Sentencia T-430/15

La acción de tutela va encaminada a que se le autorice la realización de la cirugía ordenada por el médico tratante consistente en la resección de tumor nervioso en el pie derecho, la cual está excluida del cubrimiento de la póliza, debido a que, al momento de suscribir la misma el señor Quintero presentaba “un cuadro clínico con 18 meses de evolución” de acuerdo a la historia clínica aportada y que data del 10 de septiembre de 2013, y según las condiciones generales del contrato, específicamente en el capítulo III se establecen las exclusiones, entre las cual están comprendidas “las enfermedades preexistentes conocidas y/o diagnosticadas, tratadas o no tratadas anteriores a la iniciación del amparo”^[12].

De lo anterior se evidencia que el padecimiento del actor lleva aproximadamente 18 meses de evolución, lo que evidencia que comenzó antes del inicio de la vigencia de la póliza y ésta solo cubre riesgos futuros e inciertos. De esta manera, el contrato de seguro reproduce el artículo 1054 del Código de Comercio, el cual versa sobre la incertidumbre del riesgo, lo que implica que la enfermedad se tiene que generar durante la vigencia de la póliza para que sea cubierta.

A su vez, expresó que la póliza de salud es un plan adicional, el cual es un servicio privado de interés público donde la prestación está a cargo de entidades privadas que son inspeccionadas y vigiladas por el Estado. Lo anterior videncia que la relación derivada de la suscripción del contrato de salud está regulada por un catálogo en el que se desarrollan una serie de condiciones, limitaciones, exclusiones y prerrogativas las cuales deben ser atendidas por el juez al momento de emitir un pronunciamiento.

Las condiciones del contrato de salud son pactadas de manera concertada entre las partes, lo que implica que son obligatorias y en virtud de dicha autonomía, las partes limitan ciertos riesgos, ya sea para excluir, concretar o precisar determinados eventos, situación diferente a la sucedida con el plan obligatorio de salud donde las entidades que asumen la prestación de dicho servicio no pueden pactar con el usuario tales limitaciones.

Debido a lo anterior, solicitó que la pretensión del actor sea negada, puesto que la entidad que representa no es una EPS y además porque está demostrado que el padecimiento del actor tenía una evolución de 18 meses antes de suscribir la póliza, razón por la cual se encuentra excluida de la cobertura del seguro.