Sentencia T-765/08

5.1 Con base en las consideraciones y fundamentos expuestos anteriormente, esta Sala de Revisión determinará si la negativa de Coomeva Medicina Prepagada S.A. frente a la solicitud de autorización del examen médico Enteroscopia ordenado al actor por su médico tratante adscrito a esa entidad, con fundamento en la presunta exclusión de la enfermedad que éste padece, así como del examen médico indicado, del contrato de medicina prepagada suscrito por las partes, vulnera sus derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida digna y a la integridad personal.

5.2 Para resolver el presente caso, en las consideraciones generales de esta sentencia, en primer lugar, la Sala hizo referencia a la procedencia de la acción de tutela para resolver las controversias que se deriven del contrato de medicina prepagada. En segundo lugar, indicó el criterio jurisprudencial de esta Corporación sobre la relación entre el derecho a la continuidad en la prestación de los servicios de salud y la aplicación de cláusulas que permiten la exclusión de algunas enfermedades y sus estudios de diagnóstico o los tratamientos médicos requeridos por quien las padece, de la cobertura de los contratos en comento.  

Al respecto, la Sala concluyó que, en principio, la acción de tutela es improcedente para resolver las controversias que se deriven de los contratos de medicina prepagada. Sin embargo, dado que la ejecución de este tipo de contratos involucra la efectividad de los derechos fundamentales del usuario, la acción de tutela se torna procedente como medio de defensa judicial cuando la empresa, haciendo uso de su posición dominante, viola o amenaza tales derechos, y se determina que los mecanismos ordinarios de protección son ineficaces o carecen de idoneidad. Así mismo, señaló que en virtud del derecho de los pacientes a la continuidad de la prestación de los servicios de salud, las preexistencias médicas alegadas por la empresa, que no han sido expresa y específicamente excluidas del contrato de medicina prepagada, no constituyen una razón válida a la luz de la Constitución y la ley para negar la prestación de los servicios de salud requeridos, o la continuidad de los tratamientos médicos en curso.

En primer lugar, esta Sala encuentra que de conformidad con los hechos y pruebas que fundamentan la presente acción de tutela, el Sr. Hoyos Giraldo, quien tiene 21 años de edad[30] y padece el Síndrome de Peutz – Jegehrs (SPJ) -que consiste en la aparición de pólipos intestinales- desde los 13 años[31], está afiliado a Coomeva Medicina Prepagada S.A. desde el 1 de agosto de 1998[32].

En tal sentido, la solicitud de amparo constitucional incoada por el Sr. Hoyos Giraldo obedece a la negativa de Coomeva Medicina Prepagada S.A. frente a su solicitud de autorización del examen médico denominado Enteroscopia. Al respecto, el actor indicó que de acuerdo con lo informado por su médico tratante adscrito a esa Entidad, la práctica del examen médico referido permitirá determinar la existencia de todos los pólipos en su intestino delgado a fin de llevar a cabo su eliminación definitiva y evitar nuevas intervenciones quirúrgicas.

Entonces, en primer lugar, si se tiene que la no realización de dicho examen implica que el actor deberá someterse a nuevas intervenciones quirúrgicas, situación que en todo caso conllevaría al deterioro progresivo de su estado de salud con fundamento en la dilación injustificada de un adecuado tratamiento médico para su enfermedad, esta Sala concluye que en el presente caso la acción de tutela es el mecanismo judicial idóneo y eficaz para decidir la solicitud de amparo interpuesta, toda vez que a diferencia de los medios ordinarios de defensa judicial, dado su procedimiento sumario, esta acción permite otorgar de manera inmediata la protección constitucional requerida por el actor, ante la necesidad del examen médico ordenado por su médico tratante.

En segundo lugar, esta Sala encuentra que de acuerdo con la copia del formato del contrato de medicina prepagada suscrito entre el actor y Coomeva Medicina Prepagada S.A. -el cual obra en el expediente de tutela en los folios 22 a 30 del cuaderno 2-, el Síndrome que padece el actor y el examen médico ordenado por su médico tratante adscrito a esa empresa, no se encuentran específicamente excluidos del contrato en comento.

En efecto, aunque la cláusula sexta del contrato de medicina prepagada referido señala que se encuentran excluidos de su cobertura las “enfermedades congénitas, genéticas, hereditarias y sus complicaciones, declaradas o no, conocidas o no por el usuario, así como sus consecuencias”  y los “Estudios diagnósticos y/o tratamientos para malformaciones genéticas, los estudios genéticos, inmunológicos, amniocentesis y cordoncentesis.”, a juicio de esta Sala, con fundamento en lo sostenido en los enunciados normativos de esta decisión, y para efectos de la protección constitucional invocada, dicha cláusula no es oponible al actor porque:  

(i) Como se indicó anteriormente, las preexistencias médicas alegadas por la empresa, que no han sido expresa y específicamente excluidas del contrato de medicina prepagada, no constituyen una razón válida a la luz de la Constitución y la ley para negar la prestación de los servicios de salud requeridos, o la continuidad en los tratamientos médicos en curso;

(ii) Si se tiene que durante la ejecución del contrato de medicina prepagada la empresa no puede modificar unilateralmente las condiciones para el cumplimiento del mismo, y que por tanto, la entidad no puede validamente negar la atención médica requerida por un usuario con base en dictámenes médicos mediante los cuales se haya establecido que un padecimiento de salud tuvo origen, se gestó, maduró o desarrolló antes de la celebración del contrato, no es de recibo el argumento de Coomeva Medicina Prepagada S.A. según el cual, dado que el Síndrome que padece el actor “no es detectable sino hasta que aparezcan los síntomas y los trastornos que aquejan a la persona”, en virtud de su origen genético, dicha enfermedad “se entiende” excluida del contrato de servicios en aplicación de su cláusula sexta.

(iii) La citada cláusula, dado que constituye una exclusión genérica de todas las enfermedades congénitas, genéticas, hereditarias, y los estudios para su diagnóstico, sin especificar expresamente cuáles en relación con el Sr. Hoyos Giraldo, no sólo viola la igualdad contractual de las partes en perjuicio del actor, sino que también constituye una amenaza a sus derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida digna y a la integridad personal. En este punto, esta Sala debe reiterar que los contratos de medicina prepagada que contengan exclusiones genéricas que exceptúen de manera general ciertas enfermedades o la prestación de determinados servicios de salud, de ninguna manera, para efectos de la protección constitucional, son oponibles al usuario.

(iv) El examen médico ordenado al actor como parte del tratamiento de su enfermedad, fue ordenado por su médico tratante adscrito a Coomeva Medicina Prepagada S.A. Aquí es preciso señalar que durante el trámite de la presente acción, esa Entidad no indicó que el médico en cuestión no se encuentra adscrito a ella. Igualmente, es pertinente advertir que de acuerdo con lo indicado en el escrito de contestación de la acción, Coomeva Medicina Prepagada S.A. no negó la autorización y práctica del examen médico requerido por el actor con fundamento en que éste no hubiera sido ordenado por el médico tratante adscrito a esa empresa, sino en su exclusión del contrato suscrito con el Sr. Hoyos Giraldo.

(v) De conformidad con lo indicado en la historia clínica del Sr. Hoyos Giraldo, por más de nueve años éste ha recibido por parte de Coomeva Medicina Prepagada S.A. el tratamiento médico que ha requerido como consecuencia de su padecimiento de salud. En este orden de ideas, es preciso anotar que durante el trámite de la acción de tutela interpuesta, la Entidad accionada no controvirtió dicha prueba, así como tampoco manifestó que el tratamiento médico referido haya culminado. Por tanto, en aplicación de la jurisprudencia constitucional expuesta en las consideraciones generales de esta sentencia con relación al derecho a la continuidad en la prestación de los servicios de salud, el Sr. Hoyos Giraldo tiene derecho a obtener de Coomeva Medicina Prepagada S.A. la prestación de los servicios médicos que requiera con ocasión de su enfermedad, de manera continua, permanente y oportuna, hasta tanto culmine el tratamiento médico al cual se encuentra sometido.

5.4 En virtud de lo expuesto, con fundamento en que el presente caso reúne los requisitos jurisprudenciales indicados en las consideraciones generales de esta Sentencia para garantizar la protección de los derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida digna y a la integridad personal, en los casos en que existe interrupción en el suministro de un tratamiento médico en el marco de un contrato de medicina prepagada con fundamento en la exclusión de supuestas preexistencias médicas del mismo, esta Corporación concederá el amparo invocado.

En consecuencia, la Corte ordenará a Coomeva Medicina Prepagada S.A. garantizar la continuidad de los servicios médicos requeridos por el accionante como consecuencia del Síndrome que padece. Para el cumplimiento de esta orden, en primer lugar, la Corte dispondrá que dentro del término de las 48 horas siguientes a la notificación de esta Sentencia, y según el criterio del médico tratante, Coomeva Medicina Prepagada S.A. practique al Sr. Santiago Hoyos Giraldo el examen médico denominado Enteroscopia. En segundo lugar, ordenará a esa Entidad que se abstenga de considerar el Síndrome de Peutz – Jegehrs (SPJ), así como el tratamiento médico que se derive de este padecimiento, como preexistencias excluidas del contrato de prestación de servicios de salud celebrado con el accionante, pues quedó demostrado que no se encuentran expresa y específicamente exceptuadas del mismo.