SENTENCIA CONSTITUCIONAL PLURINACIONAL 0668/2015-S3

A efectos de analizar la problemática planteada, es preciso señalar que en el presente caso, los representantes del menor AA, arguyen la vulneración de los derechos de éste, a la vida y a la salud, “a la niñez, adolescencia y juventud, de las usuarias o usuarios”, al rechazar, la empresa aseguradora -ahora demandada- la autorización para la intervención quirúrgica, por hernia inguinal de su hijo; es decir, que se reclama los derechos de un menor de edad, por ello, resulta aplicable la jurisprudencia constitucional que estableció que, en los casos en que se encuentren involucrados menores de edad no resulta aplicable la subsidiariedad excepcional en acciones de defensa (SC 0255/2011-R de 16 de marzo).

Ahora bien, conforme a la documentación que cursa en obrados se evidencia que Amanda Suárez Leite, suscribió un contrato sobre Póliza de Seguro de Asistencia Médica para ella y sus dos hijos, con BISA SEGUROS Y REASEGUROS S. A., con vigencia de 10 de diciembre de 2012 hasta el 9 de diciembre de 2013, y que señala textualmente en la parte de coberturas particulares: “inc. i) HERNIAS ACCIDENTALES. Con cobertura solamente para titulares” (sic).

Asimismo, Gerardo Gómez Méndez, Cirujano Pediatra, el 3 de septiembre de 2014, informó que el niño AA, requería intervención quirúrgica de herniorrafia derecha lo más pronto posible, por la presencia de hace veinte días de hernia inguinal, debido al dolor que le produce y el peligro de hernia “atoseco”; y, posteriormente, el mismo médico mediante informe de 10 del citado mes y año, refirió que intervino quirúrgicamente de hernia inguinal izquierda al citado menor, de cuatro años de edad, el 3 de noviembre de 2013, y aclaró que en ese momento solo se diagnosticó dicha patología, ya que en el lado derecho no se presentó la misma; ante esta situación la madre del niño, el 4 del mes y año mencionados, comunicó al Asesor de la entidad aseguradora mediante correo electrónico, que a su hijo AA le apareció una hernia inguinal, por lo que solicitó la autorización de una cirugía; respondiéndole, el mismo, que se reunió con los médicos del seguro y le indicaron que directamente no cubren las hernias inguinales, y que revise nuevamente las exclusiones; al día siguiente, el padre del niño solicitó al citado Asesor, una respuesta formal, técnica y legal de la negativa de la compañía hoy demandada, por cuanto en el contrato y en las cláusulas de exclusión no se encuentra el diagnóstico de su hijo, respondiéndosele que está incluido en el art. 5.2 como tema congénito; siendo respondido por el señalado padre, que en este caso no se aplica lo congénito por cuanto sus hijos ya fueron operados por esa razón, que se encuentra al art. “5 inc.1)” y que cubrió con recursos propios.

Finalmente, el Jefe de Producción de Salud y el Jefe Regional de Salud de BISA SEGUROS Y REASEGUROS S.A., a través de la nota de 9 de septiembre de 2014, dirigido al padre del menor, señaló que la solicitud de evaluación de cobertura para la atención médica por diagnóstico de hernia inguinal correspondiente al menor AA, es improcedente debido a que en la parte referida a las Condiciones Particulares, el contrato suscrito establece que están cubiertas las hernias accidentales y con cobertura solamente para titulares; en respuesta a dicha nota el citado padre de AA, alegó que dicha estipulación es ambigüa, ya que la teoría médica solo reconoce dos tipos de hernias inguinales: directas o indirectas; situación que no que se encuentra establecida dentro de las exclusiones señaladas en el “art. 5” del Anexo de la póliza y que dicha solicitud de cirugía está respaldada con certificados médicos; y la última nota presentada por el padre del niño, fue respondida por la citada entidad aseguradora con el mismo argumento de la nota enviada el 9 del citado mes y año.

De lo descrito, se evidencia que la pretensión planteada, tiene por finalidad que el Tribunal Constitucional Plurinacional, realice la interpretación del alcance del contrato de seguro, suscrito por Amanda Suárez Leite, -madre del menor AA- con BISA SEGUROS Y REASEGUROS S.A., para definir si el mismo autoriza la cobertura para la intervención quirúrgica, por hernia inguinal del referido menor y que, el rechazo de dicha compañía aseguradora a la cobertura, basado en que la intervención de hernias accidentales solo alcanza a los titulares, es incorrecta; labor que no es posible ser desplegada por este Tribunal, conforme al Fundamento Jurídico III.1. de la presente Sentencia Constitucional Plurinacional, ya que corresponde que dicha controversia sea resuelta ante las autoridades llamadas por ley, o las que voluntariamente decidan someterse las partes para solucionar sus controversias, ya que es en ese ámbito, dentro en una etapa más amplia de conocimiento, donde podrá interpretarse el alcance y la cobertura del seguro contratado por la titular del mismo, estableciéndose si éste cubre o no la intervención quirúrgica por hernia inguinal del indicado menor.

No obstante, existiendo un riesgo inminente de los derechos a la vida y a la salud de un menor de edad, mismo que fue demostrado de manera objetiva, corresponde realizar una excepción al principio de subsidiariedad; sin embargo, por las características del proceso constitucional, la concesión tiene la característica particular de ser provisional y transitoria; pues, el pago por la intervención quirúrgica, dispuesto por este Tribunal y los alcances del contrato de seguro podrán  ser revisados de manera definitiva ante la instancia acordada en el contrato.