SALA SOCIAL Y ADM. II. AUTO SUPREMO: Nº 243
Sucre, 25 de noviembre de 2.009
DISTRITO: La Paz PROCESO: Reclamación.
PARTES: Sergio Exalto Lizárraga Álvarez c/ Caja Nacional de Salud.
MINISTRA RELATORA: Beatriz A. Sandoval Bascopé.
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VISTOS: El recurso de casación de fs. 44-46 interpuesto por José Antonio Quiroga Morales, Gerente General de la Caja Nacional de Salud, contra el Auto de Vista Nº 054/2008 SSA-II de 5 de marzo de 2008 cursante a fs. 40 y vta., emitido por la Sala Social y Administrativa Segunda de la Corte Superior del Distrito Judicial de La Paz, dentro del recurso de reclamación por reembolso de gastos interpuesto por Sergio Exalto Lizárraga Álvarez contra la Caja Nacional de Salud, los antecedentes del proceso y
CONSIDERANDO I: Que la Comisión Nacional de Prestaciones de la Caja Nacional de Salud, mediante Resolución Administrativa No. 00428 de 10 de julio de 2007, declaró improcedente la solicitud de reembolso económico solicitado por Sergio Exalto Lizárraga Álvarez, por no presentar la factura a nombre de la Caja Nacional de Salud en relación al examen de resonancia magnética realizada en un centro médico particular a favor de su hija C. L. Z. (fs. 19).
Esta determinación propició el recurso de reclamación en los términos consignados en el memorial de fs. 22 y vta., que mereció la Resolución del Directorio de la Caja Nacional de Salud No. 89/2007 de 4 de septiembre, que ratificó el fallo impugnado, sustentando la falta de cumplimiento del art. 20 del Cód. S.S. y punto 6. inc. e) del Anexo 1, Normas y Procedimiento para Proceder a Reembolsos del Reglamento de las Comisiones de Prestaciones de la C.N.S. (fs. 26-27).
Deducida la apelación por el asegurado (fs. 30-31 vta.), la Sala Social y Administrativa Segunda de la Corte Superior del Distrito Judicial de La Paz, revocó el fallo impugnado (N0 89/2007) y deliberando en el fondo declaró "procedente el Recurso de Reclamación" (sic).
Contra esta decisión, el Gerente General de la Caja Nacional de Salud, promovió recurso de casación en el fondo o nulidad (fs. 44-46), alegando que el tribunal de apelación realizó una incorrecta valoración e interpretación subjetiva de los hechos y normativa legal en relación al reembolso solicitado por el asegurado, sosteniendo que el Código de Seguridad Social tiene una vigencia mayor a los 52 años y que algunos de sus artículos son inaplicables.
Agrega, que no se valoró ni tomo en cuenta las pruebas cursantes a fs. 9 al 11 que demuestran que la paciente C. L. Z., fue internada en el Servicio de Pediatría del Hospital Materno Infantil con diagnóstico de DX. Síndrome Convulsivo, valorada por neuropediatría, habiendo solicitado examen de laboratorio, EGG y resonancia magnética el 18 de abril de 2007 y que fué programada para el 23 de abril del mismo año; sin embargo, el estudio de resonancia magnética se lo realizó el 30 de abril de 2007 en MRI Ltda., de la Clínica Rengel, no obstante que la atención de los exámenes de resonancia del Hospital Obrero fueron normales a partir del 23 de abril de 2007, circunstancia que implica que el asegurado no cumplió con lo dispuesto en los arts. 20 del Cód. S.S., 42, 43, 144 de su Reglamento y 4º de la R.A. Nº 18 de 6 de octubre de 1982; además de no haber comunicado a la Caja Nacional de Salud sobre la decisión de acudir a una clínica particular para dicho examen.
Concluyó solicitando se case el auto de vista recurrido y se confirme la Resolución de Directorio No. 89/2007, con las formalidades de ley.
CONSIDERANDO II: Que dentro de este marco legal, corresponde verificar si es evidente o no las denuncias formuladas en el recurso, concluyéndose lo siguiente:
1.- El Código de Seguridad Social es un conjunto de normas que tienden a proteger la salud de los trabajadores y sus familias en los casos de enfermedad, maternidad, riesgos profesionales, entre otros, mediante las prestaciones otorgadas en dinero o en especie.
A tal fin, el art. 14 del Cód. S.S., determina que en caso de enfermedad reconocida por los servicios médicos de la Caja, el asegurado y los beneficiarios tienen derecho a las prestaciones en especie que dichos servicios consideren indispensables para la curación, es decir, la necesaria asistencia médica y dental, general y especializada, quirúrgica, hospitalaria y al suministro de los medicamentos que requiera el estado de salud del enfermo.
En este contexto se instituyó que, en los lugares donde la Caja no disponga de servicios sanitarios propios o contratados, ésta caso por caso, podrá autorizar, al asegurado el empleo de servicios sanitarios particulares, cuyo importe será abonado en su totalidad por la Caja, en el marco de los previsto en los arts 20 del Cód. S. S., 42 y 43 de su Reglamento.
2.- En la especie, si bien es cierto que no se cumplió específicamente con el mandato de las normas citadas; sin embargo, de la revisión de los antecedentes que informan el proceso se evidencia que producida la internación de la paciente C. L. Z., el 18 de abril de 2007 en el Hospital Obrero, con diagnóstico de síndrome convulsivo, luego de la valoración médica realizada por neuropediatría se determinó la necesidad de realizar exámenes de laboratorio, EEG y resonancia magnética, sin embargo, no obstante que se programó para el 23 de abril del mismo año la realización del indicado examen de resonancia magnética en el hospital señalado, no se llevó a cabo por desperfectos del equipo de RAM del hospital, verificándose que el 17 y 18 de abril no se realizaron los exámenes programados, tampoco del 24 al 26 de abril, conforme consta el informe social de fs. 9-11, lo que nos lleva a concluir que el rol de exámenes de resonancia magnética en general, sufrió un retraso considerable a raíz de los desperfectos del equipo respectivo, razón por la cual el asegurado se vio en la obligación de acudir a un servicio particular en aras de precautelar la salud de su hija, circunstancias que fueron adecuadamente compulsadas por el tribunal de apelación, sin que por ello sean evidentes las vulneraciones que se acusa en el recurso de casación por el representante de la Caja Nacional de Salud y es que debe tenerse en cuenta que la potestad jurisdiccional no se agota con la aplicación mecánica de las normas, sino que exige discriminar los distintos aspectos del hecho sometido a conocimiento del juzgador a fin de lograr en cada hipótesis la justicia concreta del caso, como aconteció en la especie.
3.- En consecuencia, compulsados así los antecedentes se concluye que no son evidentes las denuncias formuladas en el recurso de casación o nulidad de fs. 44-46, que además, no cumple a cabalidad con la adecuada técnica jurídica prevista en los arts. 253, 254 y 258 del Código de Procedimiento Civil, por lo que corresponde resolverlo en la forma prevista en los arts. 271-2) y 273 del referido adjetivo civil, aplicables al caso por disposición del art. 633 del R.Cód.S.S.
POR TANTO: La Sala Social y Administrativa Segunda de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, en ejercicio de la atribución prevista en el art. 60 núm. 1. de la L.O.J., declara INFUNDADO el recurso de casación o nulidad de fs. 44-46, sin costas en virtud a lo dispuesto por el art. 39 de la Ley 1178.
Para resolución, previa convocatoria de fs. 53, interviene la señora Presidenta de la Sala Social y Administrativa Primera de este tribunal, Ministra Beatriz A. Sandoval de Capobianco.
Relatora: Ministra Beatriz A. Sandoval Bascopé.
Regístrese, notifíquese y devuélvase.
Firmado: Min. Beatriz A. Sandoval Bascopé.
Min. Hugo R. Suárez Calbimonte.
Sucre, 25 de noviembre de 2009
Proveído: Mirtha Dolly Ortiz Paniagua.
Secretaria de Cámara de la Sala Social y Adm. II.
Sucre, 25 de noviembre de 2.009
DISTRITO: La Paz PROCESO: Reclamación.
PARTES: Sergio Exalto Lizárraga Álvarez c/ Caja Nacional de Salud.
MINISTRA RELATORA: Beatriz A. Sandoval Bascopé.
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VISTOS: El recurso de casación de fs. 44-46 interpuesto por José Antonio Quiroga Morales, Gerente General de la Caja Nacional de Salud, contra el Auto de Vista Nº 054/2008 SSA-II de 5 de marzo de 2008 cursante a fs. 40 y vta., emitido por la Sala Social y Administrativa Segunda de la Corte Superior del Distrito Judicial de La Paz, dentro del recurso de reclamación por reembolso de gastos interpuesto por Sergio Exalto Lizárraga Álvarez contra la Caja Nacional de Salud, los antecedentes del proceso y
CONSIDERANDO I: Que la Comisión Nacional de Prestaciones de la Caja Nacional de Salud, mediante Resolución Administrativa No. 00428 de 10 de julio de 2007, declaró improcedente la solicitud de reembolso económico solicitado por Sergio Exalto Lizárraga Álvarez, por no presentar la factura a nombre de la Caja Nacional de Salud en relación al examen de resonancia magnética realizada en un centro médico particular a favor de su hija C. L. Z. (fs. 19).
Esta determinación propició el recurso de reclamación en los términos consignados en el memorial de fs. 22 y vta., que mereció la Resolución del Directorio de la Caja Nacional de Salud No. 89/2007 de 4 de septiembre, que ratificó el fallo impugnado, sustentando la falta de cumplimiento del art. 20 del Cód. S.S. y punto 6. inc. e) del Anexo 1, Normas y Procedimiento para Proceder a Reembolsos del Reglamento de las Comisiones de Prestaciones de la C.N.S. (fs. 26-27).
Deducida la apelación por el asegurado (fs. 30-31 vta.), la Sala Social y Administrativa Segunda de la Corte Superior del Distrito Judicial de La Paz, revocó el fallo impugnado (N0 89/2007) y deliberando en el fondo declaró "procedente el Recurso de Reclamación" (sic).
Contra esta decisión, el Gerente General de la Caja Nacional de Salud, promovió recurso de casación en el fondo o nulidad (fs. 44-46), alegando que el tribunal de apelación realizó una incorrecta valoración e interpretación subjetiva de los hechos y normativa legal en relación al reembolso solicitado por el asegurado, sosteniendo que el Código de Seguridad Social tiene una vigencia mayor a los 52 años y que algunos de sus artículos son inaplicables.
Agrega, que no se valoró ni tomo en cuenta las pruebas cursantes a fs. 9 al 11 que demuestran que la paciente C. L. Z., fue internada en el Servicio de Pediatría del Hospital Materno Infantil con diagnóstico de DX. Síndrome Convulsivo, valorada por neuropediatría, habiendo solicitado examen de laboratorio, EGG y resonancia magnética el 18 de abril de 2007 y que fué programada para el 23 de abril del mismo año; sin embargo, el estudio de resonancia magnética se lo realizó el 30 de abril de 2007 en MRI Ltda., de la Clínica Rengel, no obstante que la atención de los exámenes de resonancia del Hospital Obrero fueron normales a partir del 23 de abril de 2007, circunstancia que implica que el asegurado no cumplió con lo dispuesto en los arts. 20 del Cód. S.S., 42, 43, 144 de su Reglamento y 4º de la R.A. Nº 18 de 6 de octubre de 1982; además de no haber comunicado a la Caja Nacional de Salud sobre la decisión de acudir a una clínica particular para dicho examen.
Concluyó solicitando se case el auto de vista recurrido y se confirme la Resolución de Directorio No. 89/2007, con las formalidades de ley.
CONSIDERANDO II: Que dentro de este marco legal, corresponde verificar si es evidente o no las denuncias formuladas en el recurso, concluyéndose lo siguiente:
1.- El Código de Seguridad Social es un conjunto de normas que tienden a proteger la salud de los trabajadores y sus familias en los casos de enfermedad, maternidad, riesgos profesionales, entre otros, mediante las prestaciones otorgadas en dinero o en especie.
A tal fin, el art. 14 del Cód. S.S., determina que en caso de enfermedad reconocida por los servicios médicos de la Caja, el asegurado y los beneficiarios tienen derecho a las prestaciones en especie que dichos servicios consideren indispensables para la curación, es decir, la necesaria asistencia médica y dental, general y especializada, quirúrgica, hospitalaria y al suministro de los medicamentos que requiera el estado de salud del enfermo.
En este contexto se instituyó que, en los lugares donde la Caja no disponga de servicios sanitarios propios o contratados, ésta caso por caso, podrá autorizar, al asegurado el empleo de servicios sanitarios particulares, cuyo importe será abonado en su totalidad por la Caja, en el marco de los previsto en los arts 20 del Cód. S. S., 42 y 43 de su Reglamento.
2.- En la especie, si bien es cierto que no se cumplió específicamente con el mandato de las normas citadas; sin embargo, de la revisión de los antecedentes que informan el proceso se evidencia que producida la internación de la paciente C. L. Z., el 18 de abril de 2007 en el Hospital Obrero, con diagnóstico de síndrome convulsivo, luego de la valoración médica realizada por neuropediatría se determinó la necesidad de realizar exámenes de laboratorio, EEG y resonancia magnética, sin embargo, no obstante que se programó para el 23 de abril del mismo año la realización del indicado examen de resonancia magnética en el hospital señalado, no se llevó a cabo por desperfectos del equipo de RAM del hospital, verificándose que el 17 y 18 de abril no se realizaron los exámenes programados, tampoco del 24 al 26 de abril, conforme consta el informe social de fs. 9-11, lo que nos lleva a concluir que el rol de exámenes de resonancia magnética en general, sufrió un retraso considerable a raíz de los desperfectos del equipo respectivo, razón por la cual el asegurado se vio en la obligación de acudir a un servicio particular en aras de precautelar la salud de su hija, circunstancias que fueron adecuadamente compulsadas por el tribunal de apelación, sin que por ello sean evidentes las vulneraciones que se acusa en el recurso de casación por el representante de la Caja Nacional de Salud y es que debe tenerse en cuenta que la potestad jurisdiccional no se agota con la aplicación mecánica de las normas, sino que exige discriminar los distintos aspectos del hecho sometido a conocimiento del juzgador a fin de lograr en cada hipótesis la justicia concreta del caso, como aconteció en la especie.
3.- En consecuencia, compulsados así los antecedentes se concluye que no son evidentes las denuncias formuladas en el recurso de casación o nulidad de fs. 44-46, que además, no cumple a cabalidad con la adecuada técnica jurídica prevista en los arts. 253, 254 y 258 del Código de Procedimiento Civil, por lo que corresponde resolverlo en la forma prevista en los arts. 271-2) y 273 del referido adjetivo civil, aplicables al caso por disposición del art. 633 del R.Cód.S.S.
POR TANTO: La Sala Social y Administrativa Segunda de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, en ejercicio de la atribución prevista en el art. 60 núm. 1. de la L.O.J., declara INFUNDADO el recurso de casación o nulidad de fs. 44-46, sin costas en virtud a lo dispuesto por el art. 39 de la Ley 1178.
Para resolución, previa convocatoria de fs. 53, interviene la señora Presidenta de la Sala Social y Administrativa Primera de este tribunal, Ministra Beatriz A. Sandoval de Capobianco.
Relatora: Ministra Beatriz A. Sandoval Bascopé.
Regístrese, notifíquese y devuélvase.
Firmado: Min. Beatriz A. Sandoval Bascopé.
Min. Hugo R. Suárez Calbimonte.
Sucre, 25 de noviembre de 2009
Proveído: Mirtha Dolly Ortiz Paniagua.
Secretaria de Cámara de la Sala Social y Adm. II.