Sentencia T-430/15

En cuanto a lo pretendido a través de la tutela, aseguró que cirugía de resección de tumor nervioso en el pie derecho está excluida del cubrimiento de la póliza, debido a que, al momento de suscribir la misma el señor Quintero presentaba “un cuadro clínico con 18 meses de evolución” de acuerdo a la historia clínica aportada y que data del 10 de septiembre de 2013, y según las condiciones generales del contrato, específicamente en el capítulo III se establecen las exclusiones, entre las cual están comprendidas “las enfermedades preexistentes conocidas y/o diagnosticadas, tratadas o no tratadas anteriores a la iniciación del amparo”^[40].

De lo anterior, se evidencia que el padecimiento del actor lleva aproximadamente 18 meses de evolución, lo que implica que comenzó antes del inicio de la vigencia de la póliza y ésta solo cubre riesgos futuros e inciertos. De esta manera, el contrato de seguro reproduce el artículo 1054 del Código de Comercio, el cual versa sobre la incertidumbre del riesgo, lo que implica que la enfermedad se tiene que generar durante la vigencia de la póliza para que sea cubierta. En consecuencia, le solicitó al juez constitucional negar la acción de tutela.

6.3. Acorde con la jurisprudencia de esta Corporación, la Sala encuentra que las empresas que prestan servicios de medicina prepagada deben realizarle exámenes médicos a las personas que desean ser afiliadas, a fin de establecer las dolencias que aquejan a los futuros usuarios y de establecer con suma precisión las preexistencias, las cuales serán excluidas de manera expresa dentro del contrato, esto le permite al futuro usuario decidir sobre la conveniencia  de suscribir el contrato o no.

En el presente caso, el actor manifiesta que la compañía aseguradora le realizó diferentes exámenes médicos a fin de determinar las patologías que no cubriría, sin embargo, en las clausulas específicas sobre exclusión de tratamientos solo fue contemplada la enfermedad “hiperlipidemia mixta”. Es así, que Allianz se ve en la obligación de acudir a las clausulas generales del contrato para alegar la preexistencia y a lo manifestado en la historia clínica en donde dice que el paciente presenta un cuadro clínico con 18 meses de evolución^[41], lo anterior le permite a la Sala inferir que de ser este el término de la evolución de la enfermedad no hay razón para que no hubiese quedado estipulado de manera expresa como preexistencia.