FACULTAD DE INVESTIGACIÓN 1/2009. MINISTRO SERGIO A. VALLS HERNÁNDEZ.

• El incendio se inició en la bodega contigua a la guardería, donde fueron hacinadas grandes cantidades de papel, el cual procedía de documentos de archivo muerto del Gobierno del Estado de Sonora, el cual hizo fuego una vez que encontró punto de ignición derivado de un corto circuito proveniente de un aparato de aire acondicionado.

• El papel en la bodega empezó a arder, por lo que calentó la pared que compartía con la guardería; el fuego continuó consumiendo el papel a gran velocidad y el humo producido a altas temperaturas comenzó a viajar por el techo de la guardería calentando el falso plafón y los recubrimientos térmicos de poliuretano, provocando que este material alcanzara su punto de ebullición y comenzara a derretirse, por lo que empezaron a caer en forma líquida, dejando espacio para que el humo a alta temperatura penetrara a la guardería en forma muy rápida.

• La respuesta en el interior de la guardería fue compleja dada la poca visibilidad provocada por el ambiente oscuro generado por el humo a alta temperatura y la lluvia del poliuretano derretido a alta temperatura que caía del techo sobre los ocupantes del inmueble.

• Durante el recorrido se observaron cuatro extintores, uno de los cuales se encontró en posición horizontal sin pasador de seguridad, por lo que presumiblemente fue disparado durante la respuesta; los otros 3 extintores estaban aún colocados en sus posiciones fijas sin rasgos aparentes de haber sido utilizados; infiriendo que esta situación se originó debido a que el poliuretano derretido al caer sobre ellos los calentó hasta hacerlos inmanejables a mano limpia.

• De acuerdo con la visita realizada se infiere que había señalización y que dichas señales dirigían el flujo de evacuación hacia tres salidas de emergencia, de las cuales dos estaban bloqueadas con muebles de oficina y la tercera se encontraba en la cocina, ubicación no recomendable para una salida de emergencia; dichas salidas no cumplían con los parámetros de seguridad establecidos y por la forma en que ocurrieron los hechos también se infiere que no se habían contemplado ejercicios de simulacro en escenarios de emergencia mayor.

• En materia de amenazas en el exterior de la guardería, se precisan principalmente tres: una estación de servicios de gasolina, una llantera de la marca "**********" y una bodega utilizada por el Gobierno del Estado de Sonora, en la que se almacenaban grandes cantidades de papel o de "archivo muerto"; observando que el riesgo existente en la guardería se fue elevando de manera paulatina como resultando de una cadena concomitante de errores en el tiempo.

• El aumento exponencial del riesgo en la guardería siniestrada se derivó de una serie de circunstancias multifactoriales, es decir, de actos y de omisiones por parte de varios involucrados, a saber, las diferentes administraciones de los Gobiernos Estatal y Municipal en el Estado de Sonora, al admitir o tolerar el funcionamiento de actividades mercantiles de riesgo como la llantera que acumulaba productos inflamables; el expendio de hidrocarburos de la estación de servicio dentro del perímetro de riesgo exterior de la guardería; y el almacenamiento y acumulación de papel en la bodega aledaña a la guardería.

• Las distintas administraciones de los sistemas de protección civil estatal y municipal, con el paso del tiempo permitieron el crecimiento del riesgo en la guardería, al omitir o realizar sin eficacia su atribución de supervisión, ya que no identificaron la evolución de las condiciones del riesgo derivado de la aparición de amenazas externas y permitir o tolerar el hacinamiento de material combustible en la bodega aledaña a la guardería, en un claro detrimento de su vulnerabilidad, provocando un riesgo excesivo, superior a la capacidad de respuesta de la misma.