Sentencia T-214/13

5.1. De conformidad al artículo 49 de la Constitución de 1991, las personas tienen el derecho de acceder a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Al respecto, la jurisprudencia constitucional ha señalado que una vez la persona ingresa al Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene vocación de permanencia y no debe, en principio, ser separado del mismo^[17]. Esto significa que la desafiliación es excepcional. Sólo puede efectuarse por las causales previstas en la ley y, en todo caso, no puede desconocer los derechos fundamentales de los usuarios. Por supuesto, más allá de estas causales que dan lugar a la desafiliación, los pacientes deben cumplir con los deberes de establecidos en la Ley 100 de 1993. 

En ese orden, el numeral 7 del artículo 14 del Decreto 1485 de 1994, señala como causal de terminación de la relación contractual, por parte de las EPS, el abuso o la mala fe en el uso de los servicios del Sistema General del Seguridad Social en Salud. El decreto considera que se incurre en ello con las siguientes conductas:

5.3. En desarrollo de las causales de desafiliación al SGSSS, el artículo 11 del Decreto 1703 de 2002, contempla el procedimiento que deben surtir las EPS para desafiliar a sus usuarios. Para tal efecto, la entidad prestadora de salud deberá enviar de manera previa a la última dirección del afiliado, con una antelación no menor a un mes, una comunicación por correo certificado en donde se señale con precisión las razones que motivan la decisión de desafiliación indicando la fecha desde la cual se hará efectiva la medida. El usuario puede, de presentarse controversias al respecto, acudir a la Superintendencia Nacional de Salud quien procederá a su solución^[18].

Al respecto, la Corte señaló que en aras de garantizar la continuidad en la prestación del servicio de salud y con fundamento en el derecho fundamental al debido proceso contemplado en el artículo 29 de la Constitución Política, las decisiones de las EPS de suspender la prestación del servicio de salud o desafiliar a un usuario “no pueden adoptarse de manera unilateral o arbitraria, pues siempre habrá de garantizarse el  debido proceso a los afiliados”^[19]. Por ello, antes de desafiliar a un usuario del sistema de salud se debe agotar previamente el debido proceso, esto es, informarle las razones de la desvinculación y permitirle su contradicción.    

Así mismo, el artículo 160 de la ley 100 de 1993 prevé los deberes de los afiliados y beneficiarios del sistema de salud los cuales “deben ser cumplidos en su integridad para que el derecho a la prestación de los servicios de salud pueda hacerse exigible ante las entidades encargadas de la promoción y prestación de tales servicios”^[20]. Dentro de esos deberes se encuentra el de suministrar información veraz, clara y completa sobre el estado de salud. 

5.4. Por otro lado, en el marco de la organización del Sistema General de Seguridad Social en Salud, el artículo 164 de la Ley 100 de 1993, dispone la prohibición a las EPS de emplear preexistencias^[21], así: “En el Sistema General de Seguridad en Salud, las Empresas Promotoras de Salud no podrán aplicar preexistencias a sus afiliados”. Se entiende que una EPS aplica una preexistencia cuando se abstiene de prestar el servicio de salud sobre una enfermedad excluida, conforme a la voluntad de las partes, desde el inicio del vínculo contractual. Esta situación se predica de los planes adicionales de salud, y, en todo caso, no puede presentarse en el régimen contributivo. De la misma manera, en el parágrafo del citado artículo se señala  la consecuencia para la entidad de salud que aplique una preexistencia de la siguiente manera: “Cuando se encuentre que alguna Entidad Promotora de Salud aplique preexistencias a algún afiliado, la Superintendencia de Salud podrá aplicar multas hasta por dos veces el valor estimado del tratamiento de la enfermedad excluida. Este recaudo se destinará al Fondo de Solidaridad y Garantía. Cada vez que se reincida, se duplicará el valor de la multa”.

5.5. En suma, las personas tienen la garantía de acceder a los servicios de salud con vocación de permanencia en el SGSSS y no deben, en principio, ser separados del mismo. Así mismo, de considerarse que un afiliado está incurso de alguna de las causales para ser desafiliado, la EPS deberá garantizar al derecho fundamental al debido proceso, y no desconocer su derecho a la salud.