Sentencia T-005/08

2.2.1. Tratamiento derivado de patología preexistente al contrato de medicina prepagada: en el reporte de historia clínica, el médico tratante -doctor Ardila-, certifica una patología “de 5 años de evolución” (folio 37). Teniendo en cuenta que el accionante estuvo afiliado a CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA S.A. entre el 14 de marzo de 2001 hasta el 1 de febrero de 2004, inicialmente, y desde el 1 de marzo de 2005 hasta la fecha, para la empresa, la segunda afiliación hace tener al accionado como nuevo usuario, dado que para haber conservado su antigüedad “debió congelar el contrato o haber ingresado nuevamente dentro de los 60 días siguientes a la suspensión” (Folio 36). En consecuencia, “el usuario en mención entra a la compañía con una preexistencia (…) caso no reportado al momento del ingreso en el cuestionario de salud, lo que refleja un acto de mala fe, toda vez que ocultó información en aras de sacar beneficio posterior… (folio 37)”.

Destaca el representante legal de la empresa que la cláusula tercera del contrato de medicina prepagada en el literal E define la figura de la preexistencia de la siguiente manera: “es toda enfermedad, malformación o afección, conocida o no, aunque no se haya detectado en la valoración integral de ingreso, que se pueda demostrar exista a la fecha de iniciación del contrato o vinculación, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrato sobre bases científicas sólidas” (Folio 37). Ante esta limitación contractual se le han autorizado al accionante los procedimientos y ayudas diagnosticadas, incluidos en el POS, a través de la E.P.S.

2.2.3 En cuanto a que la acción de tutela es improcedente: para que proceda un amparo constitucional contra un particular se deben cumplir tres requisitos que en este caso no se configuran: i) el derecho presuntamente vulnerado no es fundamental; ii) la amenaza del particular no está dentro de los preceptos señalados por el Art. 42 del Decreto 2591 de 1991 y no se comprueba la prevención de un perjuicio irremediable ; y iii) que la conducta desplegada por la empresa en el caso concreto fue legítima por lo que se desvirtúa la procedencia de la tutela conforme a lo establecido por el Art. 45 del decreto 2591.