FACULTAD DE INVESTIGACIÓN 1/2009. MINISTRO SERGIO A. VALLS HERNÁNDEZ.

- El veintiséis de septiembre de mil novecientos ochenta y cuatro, el Consejo Técnico del Instituto Mexicano del Seguro Social aprobó el Acuerdo Número 2292/84, en el cual se consignó la creación de las guarderías con esquemas de participación comunitaria, en atención a los beneficios que han obtenido los hijos de las trabajadoras (foja 166, tomo I, del cuadernillo formado con motivo de las notificaciones, certificaciones, comparecencias y manifestaciones relativas al informe preliminar rendido por la Comisión Investigadora en la solicitud de facultad de investigación 1/2009).

- En cuatro de septiembre de mil novecientos noventa y cinco, por Acuerdo 17.1, la entonces Comisión Ejecutiva para la Reorganización Administrativa del Instituto Mexicano del Seguro Social, aprobó el Esquema Vecinal Comunitario de Guarderías Infantiles, presentado por la Coordinación de Guarderías de la Dirección de Prestaciones Económicas y Sociales (foja 178, tomo I, del cuadernillo formado con motivo de las notificaciones, certificaciones, comparecencias y manifestaciones relativas al informe preliminar rendido por la Comisión Investigadora en la solicitud de facultad de investigación 1/2009).

- El treinta de junio de mil novecientos noventa y siete, fue publicado en el Diario Oficial de la Federación el Reglamento para la Prestación de los Servicios de Guardería.

- Como se advierte del oficio FSLG/4614799, del director general de Desarrollo Urbano y Obras Públicas del Ayuntamiento de Hermosillo, Sonora, el diecinueve de marzo de mil novecientos noventa y nueve, fue autorizada la licencia de uso de suelo para el funcionamiento de una llantera, misma que se ubicó en un predio aledaño al inmueble en el que posteriormente se instaló la guardería (foja 293, tomo II del expediente 1/2009-00 de la Comisión Investigadora).

- En el mes de mayo de mil novecientos noventa y nueve, la Coordinación de Guarderías de la Dirección de Prestaciones Económicas y Sociales del Instituto Mexicano del Seguro Social emitió las Bases para la Subrogación de Servicios de Guardería del Esquema Vecinal Comunitario (fojas 479 a 539, tomo I, del cuadernillo formado con motivo de las notificaciones, certificaciones, comparecencias y manifestaciones relativas al informe preliminar rendido por la Comisión Investigadora en la solicitud de facultad de investigación 1/2009).

- El veintisiete de marzo de dos mil uno, se formuló la solicitud para la instalación de **********, bajo el esquema vecinal comunitario y con capacidad para ciento setenta menores (página 76 del archivo electrónico denominado: anexo 3.1.1, visible en el CD-Rom, que contiene la versión digital de anexos).

- El seis de junio de dos mil uno, el jefe de Prestaciones Económicas y Sociales del Instituto Mexicano del Seguro Social informó que el proyecto propuesto para la instalación de la guardería había sido aprobado (página 92 del archivo electrónico denominado: anexo 3.1.1, visible en el CD-Rom, que contiene la versión digital de anexos).

- El plano arquitectónico que fue presentado como requisito para instalar la guardería fue firmado por **********, jefa del Departamento de Guarderías; **********, coordinador de Proyectos del Instituto Mexicano del Seguro Social y otra ilegible sin nombre; sin que obre acta de visita al inmueble (páginas 98 a 108 del archivo electrónico denominado: anexo 3.1.1, visible en el CD-Rom, que contiene la versión digital de anexos).

- El seis de agosto de dos mil uno, el delegado del Instituto Mexicano del Seguro Social en Sonora envió a la Coordinación de Guarderías, la certificación para el inicio de operaciones de la Guardería Vecinal ********** (página 92 del archivo electrónico denominado: anexo 3.1.1, visible en el CD-Rom, que contiene la versión digital de anexos).

También remitió el Convenio de Subrogación de Servicios de Guardería con vigencia de cinco años para el subrogado y del seis de agosto al treinta y uno de diciembre de dos mil uno para el Instituto Mexicano del Seguro Social, el cual era susceptible de prórroga por periodos anuales por un espacio de cinco años (páginas 143 a 155 del archivo electrónico denominado: anexo 3.1.1, visible en el CD-Rom, que contiene la versión digital de anexos).

- El dos de enero de dos mil dos, el delegado del Instituto Mexicano del Seguro Social en Sonora celebró convenio modificatorio para prorrogar el contrato del uno de enero al once de marzo de dos mil dos, esto es, por setenta días (páginas 157 a 159 del archivo electrónico denominado: anexo 3.1.1, visible en el CD-Rom, que contiene la versión digital de anexos).

- En cuatro de enero de dos mil dos, el director general de Desarrollo Urbano y Obras Públicas del Municipio de Hermosillo emitió el dictamen de uso de suelo favorable para el funcionamiento de una estación de servicio de gasolina (fojas 328 y 329 del tomo II del expediente 1/2009-00 de la Comisión Investigadora).

Como consecuencia de lo anterior, el veintiuno de mayo de dos mil dos, se otorgó la licencia de uso de suelo antes referida (fojas 331 y 332, tomo II del expediente 1/2009-00 de la Comisión Investigadora).

- El catorce de febrero de dos mil dos, el Gobierno del Estado de Sonora arrendó la bodega contigua a **********, misma que tenía ocho metros de altura y superficie de mil doscientos treinta metros cuadrados, sin que obre en autos la correspondiente licencia de uso de suelo (fojas 110 a 112, tomo IV del expediente 1/2009-00 de la Comisión Investigadora).

- Nuevamente, el doce de marzo de dos mil dos se prorrogó el contrato de **********, lo cual fue del doce de marzo al treinta y uno de diciembre de dos mil dos (páginas 157 a 159 del archivo electrónico denominado: anexo 3.1.1, visible en el CD-ROM, que contiene la versión digital de anexos).

- El trece de noviembre de dos mil dos, el Consejo Técnico del Instituto Mexicano del Seguro Social emitió el Acuerdo 602/2002 en el cual autorizó la implementación de las variantes denominadas "simplificado" e "intermedio" para la contratación de los servicios de guardería dentro del esquema vecinal comunitario (fojas 230 y 231, tomo I, del cuadernillo formado con motivo de las notificaciones, certificaciones, comparecencias y manifestaciones relativas al informe preliminar rendido por la Comisión Investigadora en la solicitud de facultad de investigación 1/2009).

- El diecisiete de diciembre de dos mil dos, comenzó el funcionamiento de la gasolinera en las proximidades de la guardería (a cuarenta y tres metros), momento en el que se respetó la normatividad vigente en esa fecha, pues se prohibía su instalación a menos de quince metros de escuelas siendo que en la actualidad la normatividad establece un mínimo de cincuenta metros (fojas 126 y 127, tomo VII del expediente 1/2009-00 de la Comisión Investigadora).

- El dieciocho de diciembre de dos mil dos, el Comité Institucional de Adquisiciones y Arrendamientos del Instituto Mexicano del Seguro Social dictaminó que era procedente que la Coordinación de Guarderías, bajo su responsabilidad y a través de las delegaciones, diera inicio al procedimiento de adjudicación directa de guarderías a nivel nacional (páginas 264 a 272 del archivo electrónico denominado: anexo 3.1.1, visible en el CD-ROM, que contiene la versión digital de anexos).

- El uno de enero de dos mil tres, se prorrogó nuevamente el contrato de prestación de servicios de **********, con vigencia del uno de enero al treinta y uno de diciembre de dos mil tres (páginas 309 a 325 del archivo electrónico denominado: anexo 3.1.1, visible en el CD-ROM, que contiene la versión digital de anexos).

- El veintitrés de abril de dos mil tres, el Consejo Técnico del Instituto Mexicano del Seguro Social emitió el Acuerdo 159/2003, en el que se modificó la disposición que autorizaba a los delegados estatales celebrar los contratos multianuales y estableció que correspondía al director general del Instituto Mexicano del Seguro Social tal suscripción (página 262 del archivo electrónico denominado: anexo 3.1.1, visible en el CD-ROM sin identificación, que contiene la versión digital de anexos).

- El veintisiete de agosto de dos mil tres, el Consejo Técnico del Instituto Mexicano del Seguro Social emitió el Acuerdo 298/2003, en el cual se autorizó la operación del esquema vecinal comunitario bajo una sola modalidad, la cual estaría conformada con la cuota de la variante "intermedio" y con los requisitos y vigencia de tres años, tal como la variante "simplificado" (fojas 232 y 233, tomo I, del cuadernillo formado con motivo de las notificaciones, certificaciones, comparecencias y manifestaciones relativas al informe preliminar rendido por la Comisión Investigadora en la solicitud de facultad de investigación 1/2009).

- El treinta y uno de octubre de dos mil tres, **********, director general del Instituto Mexicano del Seguro Social, celebró un nuevo contrato con **********, con vigencia del uno de noviembre de dos mil tres al treinta y uno de octubre de dos mil seis (páginas 501 a 512 del archivo electrónico denominado: anexo 3.1.1, visible en el CD-ROM, que contiene la versión digital de anexos).

- El cuatro de noviembre de dos mil tres, por conducto del apoderado legal del Instituto Mexicano del Seguro Social, se dio por terminado en forma anticipada el contrato de uno de enero de dos mil tres, celebrado entre dicho instituto y **********, ello con la finalidad de celebrar contratos multianuales (páginas 330 a 333 del archivo electrónico denominado: anexo 3.1.1, visible en el CD-ROM, que contiene la versión digital de anexos).

- El veinticuatro de noviembre de dos mil tres, la jefa de la División de Expansión del Sistema del Instituto Mexicano del Seguro Social, ********** reportó a la titular de la Coordinación de Guarderías de dicho instituto, el cambio de esquema con ampliación de capacidad instalada de ********** para ciento noventa y seis menores (páginas 129 y 130 del archivo electrónico denominado: anexo 3.3.1, visible en el CD-ROM identificado como Exp. ABC con OCR, que contiene la versión digital de anexos).

- El Instituto Mexicano del Seguro Social, con fecha veinticinco de febrero de dos mil cuatro, emitió la Norma que Establece las Disposiciones para la Operación del Servicio de Guarderías (páginas 531 a 542 del archivo electrónico denominado: anexo 3.1.1, visible en el CD-Rom, que contiene la versión digital de anexos).

- El jefe de Prestaciones Económicas y Sociales, con fecha veintisiete de abril de dos mil cuatro, solicitó a ********** su plano arquitectónico, sin que en autos se advierta que se haya dado cumplimiento a la solicitud (página 521 del archivo electrónico denominado: anexo 3.1.1, visible en el CD-Rom, que contiene la versión digital de anexos).

- En el Diario Oficial de la Federación, el veintinueve de abril de dos mil cinco, se publicó la reforma al artículo 237 A de la Ley del Seguro Social, relativa a la subrogación de guarderías para los hijos de trabajadores del campo.

- El trece de junio de dos mil cinco, el Consejo Técnico del Instituto Mexicano del Seguro Social emitió el acuerdo 243/2005, que contiene las reglas de carácter general para la subrogación de servicios de guardería en el campo con patrones y organizaciones de trabajadores eventuales del campo (Disposición visible en la página electrónica del Instituto Mexicano del Seguro Social: http://www.imss.gob.mx/acuerdos/Texto Acuerdo.asp?id_acuerdo=3368).

- El ocho de julio de dos mil cinco, el prestador de servicios independiente arquitecto **********, practicó visita de inspección por parte de la Coordinadora Zonal (páginas 598 y 599 del archivo electrónico denominado: anexo 3.1.1, visible en el CD-Rom, que contiene la versión digital de anexos).

- Con fecha veintiséis de julio de dos mil cinco, el jefe de Prestaciones Económicas y Sociales del Instituto Mexicano del Seguro Social emitió oficio 279001300/23180, en el que informa a ********** de las situaciones encontradas en la visita realizada por la Coordinadora Zonal y el arquitecto ********** en la inspección que realizó el ocho de julio de dos mil cinco, de la siguiente forma:

• Puerta de acceso principal. Se requiere instalar puerta de dos metros de ancho libre y dos metros con diez centímetros de altura mínima, tipo abatible en doble.

• Puertas de emergencia. Instalar puertas de seguridad con barra de empuje abatible hacia el exterior de al menos un metro de ancho en las salas de lactantes C y en el patio de juegos.

• Plafones. Se deberán sustituir los plafones existentes en salas de usos múltiples a maternales con material no combustible, debido a que actualmente tiene instalado un plafón de base de lona plástica tipo carga y es un material altamente combustible.

• Aislamientos. El techo del inmueble carece aparentemente de material aislante, por lo que se le solicita aislar y así proporcionar un clima confortable a los menores en la unidad.

• Equipo de acondicionamiento de aire. El inmueble cuenta con una máquina de aire acondicionado instalada sobre el muro de calle ********** y red de ductos, sin embargo, los mismos no están en operación, por lo que solicita reparar o sustituir el equipo, toda vez que las condiciones de confort de la sala de usos múltiples no son aceptables.

• Patio de juegos. Sugiere instalar malla sombra al ochenta por ciento sobre la estructura de la techumbre del patio exterior, debido al clima caluroso de la región.

• Requiere el plano arquitectónico amueblado y debidamente acotado, indicando las áreas interiores en metros cuadrados.

• Solicitó se le enviara la actualización del dictamen aprobatorio del departamento de bomberos, pues de los archivos se advierte que concluyó la vigencia del anterior el veinticinco de julio de dos mil cinco.

Se precisó que el plazo para dar solución a los puntos antes referidos no podría exceder de treinta días naturales a partir de la fecha de la notificación correspondiente; sin embargo, en el expediente no existe constancia alguna del desahogo de tales requerimientos (páginas 676 y 677 del archivo electrónico denominado: anexo 3.1.1, visible en el CD-ROM, que contiene la versión digital de anexos).

- En el Acuerdo 127/2006, del Consejo Técnico, de fecha veintinueve de marzo de dos mil seis, se autorizó al director general del Instituto Mexicano del Seguro Social la suscripción de los contratos multianuales para la prestación del servicio de guardería a través de los esquemas vecinal comunitario y guardería integradora, con vigencia de tres años, además, se instruyó a la Dirección de Prestaciones Económicas y Sociales para que llevara a cabo el procedimiento de adjudicación (foja 234, tomo I, del cuadernillo formado con motivo de las notificaciones, certificaciones, comparecencias y manifestaciones relativas al informe preliminar rendido por la Comisión Investigadora en la solicitud de facultad de investigación 1/2009).

- El cinco de septiembre de dos mil seis, el representante legal del Instituto Mexicano del Seguro Social, **********, celebró convenio modificatorio con **********, respecto del contrato de treinta y uno de octubre de dos mil tres, para prorrogar su vigencia hasta el treinta y uno de diciembre de ese mismo año (páginas 662 a 667 del archivo electrónico denominado: anexo 3.1.1, visible en el CD-ROM, que contiene la versión digital de anexos).

- El veinticinco y veintiséis de octubre de dos mil seis, en el informe de supervisión de la operación de guarderías en el rubro, emitido por la coordinadora zonal, se asentó textualmente: "Infraestructura del inmueble, existencia de espacios y áreas establecidas." ... Se realizaron modificaciones al inmueble pero no se pudo revisar el plano actualizado (páginas 662 a 667 del archivo electrónico denominado: anexo 3.1.1, visible en el CD-ROM, que contiene la versión digital de anexos).

- El uno de diciembre de dos mil seis fue nombrado como director general del Instituto Mexicano del Seguro Social **********, cargo que desempeñó hasta el tres de marzo de dos mil nueve, es decir, tres meses antes del incendio ocurrido el cinco de junio de dos mil nueve (fojas 2595 y 2596, tomo III, del cuadernillo formado con motivo de las notificaciones, certificaciones, comparecencias y manifestaciones relativas al informe preliminar rendido por la Comisión Investigadora en la solicitud de facultad de investigación 1/2009).

- El once de diciembre de dos mil seis, el delegado del Instituto Mexicano del Seguro Social, ********** y el jefe delegacional de Prestaciones Económicas y Sociales, **********, certificaron que el expediente de ********** se encontraba completo y actualizado (fojas 2402 y 2403, tomo II, del cuadernillo formado con motivo de las notificaciones, certificaciones, comparecencias y manifestaciones relativas al informe preliminar rendido por la Comisión Investigadora en la solicitud de facultad de investigación 1/2009).

- El director general del Instituto Mexicano del Seguro Social, con fecha veintinueve de diciembre de dos mil seis, celebró un nuevo contrato con **********, cuya vigencia era del dos de enero de dos mil siete al treinta y uno de diciembre de dos mil nueve (fojas 2433 y 2446, tomo II, del cuadernillo formado con motivo de las notificaciones, certificaciones, comparecencias y manifestaciones relativas al informe preliminar rendido por la Comisión Investigadora en la solicitud de facultad de investigación 1/2009).

- El cinco de octubre de dos mil siete, se agregó al expediente de ********** el dictamen de seguridad contenido en el oficio DBT/576/07/01, del director de la Unidad de Protección Civil Municipal de Hermosillo, Sonora (páginas 285 y 286 del archivo electrónico denominado: 134-2009 X, visible en el CD-ROM, que contiene la versión digital de anexos).

- El Gobierno del Estado de Sonora, con fecha dos de enero de dos mil nueve, prorrogó el arrendamiento de la bodega contigua a la guardería, del uno de enero al treinta y uno de diciembre de dos mil nueve (fojas 658 a 662 del cuadernillo formado con motivo de las notificaciones, certificaciones, comparecencias y manifestaciones relativas al informe preliminar rendido por la Comisión Investigadora en la solicitud de facultad de investigación 1/2009).

- El cinco de junio de dos mil nueve ocurrió el siniestro cuya investigación se solicitó, lo cual sucedió conforme a los siguientes hechos:

El cinco de junio de dos mil nueve comenzó como cualquier otro día. Los padres de familia de la **********, financiada por el Instituto Mexicano del Seguro Social y administrada por particulares, llevaron a sus hijos por la mañana para ser cuidados mientras ellos acudían a sus centros de trabajo.

La guardería se ubicaba en la esquina de las calles **********, la cual era una bodega adaptada, que formaba parte de una nave industrial dividida en tres partes. La guardería ocupaba la sección poniente, mientras que las secciones central y oriente conformaban una unidad conocida como **********, la cual era arrendada por la Secretaría de Hacienda del Gobierno del Estado de Sonora para uso de la Dirección General de Recaudación. Al norte, la guardería colindaba con un taller mecánico dedicado a la venta y servicio de neumáticos, mientras que en la esquina de las calles **********, a cuarenta y tres metros del inmueble(1) operaba una gasolinera.

********** y la ********** compartían un muro de mampostería con el que se dividían ambas secciones de la nave industrial. Este muro tenía varios orificios, algunos hasta de veinte por veinte centímetros, probablemente remanentes de una antigua estructura que daba acceso a cables eléctricos entre ambas áreas. A lo largo del muro corría un cubrejunta metálico que funcionaba como canaleta para agua de lluvia.

Al interior de la guardería existían cuatro detectores de humo sonoros que no cumplían el requisito de estar conectados a un tablero con indicadores luminosos(2) y cuatro extinguidores. Había señales que dirigían el flujo de evacuación hacia tres salidas de emergencia, de las cuales dos estaban bloqueadas con muebles de oficina y una en el almacén, respecto a la cual era necesario atravesar la cocina para llegar. Había una cuarta puerta en el patio de juegos, misma que para accesar era necesario pasar una puerta intermedia que abría hacia el interior del inmueble, además de que la señalización no dirigía a ella. Las salidas de emergencia existentes no cumplían parámetros mínimos de seguridad, ya que ninguna tenía las dimensiones adecuadas ni abría mediante una operación simple de empuje, sino que contaban con mecanismos de cerradura.(3) Los salones del lado oriente, contiguos a la bodega, no contaban con iluminación natural ni ventilación.

Mientras los niños dormían la siesta, alrededor de las catorce cuarenta horas, se inició en la bodega contigua un incendio.(4) En la bodega se almacenaban cajas que contenían una gran cantidad de documentos cuyo peso estimado era de cinco toneladas, así como placas vehiculares y tres vehículos, en tres zonas de trabajo diferenciadas,(5) siendo el área de documentos la colindante con la guardería. Según el último contrato de arrendamiento, celebrado el dos de enero de dos mil nueve, la bodega medía mil trescientos metros cuadrados y era arrendada por la Secretaría de Hacienda desde dos mil dos, como bodega de resguardo de placas vehiculares.

El peritaje de ********** y **********(6) señala que el incendio se inició por el sobrecalentamiento del motor de un enfriador de aire por evaporación que produjo un corto circuito,(7) como consecuencia de una instalación eléctrica totalmente improvisada. Este aparato se encontraba en el área de almacenamiento de documentos, conectado a una extensión con tomacorrientes triple, que a su vez estaba conectada -mediante un empalme- a los alambres del aparato de luz fluorescente que se encontraba en el techo, los cuales no estaban forrados con material aislante. El aparato de luz fluorescente, por su parte, se alimentaba por cables colocados al descubierto a lo largo del cielo raso desde la caja de circuitos.(8)

Al momento de la ignición, el enfriador de aire se encontraba en funcionamiento y había estado en operación durante bastante tiempo y en condiciones de tensión deficiente. Las chispas producidas por el incendio del motor cayeron sobre los productos de papel combustible que estaban próximos al enfriador, los cuales comenzaron a arder. El calor y las llamas de los productos de papel causaron que se incendiara el aislamiento de espuma de poliuretano por aspersión -material en desuso por su alta toxicidad e inflamabilidad- aplicado por debajo de la plataforma del techo de lámina galvanizada en dos aguas.(9) Esto a su vez propagó el incendio por toda la sección, de manera que cayó material ardiente sobre los productos de papel en otros anaqueles, generándose un incendio intenso que forzó el egreso de calor y gases hacia la guardería, a través de los orificios o aperturas que existían en el muro que compartían.(10)

A medida que se intensificaba el incendio, se dañó la canaleta para agua de lluvia que corría sobre el muro medianero, pues no estaba fabricada con materiales resistentes al fuego, lo que permitió que las llamas y los gases calientes cruzaran por debajo hasta llegar a la plataforma del techo de las instalaciones de la guardería.(11)

Cuando el fuego alcanzó la guardería se produjo la ignición de la espuma de poliuretano por aspersión, aplicada como aislante a la estructura del techo, acumulándose el humo y el calor entre la techumbre y los páneles de cielo raso que cubrían las salas de clases, así como por encima de un toldo plástico tipo carpa de circo que cubría toda la parte central de la guardería, utilizada como salón de usos múltiples, sin que los detectores de humo se hubieran activado, pues estaban instalados por debajo del falso plafón.

De esta manera, el incendio progresó en condiciones de combustión súbita generalizada (flashover), con lo cual se vinieron abajo tanto las losetas del cielo raso de las salas, como el toldo plástico que había comenzado a arder -lo que fue descrito por los testigos como una lluvia de fuego-, de manera que en poco tiempo las instalaciones se llenaron de calor y de humo denso y tóxico.(12) Según el peritaje de **********, esta combustión producida en forma súbita y con gran producción de calor explicaría las explosiones que varios testigos afirmaron haber escuchado durante la emergencia.

En algún momento, el calor acumulado por encima del toldo era tan intenso que causó la falla de grandes pedazos de conductos de aire y cadenas metálicas de suspensión que sostenían la carpa, los cuales cayeron y provocaron el bloqueo de la vía de escape por el salón multiusos. Asimismo, durante el incendio, se produjo un apagón que causó una oscuridad casi total, acompañada por humo caliente y denso que se expandía rápidamente por todo el edificio.

Varias maestras se habían retirado de la guardería a las catorce horas con cuarenta y cinco minutos, al concluir su jornada de trabajo, mientras que otras estaban en su horario de descanso o comida. La investigación de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos concluye que había catorce maestras en el inmueble de una plantilla de treinta y ocho.(13)

Cuando algunas educadoras se percataron del humo que empezaba a invadir el establecimiento, dieron aviso a otras compañeras para que activaran la alarma manual de emergencias. Las que se encontraban en el área de descanso acudieron a sus respectivos salones para auxiliar a sus compañeras a evacuar a los niños.

Las maestras encargadas de los salones del lado oriente (maternales B1, B2, C1 y C2) -colindantes con la bodega-, intentaron despertar a los niños, logrando evacuar sólo a unos cuantos debido a la dificultad de cruzar el salón de usos múltiples y a la imposibilidad de regresar a los salones, para rescatar a más niños, por la densidad del humo y las altas temperaturas. Las educadoras de las salas del lado poniente (lactantes A, B y C), iniciaron la evacuación por la salida de emergencia ubicada en el salón de lactantes C y posteriormente por boquetes en la pared realizados durante las labores de auxilio. La evacuación de los niños que se encontraban en el salón de maternal A, se realizó principalmente a través de un boquete que los vecinos realizaron en la pared orientada hacia la calle **********.

En distintos momentos las maestras y la directora intentaron abrir la puerta de salida al patio, así como la del almacén, pero éstas abrían hacia adentro lo que dificultó su utilización, aunque finalmente algunas personas pudieron evacuar por esas puertas, al igual que por la puerta principal.

Como es evidente, todos estos factores superaron la capacidad de respuesta en el interior de la guardería. El número de infantes respecto a los adultos presentes resultaba desproporcionado para una respuesta eficaz -se calcula que había entre ocho o diez niños por cada adulto-,(14) además de que las maestras jamás habían realizado un simulacro a la hora en que los niños dormían, de manera que no estaban capacitadas para enfrentar una situación de la magnitud que se vivía en las condiciones adversas que imperaban.

Los primeros testigos del incendio fueron los trabajadores de la llantera contigua al inmueble, quienes realizaron el primer reporte a las catorce horas con cincuenta y cuatro minutos. Asimismo, el humo producido por el incendio alertó a los trabajadores de la gasolinera cercana, transeúntes, vecinos del lugar y padres de familia que acudían a recoger a sus hijos. Fueron ellos, auxiliados por policías municipales, quienes iniciaron las primeras labores de rescate. Cuando varios vecinos se percataron de los llamados de auxilio desde el interior de la guardería, retiraron un aire acondicionado y utilizaron picos para realizar un boquete en una de las paredes a fin de rescatar a varios niños. Asimismo, otros particulares abrieron tres boquetes en la pared del lado poniente, utilizando para ello una camioneta. La apertura de estos boquetes en la pared permitió la salida de una gran cantidad de humo, lo que mejoró la visibilidad y permitió continuar las labores de rescate, facilitando el ingreso de civiles, policías y, posteriormente, bomberos.(15)

De acuerdo con el reporte de llamadas del sistema de emergencias 066(16), a las quince horas con tres minutos, nueve minutos después de la primera llamada de auxilio, llegó la primera unidad tripulada por dos bomberos. Poco antes había llegado otro bombero en un vehículo particular.(17) Para ese entonces ya se había avanzado en el rescate de los menores que se encontraban en las salas del lado poniente. Un bombero pudo ingresar a los salones donde los niños seguían atrapados, mediante la utilización de un equipo de respiración autónoma y una cámara térmica. Otro bombero ingresó a otro de los salones más afectados y realizó la evacuación. Al interior de la guardería permanecían civiles y policías intentando realizar el salvamento.

Se calcula que los infantes fueron evacuados, en su totalidad, en un lapso de alrededor de treinta minutos.(18)

Al exterior, las autoridades intentaban contener a los civiles(19) que pretendían entrar al inmueble, mientras que las unidades de apoyo eran aún escasas. Había poco personal disponible para dar primeros auxilios a los niños que eran extraídos de la guardería. Muchos tuvieron que ser trasladados en camionetas de la policía estatal, patrullas, vehículos particulares y taxistas que pasaban por el lugar. La primera ambulancia de la Cruz Roja llegó al lugar a las quince horas con quince minutos(20) y sólo dieciséis ambulancias participaron en el traslado de lesionados.(21)

Los niños que no presentaban lesiones aparentes fueron llevados a un domicilio cercano que sirvió de albergue, donde fueron atendidos y resguardados hasta ser entregados a sus padres. Cuando los niños no eran localizados ahí, los familiares eran dirigidos al hospital ********** a donde la mayoría habían sido trasladados en un principio, por ser el más cercano; pero al llegar, fueron informados de que varios niños habían sido llevados a otros hospitales, donde la situación también rebasó la capacidad de respuesta.(22) No existe información registrada en los expedientes sobre la atención proporcionada en el sitio del incendio, ni para identificar el lugar y tipo de atención médica en un primer establecimiento.

La cronología de llamadas al 066 da cuenta de que ante la saturación de los hospitales algunos menores tuvieron que ser trasladados de un centro a otro.(23)

Los padres, auxiliados por familiares, amigos y compañeros de trabajo, hicieron un recorrido por los hospitales de la localidad,(24) en busca sus hijos, a veces en más de una ocasión.(25) Otros aguardaban a las afueras de la Procuraduría General de Justicia del Estado, en espera de poder entrar a identificar los cuerpos de los fallecidos. La mayoría de las familias pudieron encontrar a sus niños hasta muy entrada la madrugada, a pesar de que muchos pequeños habían sido identificados en las primeras horas posteriores al siniestro por las propias maestras de la guardería(26) y algunos mantenían su ropa con sus nombres etiquetados.(27)

Los testimonios de los padres(28) y los relatos de la prensa local, dan cuenta de la situación y la desesperación que se vivieron en los momentos posteriores a la tragedia. En los alrededores de los hospitales la vialidad se dificultaba, en las salas de espera la identificación se hacía mediante letreros que indicaban los grupos a los que pertenecían los niños o mediante la exhibición de sus zapatos. Cada hospital adoptó políticas distintas en cuanto a la identificación y localización de los menores,(29) así como sobre la información que se proporcionaba.

Según lo narrado en los testimonios respectivos, ninguna autoridad se coordinó con los responsables de las distintas instituciones médicas a fin de recopilar y procesar la información, pues lejos de que se implementara un mecanismo ágil para la sistematización de datos, las órdenes que recibió el personal de protección civil consistieron en enviar personal a recabar información a los hospitales, así como auxiliar a los padres a trasladarse de un lugar a otro en vehículos del Ayuntamiento.(30)

Que, incluso, en los días que siguieron a la tragedia la información que se proporcionaba no era clara. En conferencia de prensa de siete de junio de dos mil nueve, **********, director general del IMSS, informó que hasta ese momento había treinta y tres niños hospitalizados, mientras que el diez de junio siguiente aseguró primero, que once menores continuaban internados, posteriormente que eran treinta, de los cuales once estaban en Hermosillo, tres en Obregón, diez en Guadalajara y cuatro en Sacramento -lo que da un total de veintiocho- y, finalmente, que eran veintiséis los que permanecían hospitalizados.(31)

Por otro lado, desde que los medios de comunicación informaron sobre el incendio en la guardería, las autoridades del Ayuntamiento gestionaron la posibilidad de que algunos menores fueran trasladados al Hospital de Sacramento, California, en los Estados Unidos de América.

De los testimonios de los padres entrevistados(32) por la Comisión Investigadora, se advierte la percepción de que en el traslado de los menores por el Instituto Mexicano del Seguro Social, se hizo a los hospitales de Obregón y Guadalajara, a pesar de que los padres deseaban su transferencia a Sacramento.(33) En todo caso, de los testimonios concatenados entre sí, se puede concluir que esto obedeció a una decisión centralizada del IMSS, lo que tuvo como consecuencia que, al menos, en opinión de muchos padres, los niños no recibieran una atención médica oportuna.

Los pequeños que no habían presentado lesiones aparentes y que fueron inicialmente valorados por paramédicos y entregados a sus padres, o bien, revisados y dados de alta en los hospitales, días después presentaron cuadros de asfixia o accesos de tos, como consecuencia del daño pulmonar que sufrieron por la inhalación de gases tóxicos. Incluso, niños que habían sido recogidos de la guardería antes del incendio, presentaron estas secuelas.

Si bien en los días posteriores a la tragedia, tanto el hospital ********** como el IMSS contactaron a los familiares para indagar sobre problemas respiratorios de los menores sobrevivientes(34) en la etapa inmediatamente subsecuente a la tragedia, según refieren no se brindó información respecto a los lineamientos o planes a seguir para la atención.

Como consecuencia de estos hechos fallecieron cuarenta y nueve niñas y niños, de entre diez meses y cuatro años de edad: **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, **********, ********** y **********.

Asimismo, resultaron lesionados o expuestos a los gases tóxicos ciento cuatro niñas y niños,(35) respecto a quienes se omitirán sus nombres en este dictamen a fin de preservar su intimidad.

- Entre los días cinco y nueve de junio de dos mil nueve, personal de la Secretaría de Gobernación, peritos de la Procuraduría General del Estado de Sonora, de la Procuraduría General de la República, de la Comisión Nacional de Derechos Humanos y el agente del Ministerio Público Estatal que estaba a cargo de la indagatoria, de manera conjunta realizaron una inspección ocular de la zona del siniestro (páginas 19 y 68 del archivo electrónico denominado: 134-2009 y 53 a 61 del archivo electrónico II D, visibles en el CD-ROM identificado como Exp. ABC con OCR, que contiene la versión digital de anexos).