SENTENCIA T-343 DE 2025

49.   El asunto que derivó en la interposición de la tutela tenía que ver, en principio, con la entrega de una serie de insumos médicos y la aprobación de servicios reclamados en favor de la señora Adriana (q. e. p. d.) en atención a su estado de salud. Sin embargo, debido a la configuración de una carencia actual de objeto, dado el fallecimiento de la agenciada luego de la interposición de la acción de tutela, esta Corporación encuentra pertinente hacer uso de su facultad para fallar extra y ultra petita y del principio según el cual el juez conoce del derecho[85], para fijar el objeto sobre el cual recae el debate jurídico. En este sentido, la Corte Constitucional determinará si, de acuerdo con lo demostrado en el trámite de revisión, la entidad accionada y las institucionas vinculadas vulneraron los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas de la agenciada al no suministrarle el servicio de angioplastia en atención a sus necesidades médicas. Esto, tras notar que, a la fecha de su fallecimiento, llevaba un mes a la espera de dicho procedimiento, el cual requería de la remisión a un centro de mayor complejidad para su realización.

50.   Así, le corresponde a la Sala estudiar el siguiente problema jurídico: ¿vulneran las entidades promotoras y las instituciones prestadoras del servicio de salud los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas de una adulta mayor cuando no garantizan la remisión de la paciente a un centro de mayor complejidad, donde pueda prestarse un servicio prescrito durante su hospitalización?

51.   Para resolver el asunto, la Corte: (i) se referirá al derecho a la salud, con énfasis en adultos mayores; (ii) a los deberes de las IPS como entidades remisoras en los procesos de referencia y contrarreferencia de pacientes y, con fundamento en estas consideraciones, (iii) resolverá el caso en concreto.

4.     Deber de las EPS en la prestación oportuna de los servicios de salud. Reiteración de jurisprudencia  

52.   La Constitución, la ley y la jurisprudencia constitucional[86] reconocen el derecho a la salud como un derecho fundamental autónomo[87] y un servicio público esencial. En su dimensión fundamental, este ha sido definido como la capacidad del ser humano para conservar la normalidad orgánica y funcional, tanto física como mental, y para recuperarla o restablecerla ante cualquier afectación[88]. En esa línea, el derecho a la salud se encuentra estrechamente vinculado a la posibilidad de llevar una vida digna[89] y cumple una función instrumental para el ejercicio de otros derechos fundamentales[90]. Este derecho impone al Estado la obligación de garantizar el acceso efectivo, oportuno, continuo, integral y de calidad a los servicios y tecnologías en salud, sin ningún tipo de discriminación.

53.   La Ley Estatutaria 1751 de 2015 establece los elementos esenciales del derecho a la salud, entre los cuales se encuentran la disponibilidad, la aceptabilidad, la accesibilidad, la calidad y la idoneidad del personal profesional. En cuanto a los principios orientadores, la Corte Constitucional ha destacado, entre otros:

(i)                la oportunidad, que exige la prestación de los servicios y tecnologías en salud sin dilaciones y considera como justificables de un retraso solo razones estrictamente médicas. Este principio comprende la oportunidad en el diagnóstico de las enfermedades y patologías para iniciar el tratamiento adecuado y la recepción de tecnologías y el suministro de servicios requeridos a tiempo[92];

(ii)             la continuidad, que impide la interrupción de los servicios por razones administrativas o económicas[93]; 

(iii)          la eficiencia, que supone que el sistema de salud procure la mejor utilización social y económica de los recursos, servicios y tecnologías disponibles para garantizar el derecho a la salud y, en consecuencia, los trámites administrativos sean razonables, no demoren de forma excesiva el acceso ni impongan cargas a los usuarios que no corresponden[94];

(iv)           la universalidad, que garantiza este derecho a todos los residentes del país durante todas las etapas de la vida;

(v)             la solidaridad[95], que se basa en un mutuo apoyo entre personas, generaciones, sectores y regiones y,

(vi)           la integralidad, que exige brindar atención completa, oportuna y eficiente para prevenir, tratar o disminuir las enfermedades de los usuarios, conforme con el diagnóstico y los servicios prescritos por el médico tratante. En este sentido, el servicio no debe limitarse a tratamientos curativos, sino que debe comprender todos los servicios y tecnologías necesarios para preservar o mejorar la calidad de vida del paciente, incluso cuando no sea posible su recuperación, en la medida en que ello contribuya a sobrellevar la enfermedad con dignidad[96].

54.   Con miras a garantizar principios como la continuidad y la integralidad de los servicios, el Decreto 780 de 2016[97] regula lo relacionado con el proceso de referencia y contrarreferencia, es decir, “el conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicas y administrativas que permite prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes (…) en función de la organización de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud definidas por la entidad responsable de pago”[98]. De acuerdo con esta norma, la referencia supone el envío de pacientes de un prestador de servicios de salud inicial a otro, para brindar o complementar una atención que responda a sus necesidades, “de conformidad con el direccionamiento de la entidad responsable de pago”. Por su parte, la contrarreferencia, es la respuesta que el prestador receptor da a la referencia[99].

55.   En el decreto mencionado se establece que: (i) el diseño y organización de dicho proceso es responsabilidad de las entidades responsables del pago de los servicios y las tecnologías (como lo son las EPS), quienes deben asegurarse de que exista una red de prestadores que garanticen la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad; (ii) estas entidades responsables de pago son quienes además deben conseguir la institución receptora que tenga los recursos humanos, físicos  y tecnológicos para la atención del paciente; (iii) finalmente, “la responsabilidad del manejo y cuidado del paciente es del prestador remisor hasta que ingrese en la institución receptora”[100].

56.   En este sentido, las entidades responsables del pago de servicios, entre las que se encuentran las EPS[101], tienen obligaciones fundamentales en la garantía de una atención oportuna, continua, eficaz, integral y de calidad. Por ello, esta Corte ha establecido que “las EPS tienen el deber constitucional y estatutario de remover las barreras administrativas que impiden el acceso a los servicios de salud”[102]. Este deber implica que las EPS deben proveer a sus afiliados los servicios y tecnologías que los médicos tratantes a ellas prescriban, para evitar afectaciones físicas, psicológicas e incluso poner en riesgo su vida[103]. En este orden, cuando los usuarios acreditan la necesidad de un tratamiento, no pueden permanecer indefinidamente en incertidumbre. Por esta razón, esta Corporación ha considerado que la prestación inoportuna de los servicios y tecnologías vulnera derecho a la salud, pues causa un deterioro de la condición de salud del paciente y, en casos de patologías graves, puede implicar una violación del derecho a la vida[104].

57.   El referido deber de remover las barreras administrativas en el acceso a los servicios de salud toma mayor relevancia respecto de las personas con especial protección constitucional, como los adultos mayores[105]. En efecto, la Corte ha reiterado que el derecho a la salud de los adultos mayores[106] debe ser protegido de manera prevalente, en virtud de su condición de sujetos de especial protección constitucional[107], especialmente cuando enfrentan condiciones de salud complejas[108]. Por ello, esta Corporación ha reconocido la procedencia de medidas afirmativas orientadas a garantizar el acceso efectivo a todos los servicios de salud que este grupo poblacional requiera, con el fin de asegurarles un entorno digno y seguro en la etapa final de la vida. Tales medidas no constituyen privilegios, sino mecanismos para superar las barreras estructurales que dificultan el ejercicio autónomo de sus derechos fundamentales[109].

58.   Ahora bien, para garantizar la financiación del servicio de salud en los términos señalados, la Ley 100 de 1993 estableció que todos los habitantes en Colombia deben estar afiliados al SGSSS y acceder a “un plan integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales”, conocido inicialmente como POS (Plan Obligatorio de Salud). Este plan se regía por un sistema de inclusiones y exclusiones expresas de servicios y tecnologías en salud. Sin embargo, con la entrada en vigencia de la Ley 1751 de 2015, dicho esquema fue sustituido por el PBS (Plan de Beneficios en Salud), el cual solo contempla exclusiones explícitas. En consecuencia, todo servicio o tecnología en salud que no esté expresamente excluido del PBS se entiende incluido y, por tanto, debe ser suministrado por las EPS a sus afiliados[112].

59.   En el marco del modelo de exclusiones explícitas[113], los jueces pueden ordenar el suministro de servicios y tecnologías en salud mediante fallo de tutela cuando se cumplan los siguientes requisitos: (i) que el servicio o tecnología esté contemplado en el PBS; (ii) que haya sido prescrito por el médico tratante; (iii) que resulte necesario para preservar la salud, la vida o la dignidad del accionante y, (iv) que su negación o demora no se encuentre justificada[114].

60.   De lo expuesto, se resalta que las EPS tienen responsabilidades fundamentales para garantizar la oportunidad, la continuidad, la eficiencia y la calidad de los servicios y tecnologías en salud. Estas deben evitar imponer barreras administrativas a los usuarios y asumir sus deberes en relación con la gestión administrativa, lo que comprende, entre otros, el trámite de las referencias que un prestador de salud realice en atención al criterio de un profesional en este campo. En todo caso, para proteger el derecho a la salud de los usuarios, los jueces de tutela pueden ordenar el suministro de servicios y tecnologías bajo determinados supuestos.

5.     Deberes de las IPS con relación a los procesos de referencia: diligencia en las gestiones y cuidado de los pacientes

61.   En línea con lo anterior y de acuerdo con la Resolución 229 de 2020 del Ministerio de Salud y Protección Social, los afiliados tienen derecho a una atención médica accesible, idónea, de calidad y eficaz, la cual comprende el derecho a que se autoricen los servicios de salud que sean ordenados por el médico tratante. Para ello, los profesionales en salud deben iniciar el trámite de autorización, mientras que los prestadores y aseguradores “deben implementar mecanismos expeditos para que [esta] fluya sin contratiempos”[115].

62.   En casos de urgencias[116], los usuarios tienen además derecho a recibir una atención oportuna que se adecúe a la condición particular, sin que sea exigible documento previo alguno[117]. En estas circunstancias, el acceso a servicios de salud no puede requerir “ningún tipo de autorización administrativa entre el prestador de servicios y la entidad que cumpla la función de gestión de servicios de salud”[118]. En cambio, en caso de servicios posteriores a la atención de urgencias sin egreso hospitalario o en atención programable, sean prioritarios o no, el prestador de servicios de salud debe gestionar una autorización. Para ello, debe realizar la solicitud y la entidad responsable de pago debe dar respuesta en tiempos que varían entre horas y días. Esto, de acuerdo con la condición de salud del paciente y su calidad de sujeto de especial protección. En todo caso, si la entidad responsable de pago no responde y el prestador no cuenta con el servicio requerido habilitado o la capacidad disponible para responder a la atención, esta institución debe realizar las acciones correspondientes al proceso de referencia mencionado en el acápite anterior[119].

63.   En este escenario, también varían los términos de respuesta que tiene la entidad responsable de pago entre horas y días, y la norma contempla que, cuando se trate de una urgencia y no se reciba una respuesta oportuna, el prestador inicial debe informar al CRUE (Centro Regulador de Urgencias, Emergencias y Desastres) o a la secretaría de salud, con el fin de que se asigne un prestador de servicios de salud receptor y el servicio de transporte asistencial[120]. Esto, al considerar que, por ejemplo, a los CRUE les corresponde recibir la información y definir el prestador a donde deben remitirse los pacientes, en casos de autorización adicional que impliquen la remisión a otro prestador, cuando no se obtenga respuesta por parte de la entidad responsable del pago del prestador de servicios de salud[121]. 

64.   En este punto, se recuerda lo señalado en el acápite anterior, relativo a que, en virtud del principio de continuidad, mientras las gestiones asociadas al proceso de referencia se surten, los pacientes están bajo el manejo y cuidado de los prestadores remisores[122]. Esta responsabilidad guarda relación con el reconocimiento que ha hecho esta Corporación respecto a que, las entidades no pueden trasladar a los usuarios barreras de carácter administrativo y los trámites internos entre EPS e IPS no justifican la suspensión de los servicios, por cuanto ello afecta los derechos de los pacientes y puede agravar su condición física, psicológica e, incluso, poner en riesgo su vida[123].

65.   Lo anterior permite concluir que las entidades a cargo de la prestación de los servicios de salud también tienen deberes durante los procesos de referencia y contrarreferencia de los usuarios a otras instituciones. Estos exigen, en cuanto a las referencias, que como entidades remisoras actúen con diligencia y realicen las gestiones necesarias a fin de materializar el trámite administrativo de remisión y con ello una atención oportuna, así como que cuiden a los pacientes mientras estos procesos se surten.