SENTENCIA T-373 de 2025

6.1.     Análisis del defecto de desconocimiento del precedente judicial

99.        Argumentos de loss accionante. Los accionantes manifiestan que en el presente asunto se configura el desconocimiento del precedente judicial porque, entre otras, la conclusión del tribunal es «a todas luces absurda y carente de asidero factico y jurídico, al tiempo que desborda la sana critica»[278]. En todo caso, los accionantes sostienen que lo anterior es así, porque desconoce lo dispuesto por la Corte Suprema de Justicia en la sentencia «SC 2202 de 2019»[279] y por la Corte Constitucional en la Sentencia «SU-155 de 2023»[280]. Según los accionantes, estas sentencias establecen, por un lado, que es «doctrina probable de esta Corporación, entender que la obligación de seguridad a cargo de centros de salud y hospitales, es dable subclasificarla en atención a la aleatoriedad e imposibilidad de controlar factores y riesgos que inciden en los resultados. En principio y de acuerdo con los estándares técnicos y científicos exigibles a la entidad, asegura, es de medio la obligación de seguridad a cargo de estos establecimientos de hacer lo que esté a su alcance con miras a que su paciente no adquiera en su recinto enfermedades diferentes de las que lo llevaron a hospitalizarse»[281] (Sentencia SC 2202 de 2019 dictada por la Corte Suprema de Justicia). Por otro lado, que «en casos similares debe analizarse si el actuar desplegado por el centro médico fue diligente y desplegó las actuaciones idóneas, situación que en el caso de las marras es evidente que no se acreditó, pues conforme a las mismas notas de enfermería citadas por el ad quem, desde la caída hasta la atención, ostensiblemente trascurrieron más de tres horas, aun cuando el [paciente], presentaba lesiones y laceraciones visibles a simple vista, tales como la fractura en su codo»[282] (Sentencia SU-155 de 2023, dictada por la Corte Constitucional).

100.   Análisis del caso concreto. En primer lugar, la Sala estima pertinente aclarar que, conforme a la jurisprudencia previamente expuesta (cfr. título 3 supra), para que se configure este defecto, el análisis de constitucionalidad exige valorar si: (i) existía un precedente aplicable, lo cual supone que (a) en la sentencia anterior exista una ratio decidendi relevante, (b) el problema jurídico sea semejante y (c) los hechos sean equiparables; y, (ii) en caso de que el juez se haya apartado de ese precedente, no haya ofrecido una justificación adecuada, clara y suficiente. Solo tras este doble examen puede concluirse válidamente la existencia del defecto por desconocimiento del precedente.

101.   A la luz de las anteriores reglas, la Sala constata que en el presente asunto no se configura el alegado defecto de desconocimiento del presente judicial. Esto es así, porque, de un lado, los hechos, el problema y la ratio decidendi de la Sentencia SC 2202 de 2019, dictada por la Corte Suprema de Justicia, no son equiparables a los del caso sub judice; y, de otro lado, en la Sentencia SU-155 de 2023, la Corte Constitucional no fijó reglas sustantivas sobre responsabilidad civil médica que vincularan a los jueces de la jurisdicción ordinaria, según lo solicita la parte actora.

102.   Primero, en relación con la sentencia dictada por la Corte Suprema de Justicia (Sentencia SC 2202 de 2019), la Sala de Revisión observa que si bien esta aborda temas estructuralmente similares –como la responsabilidad médica y el juicio de imputación causal en este contexto–, los hechos relevantes desde el punto de vista clínico y jurídico difieren de manera sustancial. De allí que el problema jurídico aborde una cuestión diferente y la ratio decidendi no sea extrapolable. En efecto, la providencia citada por los accionantes examina un contexto clínico completamente diferente, referido al manejo postoperatorio de una intervención abdominal y al tratamiento de infecciones nosocomiales en un paciente con estancia hospitalaria prolongada. De este modo, la obligación de seguridad que allí se examina, que según los accionantes era exigible en el caso sub judice, se circunscribe a la prevención de infecciones adquiridas durante la hospitalización y al manejo diligente de sus complicaciones, conforme a estándares técnicos específicos para ese tipo de riesgo. En cambio, el caso sub judice versa sobre un evento traumático agudo, esto es, una caída desde el segundo piso de un centro médico, frente al cual se discute si el personal médico omitió seguir los protocolos de trauma exigibles por la lex artis, dadas las condiciones clínicas particulares del paciente –probable dengue hemorrágico y signos de descompensación hemodinámica–. Esta diferencia en el supuesto fáctico y en el núcleo normativo aplicable impide afirmar que la sentencia invocada constituya un precedente aplicable. La Sala de Revisión reitera que la Corte Constitucional ha señalado que para que exista desconocimiento del precedente es preciso que haya identidad –entendida como semejanza en lo relevante– en la regla de decisión, el problema jurídico y los hechos determinantes. Ninguno de estos elementos concurre en el presente asunto, por lo que no se configura el defecto por desconocimiento del precedente judicial alegado.

103.   Segundo, respecto a la sentencia SU-155 de 2023, la Sala advierte que en dicha providencia la Sala Plena de la Corte Constitucional examinó un caso relativo a la tutela interpuesta en contra de una providencia judicial dictada en el marco de un proceso de responsabilidad del Estado, que no de responsabilidad civil médica, habida cuenta de la presunta falla en la prestación del servicio médico. De los antecedentes relatados en dicha providencia se desprende que hubo una petición de amparo constitucional presentada por los familiares de Esteban contra la sentencia dictada por la Sección Tercera del Consejo de Estado. Dicha petición tuvo origen en dos circunstancias diferentes que generarían los defectos fáctico y de desconocimiento del precedente judicial. Por una parte, los accionantes consideraban que la autoridad judicial accionada no valoró adecuadamente el material probatorio del proceso de reparación directa iniciado en contra de la E.S.E. Salud Pereira y la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge, específicamente la historia clínica y los testimonios de los médicos que atendieron al paciente. Por otro lado, también consideraban que no se tuvieron en cuenta algunos pronunciamientos del Consejo de Estado relacionados con la falla en el servicio en casos de responsabilidad médica. 

104.   En esa ocasión, la Sala Plena planteó los siguientes dos problemas jurídicos: (i) ¿[i]ncurrió la Subsección C de la Sección Tercera del Consejo de Estado en un defecto fáctico en la Sentencia del 25 de febrero de 2021 y, en consecuencia, desconoció el derecho al debido proceso de los accionantes al valorar la historia clínica y los testimonios de los médicos que atendieron al señor Esteban?; y (ii) ¿[i]ncurrió la Subsección C de la Sección Tercera del Consejo de Estado en un defecto por desconocimiento del precedente y, en consecuencia, vulneró el derecho al debido proceso de los accionantes, al no tener en cuenta en la Sentencia del 25 de febrero de 2021 diferentes providencias del mismo Consejo de Estado relacionadas con la falla en el servicio en eventos de responsabilidad médica?

105.   En cuanto al defecto fáctico, la Corte concluyó que la Sección Tercera del Consejo de Estado incurrió en tal defecto por una indebida –irrazonable o arbitraria– valoración probatoria de aquello que se desprendía de la historia clínica y de las pruebas testimoniales, en el sentido de que indicaban una actuación negligente en la atención médica brindada al paciente por las instituciones demandadas. En específico, precisó la siguiente regla de decisión: la autoridad judicial incurre en defecto fáctico por indebida valoración probatoria al fundar la ausencia de responsabilidad, únicamente, a partir de la historia clínica, sin contrastar la conclusión que se extraía de dicho documento con los testimonios obrantes en el expediente. En lo que respecta al defecto por desconocimiento del precedente, la Sala Plena concluyó que la Sección Tercera del Consejo de Estado no incurrió en tal defecto en la sentencia cuestionada, pues, contrario a lo señalado por los accionantes, sí tuvo en cuenta el precedente judicial aplicable en casos de responsabilidad médica.

106.   Conforme a lo anterior, la Sala de Revisión advierte que no puede concluirse que la Sentencia SU-155 de 2023 constituya precedente obligatorio para el juez ordinario que resolvió el caso sub judice, por cuanto allí la Corte no fijó reglas sustantivas sobre responsabilidad civil médica. En cambio, la Corte se limitó a examinar cómo el juez contencioso administrativo valoró la prueba al resolver un proceso de responsabilidad estatal por falla en el servicio médico. En efecto, el análisis de la Corte se centró en el cumplimiento de los deberes judiciales de valoración razonada e integral de la prueba en sede jurisdiccional. Pero no fijó alguna regla sustantiva aplicable directamente a los jueces administrativos, menos a los adscritos a la jurisdicción ordinaria, pues la Sentencia SU-155 de 2023 es una sentencia de unificación dictada por la Corte Constitucional en sede de tutela contra una providencia judicial del Consejo de Estado, que no de la Corte Suprema de Justicia.

107.   Segunda conclusión. Conforme a lo anterior, la Sala de Revisión concluye que si bien la Sentencia SU-155 de 2023 constituye una sentencia relevante para el análisis constitucional del defecto fáctico, que corresponde realizar a los jueces de tutela, no constituye precedente judicial obligatorio para el juez ordinario que resolvía un caso de responsabilidad médica en sede civil. En este caso, dicha providencia no limitó la facultad que le asiste al juez ordinario para acudir al derecho sustancial y a las reglas de responsabilidad propias del marco legal y jurisprudencial ordinario, por cuanto no fijó reglas sustanciales para examinar los elementos de la responsabilidad civil médica.

6.2.     Análisis del defecto fáctico

108.   Argumentos de los accionantes. Los accionantes sostienen que el tribunal accionado incurrió en defecto fáctico por indebida valoración probatoria, toda vez que no valoró de manera integral y adecuada los siguientes elementos probatorios: (i) la historia clínica del paciente; (ii) el informe de necropsia y (iii) los dictámenes periciales de los médicos especialistas. A continuación, la Sala de Revisión expone las falencias advertidas por los accionantes respecto de cada uno de estos medios de prueba.

Tabla 5. Falencias advertidas por los accionantes respecto de cada uno de estos medios de prueba

109.   Análisis de los defectos alegados. La Sala de Revisión observa que el tribunal sí valoró la historia clínica del paciente, el informe de necropsia y los dictámenes periciales aportados. Sin embargo, considera que dicha valoración solo fue integral y adecuada respecto de la primera fase de la atención médica, es decir, antes de la caída del paciente desde el segundo piso de la sala de cirugía de la Clínica. Frente a la atención médica prestada con posterioridad a esa caída, la Sala advierte que la valoración probatoria fue defectuosa y, por ende, irrazonable. Por tanto, en el presente asunto la Sala considera que sí se configura el defecto fáctico alegado por los accionantes, pero solo respecto de esta fase de la atención médica. A continuación, se exponen las razones que soportan las dos conclusiones previamente señaladas.

110.   La Sala constata que la valoración que el tribunal realizó de la historia clínica, el informe de necropsia y los dictámenes periciales fue integral, adecuada y, por ende, razonable respecto de la primera fase de la atención médica.

111.   Al respecto, los accionantes afirman que el tribunal ignoró que la historia clínica demuestra que el paciente ingresó a la Clínica con un posible diagnóstico de dengue hemorrágico. Esto, a su juicio, hacía previsible que se presentaran eventos erráticos como el que ocasionó que se lanzara desde el segundo piso de la Clínica y, en consecuencia, era exigible que la Clínica reforzara el protocolo de seguridad para evitar que el paciente deambulara sin acompañamiento. Más aún, agregan, teniendo en cuenta el diagnóstico de encefalopatía alcohólica del paciente. No obstante, la Sala encuentra que el tribunal no ignoró dichos diagnósticos. Por el contrario, teniendo en cuenta dichos diagnósticos y, en particular, la sintomatología del paciente concluyó que la Clínica siguió los protocolos establecidos para el efecto; por lo que sí fue diligente.

112.   En efecto, respecto de la atención médica prestada antes de la caída del paciente desde el segundo piso de la sala de cirugía de la Clínica, el tribunal sostuvo expresamente que la demandada «realizó la atención médica» pertinente[290]. Para llegar a esta conclusión, indicó que en la historia clínica del paciente «hay registro de las diferentes rondas y por diferentes enfermeras que estuvieron a cargo de su supervisión»[291]. Además, precisó que «si se aprecia la historia clínica, en especial las notas de enfermería y de los médicos, se ve la regularidad de las visitas y en ellas hasta la nota de las 6:00 am del día 0/08/2017 (sic), el paciente no presentaba alteración de su estado de ánimo (ver página 24 del documento PDF 2»[292]. Por tanto, no era previsible que desplegara la conducta errática que finalmente terminó con su caída del segundo piso de la Clínica. Así, el tribunal estimó que, conforme a la historia clínica del paciente, «se po[día] concluir que hasta antes de haberse lanzado por la ventana del segundo piso, [el paciente] recibió el tratamiento que estaba indicado para su patología»[293].

113.   Esta última conclusión, además, fue contrastada y corroborada por la declaración rendida por el médico especializado que compareció al proceso para presentar concepto sobre los hechos del caso sub judice, quien señaló expresamente lo siguiente[294]: «no hay manera de que un funcionario asistencial vaya a sospechar que un paciente en ese estado fuera a atentar contra su vida». Además, de acuerdo con la declaración rendida por este profesional, la inmovilización del paciente no era una alternativa razonable en el presente caso. En su opinión, «la inmovilización pudo haber generado hemorragia por el estado del paciente, entonces en ningún lugar está descrito que un paciente con sospecha de dengue hemorrágico vaya a ser inmovilizado por el peligro de que los mismos sitios de presión generen una hemorragia, sus niveles de plaquetas pueden hacerlo sangrar en cualquier momento». En este sentido, concluyó que la atención del personal médico de la Clínica fue diligente, en tanto luce ajustado a los protocolos previstos para el tratamiento de pacientes con posible diagnóstico de dengue hemorrágico.

114.   La Sala encuentra que el tribunal también valoró con suficiencia la hipótesis clínica de encefalopatía alcohólica. Esto, porque además de referirse expresamente a ella la contrastó con las declaraciones rendidas por el médico especialista que compareció al proceso para presentar concepto sobre los hechos del caso. En relación con este asunto, el médico especialista señaló que «dicha patología no se encontraba confirmada»[295], pues únicamente se contaba con «el antecedente del consumo alcohólico que pudo llevar al paciente a un cuadro de cirrosis y encefalopatía alcohólica»[296]. Según precisó, tal diagnóstico solo podía ser demostrado mediante «muestras microscópicas de tejido, que no se encuentran en la necropsia»[297]. En adición, el médico indicó que la autopsia no ofrece una descripción clara sobre este asunto, porque «el hígado esta[ba] alterado por su enfermedad de dengue, [lo que impedía] confirmar un diagnóstico de encefalopatía» alcohólica en el presente asunto.

115.   En todo caso, este médico también indicó que «ese es un diagnóstico difícil». Según precisó, en relación con ese diagnóstico, «la literatura señala que se pueden presentar episodios de ansiedad y agitación pero no son todo el tiempo, son episodios»[298]. Así, con base en la información consignada en la historia clínica –que reportaba un paciente «tranquilo» y «sin signos de agitación»–, el informe de necropsia y las declaraciones de los peritos –médico especializado–, el tribunal descartó razonablemente la hipótesis de una negligencia médica por no haber previsto una conducta errática por parte del paciente.

116.   Esta conclusión, insiste la Sala, se encuentra especialmente reforzada por el mismo profesional médico que declaró en el proceso, quien reiteró que «no hay manera de que un funcionario asistencial vaya a sospechar que un paciente en ese estado fuera a atentar contra su vida»[299]. Sobre este particular, la Sala de Revisión destaca que el informe retrospectivo del 8 de enero de 2017, emitido por los médicos que atendieron al paciente, detalló lo siguiente: «[p]aciente quien ingresa regulado por CRUE el día de ayer por [un] cuadro [con impresión diagnóstica de] fiebre sin foco, hepatomegalia y encefalopatía hepática. Se ingresó en urgencias y se tomaron paraclínicos de ingreso»[300]. En la valoración inicial se encontraba «alerta, orientado, afebril, hidratado, (…) con evidencia de trombocitopenia, [sin] infección de vías urinarias, ionograma normal. Se considera paciente (…) con síndrome febril, trombocitopénico [,] probable cuadro clínico correlacionado con dengue por lo que se suspenden dosis de dipirona, tramadol, se deja manejo solo con líquidos endovenosos, acetaminofén, aislamiento vectorial y se llena ficha epidemiológica. [Además], se solicit[ó] control de hemograma»[301]. Durante la noche, «[permaneció] tranquilo, alerta y hemodinámicamente estable, sin dificultad respiratoria»[302]. De manera que, en los términos expuestos por el tribunal, que se apoyó en los expertos de la salud que comparecieron al proceso como peritos, no era previsible que el paciente presentara los eventos erráticos que presentó.

117.   Con base en lo anterior, la Sala concluye que, en lo relativo a la atención médica prestada antes de la caída del paciente, la valoración probatoria realizada por el tribunal fue completa, coherente con las demás pruebas del expediente y respetuosa de los estándares de prueba aplicables en el ámbito de la responsabilidad civil médica. En efecto, a partir de los elementos probatorios obrantes en el expediente, la Sala considera que era razonable concluir que la sintomatología demostrada por el paciente, en el caso concreto, no permitía prever razonablemente que pudiera presentar un evento errático como el que ocurrió. Por el contrario, habida cuenta de sus condiciones clínicas y del seguimiento documentado de su sintomatología, dicho evento resultaba, en principio, imprevisible.

118.   Por el contrario, la Sala advierte que el tribunal incurrió en una defectuosa valoración probatoria respecto de la segunda fase de la atención médica. Este defecto se concreta en las siguientes tres omisiones determinantes: (i) la falta de una valoración adecuada del cuadro clínico del paciente; (ii) la desatención de las exigencias que la lex artis impone ante eventos adversos de alta complejidad –paciente con posible diagnóstico de dengue hemorrágico que sufre una caída de altura–, y (iii) la aplicación de un estándar probatorio indebido del nexo de causalidad. Todo, según lo que se explicará en los fundamentos jurídicos siguientes.

119.   En primer lugar, la Sala considera que, en efecto, el tribunal accionado omitió valorar si frente a un evento adverso como lo es una caída de altura, y ante un paciente con diagnóstico probable de dengue hemorrágico –registrado en la historia clínica desde el momento de su ingreso, como lo reconoce el mismo tribunal–, la lex artis imponía deberes reforzados de actuación médica. A juicio de esta Sala, este análisis era indispensable para determinar si la omisión de ciertos protocolos asistenciales, incluidos los alegados por los accionantes, configuraba o no una falla en la prestación del servicio médico, con incidencia directa en el desenlace fatal, esto es, la muerte del paciente. No obstante, dicha valoración fue completamente soslayada.

120.   En segundo lugar, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de San Gil omitió por completo analizar jurídicamente si, conforme a la lex artis, resultaba exigible para la Clínica una conducta diferente ante un paciente con las siguientes condiciones médicas: trombocitopenia grave, riesgo hemorrágico elevado y un trauma por caída de altura. A juicio de esta Sala, era deber del tribunal evaluar si en el caso concreto existió omisión en la activación de protocolos de trauma, en la realización de imágenes diagnósticas, en la remisión a cuidado intensivo o en la implementación de medidas de estabilización –conforme a lo expuesto por la accionada en su demanda–. Sin embargo, ninguno de estos aspectos fue considerado.

121.   En lugar de verificar si el incumplimiento de los deberes asistenciales luego de la caída, incrementó el riesgo de muerte en un contexto clínico de alta vulnerabilidad, para determinar, en concreto, si la presunta omisión de la Clínica constituyó o no causa prevalente del daño, la autoridad judicial accionada descartó, en abstracto, la imputación causal alegando que no se probó que el paciente se hubiera salvado, incluso, si se hubiesen aplicado los protocolos. Al respecto, el tribunal señaló: «no está demostrado en el proceso por el demandante, si aún a pesar de haber aplicado los protocolos para eventos adversos como las caídas de altura, […] el paciente se hubiera salvado»[303], y que «las múltiples heridas […] pudieron desencadenar su muerte, heridas en cuya causación no intervino la demandada»[304].

122.   Este razonamiento incurre en una contradicción lógica interna que resultó afectando los derechos fundamentales de los accionantes y su familia. Por un lado, el propio tribunal reconoce que el paciente presentaba «niveles bajos de plaquetas» y que «pudo tener hemorragias» como consecuencia del posible diagnóstico de dengue hemorrágico, admitiendo, implícitamente, la gravedad del cuadro clínico. Pero, por otro lado, descarta cualquier responsabilidad de la Clínica sin examinar, en concreto, si la omisión en la atención posterior al trauma –caída de altura– pudo agravar o precipitar el desenlace fatal, de manera que constituyera una causa prevalente o preponderante en la causación del daño (cfr. ff.jj. 79 a 83). En otras palabras, la decisión cuestionada tan solo se limitó a afirmar que «no hay prueba de que se hubiera salvado», sin considerar si el protocolo omitido tenía un potencial razonable de evitar el daño. Es más, la Sala advierte que el tribunal ni siquiera indagó por el protocolo que, conforme a la lex artis, y habida cuenta del cuadro clínico del paciente, era exigible a la Clínica.

123.   En tercer lugar, como consecuencia directa de la mencionada omisión, el tribunal sustituyó el estándar civil de causalidad por una exigencia probatoria desproporcionada e irrazonable. El tribunal afirmó que «no hay prueba de que la muerte del paciente se hubiere producido por la acción u omisión de la demandada, o por efecto de la caída tantas veces referida»[305]. De esta afirmación se sigue un umbral de certeza absoluta que descarta el estándar de probabilidad prevalente que, a la luz de la jurisprudencia expuesta en el título 4 supra, rige en materia de responsabilidad médica. Esta exigencia ha sido expresamente censurada por la Corte Suprema de Justicia al examinar casos de responsabilidad civil médica, en los que ha advertido que «el objeto que el fallador pretendía encontrar probado (nexo causal) no es una propiedad de las cosas ni un objeto físico susceptible de demostración por pruebas directas, sino una categoría lógica que permite inferir que entre un hecho antecedente y un hecho consecuente existe una relación de probabilidad»[306] (énfasis propio).

124.   Ahora bien, la decisión judicial cuestionada también afirma que los actos médicos consignados en la historia clínica son fundamentales en el análisis de la causalidad. Según explicó, «[e]n el tema de la causalidad, de mano con la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia, se debe examinar si: “(i) ‘[u]na actividad o conducta es causa del daño de la víctima si, de haber faltado tal actividad, el daño no se hubiera producido’ (art. 3:101), y que (ii) ‘si una actividad es causa en el sentido de la [s]ección [anterior], la cuestión de si puede ser imputada a una persona y en qué medida’, depende de diversos factores, tales como la previsibilidad del daño”»[307]. A partir de esa premisa, concluye que «los eventos que se desencadenaron una vez producida la caída, por lógica, no serían atribuibles a la demandada, porque no fue una actividad suya la que desat[ó] los daños que apreciaron en la necropsia, que, en una interpretación plausible de esta Corporación, coadyuvaron al resultado de la muerte del paciente»[308], y que esta no tuvo un «antecedente causalmente relevante del hecho dañoso»[309]. En consecuencia, sentenció que «nadie puede ser obligado a indemnizar resultados lesivos en los que no intervino»[310].

125.   Además, el tribunal señaló que «las lesiones internas y externas que se produjeron en la humanidad del demandado son consecuencia directa de su decisión de no permanecer en la clínica y lanzarse por la ventana del segundo piso, más no de ésta»[311]. Asimismo, indicó que «[n]o está demostrado en el proceso por el demandante, si aún a pesar de haber aplicado los protocolos para eventos adversos como las caídas de altura, esto es, toma [de] radiografías o demás ayudas diagnósticas o suministro de las medicinas requeridas, el paciente se hubiera salvado»[312]. En particular, porque «en el examen al cuerpo del demandante, necropsia practicada por medicina legal, dejó ver la gravedad de la afectación de sus órganos, no causadas por el tratamiento inicial hasta antes de la caída, sino posterior a la caída»[313]. Según el tribunal, «presentaba múltiples heridas, que cualquiera de ellas pudo desencadenar su muerte, heridas en cuya causación no intervino la demandada»[314].

126.   Tales razonamientos son parcialmente correctos. Esto es así porque aunque es cierto que «nadie puede ser obligado a indemnizar resultados lesivos en los que no intervino», en el presente asunto no está desacreditado que la Clínica no intervino en el resultado lesivo. En efecto, la Sala insiste en que para adoptar su decisión, el tribunal accionado no examinó, en concreto, si la Clínica omitió algún deber especial de cuidado que le fuera exigible conforme a la lex artis, y si dicha omisión fue causa prevalente o relevante en la causación del hecho dañoso. En ese mismo sentido, la Sala también advierte que el tribunal «menciona», pero «no aplica» el estándar probatorio previsto para los casos de responsabilidad civil médica, en tanto se refiere a la causa relevante –que conduce al estándar de probabilidad prevalente o preponderante–, pero luego exige un estándar de certeza absoluta sobre la causalidad.

127.   En este punto, llama especialmente la atención de la Sala que el juez de primera instancia sí realizó el análisis clínico-jurídico que era exigible conforme a los deberes reforzados de valoración probatoria expuestos en el título 4 supra. Para dictar la sentencia de primera instancia, el juez examinó con detalle la historia clínica del paciente, el contexto del evento adverso –caída de altura–, las condiciones clínicas del paciente, el informe de necropsia y los protocolos médicos exigibles, conforme a las exigencias de la lex artis para un paciente con sospecha de dengue hemorrágico, trombocitopenia y trauma por caída de altura. Con base en estos elementos, el juez ordinario de primera instancia concluyó que sí existía un nexo causal jurídicamente relevante entre la omisión del personal médico y el desenlace fatal, en tanto, a su juicio, la inobservancia de la lex artis incrementó de forma significativa y previsible el riesgo de hemorragias internas no controladas.

128.   En concreto, el juez ordinario de primera instancia explicó que «conforme a (…) la historia clínica (…), dentro de los criterios de la sana crítica y la lex artis, [pudo constatar] una total falta de pericia o diligencia por parte de los galenos tratantes y del personal asistencial que tras la ocurrencia del suceso reiteradamente precitado (…) se limitar[o]n a realizar apenas un procedimiento rutinario de verificación de signos vitales y suministro y uso de un sedante, midazolam intravenoso e intravascular, cuando conocieron de primera mano y al instante la naturaleza de la caída (…) la condición de salud en que se encontraba instantes previos al evento adverso»[315]; a saber, posible cuadro de dengue hemorrágico. Al respecto, el juez precisó que de acuerdo con el interrogatorio efectuado al médico especialista que atendió por interconsulta de gastroenterología al [paciente], es posible que «estos cuadros de dengue hemorrágico ocasionen lesiones a distintos niveles, pued[a]n ocasionar una hepatitis aguda de tipo viral, una hemorragia a nivel cerebral o una hemorragia a nivel peritoneal»[316]. El juez sostuvo que «en ese derrotero resulta palmario que la atención médica recibida fue deficiente pues aun sabiendo el galeno que la patología de[l] [paciente] podría generar hemorragias, no contempló la posibilidad de que una caída del segundo piso pudiera haber ocasionado lesiones (…) más allá de las [que a la] simple vista se apreciaron, más aún si el profesional afirma que no era posible indagar al paciente»[317], por cuanto se encontraba sedado por efecto del midazolam que le suministraron.

129.   En ese sentido, el juez de primera instancia destacó que, de acuerdo con el interrogatorio efectuado al médico especialista, luego de la caída, el paciente «recibió midazolam para calmar la agitación y sedarlo»[318]. Por tanto, «no tenía la capacidad de poner en conocimiento de sus galenos el dolor que podría padecer y que hubiera podido ayudar en el diagnóstico por cuanto se encontraba sedado»[319]. No obstante, los médicos tenían conocimiento pleno del estado de salud del paciente, y a pesar de ello «ninguno (…) consideró prudente o necesario realizar un análisis más exhaustivo sobre el paciente de cara a descartar posibles lesiones internas, lo que según se recabó dentro de[l] sub judice era altamente probable dada la patología de dengue y la altura de la caída, siendo tan negligente y tardío el actuar del personal médico y asistencial que solo hasta que el paciente se encuentra muy pálido y que lo ven muy quieto, es que proceden a realizar maniobras urgentes para su atención, evidenciando a ese punto 2 horas después de la fuerte caída »[320].

130.   En adición, el juez ordinario de primera instancia valoró el informe de necropsia para adoptar su decisión. Según señaló, este informe es relevante porque, «si bien se indica ‘2. Diagnóstico médico legal de manera de muerte, violenta accidental. 3. causa básica de muerte, contundente caída de altura’, también se consignaron “1. lesiones dramáticas directas a trauma craneoencefálico, hemorragia subaracnoidea, B trauma cerrado de tórax, neumotórax bilateral, fracturas costales, perforación pulmonar, C, trauma cerrado de abdomen, hemoperitoneo, hematoma retroperitoneal, de trauma, extremidades, fractura de codo derecho, dos otras lesiones, A, infarto agudo miocardio»[321].

131.   Así, de acuerdo con el juez de primera instancia, «los hallazgos encontrados en [la] autopsia hablan de un trauma craneoencefálico, una hemorragia subaracnoidea [,] es decir, (…) es un paciente con una trombocitopenia marcada es decir una tendencia a sangrar»[322]. Además, señaló que, conforme a las pruebas recaudadas, el paciente «sufrió múltiples lesiones internas (…) las cuales [tienen] un patrón común el cual es el sangrado masivo y que, siendo cuanto menos alguna de ellas sino todas previsibles o probables con ocasión de la fuerte caída, no se profirieron órdenes para realizar un diagnóstico diligente y oportuno al paciente ni orden alguna de remisión a otras instalaciones con mejores condiciones de diagnóstico y tratamiento[,] lo que se erige como una negligencia que conforme al examen de necropsia allegado ineludiblemente causó o contribuyó a la muerte»[323] del paciente.

132.   La Sala destaca que, en relación con dicha decisión proferida por el juez de primera instancia, el tribunal no solo adoptó una conclusión opuesta, sino que incurrió en un defecto argumentativo grave: omitió confrontar los fundamentos de hecho y de derecho que sirvieron de base a la sentencia de primera instancia, y no ofreció razones suficientes –ni desde el punto de vista Clínico ni desde el punto de vista jurídico– para desvirtuar el juicio de responsabilidad previamente establecido. En lugar de refutar el análisis probatorio previo, el tribunal simplemente lo ignoró, sustituyéndolo por una interpretación fragmentaria de los hechos y una aplicación inadecuada del estándar probatorio de la causalidad en el ámbito de la responsabilidad civil médica. Esta omisión, advierte la Sala, también comporta una infracción directa al deber de motivación reforzada exigible cuando una providencia de segunda instancia revoca los fundamentos fácticos de la primera, máxime cuando se trata de procesos por responsabilidad médica en contextos de alta complejidad.

133.   Tercera conclusión. La Sala considera que en el presente asunto le asiste razón a los accionantes, por cuanto el tribunal omitió valorar el cuadro clínico del paciente y las exigencias derivadas de la lex artis para la atención de ese tipo de cuadros clínicos. En particular, omitió valorar la necesidad y la pertinencia de llevar a cabo los protocolos de trauma y vigilancia intensiva de un paciente con posible diagnóstico de dengue hemorrágico y con tendencia a sangrar. En consecuencia, descartó, sin justificación alguna, los hallazgos relevantes de la necropsia. En particular, no explicó por qué los «hallazgos principales» de la necropsia –que daban cuenta de – «(1) lesiones traumáticas directas: (a) [t]rauma craneoencefálico: [h]emorragia subaracnoidea; (b) [t]rauma cerrado de tórax: [h]emotórax bilateral, [f]racturas costales [y] [p]erforación pulmonar; (c) [t]rauma cerrado de abdomen: [h]emoperitoneo [y] [h]ematoma retroperitoneal»[324]– carecían de fuerza probatoria, ni por qué debían tenerse por irrelevantes a la hora de valorar el nexo de causalidad.

134.   Más aún, teniendo en cuenta que el juez de primera instancia había identificado de manera razonada la incidencia de las omisiones médicas en el agravamiento del cuadro clínico y el posterior fallecimiento del paciente. Al respecto, sin ninguna justificación, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de San Gil optó por un razonamiento diametralmente opuesto, sin hacer una ponderación sobre la relevancia de la omisión médica, a pesar de la existencia de un cuadro clínico que, al parecer –como lo consideró el juez de primera instancia–, requería intervención urgente, reforzada y específica. Esta divergencia no se apoyó en un examen cuidadoso ni en razones fundadas, sino en una elusión de los elementos clínicos y jurídicos centrales del caso, lo cual vulnera el derecho fundamental al debido proceso.