SOLICITUD DE EJERCICIO DE LA FACULTAD DE INVESTIGACIÓN 1/2009. MINISTRO SERGIO A. VALLS HERNÁNDEZ.

"• No obstante, por las condiciones observadas durante el recorrido, se puede inferir que había señalización, y que dichas señales dirigían el flujo de evacuación hacia tres salidas de emergencia, dos de ellas estaban bloqueadas con muebles de oficina, y la tercera se encontraba en la zona de cocina, ubicación que según los procedimientos de evacuación no resulta recomendable para una salida de emergencia, y que, dado el ambiente de oscuridad y humo tóxico a alta temperatura, resultaban totalmente insuficientes. También se pudo constatar la existencia de una cuarta puerta en el área de juegos, que podría haber sido utilizada como salida de emergencia, sin embargo, la señalización no dirigía hacia ella. Adicionalmente, según lo estipula la Norma Oficial Mexicana NOM-002-STPS-1993, relativa a las condiciones de seguridad para la prevención y protección contra incendios, se infiere que las puertas de las salidas de emergencia existentes en la guardería no cumplían con los parámetros de seguridad establecidos, ya que la norma de referencia indica que las puertas de las salidas normales de la ruta de evacuación y de las salidas de emergencia deben: abrirse en el sentido de la salida, contar con un mecanismo que las cierre y otro que permita abrirlas desde adentro mediante una operación simple de empuje; estar libres de obstáculos, candados, picaportes o de cerraduras con seguros puestos durante las horas laborales; ser de materiales resistentes al fuego y capaces de impedir el paso del humo entre áreas de trabajo.

"• El Reglamento de Protección Civil del Municipio de Hermosillo, establece que: ‘... las puertas de emergencia de los establecimientos deberán abrirse todo el tiempo hacia el exterior a ciento ochenta grados, y en los establecimientos cuya capacidad sea superior de cien personas, su claro de salida deberá ser de 1.80 metros ...’, por otra parte, señala que: ‘... las estructuras de fierro o acero que se empleen en los establecimientos, como salidas de emergencia, deberán de estar recubiertas con materiales aislantes al calor, con un espesor de un mínimo de seis milímetros ...’

"• Otra función observada era la del equipo de seguridad, durante el recorrido se constató la existencia de cuatro extintores disponibles, de los cuales se confirmó que sólo uno fue disparado. Lo anterior pudo deberse a cualquiera de las tres siguientes causas: 1. Que los extintores se encontraban inmanejables debido a que se calentaron excesivamente con el poliuretano derretido que caía del techo, 2. A que no había fuego evidente, y 3. Que el personal no contaba con la capacidad o experiencia para el manejo de los mismos.

"• La evacuación no estaba calculada ya que la mayoría de la población expuesta requeriría de apoyo en virtud de ser infantes y no poderse evacuar por sus propios medios sin ayuda de un adulto. En este sentido la relación de 8 a 10 infantes por cada adulto supone la imposibilidad material de realizar una evacuación de manera eficiente, lo que hace inferir que no se habían contemplado ejercicios de simulacro en escenarios de emergencia mayor.

"• En materia de amenazas en el exterior de la guardería, es posible observar que había principalmente tres: una estación de servicio de gasolina; una llantera de la marca ‘**********’; y una bodega utilizada por el Gobierno del Estado de Sonora, que almacenaba grandes cantidades de papel con el carácter de ‘archivo muerto’, misma en la que durante el recorrido no fue posible identificar señales visibles del sistema de alertamiento o respuesta contra incendio.

"XVII. Es importante resaltar, que se observa evidente que el riesgo existente en la guardería se fue elevando de manera paulatina, resultado de una cadena concomitante de errores en el tiempo, hasta que se presentó la conflagración que nos ocupa, lo anterior obedeció a que las amenazas externas fueron apareciendo de manera sucesiva. Cuando se instala la guardería, en la parte de la nave industrial adaptada para su operación, el riesgo fue considerado para que las medidas aplicadas en el inmueble mitigaran el mismo hasta alcanzar niveles aceptables. Sin embargo, a la postre, se coloca una nueva amenaza exterior, consistente en una ‘llantera’, donde se manejan elementos combustibles, modificando de nuevo la vulnerabilidad de la guardería, quien mantuvo su nivel de respuesta y, por tanto, el riesgo se incrementó. Posteriormente se instala a 50 metros de distancia una estación de servicio de gasolinería, sin actualizarse ni modificarse las medidas de respuesta en el inmueble, aumentando de nuevo la vulnerabilidad y por lo tanto incrementando más aún su nivel de riesgo. Finalmente, en la tercera porción de la nave industrial se instala una bodega en donde se acumula -de tracto sucesivo- archivo de papel, material combustible que incrementó la amenaza de manera paulatina, aumentando consecuentemente la vulnerabilidad del inmueble al disminuir la capacidad de respuesta en la guardería, incrementando exponencialmente el riesgo.

"XVIII. De lo anterior se concluye que el crecimiento de tracto sucesivo del riesgo en la guardería por la aparición de amenazas en el exterior, provocó que su capacidad de respuesta -la cual no se modificó de la misma manera que lo hicieron las amenazas exteriores- fuera insuficiente para un caso de emergencia mayor. En esencia la capacidad de responder desde el interior de la guardería era inversamente proporcional a la amenaza, haciendo que el riesgo se haya disparado de manera exponencial.

"XIX. El aumento exponencial del riesgo en la guardería siniestrada se derivó de una serie de circunstancias multifactoriales que derivan en actos de acción y de omisión por parte de varios involucrados:

"• Las diferentes administraciones de los Gobiernos Estatal y Municipal en esa entidad, permiten el crecimiento exponencial del riesgo en torno de la guardería:

"Al admitir o tolerar el funcionamiento de actividades mercantiles de riesgo como la llantera que acumula productos inflamables, el expendio de hidrocarburos de la estación de servicio dentro del perímetro de riesgo exterior de la guardería, el almacenamiento y acumulación de papel en la bodega aledaña a la guardería, de acuerdo a las facultades que las leyes y reglamentos locales les atribuyen de conformidad con lo que quedó descrito en los considerandos XI, XII, XIII, XIV y XV de la presente opinión técnica.

"• Las distintas administraciones de los sistemas de protección civil estatal y municipal, en el paso del tiempo permiten un crecimiento del riesgo en la guardería:

"Al omitir o realizar sin eficacia su atribución de supervisión, ya que no identificaron la evolución de las condiciones del riesgo derivado de la aparición de amenazas externas, y permitir o tolerar el hacinamiento de material combustible en la bodega aledaña a la guardería, en un claro detrimento de su vulnerabilidad, provocando un riesgo excesivo, superior a la capacidad de respuesta de la misma, de acuerdo a las facultades que las leyes y reglamentos locales les atribuyen de conformidad con lo que quedó descrito en los considerandos XI, XII, XIII, XIV y XV de la presente opinión técnica.