; (iii) inmediatez; (iv) existencia de una irregularidad procesal decisiva; (v) identificación razonable de los hechos vulneradores del derecho; (vi) limitación de su alcance frente a sentencias de tutela; y (vii) acreditación de la legitimación en la causa por activa y por pasiva.
81. Además de tales presupuestos, es necesario probar que la autoridad judicial accionada vulneró el derecho al debido proceso al incurrir en alguno de los siguientes defectos, desarrollados jurisprudencialmente por la Corte Constitucional: (i) orgánico, (ii) sustantivo, (iii) procedimental, (iv) fáctico, (v) error inducido, (vi) decisión sin motivación, (vii) desconocimiento del precedente, o (viii) violación directa de la Constitución.
82. Las exigencias para la procedencia de la acción de tutela contra providencias judiciales no fueron cumplidas por el actor en el presente asunto. La Sala advierte que se configura la cosa juzgada respecto de la pretensión dirigida a obtener la autorización de reclusión domiciliaria o intrahospitalaria, ya que se trata de un asunto previamente conocido y decidido por el juez natural. Además, no se expuso ni acreditó la existencia de alguna causal de procedibilidad o de vía de hecho, y no se evidencian elementos que justifiquen habilitar una instancia adicional para reabrir el debate sobre su eventual reconocimiento y dejar sin efecto providencias judiciales, máxime cuando estas se encuentran revestidas de las presunciones de acierto, legalidad, veracidad y justicia.
83. Examinado el sistema de consulta de la Rama Judicial, se aprecia que el recurso de apelación interpuesto por el accionante contra el auto del 3 de julio de 2024, que negó la solicitud de prisión domiciliaria o reclusión hospitalaria, fue resuelto mediante providencia del 24 de octubre de 2024, en la cual el Juzgado 90 Penal Municipal con Función de Conocimiento de Bogotá, en la cual se confirmó la determinación de la primera instancia.
E. Planteamiento del problema jurídico a resolver y esquema de la decisión
84. Con fundamento en los hechos expuestos y la delimitación del objeto explicada en líneas precedentes, a la vez que las respuestas allegadas por las entidades accionadas y vinculadas, la decisión de primera instancia y las pruebas recaudadas en sede de revisión, en el evento en que se concluyan superados los requisitos de procedibilidad, corresponde a esta Sala resolver el siguiente problema jurídico: ¿Las entidades accionadas vulneraron los derechos fundamentales a la salud, la integridad personal y la vida digna del señor Luis Miguel al no garantizar una atención médica adecuada para la patología que padece?
85. Para solucionar el mismo, la Sala abordará el análisis a partir de los siguientes aspectos: (i) el derecho fundamental a la salud de las personas privadas de la libertad; (ii) las entidades responsables de garantizar el servicio de salud de la población privada de la libertad en el Sistema Carcelario y Penitenciario; y (iii) se realizará el estudio del caso concreto.
(i) El derecho fundamental a la salud de las personas privadas de la libertad
La protección reforzada de las personas privadas de la libertad y la humanización del sistema penitenciario
86. La relación de sujeción de las personas privadas de la libertad con el Estado da lugar al surgimiento de unas obligaciones exigibles encaminadas a la salvaguarda de sus derechos, las cuales recaen en las autoridades que hacen parte del sistema penitenciario y carcelario. De acuerdo con lo señalado por la Corte Constitucional: en cabeza de la administración surgen deberes de preservar la eficacia de su poder punitivo, el cumplimiento de los protocolos de seguridad, garantizar las condiciones materiales de existencia y las necesarias para la resocialización, así como asegurar el goce efectivo de los derechos fundamentales de los internos.
87. Esta Corte ha desarrollado una amplia jurisprudencia en defensa de los derechos humanos de ese grupo poblacional, basada en tres pilares: (i) garantía de la dignidad humana; (ii) obligaciones reforzadas de protección a cargo del Estado y a favor de este grupo de personas; y (iii) caracterización de sus miembros bajo condición de vulnerabilidad. Debido a los problemas recurrentes de hacinamiento, falta de atención médica, exclusión social y condiciones inhumanas que afectan a los reclusos, se deben adoptar medidas que permitan el acceso adecuado a servicios de salud, alimentación, higiene, entre otros. Asimismo, debe garantizar una atención diferenciada para aquellas personas mayores, con enfermedades o discapacidades, atendiendo a sus necesidades específicas.
El derecho a la salud y la necesidad de garantizar la continuidad en la prestación del servicio
88. El artículo 49 de la Constitución Política prevé la atención de la salud como un servicio público a cargo del Estado, cuya garantía comprende para todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación conforme con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
89. En sus pronunciamientos iniciales, la Corte Constitucional conceptualizó el derecho a la salud como: la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica o funcional de su ser. Implica, por tanto, una acción de conservación y otra de restablecimiento, lo que conlleva a la necesaria labor preventiva contra los probables atentados o fallas de la salud. Y esto porque la salud es una condición existencial de la vida humana en condiciones de plena dignidad: al hombre no se le debe una vida cualquiera, sino una vida saludable. La persona humana requiere niveles adecuados de existencia, en todo tiempo y en todo lugar, y no hay excusa alguna para que a un hombre no se le reconozca su derecho inalienable a la salud.[78]
90. En la Sentencia T-760 de 2008,[79] la Corte afirmó la naturaleza fundamental del derecho a la salud y señaló que él comprendía la garantía de acceso a servicios médicos de manera oportuna, eficiente y con estándares adecuados de calidad. Esta determinación tuvo lugar en el contexto de una creciente judicialización del derecho a la salud, evidenciada en el elevado número de tutelas interpuestas para exigir atención médica y, a partir de dicho análisis, la Corte procedió a adoptar una serie de medidas estructurales encaminadas a subsanar las deficiencias normativas en cuanto a los planes de beneficios, la sostenibilidad financiera, la asignación de recursos y la cobertura del sistema y de esa manera garantizar la equidad, mejorar el funcionamiento del sistema y disminuir la necesidad de acudir a la vía judicial como mecanismo para obtener el acceso a los servicios de salud.[80]
91. Asimismo, el Alto Tribunal ha sostenido que la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Bajo esta perspectiva, conlleva el disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarias para alcanzar el más alto nivel posible de salud.[81]
92. Su cobertura ha de brindarse bajo el principio de continuidad, en virtud del cual no pueden suspenderse los tratamientos médicos por razones administrativas. Al respecto, esta Corporación ha recalcado que las entidades que tienen a su cargo la prestación de este servicio: (i) deben abstenerse de realizar actuaciones y de omitir las obligaciones que supongan la interrupción injustificada de los tratamientos; (ii) garantizar la atención integral del paciente desde su inicio hasta su recuperación o estabilización; y (iii) no pueden generar restricciones administrativas o económicas que vayan en detrimento de su extensión. De este modo, emerge como un elemento definitorio de la salud y, por ende, su ausencia comporta una vulneración de su núcleo esencial.
93. En suma, la Corte Constitucional ha reafirmado que el derecho a la salud otorga a los individuos la posibilidad de acceder a todos los recursos que les permitan alcanzar un estado óptimo de bienestar tanto físico como mental. De acuerdo con este enfoque, dicho derecho se extiende al disfrute de otros bienes jurídicos, y no se restringe únicamente a la atención médica propiamente dicha. Por esta razón, este derecho fundamental es inherente a todas las personas, lo que implica que el acceso al sistema de salud debe ser garantizado de manera oportuna y sin ser obstaculizado por barreras administrativas o burocráticas impuestas por las entidades prestadoras del servicio.[87]
94. La Corte Interamericana de Derechos Humanos (Corte IDH), en el caso Tibi Vs. Ecuador indicó que: conforme al artículo 5 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos, el Estado tiene el deber de proporcionar a los detenidos revisión médica regular y atención y tratamiento adecuados cuando así se requiera. A su vez, el Estado debe permitir y facilitar que los detenidos sean atendidos por un facultativo elegido por ellos mismos o por quienes ejercen su representación o custodia legal.
El derecho a la salud en el contexto carcelario y penitenciario
95. La Corte Interamericana de Derechos Humanos (Corte IDH), en el caso Tibi Vs. Ecuador indicó que: conforme al artículo 5 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos, el Estado tiene el deber de proporcionar a los detenidos revisión médica regular y atención y tratamiento adecuados cuando así se requiera. A su vez, el Estado debe permitir y facilitar que los detenidos sean atendidos por un facultativo elegido por ellos mismos o por quienes ejercen su representación o custodia legal.
96. En el mismo sentido, en el Caso Pollo Rivera y otros Vs. Perú la Corte IDH indicó que: de conformidad con los artículos 5.1 y 5.2 de la Convención, el Estado debe garantizar a toda persona privada de libertad el derecho a vivir en condiciones de detención compatibles con su dignidad personal, en razón de la posición especial de garante en que se encuentra. Es deber del Estado salvaguardar la salud y el bienestar de los reclusos, brindándoles, entre otras cosas, la asistencia médica requerida, así como garantizar que la manera y el método de privación de libertad no excedan el nivel inevitable de sufrimiento inherente a la detención.
97. Por último, en el Caso Montero Aranguren y otros (Retén de Catia) Vs. Venezuela, la Corte IDH destacó que el Estado tiene el deber de proporcionar a los detenidos revisión médica regular y atención y tratamiento adecuados cuando así se requiera. A su vez, el Estado debe permitir y facilitar que los detenidos sean atendidos por un facultativo elegido por ellos mismos o por quienes ejercen su representación o custodia legal, sin que esto signifique que existe una obligación de cumplir con todos los deseos y preferencias de la persona privada de libertad en cuanto a atención médica, sino con aquellas verdaderamente necesarias conforme a su situación real. La atención por parte de un médico que no tenga vínculos con las autoridades penitenciarias o de detención es una importante salvaguardia en contra de la tortura y malos tratos, físicos o mentales, de los prisioneros.
98. Por su parte, sobre la importancia del derecho a la salud en el ámbito penitenciario, la Corte Constitucional ha expresado que: gozar de buena salud es requisito para el disfrute de otros derechos en la vida en reclusión. Sin embargo, la población carcelaria está imposibilitada para procurarse alivio por sus propios medios, por limitaciones físicas y económicas.
99. Por tal razón, es obligación de las autoridades penitenciarias y carcelarias adelantar todas las actuaciones necesarias para garantizar su protección plena. En este orden de ideas, indicó que este derecho: no solamente incluye la facultad de reclamar atención médica, quirúrgica, hospitalaria y terapéutica, tratamientos y medicinas, sino que incorpora necesariamente el derecho al diagnóstico, es decir, la seguridad de que, si los facultativos así lo requieren, con el objeto de precisar la situación actual del paciente en un momento determinado, con miras a establecer, la terapéutica indicada y controlar oportuna y eficientemente los males que lo aquejan o que lo pueden afectar, se ordenen y practiquen de manera oportuna y completa los exámenes y pruebas que los médicos prescriban.
100. En particular, esta protección constitucional adquiere especial relevancia cuando se trata de personas privadas de la libertad. En este caso, la USPEC, el Fondo de Atención en Salud, el INPEC y, si corresponde, la EPS respectiva, están obligados a coordinar sus acciones para asegurar una atención médica que sea oportuna, continua e integral para las personas privadas de libertad.
101. En línea con lo anterior, indicó la Corte Constitucional que: la protección efectiva del derecho a la salud se refuerza especialmente en casos relacionados con personas recluidas en centros penitenciarios y carcelarios, dado que se encuentran en una relación de especial sujeción frente al Estado, lo cual implica asumir una posición de garante respecto a la vida, seguridad e integridad de todos los que se encuentran bajo su vigilancia y supervisión.
102. En cuanto a los requisitos mínimos para la prestación del servicio de salud, las instalaciones sanitarias de los establecimientos penitenciarios deben contar con una zona destinada a la atención prioritaria, un inventario básico de medicamentos y un área de tránsito para el monitoreo de las personas privadas de libertad que han sido hospitalizadas o que lo serán. Además, se estableció que dichos espacios deben mantenerse en condiciones higiénicas y con un equipo de salud multidisciplinario, que incluya médicos, enfermeros y psicólogos.
103. Además de lo anteriormente señalado, en el Auto 121 de 2018, la Corte delimitó los elementos que constituyen los mínimos constitucionalmente asegurables del derecho fundamental a la salud en el contexto carcelario y penitenciario. Al respecto indicó que:
ii. Regularidad y calidad del servicio. La atención médica debe ser proporcionada regularmente, mediante el tratamiento adecuado que sea necesario y a cargo del personal médico calificado. De acuerdo con esta Corporación, los establecimientos penitenciarios y carcelarios deben contar con personal en salud pertinente y suficiente, que debe incluir médicos, enfermeros y psicólogos.
iii. Las condiciones de salubridad e higiene indignas constituyen un trato cruel e inhumano. Los problemas de hacinamiento y salubridad, la falta de provisión y tratamiento de agua potable, la mala alimentación, la falta de baterías sanitarias y duchas, así como la falta de dotación mínima de elementos de aseo y descanso nocturno, constituyen causas permanentes de enfermedades y complicaciones de salud de los internos. De ahí la necesidad de asegurar mínimos en cada una de estas materias con el objeto de prevenir afectaciones a la salud en la vida intramural.
iv. Los medicamentos, y aun los calmantes, adquieren en la cárcel un valor excepcional, que quizá no tenga en sitios y circunstancias diferentes, por lo cual su provisión oportuna de medicamentos está directamente relacionada con el principio de dignidad humana y con la ausencia de tratos o penas crueles o inhumanos.
v. La relación entre salud e infraestructura. Las áreas de sanidad de los establecimientos deben ser higiénicas y detentar todo lo necesario para contar con una zona de atención prioritaria, con existencias mínimas de medicamentos y un área de paso para supervisar a los reclusos que fueron hospitalizados o que lo serán.
vi. La falta de continuidad vulnera el núcleo esencial del derecho a la salud. La continuidad es un elemento definitorio de la salud, en tanto la interrupción de un tratamiento médico por razones presupuestales o administrativas vulnera los derechos fundamentales del paciente pues supedita su atención al cumplimiento de una serie de trámites burocráticos que obstaculizan su acceso al servicio.
104. Con base en lo expuesto, la Corte Constitucional ha determinado que el derecho a la salud de las personas privadas de la libertad se mantiene incólume y sin restricciones. Por tanto, es obligación de las autoridades penitenciarias y carcelarias adelantar todas las actuaciones necesarias para garantizar su protección plena. En consecuencia, indicó que: los derechos fundamentales de las personas privadas de la libertad se han clasificado en: derechos intocables, suspendidos, restringidos y limitados, precisando que los denominados derechos intocables se derivan directamente de la dignidad del ser humano y dentro de estos se encuentran la vida, la integridad y la salud, entre otros. En efecto, el derecho a la salud hace parte del primer grupo. [105]
105. Desde ningún punto de vista el derecho fundamental a la salud puede ser limitado independientemente de si la persona privada de la libertad lo ha sido por detención preventiva o como consecuencia de la imposición de una pena desde el momento de su ingreso hasta el instante mismo de su salida .
106. La efectiva prestación del servicio de salud para las personas que se encuentran en reclusión, debe comprender todas las etapas de forma integral, incluyendo el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación, la gestión del riesgo, así como la promoción de la salud.
107. En concordancia con lo anterior, en la Sentencia T-193 de 2017 la Corte precisó que la atención médica debe ser proporcionada regularmente, brindando tratamiento adecuado y necesario y a cargo del personal idóneo de ser necesario, recordando que los derechos de las personas privadas de la libertad son universales siendo obligación del Estado garantizar las condiciones de subsistencia en condiciones dignas.
108. Por su parte, la Corte Constitucional ha reiterado que los obstáculos administrativos y presupuestales no pueden convertirse en barreras para garantizar el derecho a la salud de la población carcelaria. Al respecto, ha señalado que en tal virtud, se reitera la obligación del Estado de desplegar todas las acciones requeridas para que las personas privadas de la libertad accedan al servicio de salud de manera efectiva, oportuna, eficiente, integral y en igualdad de condiciones.[109]
109. Según la jurisprudencia constitucional, el carácter fundamental del derecho a la salud no solo se deriva de su reconocimiento general, también se sustenta en la relación especial de sujeción que existe entre las personas privadas de la libertad y el Estado. En ese sentido, la Corte ha enfatizado que: el derecho a la salud de las personas recluidas en Establecimientos Carcelarios y Penitenciarios posee la misma connotación de fundamental y genera la misma obligación estatal de satisfacción, no sólo porque se trata de un derecho estrechamente vinculado con el derecho a la vida y a la dignidad humana, sino también por la relación especial de sujeción del recluso frente al Estado y la ausencia de justificación para su limitación dentro del marco general del derecho punitivo. Por lo anterior, no son de recibo los argumentos exculpatorios basados en cuestiones administrativas que se erigen como barrera para el disfrute de este derecho por parte de los internos que, como se mencionó, es un derecho pleno que no admite restricción alguna en la vida en reclusión.[110]
110. Referente a la garantía del derecho a la salud de las personas privadas de la libertad en los Centros de Detención Transitoria, la Sentencia SU-122 del 2022 encontró que aunque la situación varía de un centro a otro, la atención en salud se limita a la general de urgencias, por lo que existen deficiencias en el acceso, la atención, así como la continuidad en el servicio y todo lo correspondiente a medicamentos, trámites para autorizaciones u otros tratamientos depende de la red familiar de la persona que se encuentra detenida.
111. En dicha sentencia la Corte señaló que gran parte de los detenidos padecen diversas afecciones de salud que no son tratadas y que, en cambio, son en muchos casos contagiadas a quienes los rodean. Las enfermedades más comunes son en la piel, respiratorias, gastrointestinales e infecciones constantes sin tratamiento y, preliminarmente, hay pruebas que muestran que las condiciones de higiene y sanidad son deficientes, las personas tienen acceso a baterías sanitarias poco funcionales.
112. En definitiva, la Corte Constitucional ha consolidado una sólida línea jurisprudencial que resalta el carácter intrínseco e inalienable del derecho a la salud de las personas privadas de la libertad, en atención a la posición especial de garante que el Estado asume frente a esta población. Desde esta perspectiva, la obligación estatal no se limita a la atención de urgencias médicas, sino que abarca un compromiso integral que incluye la prevención, el diagnóstico oportuno, la continuidad de los tratamientos y el aseguramiento de condiciones adecuadas en la infraestructura sanitaria de los Establecimientos de Reclusión del Orden Nacional.
113. En este escenario, las entidades responsables no pueden escudarse en limitaciones administrativas o presupuestales para eludir sus deberes, pues la salud en prisión no es un privilegio, sino un pilar esencial de la dignidad humana. Negarla o descuidarla equivale a dejar que se resquebrajen las cadenas invisibles que sostienen el pacto constitucional: aquellas que, lejos de encerrar, resguardan la humanidad de quienes, aun privados de la libertad, conservan intactos sus derechos fundamentales.
114. Como lo advirtió Nelson Mandela nadie conoce realmente cómo es una nación hasta haber estado en una de sus cárceles. Una nación no debe juzgarse por cómo trata a sus ciudadanos con mejor posición, sino por cómo trata a los que tienen poco o nada.[113] Referencia que cobra importancia al estar relacionada con las Reglas Mínimas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de los Reclusos y porque como lo señaló la Sala Plena de esta corporación en las Sentencias SU-122 del 2022 y SU-306 de 2023, los estándares de la protección de personas privadas de la libertad en el derecho internacional son relevantes al establecer la obligación unánime que tienen los Estados de proteger la dignidad humana de las personas detenidas, cualquiera que sea su condición y la necesidad de garantizar el acceso a la justicia, a la información, a la salud, la alimentación, la higiene y todos aquellos derechos que hacen digno un ser humano.[114]
(ii) Las entidades responsables de garantizar el servicio de salud de la población privada de la libertad en el Sistema Carcelario y Penitenciario
115. En la Sentencia T-494 de 2023, la Corte Constitucional efectuó un análisis detallado de los fundamentos normativos -legales y reglamentarios- que sustentan el modelo de atención en salud dirigido a la población privada de la libertad. En dicha providencia, se expuso el marco jurídico aplicable y se examinaron los instrumentos que rigen la organización, funcionamiento y articulación del sistema de salud al interior de los establecimientos penitenciarios y carcelarios. Asimismo, la Corte identificó las obligaciones específicas que recaen sobre las entidades responsables, tales como la USPEC, el Fondo Nacional de Salud de las Personas Privadas de la Libertad y el INPEC, resaltando la necesidad de garantizar una atención médica continua, integral, eficiente y en condiciones de dignidad para las personas privadas de la libertad.
116. En ese sentido, el artículo 104 del Código Penitenciario y Carcelario señala que todas las personas privadas de la libertad tendrán acceso a todos los servicios del sistema general de salud de conformidad con lo establecido en la ley sin discriminación por su condición jurídica. En esa medida, se debe garantizar la prevención, diagnóstico temprano y tratamiento adecuado de todas las patologías físicas o mentales. Cualquier tratamiento médico, quirúrgico o psiquiátrico que se determine como necesario para el cumplimiento de este fin será aplicado sin necesidad de resolución judicial que lo ordene.
117. Adicionalmente, el artículo 105 de la Ley 65 de 1993 determinó que: el Ministerio de Salud y Protección Social y la Unidad de Servicios Penitenciarios y Carcelarios deberán diseñar un modelo de atención en salud especial, integral, diferenciado y con perspectiva de género para la población privada de la libertad, incluida la que se encuentra en prisión domiciliaria, financiado con recursos del Presupuesto General de la Nación. Aclarando que dicho modelo tendrá como mínimo una atención intramural, extramural y una política de atención primaria en salud .
118. En consonancia con lo anteriormente expuesto, el Ministerio de Salud y Protección Social expidió la Resolución 5159 de 2015, mediante la cual se estableció el Modelo de Atención en Salud dirigido a la población privada de la libertad que se encuentra bajo la custodia del INPEC. En este instrumento se dispuso que su ejecución estaría a cargo de la USPEC, en articulación con el INPEC, siendo ambas entidades responsables de gestionar ante el Fondo Nacional de Salud los procedimientos necesarios para su implementación.[119]
119. En este marco, dentro de las funciones de la USPEC se encuentra: a) el analizar y actualizar la situación de salud de la población privada de la libertad; b) analizar el efecto de los determinantes sociales en la situación de salud de la población reclusa; c) contratar a la entidad fiduciaria con cargo a los recurso del Fondo Nacional de Salud de las Personas privadas de la Libertad y establecer las condiciones para que esta entidad contrate la prestación integral y oportuna de los servicios de salud; d) contratar las actividades de supervisión e interventoría sobre el contrato de fiducia mercantil que se suscriba con los recursos del Fondo Nacional de Salud; e) elaborar un esquema de auditoría para el control, seguimiento, monitoreo y uso racional de los servicios de salud por parte de los prestadores; f) garantizar la construcción, mantenimiento y adecuación de la infraestructura destinada a la atención en salud dentro de los establecimientos de reclusión del orden nacional, entre otros.[120]
120. Por su parte, el INPEC tiene la obligación de: a) mantener y actualizar el Sistema de Información de Sistematización Integral del Sistema Penitenciario y Carcelario (SISIPEC) con la información que sea necesaria para la adecuada prestación y control de los servicios de salud; b) garantizar la articulación e interoperabilidad de los sistemas de información de los prestadores de servicios de salud y los de la USPEC; c) garantizar las condiciones y medios para el traslado de personas privadas de la libertad a la prestación de servicios de salud para atención al interior de los establecimientos de reclusión o cuando se requiera atención extramural; d) reportar al Ministerio de Salud y a la entidad fiduciaria la información de las personas bajo su vigilancia y custodia, entre otras.[121]
121. Adicionalmente, el modelo establece la conformación de una Red de Prestación de Servicios de Salud, integrada por prestadores intramurales y extramurales, cuya labor debe desarrollarse de manera articulada y sistemática. El propósito de esta red es asegurar una atención en salud que responda eficazmente a las necesidades de la población privada de la libertad, bajo parámetros de accesibilidad, continuidad, oportunidad, integralidad y uso eficiente de los recursos disponibles.[122]
122. Los prestadores de servicios de salud intramurales son aquellos ubicados en las Unidades de Atención Primaria y de Atención Inicial de Urgencias en Salud Penitenciaria y Carcelaria de cada Establecimiento de Reclusión del Orden Nacional, los cuales constituyen el punto de ingreso al sistema de salud. A estos actores les compete la identificación y gestión de los riesgos en salud mediante acciones de promoción, protección específica, diagnóstico temprano y detección activa de personas con patologías prevalentes. Asimismo, tienen a su cargo la prestación integral de servicios individuales en medicina general y especialidades básicas, orientados a resolver las afecciones más comunes que impactan la salud de la población reclusa, incluyendo tanto el tratamiento inicial de eventos agudos como el seguimiento de enfermedades crónicas para prevenir complicaciones.[123] De igual manera, estos prestadores deben disponer de un sistema de información estructurado, así como de un archivo físico y digital que conserve las historias clínicas y los registros relacionados con la atención brindada.[124]
123. Después de ser atendidos por la Unidad de Atención Primaria, las personas privadas de la libertad podrán ser referidas, por recomendación médica, a otro prestador de servicios de salud primario extramural o complementario que haga parte de la red asistencial destinada a esta población. Esta remisión procede cuando existen limitaciones en la capacidad operativa del prestador intramural para responder adecuadamente a las necesidades del paciente.[125]
124. Los prestadores primarios extramurales corresponden a aquellos ubicados fuera de los establecimientos de reclusión, a los cuales pueden ser remitidas las personas privadas de la libertad cuando el prestador intramural no está en capacidad de brindar la atención requerida. De acuerdo con lo previsto en el modelo de atención, corresponde al INPEC adelantar las gestiones administrativas necesarias ante la USPEC y los prestadores contratados a través de la fiducia, con el fin de asegurar la prestación efectiva del servicio de salud. Asimismo, debe garantizar el traslado o remisión de los internos, el cumplimiento puntual de las citas médicas y las condiciones de seguridad durante los desplazamientos, evitando cualquier barrera que afecte la accesibilidad o la oportunidad en la atención.[126]
125. Además, el modelo contempla la participación de prestadores complementarios de servicios de salud extramurales, los cuales requieren recursos humanos especializados, así como tecnologías e infraestructura de mayor complejidad. Para garantizar el acceso a estos servicios, el INPEC debe adelantar las gestiones administrativas necesarias ante la USPEC y los prestadores correspondientes, incluyendo los trámites relacionados con el traslado o remisión de las personas privadas de la libertad.[127]
126. Ahora bien, en lo relativo a la coordinación de la atención en salud, el modelo adoptado se fundamenta en el mecanismo de referencia y contrarreferencia. La referencia consiste en remitir al paciente o en enviar elementos diagnósticos a otro prestador de servicios de salud que cuente con mayor capacidad tecnológica o nivel de especialización, a fin de completar el proceso diagnóstico o brindar atención complementaria. Por su parte, la contrarreferencia constituye la respuesta que el prestador receptor emite al prestador original, ya sea mediante el reenvío del paciente con las indicaciones correspondientes o con la entrega de información detallada sobre la atención proporcionada o los resultados de las pruebas diagnósticas solicitadas, las cuales deberán incorporarse a la historia clínica del interno.[128]
127. Lo anterior tiene las siguientes implicaciones: a) para la referencia de internos hacia prestadores primarios o complementarios extramurales debe mediar una remisión del médico tratante; b) cuando un interno referido a atención especializada sea contra referido al prestador primario intra o extramural, deberá seguir siendo atendido por el profesional no especializado a menos que se deje constancia de lo contrario en la respuesta. Sin embargo, si el profesional no especializado lo considera podrá ser nuevamente remitido al especialista; y, c) una vez el interno sea contra referido al establecimiento de reclusión, el prestador de servicios de salud primario intramural debe garantizar el manejo indicado y la entrega de medicamentos y suministros. Los medicamentos o tratamientos de control especial o que representen riesgo de sobredosis deben ser supervisados por el prestador de servicios de salud primario intramural o previa instrucción y bajo responsabilidad de éste podrán ser entregados de manera fraccionada por el INPEC.[129]
128. Aunque inicialmente se dispuso que la totalidad de las personas privadas de la libertad recibirían obligatoriamente los servicios de salud directamente por parte del Estado, bajo un modelo de atención prestacional que tenía prelación sobre la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud. No obstante, mediante el Decreto 2519 de 2015 se ordenó la supresión y liquidación de la Caja de Previsión Social de Comunicaciones -Caprecom EICE-, como resultado del informe emitido por la Dirección de Operación del Aseguramiento en Salud, Pensiones y Riesgos Profesionales, el cual evidenció la imposibilidad de dicha entidad para garantizar un servicio eficiente.[130]
129. Posteriormente, se expidió el Decreto 1142 de 2016, mediante el cual se incorporaron las Entidades Promotoras de Salud del régimen contributivo al modelo de atención en salud dirigido a la población reclusa. En su artículo 1°, el citado decreto dispone: La población privada de la libertad que se encuentre afiliada al Régimen Contributivo o a regímenes exceptuados o especiales, conservará su afiliación y la de su grupo familiar mientras continúe cumpliendo con las condiciones establecidas para pertenecer a dichos regímenes en los términos definidos por la ley y sus reglamentos y podrá conservar su vinculación a un Plan Voluntario de Salud. En estos casos, las Entidades Promotoras de Salud - EPS, las entidades que administran los regímenes excepcionales y especiales y la USPEC, deberán adoptar los mecanismos financieros y operativos, necesarios para viabilizar lo dispuesto en el presente inciso, respecto de la atención intramural de los servicios de salud de la Población Privada de la Libertad a cargo INPEC.
130. Por último, además de los actores institucionales y prestadores que integran el modelo de atención en salud, la Superintendencia Nacional de Salud desempeña un papel relevante como entidad encargada del Sistema Integrado de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social. Esta función incluye la supervisión directa sobre los distintos actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud.[132] En particular, dicha competencia se ejerce sobre los prestadores de servicios de salud ya sean públicos, privados o de naturaleza mixta, quienes están sujetos a las funciones de inspección, vigilancia y control asignadas a esta superintendencia, conforme a lo establecido en el artículo 121 de la Ley 1438 de 2011.
Estado actual del modelo de atención en salud de las personas privadas de la libertad.
131. En la actualidad se encuentra en ejecución el contrato de Fiducia Mercantil No. 158 de 2024, el cual tiene como objeto: la administración de los recursos del fondo nacional de salud de las personas privadas de la libertad y los correspondientes pagos derivados de la celebración y supervisión de los contratos necesarios para la atención integral en salud, prevención de la enfermedad, la promoción y mantenimiento de la salud de la población privada de la libertad a cargo del INPEC.[133] Dicho contrato fue celebrado entre la -USPEC y Fiduciaria la Previsora S.A. -Fiduprevisora S.A. por un valor de nueve mil sesenta y tres millones seiscientos mil pesos ($9.063.600.000).[134]
132. Adicional a ello, en el actual modelo de prestación del servicio de salud a la población privada de la libertad intervienen: la USPEC que suscribe el contrato de fiducia mercantil, la Fiduciaria La Previsora S.A. quien da cumplimiento a las obligaciones contractuales, efectuando la contratación de las diferentes IPS, quienes en consideración al modelo de atención en salud PPL, adoptado con la Resolución 3595 de 2016, establece servicios de salud de baja complejidad, de acuerdo con las necesidades y frecuencias de uso en cada ERON, teniendo en cuenta el número de PPL, la ubicación geográfica y la infraestructura disponible, apoyada por una red complementaria de mediana y alta complejidad, bajo la responsabilidad de Operadores regionales contratados por la entidad fiduciaria, prestando los siguientes servicios: