SENTENCIA CONSTITUCIONAL PLURINACIONAL 0668/2015-S3

El 10 de diciembre de 2012, Amanda Suárez Leite suscribió un contrato sobre Póliza de Seguro de Asistencia Médica con la empresa BISA SEGUROS Y REASEGUROS S.A.; sin embargo, el 31 de octubre de 2013, ante un problema médico de sus dos hijos, presentó una solicitud con la documentación correspondiente, para la autorización de intervención quirúrgica de ambos, de hernia inguinal adquirida, al encontrarse asegurados en la citada entidad; empero, la misma fue rechazada por el Asesor de Salud, con el argumento de no contar con un año en esa aseguradora; y, al considerar coherente en dicha oportunidad la negativa y la necesidad urgente de la cirugía, procedieron el 3 de noviembre del citado año, a realizar la cirugía requerida con sus recursos propios.

“Hace un mes atrás”, se presentó una protuberancia en el lado derecho de la parte inguinal del cuerpo del menor AA, razón por la cual, acudieron a consultar con el médico cirujano -pediatra del señalado seguro-, quien diagnosticó que su hijo requería intervención quirúrgica de herniorrafia derecha y debido al dolor que produce y el peligro de hernia, precisaba ser intervenido quirúrgicamente lo más pronto posible para evitar el estrangulamiento de dicha hernia atascada, prohibiéndole realizar cualquier tipo de actividad física hasta que se realice la operación; ante esa situación, Amanda Suárez Leite se apersonó ante la referida compañía de seguros, el 4 de septiembre de 2014, presentando toda la documentación necesaria para la autorización de la cirugía requerida, ya que se encontraba con la cobertura del seguro desde hace un año y diez meses; sin embargo, al día siguiente, le respondieron de manera incierta e imprecisa, mediante correo informal indicando que por conversaciones con los médicos no estaba cubierta la cirugía solicitada y que lea las exclusiones; producto de dicha respuesta Héctor Montero Osinaga, solicitó al agente de salud de la aseguradora, una respuesta formal precisa, debidamente respaldada con argumentos legales conforme a la póliza y las cláusulas de exclusión, que no se dio pese a sus reiterados reclamos y por el contrario, con una actitud dolosa, absurda y de mala fe, en una oportunidad se le indicó que no tenía derecho para solicitar explicaciones y que las hiciera el asegurado, el cual contaba con cinco años de edad, por lo que el 8 del mencionado mes y año, solicitó una reunión con sus superiores.

Mediante nota de 9 de septiembre de 2014, la entidad aseguradora -hoy demandada-, le respondió una vez más que era improcedente su solicitud con un nuevo fundamento, indicando que las hernias accidentales, son cubiertas solamente para titulares; y al día siguiente, se reunieron con el Jefe Regional de Salud de BISA SEGUROS Y REASEGUROS S.A., quién les pidió disculpas por las respuestas y les solicitó que envíen nuevamente otra nota, ahora de autorización de cirugía; por lo cual, el 11 del señalado mes y año, enviaron lo requerido, misma que también fue rechazada a través de la carta de 15 del citado mes y año, con el argumento de encontrarse expresamente excluida de cobertura según las condiciones particulares del contrato suscrito, donde establecía que están cubiertas solo las hernias accidentales y con cobertura solamente para los titulares.

Una de las causas por la cual se originó la hernia inguinal derecha adquirida, es la tos crónica que padeció AA por un tiempo y la denominación de hernia accidental no se encuentra establecida en ningún tratado médico o descripción médico científica; asimismo, las condiciones generales de “PLAN VITAL”, en su art. 5, relativo a las exclusiones, en ninguno de sus cuarenta y cuatro incisos hace referencia de forma expresa a la hernia inguinal, como tampoco a exclusión alguna sobre la cirugía de la herniorrafia para titulares ni para asegurados; es más, no señala como exclusión ningún tipo de hernias, ni siquiera el término inventado por el seguro de hernias accidentales.